О необхідності науково найобгрунтованішою медичній практиці

О необхідності науково найобгрунтованішою медичній практиці

Каждый представник медичної професії напевно хоча разів у життя замислювався, у яких сутність лікарського мистецтва. Традиційний у відповідь це запитання приблизно такий: «Лікарська мистецтво складається з обсягів знань, необхідні розуміння про причини і патофізіологічних механізмів захворювань, з клінічного досвіду, інтуїції і надзвичайно набору якостей, що у сукупності займають зване «клінічне мислення » .

Культивируемое у межах традиційного лікарського освіти поняття «клінічне мислення «значить чіткої й цілісної концепції лікування й грунтується на аналогіях, переважно у анекдотах піти з життя великих лікарів і наставлянь брати приклад із «старших товаришів ». На рубежі 1980;90-х років у англомовної медицині сформувалася нова галузь знань — клінічна епідеміологія. Найбільшу славу отримали роботи групи канадських учених — D. Sackett, B. Haynes, G. Guyatt і P. Tugwell з університету МакМастера, Онтаріо, вперше які спробували розглянути лікарська мистецтво з погляду суворих наукових принципів [1]. Ці наукові принципи зробили й надають величезне впливом геть стиль медичної практики і світогляд лікарів у країнах. До жалю, до того наші доктора не були відомі з новою концепцией.

Клиническая епідеміологія розробляє наукові основи лікарської практики — правила для прийняття клінічних рішень. Головний постулат клінічної епідеміології такий: кожне клінічне розв’язання має базуватися на суворо доведених наукових фактах. Цей постулат отримав назву «evidence-based medicine », в буквальному перекладі - «медицина, джерело якої в фактах «або, що точніше відбиває значення терміна, «науково-обгрунтована медична практика », чи «научно-доказательная медицина ». У пошуках відповіді на клінічну проблему лікар не може користуватися різними джерелами інформації і реально отримувати різноманітні, часом взаємовиключаючі факти і що рекомендації. Тому інший найважливіший принцип науково найобгрунтованішою медичної практики пов’язані з критичним аналізом інформації: «вагу «кожного факту то більше вписувалося, ніж суворіше наукова методика дослідження, під час якого факт отримано.

" Золотим стандартом «вважаються рандомизированные контрольовані дослідження. Індивідуальний лікарський досвід минулого і думку експертів чи «авторитетів », розглядаються як і мають достатньої наукової основи. Загальновідомо, що лише експеримент може показати, що у науці істинно. Чим ретельніше він поставлений, тим вища можливість, що його результати обумовлені реально існуючої зв’язком між явищами, а чи не артефактом і випадковим збігом обставин. Відтворюваність — одне з найважливіших умов об'єктивності даних.

В на відміну від фундаментальних біомедичних наук, клінічну медицину цікавлять питання, яких можуть дати дослідження лише з живих людях, а чи не на експериментальних тварин, культурах тканин чи клітинних мембранах. Клінічне дослідження складно зарахувати до «чистому експерименту ». У насправді, тут об'єкт вивчення — пацієнт, який вільний сам визначати свої вчинки, а експериментатор — лікар з особистим професіональний досвід, схильностями і часом помилковими судженнями.

Вот чому клінічних дослідженнях завжди закладено небезпека систематичних помилок (упередженості), уникнути яких можна лише слідуючи чітким науковим принципам. У найповнішої мері таким принципам відповідають рандомизированные контрольовані клінічні дослідження. Вони обов’язково передбачають наявність досвідченою й контрольної груп, пацієнтів розподіляють за групами випадково (рандомизация), стежачи у своїй, щоб групи не розрізнялися за параметрами, впливає на результат захворювання.

Врач-исследователь, а тим паче сам пацієнт не знають, чи хворий плацебо чи ліки (подвійний сліпий метод). Усі пацієнти простежуються на протягом певного, часто дуже тривалого відрізка часу (проспективное дослідження), по закінченні якого порівнюється частота наступу клінічно важливих кінцевих точок (одужання, смерть, ускладнення) в досвідченою й контрольної групах. Нерідко щодо цих досліджень залучаються тисячі й десятки тисяч хворих, у наукових центрах і країнах.

Согласно сучасним західних стандартів жодна нова метод лікування, профілактики чи діагностики може бути визнаний без обов’язкової ретельної перевірки у ході рандомизированных контрольованих досліджень. Такий їхній підхід дуже відрізняється від російської практики. Так було в нашій країні досить стала вельми поширеною отримав метод гипербарической оксигенації. При аналізі 446 клінічних робіт з застосуванню цього з’ясувалося, що у 5,4% їх було група контролю. У жодній роботі не проводилася рандомизация, не застосовувалося плацебо [2].

Другой приклад — використання низкоинтенсивного лазерного випромінювання під час лікування низки внутрішніх хвороб. Тільки 10% з 561 публікації були контрольні групи, в 1,8% випадків використовувався плацебо-контроль. У цьому залишається загадкою, застосовувалася чи хоча в одній праці процедура рандомизации [3]. Проведений аналіз показує не непотрібність цих процедур, а відсутність науково обгрунтованих доказів їх користі. До явищам такого роду можна вважати і метод діагностики Фоля, і електронну («кремлівську ») таблетку. Будь-кого критично мислячого людини мусить насторожити таку тенденцію до широкої поширенню не доведених науково методів лікування та профілактики діагностики.

В ніж причина вкрай низького імунітету в російських медиків до сумнівних методам діагностику і лікування? Вочевидь, за відсутності культури критичної оцінки наукових публікацій, і незнанні принципів науково найобгрунтованішою медичної практики. Прагнучи заповнити цю прогалину освіти російських лікарів, видавництво «Медіа Сфера «готує до виходу друком переклад монографії «Основи клінічної епідеміології «професорів Гарвардського Університету Роберта Флетчера і Сюзанни Флетчер і професори Університету штату Вашингтон Едуарда Вагнера [4]. Інша наша видавнича ініціатива — це «Міжнародний журнал медичної практики », центрі уваги якого буде проблеми науково найобгрунтованішою медичної практики.

Почему ж саме зараз потрібно, 90-х років, так активно заговорили про науково найобгрунтованішою медичній практиці як «про новому світогляді до медицини? Річ у тім, що щорічно публікуються результати сотень рандомизированных контрольованих досліджень, які змінюють усталені стандарти лікування. Існує зворотна залежність між ступенем інформованості лікаря про сучасних методи лікування і кількістю років по закінченні медвузу. Зрозуміло, що хороший лікар прагне бути, у курсі останніх досягнень медицини. І те, що стосовно питань, що охоплюють ліжку хворого, слід шукати відповідь у медичній літературі, нічого немає нового.

Новыми є науково-обгрунтовані підходи для пошуку джерел інформації та її критичного осмисленню. Принаймні всі ширшого поширення нових інформаційних технологій (електронні бази даних, і журнали, мультимедійні навчальні програми на компактних оптичні диски й у Інтернеті) розширюються можливості лікарів отримувати саму оперативну інформацію; з’явилася необхідність осмислити можливості цих технологій, визначити би їхнє місце, роль та «взаємини з традиційними друкованими виданнями. Науково-обгрунтована медична практика і клінічна епідеміологія вчать лікаря мистецтву критичного аналізу інформації та вмінню співвіднести результати дослідження з конкретної клінічної ситуацією.

Для сучасного лікаря навички критичної оцінки настільки важливі і, як, наприклад, вміння аускультировать хворого. Багато провідні медичні університети дійшли усвідомлення, що клінічна епідеміологія мусить бути введена в обов’язковий курс як один з фундаментальних дисциплін. Наприклад, Британська Королівська Колегія лікарів загальної практики включила в програму іспиту розділ по критичної оцінці наукової публікації. S. Tillinghast, американський врач-эксперт, що у програмі реформування охорони здоров’я на Росії, вважає, що успішний розвиток російської медицини залежатиме від запозичення західних знань і технологій до тих пір, поки сучасні методи критичної оцінки інформації не змінять культуру медичних досліджень, освіти і наукових публікацій. Понад те, він вважає, що недооцінка ролі клінічної епідеміології і науково найобгрунтованішою медичної практики — одне з серйозних перешкод шляху реформування російської медицини, майже важливіше, ніж брак грошей і застаріле обладнання [5].

С цим твердженням важко ні. Натомість, щоб механічно запозичати чи копіювати зовнішні прояви технічного прогресу, треба створити систему, яка автоматично відтворювала ці досягнення. Науково-обгрунтована медична практика в сенсі - це лібералізувати сформовану віками систему авторитарних взаємин у медицині, ставлячи до центру прийняття рішень не думка авторитету чи укорінену традицію, а лікаря — відповідального і компетентного, поінформованого і критично мислячого.

Внедрение науково найобгрунтованішою медичної практики має ще економічний аспект. Навіть в високорозвинених країнах ресурси, виділені суспільством до охорони здоров’я, обмежені. І що найбільш ефективно спрямовувати ці ресурси в розвитку методів профілактики, діагностику і лікування, практична користь підтверджено дослідженнями, задовольняючими критеріям науково найобгрунтованішою медичної практики. Традиційне медичне світогляд і науково-обгрунтована медична практика, клінічний досвід минулого і інтуїція — необхідні складові лікарського мистецтва. Однак жоден клініцист неспроможна мати достатнього прямого досвіду, щоб вільно орієнтуватися у всьому різноманітті клінічних ситуацій.

Не заперечуючи величезної ваги особистого досвіду, науково-обгрунтована медична практика визначається щодо наступного:

— У багатьох клінічних ситуацій діагноз, прогноз й одержують результати лікування окремого хворого невизначені і тому вони повинні виражатися через ймовірності.

— Можливість результату для окремого хворого найкраще оцінюється виходячи з минулого досвіду спостережень за групами подібних хворих.

— У клінічні спостереження закладено упередженість і систематичні помилки, оскільки зроблено вони экспериментатором-врачом на об'єктові спостереження — людині.

— Будь-які дослідження, включаючи клінічні, зазнають впливу випадковості. Тому, щоб уникнути помилок, клініцисти повинні покладатися на спостереження, засновані на твердих наукових принципах, які включають способи зменшення упередженості й оцінку ролі случайности.

Традиционное клінічне навчання орієнтоване на пізнання механізмів розвитку захворювань з урахуванням біохімії, анатомії, фізіології та інших фундаментальних наук. Ці науки визначають наукове світогляд студентів-медиків і переважно індуктивний метод мислення, виявляється потім у клінічних дослідженнях і публікаціях. Таке навчання виховує віру у те, що моє розуміння деталей патологічного процесу в даного хворого становить сутність лікування І що, отже, знаючи механізми захворювання, можна передбачити перебіг хвороби і вибрати підходяще лікування.

Однако клінічні прогнози, засновані на знанні біології хвороби, це тільки гіпотези, які мають витримати перевірку під час клінічних досліджень. Річ у тім, що механізм розвитку хвороб зрозумілі лише частково І що на результат впливає багато інших чинників (генетичних, екологічних, соціальних). Численні приклади переконують нам у тому, що впливу, які теоретично мають забезпечувати лікувальний ефект, насправді ж не працюють. Наприклад, ж добре відомо, що пацієнти, що перенесли інфаркт міокарда, нерідко раптово гинуть. Механізм раптової смерті теж відомий — желудочковые порушення ритму серця. Логічним виглядає припущення, що усунувши чи зменшивши желудочковые аритмії з допомогою антиаритмических коштів, можна знизити ризик раптової смерті. Багато лікарів, слідуючи цієї логіці й анітрохи не сумніваючись в користь цього лікування, призначали таким пацієнтам антиаритмическую терапію. Так тривало до того часу, поки рандомизированное контрольоване дослідження CAST не показало, що антиаритмические прерататы як не знижують ризик раптової смерті, але навпаки, збільшують його [6].

Клиническая епідеміологія виробила критерії оцінки наукового рівня публікацій. Наукові дослідження можна розділити на дві категорії: одні проводяться для висування гіпотез, інші - їхнього перевірки. Для перевірки гіпотез підійдуть лише рандомизированные контрольовані дослідження. Інші служать передусім для висування гіпотез, і з цих позицій слід ставитися до результатам. Не означає ущербності одних досліджень з порівнянню з іншими, просто служать різним цілям. Нормальне розвиток наукового процесу саме передбачає спочатку висування, та був перевірку гіпотези. Важливо вміти відрізнити пилотное дослідження, выдвигающее гіпотези, від дослідження, претендує на остаточне розв’язання проблеми (але насправді не що є таким!). Інколи автори схильні переоцінювати результати роботи, тому читача — оцінити рівень її наукової доказовості, вирішити, чи дизайн дослідження поставлених завдань (так звана «внутрішня обгрунтованість »).

Например, дуже важливо розібратися, сформульована чи гіпотеза, а priori (на початок дослідження) чи post factum (виходячи з даних). Припустимо, що отримане дані містять велика кількість змінних, котрі за природі своєї неможливо пов’язані між собою. Якщо такі дані суто механічно піддати обробці виявлення взаємозв'язку між перемінними, то теорії ймовірності кожна двадцята кореляція виявиться статистично достовірної з рівнем статистичної значимості p.