Історія хвороби: ІХС. 
Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст

Заключення: Нормальний аналіз сечі:

• енний діурез:нічний діурез=510:250.

• итома вага сечі не опускається нижче критичного рівня, що могло б відображати порушення функцій нирок.

Аналіз сечі по Нечипоренку (18.11.01).

Лейкоцити 0,25 лейкоцитів в літрі.

Заключення: показник відповідає нормі (до 2лейкоцитів в літрі).

Біохімічний аналіз крові (10.11.01).

Заключення: отримані результати відповідають фізіологічним нормам.

Коагулограма (10.11.01).

Заключення: отримані результати відповідають фізіологічній нормі.

Реакція Васермана (10.11.01): негативна, що відповідає нормі.

УЗД (15.11.01).

Печінка — збільшена, на 2 см нижче реберної дуги по правій середньо-ключичній лініїі на 5 см нижче мечевидного відростка, гомогенна, ехогенність не змінена. Внурішньо-печінкові протоки розширені. Жовчевий міхур — не збільшений, без осаду, стінка-1,7 мм. Підшлункова залоза — в ділянці головки 19 мм, тканина не змінена. Селезінка без візуальних змін. Нирки звичайної форми, розмірами 4 см, паренхіми не гомогенної ехогенності, містить дрібні пониженної ехогенності елементи, ймовірніше всього поодинокі дрібні кісти обох нирок. Мисково-лоханковий комплекс без особливотей.

Заключення: печінка збільшенажовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка без змінпоодинокі кісти обох нирок.

Рекомендовано консультацію нефролога.

Аналіз калу на яйця глистів (8.1101).

Яйця глистів — не виявлено — норма.

ЕхоКГ (14.11.01).

Аорта гіпокінетична, АК — норма, ЛП — дилятоване — 5,1 см, МК — митрально-септична емерація, ДО — мітральна регургітація (+), стінки щільні (до 1,2 см товщина), виражений гіпокінез, зони акінезії МШП. ЛШ дилятований (КДП- 7,9см), ПШ — теж (КДР -6,3см). V. cava inferior дилятована — 2,9 см. ДО на ТК — трикуспідальна регургітація (++). Легенева гіпертензія (+). ФВ — 28%.

ЕКГ (11.11.01).

Ритм синусовий з ЧСС — 63 (62−67) за хв, коливання R-R 7%. Вольтаж збережений. Електрична вісь відхилена на 49Виражена гіпертрофія лівого шлуночка із ознаками систолічного первантаження та помірна дилятація правого шлуночка. Неповна блокада првої ніжки пучка Гіса.

R-RІІ 0,958- PQІІ 0,168- QTІІ 0,372- PІІ 0,112- QRSІІ 0,092.

Рентгенографія (6.10.01).

На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини відмічається легенева тканина звичайної пневматизації. Базальний фіброз. Корені гомогенізовані застійні. Синуси вільні. Серце аортальної конфігурації, розширене в поперечнику за рахунок збільшення всіх камер серця, переважно лівих.

Проба Тареєва — Реберга.

Не проводилася;

очікувалося дізнатися наступні показники для оцінки видільної функції нирок:

• івень клубочкової фільтрації (60−120 мл/хв).

• реатинін ендогенний крові (80−100−124 мкмоль/л).

• реатинін сечі (15−20мкмоль/л).

• анальцева реабсорбція (97−99%).

• вилинний діурез (1,5−2,0 мл/хв залежно від кількості сечі).

(норма одного сечопуску 150−200 мл) Консультація окуліста (8.11.01).

Очне дно: диск зорового нерва блідо-рожевий, чіткий, вени розширені, звивисті, артерії звужені, симптом Солюс І-ІІ ст.

Висновок: ангіопатія сітківки обох очей.

IX. Диференціальний діагноз

Ведучим симптомом у керованого хворого є синдром серцевої недостатності, який характеризується зниженням насосної функції серця, що приводить до зменшення кровопостачання органів і тканин спочатку при додатковому навантажені, а потім і у спокої. Серцева недостатність тісно пов’язана з порушенням метаболізму міокарда, внутрішньосерцевими і периферичними гемодинамічними зрушеннями, частина з яких має компенсаторне значення.

Для нормального скорочення міокарда необхідно:

1. достатня концентрація скоротливих білків;

2.достатня концентрація електролітів: калію, магнію, натрию, кальцію.

3. достатнє постачання поживних речовин: амінокислот, глюкози, жирных кислот, кисню.

4. достатня кількість вітамінів групи «В» .

Порушення метаболізму міокарда приводять до зниження скоротливої функції серця із зменшенням серцевого викиду.

Захворювання серця в залежності від особливостей внутрішньо-серцевої гемодинаміки і пристосувальних механізмів можуть бути розподілені на три групи. Серцева недостатність може розвинутися внаслідок 1) перенавантаження серця тиском- 2) перенавантаження об'ємом і 3) безпосереднього ураження міокарда.

Перенавантаження тиском розвивається при стенозі устя аорти, мітральному і трикуспідальному стенозі, артеріальній гіпертензії. При цьому підвищується внутрішньоміокардіальне напруження шлуночка під час скорочення, що стає стимулом для формування гіпертрофії міокарда. Компенсаторна гіпертрофія міокарда забезпечує тривале підтримання серцевого викиду на достатньо високому рівні навіть під час фізичного навантаження. Однак внаслідок підвищення напруження стінки міокарда, відносно зменшеного коронарного кровотоку, підвищення потреб серцевого м’яза у кисні прогресують дистрофічні зміни в міокарді.

Перенавантаження об'ємом спостерігається при недостатності аортального і мітрального клапанів. При перенавантаженні об'ємом порівняно рано розвивається розширення відповідного відділу серця завдяки механізму Франка-Старлінга. Розширення камер серця веде до виникнення ряду нейрогуморальних зсувів, збільшення кількості циркулюючої крові і підвищення кінцево-діастолічного тиску у лівому шлуночку. Це є важливим джерелом наступних застійних явищ у легенях.

Первинні ураження можуть бути при кардіоміопатіях, міокардитах, ІХС.

Враховуючи усе вищесказане вважаю за доцільне провести дифереціацію із наступними нозологіями:

1.Міокардит.

Із міокардитів найбільш часто зустрічаються інфекційно-алергічні (вогнищевої інфекції), симптоми яких нерідко нагадують ознаки стенокардії, а також при інфекційних захворюваннях (токсико-інфекційні), ревматизмі, системній склеродермії, алергічних станах (медикаментозний, сироватковий), та ідіопатичний (надважкий) Абрамова-Фідлера. Однією із частих причин міокардитів є бактеріальна алергія. Від стенокардії її можна відрізнити по наявності чіткого зв’язку початку захворювання із передуючими інфекційними захворюваннями (грип, ангіна, гострий бронхіт). Основні симптоми захворювання зумовлюються зниженням скоротливої функції міокарда і виникаючою внаслідок цього серцевою недостатністю (задишка, серцебиття, загальна слабкість). При цьому майже всі хворі скаржаться на болі в ділянці серця. Вони не купуються нітрогліцерином, не пов’язані з фізичним навантаженням, як правило досить тривалі, не дуже інтенсивні, локалізуються головним чином в ділянці верхівки серця. Іноді, скаржачись, хворі говорять не про біль, а про неприємні відчуття в прекардіальній зоні («відчуття всього серця»). Майже завжди виявляють порушення ритму, які виступають на перший план, — синусова тахікардія, екстрасистолія, при ураженні синусового вузла або інших відділів провідної системи — брадикардія. Крім того, як правило буває послаблений або розщеплений І тон над верхівкою. При значному ураженні міокарда і суттєвому зниженні його скоротливої функції може вислуховуватися ритм галопу. Чим важче перебігає міокардит, тим більше виражені ознаки серцевої недостатності. В легких випадках — тахікардія, задишка при фізичному навантаженні. При важкому перебігу і дифузному міокардиті - периферичні ознаки застою в великому колі кровообігу (набряки на нижніх кінцівках, тулубі, збільшення печінки), інколи в малому (сухі або вологі хрипи, вкорочення перкуторного звуку у нижніх відділах легень, кровохаркання). Значне місце у діагностиці займає ЕКГ: зниження вольтажу у стандартних відведеннях, порушення атріовентрикулярної провідності, внутрішньошлуночкові блокади, шлуночкові екстрасистолії, формується негативний зубець Т, який утримується місяці, зміщення сегменту ST, зазубреність комплексу QRS. Рентгенологічно виявляється збільшення всіх відділів серця (особливо вправо), зглаженність дуг, ознаки застою в малому колі кровообігу. Лабораторно — лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом вліво, іноді еозинофілія, підвищення ШОЕпідвищення активності АСТ і АЛТ, диспротеїнемія. ((використано «Диагностика кардиологических заболеваний»: справочное пособие/ В. В. Горбачёв и др./ Минск.: Вышейшая школа, 1990. — 301с., а також «Спутник кардиолога» / под ред.К.Ю.Юлдашева/ Ташкент: Медицина, 1979 — 343с.)).

2. Гострий ексудативний перикардит часто перегігає з певною компресією серця. Швидке накопичення випоту супроводжується задишкою, тахікардією, розширенням яремних вен, які не спадаються на вдосі, ціанозом, інколи тимчасовими втратами свідомості. Площа серцевої тупості збільшена. Верхівковий поштовх не визначається, тони приглушені, шум тертя перикарду відсутній. На ЕКГ при значному випоті виявляють зниження вольтажу, підйом сегменту ST, часто з супутньою інверсією зубця T, а іноді із так званою електричною альтернацією (кожний 2-й, 3-й, 4-й комплекс QRS дещо відрізняється по формі від решти комплексів). Рентгенологічно в гострій фазі перикардиту при швидкому накопиченні рідини, не зважаючи на виражені клінічні симптоми, серце може бути мало збільшене. Однак частіше тінь серця різко збільшується, його лівий контур може ніби випрямитись. Іноді серце набуває трикутної форми. Надійним методом діагностики є ЕхоКГ. ((використано «Клиническая кардиология» / Сумароков А. В., Моисеев В.С./ М.:" Универсум Паблишинг", 1996 — 238с.)).

3. Констриктивний перикардит.

виникає в зв’язку з різними причинами: інфекційні фактори (туберкульоз, бактерійні і вірусні інфекції), уремія, системні захворювання (системний черпвоний вовчак), ревматоїдний артрит. Може розвинутися після операції на серці, променевої терапії різних захворювань, в результаті проникаючої травми грудної клітки. Основний клінічний симптом — застій у великому колі кровообігу. Практично у всіх хворих є розширення шийних вен, збільшення печінки з асцитом і периферичними набряками. Хворі скаржаться на задишку, втомлюваність, слабість. Ортопное зустрічається рідко. Дослідження серця не виявляє патологічних пульсацій. Рентгенологічно — розміри серця нормальні або навіть зменшені. Важливою ознакою є кальцифікація перикарда. ЕКГ змінена в усіх хворих — миготлива аритмія, ознаки перенавантаження лівого передсердя, вольтаж знижений, глибокий і широкий зубець Q. ЕхоКГ — два самостійних ехосигнали, що відповідають вісцеральному і парієтальному листкам перикарду4, обмеження рухомості задньої стінки лівого шлуночка, швидкий ранній діастолічний рух задньої стінки лівого шлуночка. Важливими ознаками також є гепатомегалія, асцит із підвищенням венозного тиску (більше 250 мм вод ст). ((використано «Клиническая кардиология» / Сумароков А. В., Моисеев В.С./ М.:" Универсум Паблишинг", 1996 — 238с.)).

4. Недостатність двостулкового (мітрального) клапана Незначна мітральна недостатність не порушує працездатності хворих, одиничним симптомом є систолічний шум на верхівці. Однак при значних фізичних навантаженнях з’являються задишка, серцебиття, відчуття тиснення у ділянці серця. Ревматичні атаки, інфекційні захворювання можуть порушити компенсацію вади. З’являються скарги на задишку, тахікардію, відчуття важкості у правому підребер'ї, кашель, набряки на ногах. У хворих з’являються акроціаноз, набухання яремних вен, верхівковий поштовх зміщений вліво, підсилений, припіднімаючий, резистентний.

При перкусії серця — зміщення його границь вверх і вліво за рахунок збільшення лівого передсердя і лівого шлуночка. При гіпертрофії правого шлуночка границі зміщаються і вправо. Аускультативно — І тон на верхівці ослаблений, при підвищенні тиску в малому колі кровообігу з’являється акцент ІІ тону над аортою. Найхарактерніша ознака — систолічний шум на верхівці, який викликається зворотним током крові. Рентгенологічно — збільшення лівого передсердялівий контур серця зглажений за рахунок випинання вушка лівого передсердя. ((використано «Спутник кардиолога» / под ред.К.Ю.Юлдашева/ Ташкент: Медицина, 1979 — 343с.)).

5. Інфаркт міокарда Хронічна застійна недостатність як правило розвивається у пізніх і віддалених періодах обширних і повторних інфарктів міокарда. Досить часто вона виникає, якщо інфаркт міокарда ускладнюється аневризмою серця або стійкими аритміями, особливо миготливою з тахісистолією. Розшаровуюча аневризма аорти характеризується різкими, раптовими болями в грудній клітці, лейкоцитозом, підвищенням ШОЕ, підвищений вміст глобулінів, підвищення температури. Біль поширюється в спину, особливо поширюється нижче на поперек, черевну порожнину, пахову ділянку, нижні кінцівки. Частіше зустрічається у осіб, які тривало страждали гіпертензією. При передній аневризмі може виявитися патологічна пульсація передньої грудної стінки, особливо часто в третьому-четвертому міжребер'ї зліва від грудини. Аускультативно виявляють глухість тонів серця, часто систолічний шум, зумовлений розвитком відносної недостатності мітрального клапану внаслідок миогенної дилятації, мітралізації, а також ураження сосочкових м’язів. Характерна так звана застигла ЕКГ — тривало куполоподібно зміщений сегмент ST у поєднанні з негативним зубцем Т. Рентгенологічно виявляється розширення аорти у будь-якому її відділі, а також потрапляння контрасної речовини при ангіографії із просвіту аорти в товщину її стінки з утворенням ніби іншого русла (''симптом двостоволки''). ((використано «Диагностика кардиологических заболеваний»: справочное пособие/ В. В. Горбачёв и др./ Минск.: Вышейшая школа, 1990. — 301с., а також «Спутник кардиолога» / под ред.К.Ю.Юлдашева/ Ташкент: Медицина, 1979 — 343с.)).

6. Гострий гломерулонефрит Клінічні прояви гострого гломерулонефриту досить різноманітні - від незначних (випадкові обстеження, виявлення змін сечі) до надзвичайно яскравих, з бурхливою клінікою, симптомів — набряки, гіпертонія і гематурія. Цим симптомам може передувати слабкість, спрага, олігурія. При розвиненій картині захворювання хворого непокоять задишка, серцебиття, головний біль, нудота, блювота, болі у попереку, набряки різної вираженості (переважно на обличчі у поєднанні з блідістю шкірних покривів і набряканням шийних вен). Набряк обличчя найбільше виражений зранку, за день він спадає, а до вечора — змінюється сильним набряком гомілок. Швидко каростаюча гіповолемія приводить до розширення порожнин серцярозміри його нормалізуються після спадання набряків і відновлення діурезу. При аускультації - ослаблення І тону, акцент ІІ тону над аортою, у важких випадках — ритм «галопу». На ЕКГ — низький вольтаж, подовження інтервалу P-Q, двофазність або сплощення зубця Т, іноді зміщення інтервалу S-T. Протеїнурія при нефротичному синдромі більше 3г/л (може бути 30−50г/л) — переважно альбуміни. Олігурія і анурія можливі в перші 2−3 дні захворювання. ((використано «Нефрология: Руководство для врачей: в 2-х томах. Т.2/ Под ред. И.Е.Тареевой/РАМН. — М.: Медицина, 1995. — 416с.)).

Х. Клінічний діагноз

На основі:

• карг хворого на задишку, кашель під час або після нападу задишки, біль у ділянці серця, відчуття серцебиття, підвищення артеріального тиску, яке самостійно не проходить, набряки, важкість у правому підребер'ї, головний біль, загальну слабкість, зниження працездатності, швидку втомлюваність;

• намнезу даного захворювання: 10 років з’явилося підвищення АТ, поступове наростання симптоматики, наявності супутніх захворювань протягом останніх трьох років;

• падкової зумовленості (наявність підвищеного АТ у матері) та наявності факторів ризику (чоловіча стать, вік, гіподинамія в анамнезі, психо-емоційного напруження);

• ізикального обстеження: перкуторно розширення меж серця, акцент другого тону над аортою, розлитий та резистентний серцевий поштовх, вологі хрипи над нижніми долями обох легень, притуплення там же, перкуторно і пальпаторно збільшення розмірів печінки;

• езультатів параклінічних методів обстеження:

• -.ЗАК: зниження числа еритроцитів і кількості гемоглобіну, незначне підвищення відсоткового вмісту нейтрофілів, лімфопенія, моноцитопенія;

• -.УЗД: збільшена печінка, поодинокі кісти обох нирок;

• -.ЕхоКГ: Аорта гіпокінетична, АК — норма, ЛП — дилятоване — 5,1 см, МК — митрально-септична емерація, ДО — мітральна регургітація (+), стінки щільні (до 1,2 см товщина), виражений гіпокінез, зони акінезії МШП. ЛШ дилятований (КДП- 7,9см), ПШ — теж (КДР -6,3см). V. cava inferior дилятована — 2,9 см. ДО на ТК — трикуспідальна регургітація (++). Легенева гіпертензія (+). ФВ — 28%;

— ЕКГ: Ритм синусовий з ЧСС — 63 (62−67) за хв, коливання R-R 7%. Вольтаж збережений. Електрична вісь відхилена на 49Виражена гіпертрофія лівого шлуночка із ознаками систолічного первантаження та помірна дилятація правого шлуночка. Неповна блокада првої ніжки пучка Гіса.

R-RІІ 0,958- PQІІ 0,168- QTІІ 0,372- PІІ 0,112- QRSІІ 0,092.

• -.Рентгенологічно: Базальний фіброз. Корені легенів гомогенізовані застійні. Серце аортальної конфігурації, розширене в поперечнику за рахунок збільшення всіх камер серця, переважно лівих;

• -.Консультація окуліста: ангіопатія сітківки обох очей.

Можна виділити наступні синдроми:

• индром серцевої недостатності.

• индром гіпертрофії лівого і правого шлуночків (синдром кардіомегалії).

• индром портальної гіпертензії.

• ольовий синдром.

• іпертензивний синдром.

• стено-вегетативний синдром.

• немічний синдром (гіпохромна анемія легкого ступеня).

• ритмічний синдром (часті суправентрикулярні екстрасистоли).

• индром ураження судин очного дна (ангіопатія сітківки обох очей), який включає симптом перехресту (звужені артерії, повнокровні вени).

І встановити такий клінічний діагноз:

ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. СН ІІБ. Гіпохромна анемія легкого ступеня.

ХІ. Принципи лікування і профілактики

А. Лікувальна програма при стенокардії напруги передбачає:

1. 1.Лікування антиангінальними засобами.

2. 2.Лікування антиагрегантами.

3. 3.Корекція ліпідного складу плазми крові.

4. 4.Психофармакологічні впливи.

5. 5.Екстракорпоральна терапія і лікування імуномодуляторами.

6. 6.Фізіотерапевтичне лікування.

7. 7.Хірургічне лікування.

8. 8.Санаторно-курортне лікування.

9. 9.Фізичні тренування.

10. 10.Усунення факторів ризику, перебудова устрою життя.

11. 11.Метаболічна терапія.

Лікування антиангінальними засобами Антиангінальні засоби — лікарські середники, які призводять до відносної відповідності кровопостачання міокарда відповідно його потребам, і купують або попереджують напад стенокардії.

Розрізняють наступні групи антиангінальних середників:

• ітрати і близька до них група сіднонімінів;

• локатори дренергічних рецепторів і кордарон;

• нтагоністи кальцію;

• ктиватори калієвих каналів.

Лікування антиагрегантами.

1. 1.Препарати, які інгібують специфічні рецептори тромбоцитарної мембрани до хімічних медікаторів: кетансерин, нонапептид, трипептид, дреноблокатори.

2. 2.Блокатори вивільнення внутрішньо-клітинного кальцію: верапаміл, ніфедіпін, ділтіазем.

3. 3.Інгібітори фосфоліпази: глюкокортикоїди, деякі анестетики, дреноблокатори (пропранолол, атенолол).

4. 4.Активатори аденілатциклази: простагландин Е1, простациклін, нафазотром, нікотинова кислота.

5. 5.Інгібітори циклооксигенази: аспірин і інші нестероїдні препарати, сульфінпіразон.

6. 6.Інгібітори тромбоксансинтетази: дазоксибен, пірмагрел.

7. 7.Інгібітори тромбоксансинтетази і рецепторів для тромбоксана: ридогрел, пікотамід.

8. 8.Інгібітори фосфодіестерази: папаверин, теофілін, дипіридамол, пентоксифілін, трапедил.

9. 9.Препарати зі змішаним механізмом дії: тиклопидин.

10. 10.Препарати, які впливають на ліпідний склад тромбоцитів: есенціале, ліпостабіл.

11. 11.Поліненасичені жирні кислоти: ейкозопентаенова кислота (ейконол), докозапентаенова кислота.

Корекція ліпідного складу плазми крові.

Здійснюється за допомогою антиатерогенної дієти, гіполіпідемічних засобів, режиму фізичної активності.

Психофармакологічний вплив.

• астій кореня валеріани.

• аспокійливий збір

• алокордін.

• орвалол.

• ранквілізатори (хлозепід, сибазон, нозепам, мезапам, феназепам, триоксазин, грандаксин, медікар).

• ейролептики (левомепромезин, алімемазин, френолон, тіоридазин).

Фізіотерапевтичне лікування.

1. 1.Електротерапія.

1.1.електросон.

1.2.електромагнітне поле частотою 460 МГц (мікрохвилі дециметрового діапазона).

1.3.низькочастотне перемінне магнітне поле.

1.4.синусоїдальні модульовані струми (ампліпульстерапія).

1.5.електрофорез лікарських середників.

2. Бальнеотерапія.

2.1.загальні вуглекислі ванни.

2.2.сірковуглецеві ванни.

2.3.радонові ванни.

2.4.хлоридно-натрієві йодобромні ванни.

2.5.кисневі ванни.

1. 3.Лазерна терапія.

4. Ультразвукова терапія.

Хірургічне лікування стабільної стенокардії.

Основною метою хірургічного лікування ІХС є відновлення кровопостачання ішемізованого міокарда (реваскуляризація) у випадку резистентності до медикаментозної терапії. Реваскуляризація міокарда здійснюється за допомогою наступних операцій:

• орто-коронарне аутовенозне шунтування;

• аммарно-коронарне шунтування;

• ранслюмінальна балонна ангіопластика коронарних артерій;

• азерна ангіопластика коронарних артерій;

• нутрішньопросвітна коронарна атеректомія;

• епряма реваскуляризація міокарда.

Санаторно-курортне лікування Покази до санаторно-курортного лікування:

• табільна стенокардія напруги І і ІІ ФК без порушень серцевого ритму і без недостатності кровообігу або з недостатністю кровообігу не вище І ст., без інфаркта міокарда в анамнезі (можуть бути рекомендовані кліматичні курорти, в т. ч. і гірські, а також бальнеологічні і місцеві кардіологічні санаторії);

• табільна стенокардія ІІ ФК з неважкими порушеннями ритму серця (нечасті екстрасистоли) і недостатністю кровообігу ІІА ст. (лікування проводиться лише в місцевих кардіологічних санаторіях);

• табільна стенокардія ІІІ ФК без складних порушень серцевого ритму і без недостатності кровообігу або з недостатністю кровообігу не вище ІІА ст. (лікування проводиться лише в місцевих кардіологічних санаторіях).

Хворим стенокардією ІVФК санаторно-курортне лікування не показане.

В санаторіях і на курортах використовують наступні лікувальні фактори: клімат, дієтотерапія, дозована рухова активність, фізіолікування, бальнеотерапія.

Найбільше показані приморські курорти і курорти лісостепової зони, Південного берегу Криму, Прибалтики, Кісловодськ.

Фізичні тренування Систематичні фізичні тренування хворих ІХС значно підвищують толерантність до фізичних навантажень, працездатність, стимулюють розвиток колатералей, підвищують вміст у крові антиатерогенних і знижають рівень атерогенних ліпопротеїнів, агрегацію тромбоцитів.

Б. Лікувальна програма при гіпертонічній хворобі передбачає:

1. 1.Немедикаментозне лікування.

• ниження ваги при ожирінні.

• бмеження вживання алкоголю.

• бмеження вживання кухонної солі до 6г/добу.

• ормалізація режиму праці і відпочинку.

• егулярні динамічні фізичні навантаженн.

1. 2. Гіпотензивні засоби.

• ета-адреноблокатори: кардіоселективні і неселективні, з властивостями альфа-блокаторів (пропранолол, топролол, атенолол, лабеталол).

• льфа-адреноблокатори (празозин, теразозин).

• іуретики:

А) тіазидні (гіпотіазид) Б) тіазидоподібні (клопамід, хлорталідон) В) петлеві (фуросимід, етакринова кислота, брінальдикс) Г) калійзберігаючі (верошпірон, тріамтерен, амілорид).

• нтагоністи кальцію (верапаміл, ділтиазем, ніфедипін).

• нгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізіноприл, лозартан (козаар)).

• нші засоби:

А) центральної дії (клофелін, метілдопа) Б) периферичної дії: симпатолітики (гуанетидін), гангліоблокатори (пентамін, бензогексоній) В) центральної і периферичної дії: препарати раувольфії (резерпін, раунатін) В. Лікувальна програма при хронічній недостатності кровообігу.

1. 1.Лікування основного захворювання (етіологічне лікування).

2. 2.Раціональний лікувальний режим.

3. 3.Лікувальне харчування.

4. 4.Посилення зниженої скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка.

5. 5.Усунення набрякового синдрому.

6. 6.Зменшення пості пренавантаження на лівий шлуночок.

7. 7.Зниження підвищеної активності симпатоадреналової системи.

8. 8.Метаболічна і антиоксидантна терапія, застосування антигіпоксантів.

9. 9.Оптимальний кисневий режим.

10. 10.Лікувальна фізкультура, масаж.

11. 11.Санаторно-курортне лікування.

Враховуючи вищеописані принципи лікування, вважаю за доцільне призначити курованому хворому наступне:

1.Режим — палатний.

2.Дієта — № 10а за Певзнером (покази — СН ІІБ і ІІІ стзагальна характеристика: різке обмеження солі (для надання сольоного смаку можна додавати до їжі санасол) і рідини, зменшення енергетичної цінності) — калієва дієтарозвантажувальні дні 1 раз в тижденьможна крім того дієту Карреля.

3. Медикаментозна терапія А) Rp.: Tab. Metoprololy 0,1 № 30.

D.S. По 1 таблетці 3 рази в день.

#.

Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 № 30.

D.S. По 1 таблетці 3 рази в день.

(це комбінація дреноблокатора з антагоністом кальцію (ІІ ступінь терапії) — зменшення потреби міокарда в кисні, нівеляція негативного впливу на серце активації симпатичної нервової системи внаслідок вазодилятації).

крім того доцільно призначити антиагрегант.

Rp.: Tab. Aspirini 0,25 № 20.

D.S.По 1/3 таблетки 1 раз на день.

#.

Б) Rp.: Tab. Anaprilini 0,01 № 20.

D.S.По 1 таблетці 2 рази на добу.

(неселективний дреноблокатор: для лікування ІХС, порушень серцевого ритму, гіпертонічної хвороби).

#.

В) Rp.: Tab. Spironolactoni 0,025 № 30.

D.S.По 2 таблетки 3 рази на добу.

(калійзберігаючий діуретик — заст. при набряках, пов’язаних з порушенням серцевої діяльності).

#.

Г) Rp.: Solutio Tocopheroli acetatis oleosa 5% 50ml.

D.S. По 1мл 2 рази в день.

4. Фізіотерапевтичне лікування а) електросон № 13- зниження потреби міокарда в кисні, зменшення частоти нападів стенокардії, тахікардії, вираженності екстрасистолій.

б) електрофорез з нікотиновою кислотою паравертебрально на ділянку С5-Д6 та на комірцеву зону № 13 — з метою коронаророзширюючого і знеболюючого ефекту.

в) бальнеотерапія — «сухі» вуглекислі ванни — дозовані черезшкірні впливи вуглекислим газом завдяки створенню спеціальних емкостей, наповнених вологим вуглекислим газом- 4-камерні кисневі ванни.

г) масаж: — сегментарний: паравертебрально знизу вверх L1 — Д12, Д6−2, С 6- 2. крупні м’язи спини, масаж нижніх і верхніх кінцівоктривалість — 15−20хв, курс — 12 процедур;

• -.точковий (домінуючі): синь-шу (5 остистий відросток), цзюй-цюе (3см нижче мечеподібного відростка), тянь-чи (0,5 см вправо від правого соска);

*основні точки відцентрового каналу керівника серця: цзуе-інь-шу (перша бокова лінія спини, на рівні 6-го остистого відростка) і тянь-чи -> ней-гуань (долонно-серединна лінія, на межі між дистальною і середньою третинами) -> да-лін (долонно-серединна лінія, місце переходу в кисть) -> чжун-чун (долонна поверхня нігтьової фаланги середнього пальця).

*основні точки доцентрового каналу серця: шао-чун (долонна поверхня нігтьової фаланги мізинця)-> шень-мень (долонно-ліктьова лінія, місце переходу в кисть) -> тун-лі (на 1 см вище попередньої точки) -> синь-шу -> цзюй-цуе.

((використано «Справочник по массажу» /Васичкин В.И./Л.: Медицина, 1991. — 192с.).

5. Дозоване фізичне навантаження Швидкість 50 кроків за хвилину, тривалість 5−7хв, відстань — 100−150м, 3−4 процедури в день.

XII. Щоденник перебігу хвороби

XIII. Епікріз Хворий, Новроцький Казимир Мартинович, 1938р.н., житель м. Трнопіль, вул.Д.Галицького 12/48, був госпіталізований у кардіологічне відділення міської лікарні № 2 08.11.2001року зі скаргами на задишку, кашель під час або після задишки, біль у ділянці серця, підвищення тиску, головний біль, відчуття серцебиття, важкість у правому підребер'ї, набряки на ногах, швидку втомлюваність, зниження працездатності. З анамнезу відомо, що пацієнт протягом 10 років хворіє гіпертонічною хворобою, з 1998 року турбують стенокардитичні напади, з 1999 року — задишка після фізичного навантаження.

Внаслідок проведеного фізикального обстеження було виявлено:

Зі сторони серця.

• еркуторно — розширення меж серця,.

• ускультативно — акцент другого тону над аортою,.

• альпаторно — розлитий та резистентний серцевий поштовх.

Зі сторони легень.

• ологі хрипи над нижніми долями обох легень, притуплення там же.

Зі сторони внутрішніх органів.

• еркуторно і пальпаторно збільшення розмірів печінки.

І встановлено попередній діагноз: ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. СН ІІБ.

Для підтвердження попереднього діагнозу було проведено наступні параклінічні обстеження і опримано такі результати:

• агальний аналіз крові: еритроцити 3,7 Т/лгемоглобін 104 г/лКП 0,8- лейкоцити 7,3 Г/лпаличкоядерні 7- еозинофіли 2- сегментоядерні 76- лімфоцити 14- моноцити 1- ШОЕ 5мм/год.

• іохімічний аналіз крові: глюкоза 4,1 ммоль/лбілірубін 16,93 мкмоль/лсечовина 5,16 ммоль/лкреатинін 0,082 мкмоль/лАЛТ 0,35 ммоль/(год x л) — АСТ 0,27 ммоль/(год x л).

• оагулограма: протромбіновий індекс 94%, час рекальцифікації 102 сек, тромбоеластограма п’ята ступінь, фібриноген 3,5г/л, фібриноген).

• наліз сечі по Нечипоренко: лейкоцити 0,25 млн/л.

• наліз калу: я/г не виявлено.

• агальний аналіз сечі: Кількість 95,0- Колір солом’яно-жовтаПрозорість прозораРеакція слабо-кислаГустина 1017- Білок не виявленоЕпітелій плоский 2−3 в п/зЛейкоцити 3 в п/зСа оксалати небагато.

• наліз сечі по Земницькому (8.02):

Заключення: Нормальний аналіз сечі:

денний діурез:нічний діурез=510:250.

Питома вага сечі не опускається нижче критичного рівня, що могло б відображати порушення функцій нирок.

• ЗД.

Печінка — збільшена, на 2 см нижче реберної дуги по правій середньо-ключичній лініїі на 5 см нижче мечевидного відростка, гомогенна, ехогенність не змінена. Внурішньо-печінкові протоки розширені. Жовчевий міхур — не збільшений, без осаду, стінка-1,7 мм. Підшлункова залоза — в ділянці головки 19 мм, тканина не змінена. Селезінка без візуальних змін. Нирки звичайної форми, розмірами 4 см, паренхіми не гомогенної ехогенності, містить дрібні пониженної ехогенності елементи, ймовірніше всього поодинокі дрібні кісти обох нирок. Мисково-лоханковий комплекс без особливотей.

Заключення: печінка збільшенажовчевий міхур, підшлункова залоза, селезінка без змінпоодинокі кісти обох нирок.

Рекомендовано консультацію нефролога.

• хоКГ.

Аорта гіпокінетична, АК — норма, ЛП — дилятоване — 5,1 см, МК — митрально-септична емерація, ДО — мітральна регургітація (+), стінки щільні (до 1,2 см товщина), виражений гіпокінез, зони акінезії МШП. ЛШ дилятований (КДП- 7,9см), ПШ — теж (КДР -6,3см). V. cava inferior дилятована — 2,9 см. ДО на ТК — трикуспідальна регургітація (++). Легенева гіпертензія (+). ФВ — 28%.

• КГ.

Транзиторний нижньопередсердний ритм з ЧСС — 77за хв переривається частими суправентрикулярними екстрасистолами. Вольтаж збережений. Електрична вісь напівгоризонтально. Ознаки дилятації обох передсердь із перевагою лівого. Виражена гіпертрофія лівого шлуночка із ознаками систолічного первантаження та помірна дилятація правого шлуночка.

• ентгенографія.

На оглядовій рентгенограмі органів грудної порожнини відмічається легенева тканина звичайної пневматизації. Базальний фіброз. Корені гомогенізовані застійні. Синуси вільні. Серце аортальної конфігурації, розширене в поперечнику за рахунок збільшення всіх камер серця, переважно лівих.

Взявши до уваги отримані результати на основі попереднього діагнозу було виставлено клінічний діагноз Основний.

ІХС. Стенокардія напруги ІІІ ФК. Гіпертонічна хвороба ІІ ст. СН ІІБ.

Супутній Гіпохромна анемія легкого ступеня.

Було призначено наступне лікування:

1. 1.Режим — палатний.

2. 2.Дієта — № 10а.

3. 3.Метопролол 0,1 (по 1 таблетці 3 рази в день) № 30.

4. 4.Ніфедіпін 0,01 (по 1 таблетці 3 рази в день) № 30.

5. 5.Аспірин 0,25 (по 1/3 таблетки 1 раз на день) № 20.

6. 6.Анаприлін 0,01 (по 1 таблетці 2 рази в день) № 30.

7. 7.Спіронолактон 0,025 (по 2 таблетки 3 рази в день) № 30.

8. 8.Фуросимід 0,04 (по 1 таблетці зранку і в обід) № 10.

9. 9.Вітамін Е 5% (по 1 мл 2 рази в день) 50мл.

10. 10.Електросон № 13.

11. 11.Електрофорез з нікотиновою кислотою паравертебрально на ділянку С5-Д6 та на комірцеву зону № 13.

12. 12.Масаж: — сегментарний (№ 12) і точковий.

Після проведеного лікування стан хворого покращився і хворий виписаний додому (19.11.01) в задовільному стані. При виписці рекомендовано:

• -.дотримуватися дієти № 10а.

• -.отримувати підтримуючу терапію: еналаприл 0,01 (по 1 таблетці щодня зранку), фуросимід 0,04 (по 1 таблетці 1 таз в тиждень), аспірин 0,325 (по ¼ таблетки щодня після їжі).

• -.фероплект по 1 таблетці 3 рази в день після їжі (контроль загального аналізу крові через 1 місяць і через 3 місяці).

• -. дозоване фізичне навантаження — швидкість 50 кроків за хвилину, тривалість 5−7хв, відстань — 100−150м, 3−4 процедури в день.

• -.щоденна самостійна тонометрія та контроль пульсу (ритм, частота) із записом даних у індивідуальний щоденник.

• -.щоквартальний огляд дільничого терапевта і контроль ЕКГ 1 раз на рік.

XIV. Використана література.

1. 1." Довідник з гематології/А.Ф.Романова, Я.І.Виговська, В.Є.Логинський та ін. — К.:Здоров'я, 1997. — 324ст.

2. 2." Диагностика кардиологических заболеваний": справочное пособие/ В. В. Горбачёв и др./ Минск.: Вышейшая школа, 1990. — 301с.

3. 3." Спутник кардиолога" / под ред.К.Ю.Юлдашева/ Ташкент: Медицина, 1979 — 343с.

4. 4." Нефрология: Руководство для врачей: в 2-х томах. Т.2/ Под ред. И.Е.Тареевой/РАМН. — М.: Медицина, 1995. — 416с.

5. 5." Клиническая кардиология" / Сумароков А. В., Моисеев В.С./ М.:" Универсум Паблишинг", 1996 — 238с.

6. 6." Справочник по массажу" /Васичкин В.И./Л.: Медицина, 1991. — 192с.

7. 7.Лекції зі шпитальної та факультетської терапії.