Інфаркт міокарда

Реферат на тему:

Інфаркт міокарда.

Визначення. Інфаркт міокарда (ІМ) — некроз ділянки серцевого м’язу, який зумовлений ішемією, що виникає гостро як наслідок невідповідності коронарного кровотоку потребам міокарда.

Безпосередньою причиною розвитку ІМ є оклюзія коронарної артерії, або різке зниження притоку крові до неї внаслідок:

1) коронаротромбозу;

2) атероматозної бляшки;

3) крововиливу в атероматозну бляшку;

4) спазму коронарних артерій.

Клінічна картина. Домінуючим симптомом при ІМ є біль, який найчастіше локалізується в прекардіальній ділянці за грудиною. Біль носить стискуючий, пекучий характер, як би сковує грудну клітку, іррадіює в ліву руку, по внутрішній її поверхні, плечовий пояс, нижню щелепу, тощо. Інколи біль віддає одночасно в декілька ділянок, у праву половину грудної клітки, праву руку, в епігастральну ділянку.

Другим за важкістю симптомом ІМ є задуха. Вона може супроводжувати болевий синдром, або ж бути єдиною ознакою ІМ.

Третім симптомом є поява аритмій, які були відсутні до даного часу, особливо миготливої аритмії.

Дані симптоми можуть супроводжуватися різного ступеня блідістю шкірних покривів, ціанозом видимих слизових, акроціанозом, тахікардією, яка носить стійкий характер і не залежить від величини температури тіларідше зустрічається брадикардія, яка є прогностично важчою, ніж тахікардія.

Величина АТ може вести себе по різному:

— у випадках підвищеного АТ до ІМ він може залишатися на високих цифрах, особливо впродовж першої доби, а може й різко знижуватися, що є симптомом слабкості лівого шлуночка серця.

У більшості хворих підвищується температура тіла, особливо 2−3 день захворювання, котра продовжується 7 — 10 днів.

Можливі зміни з боку серця :

— поширення меж серця вліво;

— поява систолічного шуму над верхівкою серця;

— поява діастолічного ритму галопу;

— послаблення першого тону над верхівкою;

— поява шуму тертя перикарда.

Клінічні варіанти ІМ.

Типовий — ангінозний варіант. Основний синдром — больовий.

Атипові:

• -.Астматичний у старших людей, при повторних ІМ. Основний і єдиний симптом — задуха.

— Гастралгічний — біль у животі, нудота, блювота. Біль в грудній клітці відсутній.

— Аритмічний — порушення ритму та провідності.

— Церебральнийпорушення мозкового кровообігу.

— Безсимптомний — ІМ без анамнезу.

— Атиповий болевий синдром — атипова локалізація болю.

— Шоковий — на перший план виступає картина кардіогенного шоку.

Періоди великовогнищевого ІМ.

І. Передінфарктний (продромальний) — симптоми прогресування стенокардії (години — тижні). Може бути і відсутнім.

ІІ. Найгостріший — Клінічна картина описана вище. (триває 30 хв — 2 год).

ІІІ. Гострий період — 2 — 7 днів — кінцеве формування некрозу.

— біль зникає;

— можуть зберігатися симптоми серцевої недостатності;

— можливі розриви (внутрішні і зовнішні) міокарду.

ІV. Підгострий період — організація рубця, тривалість 3 тижні.

V. Післяінфарктний період — адаптація міокарду до нових умов.

Ускладнення ІМ:

— порушення збудливості міокарду: тахікардія, брадикардія, екстрасистолія, параксизмальні тахікардії, миготлива аритмія, шлуночковий ритм, фібриляція шлуночків;

— порушення провідності: блокади поперечні і поздовжні;

— гостра недостатність кровообігу: серцева астма, набряк легень;

— кардіогенний шок: рефлекторний, справжній, аритмічний, ареактивний;

— гостра аневризма лівого шлуночка;

— перикардит;

— ендокардит;

— тромбоемболічні ускладнення;

— зовнішні і внутрішні розриви серця (міокарду, капілярних і сосочкових м, язів);

— гострі ерозії шлунково — кишкового тракту;

— шлунково — кишкові кровотечі;

— психози;

• -.постінфарктний синдром Дреслера (ранній до 14 днів, пізній).

Діагностика ІМ:

1. 1.Типові анамнез та клінічна картина.

2. 2.Характерні зміни на ЕКГ.

За допомогою ЕКГ виділяють три зони:

— зона ішемії - поява від'ємного або високого рівнобедреного зубця Т;

— зона пошкодження — зміщення сегменту S-Т;

— зона некрозу — поява патологічного зубця Q.

Електрокардіографія дає змогу виділити три стадії (електрокардіографічні) у перебігу ІМ.

Перша стадія (гостра) — характеризується куполоподібним підйомом сегменту S — Т і злиттям його з додатнім зубцем Т.

Друга стадія (підгостра) — наближення S — Т до ізолінії і особливо — поява від'ємного зубця Т.

Третя стадія (рубця) — S — Т знаходиться на ізолінії, а зубець Т може залишатися від'ємний, двохфазний або додатній.

За допомогою ЕКГ можна встановити локалізацію ІМ.

1. Передня стінка І, aVL V1 — V2.

а) передньосептальний ІМV1- V3.

б) передньобоковий ІМ-І, V5 — V6.

в) передній обширний ІМІ, V1 — V6.

2. Нижня стінка — ІІІ, aVF.

а) задньобазальний ІМ — V7 — V9.

б) задньосептальний ІМ — V8 — V9.

в) задньобоковий — ІІІ, V5 — V9.

3. Перетинка (міжшлуночкова) — V3.

4. Верхівка — V4.

5. Бокова стінка V5 — V6.

6.Циркулярний ІМ — ІІІ, aVF, V1 — V6.

Характерні лабораторні показники (лейкоцитоз, ШОЕ, КФК-МВ, ЛДГ, СРБ, тропонін І, тропонін Т, міоглобін).

Лікування нестабільної стенокардії та не-Q-інфаркту міокарда (За рекомендаціями Американського Коледжу Кардіологів та Американської Кардіологічної Асоціації, 1999).

А. Антиішемічна терапія

Клас 1;

1) Моніторування ЕКГ та суворе обмеження активності у хворих з подовженим больовим синдромом (рівень доказів С).

2) Нітрогліцерин сублінгвально або в аерозолі та д/в його введення для зняття больового синдрому та ішемії (рівень доказів С).

3) Оксигенотерапія у хворих з ціанозом або респіра­торним дистрес-синдромом з метою підвищення рівня насичення гемоглобіна киснем більше 90% (рівень доказів С).

4) Д/в введення морфіна сульфата у тих випадках, коли симптоми не знімаються нітрогліцерином або коли зберігається набряк легень (рівень доказів С).

5) локатори д/в для повного зняття больового синдрому, потім перорально при відсутності протипоказів (рівень доказів В).

6) У хворих при протипоказах до локаторів застосовують недигідропіридинові антагоністи кальцію (верапаміл або дилтіазем) при відсутності дисфункії лівого шлуночку або інших протипоказів (рівень доказів В).

7) Інгібітори АПФ у хворих із збереженою гіпертензією, не зважаючи на застосування нітрогліцерину та локаторів. При дисфункції лівого шлуночка або наявності серцевої недостатності у хворих з цукровим діабетом (рівень доказів С).

Клас II А

1) пероральні антагоністи кальцію тривалої дії застосовуються при рецидивуючій ішемії за відсутності протипоказів, коли локатори та нітрати не є ефективними (рівень доказів С).

2) інгібітори АПФ у всіх хворих гострим коронарним синдромом після перенесеного ГІМ (рівень доказів В).

3) внутрішньоаортальна контрпульсація при ішемії, що триває незважаючи на активну медикаментозну терапію (рівень доказів С).

Клас ІІВ.

1) недигідропіридинові антагоністи кальцію, що повільно вивільняються, замість локаторів (рівень доказів В).

2) дигідропіридинові антагоністи кальцію, що швидко вивільняються, при лікуванні локаторами (рівень доказів В).

Клас III.

1) нітрогліцерин або інші нітрати протягом 24 годин після застосування віагри.

(рівень доказів С).

2) дигідропіридинові антагонисти кальцію, що швидко вивільняються за відсутності застосування локаторів (рівень доказів А).

Б-Антитромбоцитарна та антикоагулянтна терапія.

1) аспірин (160−325 мг) застосовується як препарат вибору якомога швидше (рівень доказів А).

2) тиклопідин (клопідогрель) застосовується у хворих, з протипоказами до застосування аспірину (рівень доказів В).

3) нефракціонований гепарин або низькомолекулярний гепарин — клексан, еноксипарин (вища ефективність доведена по відношенню до клексану та еноксипарину) застосовуються додатково до антитромбоцитарної терапії (рівень доказів В).

4) інгібітори глікопротеїнів ІІb/IІа застосовуються додатково до гепарину та аспірину у хворих зі збереженою ішемією або у хворих з групи високого ризику та у пацієнтів із запланованою транслюмінальною ангіопластикою (рівень доказів А).

Клас ІІІ - д/в тромболітична терапія протипоказана у пацієнтів з нeQ-інфарктом міокарда та нестабільною стенокардією (рівень доказів А) ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ГОСТРИМ ІНФАРКТОМ МІОКАРДА (За рекомендаціями Американського Коледжу Кардіологів та Американської Кардіологічної Асоціації, 1999).

Догоспітальне лікування —

Клас І - надання невідкладної допомоги при зупинці серця та ангінальному синдромі.

Клас ІІа — проведення дефібриляції;

— інформування пацієнтів/їх родин щодо поведінки при симпомах ГІМ Клас ІІв — телеметрія (12 відведень), тромболізис, якщо передбачається тривале транспортування до лікарні (>90 хв.).

Лікувальні заходи у приймальному відділенні -

Клас І:

— виконання протоколу «невідкладних заходів за ГІМ»: огляд, запис ЕКГ (12 відведень) — впродовж 10 хв. + тромболізис в проміжку ЗО хв.

— забезпечити: оксигенотерапію, в/в введення ліків та моніторинг ЕКГ .

Оксигенотерапія:

Клас І - хворим з набряком легеньпри насиченні крові киснем <90%.

Клас ІІа — всім пацієнтам впродовж перших 2−3 годин Клас ІІв — всім пацієнтам довше, ніж 6−8 годин В/в нітрати:

Клас І - впродовж 24 — 48 годин хворим з ознаками ЗСН, великим переднім інфарктом, гіпертензією, збереженням ішеміїдовше 48 годин у разі рецидиву стенокардії або збереження ЗСН Клас ІІа — немає даних Клас ІІв — впродовж 24−48 годин всім хворим без ознак гіпотензії, брадікардії та тахікардії.

Клас III — у разі систолічного AT <90 мм рт ст або брадікардії (ЧСС <50 уд./хв.).

Аспірин:

Клас І - призначити в 1-й день ГІМ всім хворим у добовій дозі 160−325 мгтривалість лікування — невизначена Клас ІІв — у paзі істинної алергії до аспірину та/або неефективності аспірину призначити діпіридамол, тіклопідин, клопідогрель Атропін :

Клас І.

• -.хворим з синусовою брадикардією, низьким серцевим викидом та ознаками гіпоперфузії тканин або з частими шлуночковими екстрасистолами;

• -.хворим з ГІМ нижньої локалізації та з а-в блокадами II (тип І) — III ступеню при наявній гіпотензії, ознаках ішемії та шлуночоких аритмій;

• -.при стійкій брадикардії та гіпотензії на фоні в/в нітратів;

• -.у разі нудоти/блювоти, спричинених морфіном;

• -.при асистолії.

Клас ІІа — при ГІМ нижньої локалізації та а-в блокадах II (І типу) — IIІ ступеню Клас ІІв ;

1. 1)за наявності синусової брадикардії призначити перед або на фоні ін'єкції морфіну;

2. 2)за відсутності симптомів хворим з ГІМ нижньої локалізації та з а-в блокадами II (І типу) та III ступеню з вузькими QRS;

Клас ІІІ ;

1. 1)за наявності синусової брадикардії (ЧСС<40 уд/хв) без ознак гіпоперфузії або частих шлуночкових екстрасистол;

2. 2)при а-в блокадах II (II типу) — III ступеню з вузькими QRS або при а-в блокадах II ступеню з широкими QRS.

Тромболізис:

Клас І ;

1) хворим з елевацією сегменту ST (більшою за 0,1 mV не менше, ніж у двох відведеннях), коли час від початку симптомів не перевищує 12 годин, вік < 75 років;

2) БНПГ + Клінічна картина ІМ Клас ІІа — хворим з елевацією сегменту ST, віком < 75 років Клас ІІв ;

1. 1)хворим з елевацією сегменту ST, коли час від початку симптомів становить 12- 24 годин;

2. 2)хворим високого ризику з AT систолічним >180 мм рт ст, та/або діастолічним >110 мм рт ст.

Клас III ;

1. 1)хворим з елевацією сегменту ST, коли час від початку симптомів перевищує 24 години, а ознаки ішемії відсутні;

2. 2)хворим з депресією сегмента ST.

Інгібітори ГП ІІв-ІІІа рецепторів ;

Клас ІІв — хворим високого ризику з ІМ без елевації сегменту ST з ознаками стійкої ішемії та з низьким ризиком кровотеч Госпітальне лікування ;

Первинні заходи:

Клас І;

1. 1)ЕКГ моніторинг залежно від локалізації інфаркту та порушень ритму;

2. 2)ліжковий режим впродовж 12 годин хворим з стабільною гемодинамікою та відсутністю ознак ішемії;

3. 3)уникати натужувань;

4. 4)забезпечувати повне знечулення.

Клас ІІв — всім пацієнтам призначати анксіолітики Клас ІІІ - ліжковий режим (від 12 до 24 годин) «стабільним» хворим Лікування хворих високого ризику:

При рецидивах больового синдрому:

Клас І.

1. 1) при перикардиті - призначити аспірин;

2. 2) при стенокардії - бета-блокатори;

1. 3)повторно провести тромболізис (препаратами t-РА) при повторній елевації сегменту ST;

2. 4)хворим з показами до реваскуляризації у разі ознак ішемії призначити коронарографію.

Клас ІІа — в/в нітрогліцерин впродовж 24 годин, потім — перорально або трансдермально/букально Клас ІІв — у разі перикардиту призначити:

1. 1)кортикостероїди;

2. 2)індометацин.

Моніторинг гемодинамічних показників за допомогою катетеризації правих відділів серця Клас 1.

І) набряк легень або прогресуюча ЗСН;

2) кардіогенин шок або прогресуюча гіпотензія;

3) підозра про ДМП, розрив папілярного м’язу або тампонаду «.

Клас ІІахворим з набряком легень у разі гіпотензії, що не реагує на введення рідини Клас ІІІ - хворим без ускладнень Моніторинг гемодинаміки за допомогою інтраартеріальних систем:

Клас І ;

1. 1)хворим з вираженою гіпотензією (систолічний AT < 80 мм рт ст) та/або кардіогенним шоком;

2. 2)хворим, яким призначили вазопресори.

Клас ІІа — хворим, яким призначили в/в нітропруссид або інші вазидилататори Клас ІІв ;

1. 1)хворим зі стабільною гемодинамікою, що отримують в/в нітрогліцерин;

2. 2)хворим, що отримують в/в інотропні препарати.

Клас III — хворим зі стабільною геодинамікою.

Інтрааортальна контрпульсація:

Клас І.

1. 1)при кардіогенному шоці, при неефективності фармакотерапії з метою «стабілізації» стану перед реваскуляризаційними процедурами;

2. 2)при гострій регургітації або ДМП з метою «стабілізації» перед репараційними втручаннями;

3. 3)при рецидивах стійкої шлуночкової тахікардії;

4. 4)при рефрактерній постінфарктній стенокардії як «місток» до реваскуляризаційних втручань.

Клас ІІа — хворим з нестабільною гемодинамікою, зниженою функцією ЛШ або у разі збереження проявів ішемії.

Клас ІІв ;

1. 1)за недієвості тромболізису, але у разі ефективної ЧТКА або хворим з ураженнями трьох коронарних артерій;

2. 2)хворим з великим за розміром інфарктом з/або без ознак ішемії.

Лікування хворих із порушенням ритму та провідності:

Фібриляція передсердь:

Клас І.

1. 1)електрокардіоверсія при гемодинамічній нестабільності або стійкій ішемії;

2. 2)швидка дігіталізація;

1. 3)в/в бета-блокатори при відсутності ЛШ дисфункції, бронхообструкції та а-в блокади;

2. 4)гепарин.

Клас ІІа — ділтіазем або верапаміл в/в з метою сповільнення частоти скорочень шлуночків при протипоказах або неефективності бета-блокаторів Шлуночкова тахікардія / фібриляція:

Клас І.

1. 1)при фібриляції шлуночків та стійкій (>30 сек) поліморфній шлуночковій тахікардії - удар несинхронізованим струмом з потужністю першого удару 200 Дж, другого (за потреби) — від 200 до 300 Дж, третього (за потреби) — 360 Дж;

2. 2)у разі стійкої мономорфної шлуночкової тахікардії на фоні стенокардії, набряку легень або гіпотензії (AT <90 мм рт ст) — удар синхронізованим електричним струмом з потужністю першого удару 100 Дж та з подальшим підвищенням потужності ударів за потреби.

3) при стійкій мономорфній шлуночковій тахікардії без стенокардії, набряку легень та гіпотензії:

а) лідокаїн — спершу болюс 1−1,5 мг/кг, за потреби призначати додаткові болюси кожні 5−10 хв. з максимальною навантажувальною дозою 3 мг/кг, потім — інфузія 2−4 мг/хв.

б) прокаїнамід: спершу навантажувальна доза 20−30 мг/хв інфузію до досягнення дози 12−17 мг/кгпотім — інфузія 1 -4 мг/хв.

в) аміодарон: спершу 150 мг інфузіею впродовж 10 хв, потімінфузія з швидкістю 1 мг/хв впродовж 6 годин, потімпідтримуюча доза 0,5 мг/хв г) кардіоверсія синхронізованим струмом, починаючи з 50 Дж Клас ІІа;

1. 1)інфузія антиаритмічного препарату впродовж 6−24 годин після епізоду шлуночоковоі тахікардії/фібриляції;

2. 2)корекція електролітних та кислотно-основних порушень.

Клас ІІвполіморфна рефракторна шлуночкова тахікардія повинна корегуватися «агресивними» методами: бета-блокатори, аміодарон, аортальна контрупульсаціх, невідкладна ЧТКА-АКШ.

Клас III-

1. 1)лікування шлуночкових екстрасисстол, нестійкої шлуночкової тахікардії, епізодів ідівентрикулярного ритму;

2. 2)профілактичне призначення антиаритмічиих засобів при проведенні тромболізису.

Брадіаритмія та блокади Атропін:

Клас І.

1) симптоматична синусова брадікардія;

2) асистолія;

3) симптоматична а-а блокада на рівні а-в вузла Клас ІІв — даних немає.

Клас ІІІ ;

1) а-в блокада на інфранодальному рівні;

1. 3)асимпоматична синусова брадікардія.

Тимчасова електрокардіостимуляція:

Клас І ;

1) симптоматична синусова брадікардія, резистентна до лікування;

2) Мобіц II а-в блокада II ступеню;

3) а-в блокада III ступеню;

1. 4)двопучкова блокада;

2. 5)новопосталі блокади ніжок пучка Пса;

3. 6)поєднання БПНПГ або БЛНПГ з а-в блокадою І ступеню.

Клас ІІа — безсимптомна брадикардіяБПНПГ Клас ІІв — а-в блокада І ступеню Клас III — неускладнений ГІМ Гепаринотерапія:

Клас І - призначати всім хворим, яким передбачається реваскуляризація Клас ІІв — хворим невисокого ризику після тромболізису неселективним препаратомпризначати гепарин підшкірне в дозах 7500−125 000 одиниць двічі на добу до повного відновлення рухового режиму Клас III — в/в гепарин впродовж 6 годин призначати хворим невисокого ризику після тромболізису неселективним препаратом Бета-блокатори:

Клас І.

1. 1)в перші 12 годин призначити всім хворим без протипоказів до бета-блокаторів, незалежно від проведення тромболізису;

2. 2)хворим із збереженням або з рецидивами ішемічного болю;

3. 3)хворим з тахіаритміями (з частим скороченням шлуночків);

4. 4)хворим з ГІМ без елевації сегменту ST.

Клас ІІвхворим з помірною СН (наявність хрипів в нижніх відділках легень без ознак зниження серцевого викиду) або з іншими відносними протипоказами до бета-блокаторів за умов ретельного спостереження за гемодинамікою Клас III — хворим з вираженою СН.

Інгібітори АПФ:

Клас 1

1. 1)впродовж перших 24 годин призначати при елевації сегмента ST в більш, ніж 2 передніх прекордаільних відведеннях або при клінічних проявах СН за відсутності гіпотензії (сист. AT >100 рт ст) або інших протипоказів до призначення ІАПФ;

2. 2) в гострому періоді ІМ та на етапі реабілітації призначати при ФВ <40% або при клінічних ознаках СН.

Клас ІІа.

1. 1)впродовж перших 24 годин всім хворим з підозрюваним ГІМ у разі відсутності протипоказів до ІАПФ;

2. 2)асимптматичним хворим з помірно зниженою фукнкцією ЛШ (ФВ 40−50%) на фоні клініки ІМ.

Клас ІІв.

1. 1)хворим з недавно перенесеним ІМ з нормальною або помірно пригніченою функцією ЛШ.

Антагоністи кальцію:

Клас І - немає даних Клас ІІа — верапаміл або ділтіазем можна призначити з метою контролю за частотою скорочень шлуночків та для впливу на прояви ішемії у разі протипоказів або неефективності бета-блокаторів при відсутності ЗСН, ЛШ дисфункції та а-в блокад Клас ІІв — хворим з ГІМ без елевації сегменту ST при відсутності ЛШ дисфункції, застою у легенях або інших прявів ЗСН призначити ділтіазем на фоні стандартного лікування (через 24 години від початку лікування) та продовжувати таке лікування впродовж 1 року Клас ІІІ - ніфедіпін (короткої дії) протипоказаний хворим з ПМділтіазем та верапаміл протипоказані хворим з ЛШ дисфункцією або ЗОН Препарати магнію:

Клас І - немає даних Клас ІІа.

1. 1)призначення з метою корекції електролітного дизбалансу, особливо у хворих, що лікувалися діуретиками перед ПМ;

2. 2)хворим з епізодами поліморфної шлуночкової тахікардіїї типу «torsade de pointes» на фоні подовженого інтервалу QT — призначити 1−2 г магнію болюсом впродовж 5 хв.

Клас ІІв — призначення магнію болюсом та інфузією хворим високого ризику та/або тим, кому неможливо провести реперфузійні процедури Підготовка до виписки із стаціонару.

Диспансеризація. Після виписки із стаціонару хворі, які перенесли гострий ІМ, оглядаються дільничним терапевтом двічі на тиждень, далі - 1 раз на тиждень протягом двох тижнів, згодом — 1 раз на місяць протягом року. В наступному частота оглядів залежить від величини вінцевої недостатності.

Профілактика. Первинна — боротьба із чинниками ризику ІХС (тютюнопаління, надмірна вага тіла, гіподинамія тощо). Вторинна — індивідуально підібрана медикаментозна терапія, скерована на попередження виникнення повторних епізодів гострої вінцевої патології, застійної серцевої недостатності та летальних наслідків.