Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (несправжній круп)

Реферат на тему:

Гострий стенозуючий ларинготрахеїт (несправжній круп) Гострий стенозуючий ларинготрахеїт зустрічається тільки в дитячому віці, переважно в дітей до 3 років, а потім частота його різко зменшується. Слід відмітити, що в дітей до 6-місячного віку це захворювання не зустрічаєтьсяхлопчики хворіють у тричі частіше, ніж дівчатка.

Причиною гострого стенозувального ларинготрахеїту є грип, парагрип, аденовірусна інфекція та інші ГРІ, а також дитячі інфекційні захворювання (скарлатина, кір, коклюш) і він нерозривно пов’язаний із патогенезом ГРІ, в якому розрізняють декілька фаз розвитку: репродукції вірусу в клітинах слизової оболонки дихальних шляхіввірусеміїрозвитку запалення слизової оболонкипояви бактеріальних ускладненьзворотного розвитку.

Патогенез захворювання складний: з’являється набряк слизової оболонки гортані і трахеї, особливо в підголосниковій порожнині, де є скупчення клітковини, утруднення дихання, яке поступово наростає. Цьому сприяє накопичення слизового, слизо-гнійного вмісту, який далі зсихається в кірки, ще більше звужуючи просвіт гортані. У вогнищі запалення з’являються недоокислені продукти, гістаміноподібні речовини, які підсилюють запальний процес, наростає набряк та інфільтрація слизових оболонок, що призводить до виникнення турбулентного повітряного струменя, внаслідок чого знижується тиск повітря на стінки дихальних шляхів, що спричиняє підвищене кровонаповнення судин і збільшення набряку.

Патоморфологічні зміни проявляються гіперемією та набряком слизової оболонки гортані і трахеї, особливо в підголосниковій порожнині, скупченням патологічного вмісту і перетворенням його в кірки, особливо за гіпосекреторної форми захворювання. Під час мікроскопічного дослідження слизової оболонки виявляють дистрофічні зміни епітелію, його десквамацію, а також некротично-геморагічні та фібринозно-некротичні зміни, якщо приєднується бактеріальна мікрофлора.

Клінічний перебіг захворювання стадійний. Розрізняють компенсовану, субкомпенсовану, декомпенсовану і термінальну (передасфіксії) стадії. Захворювання настає раптово, серед ночі, коли з’являються утруднення дихання і сухий дзвінкий (гавкаючий) кашель. Відбувається загальне збудження, діти стають неспокійними, погано сплять, відмовляються від їжі, але наприкінці ночі явища стенозу в гортані зникають, і з’являються приступи задишки знову серед ночі і тривають декілька днів підряд. Проте трапляється, що вдень явища стенозу гортані наростають і послідовно з’являються І, ІІ, ІІІ стадії стенозу гортані. Поява приступів утрудненого дихання вночі пояснюється, можливо, тим, що внаслідок горизонтального положення дитини в підголосниковому просторі посилюється набряк слизової оболонки і відбувається скупчення патологічного вмісту в гортані, що сприяє ларингоспазму.

За компенсованої стадії дитина неспокійна, плаче, погано спить. Дихання шумне, спостерігається інспіраторна задишка, подовжується вдих, випадає або вкорочується пауза між вдихом і видихом у разі неспокійної поведінки дитини. У спокійному стані інспіраторної задишки немає, відмічається посилення серцевої діяльності як реакція на інспіраторну задишку. У цій стадії акт дихання перебудовується, забезпечуючи організм киснем. Важливу роль у цьому відіграє подразнення дихального центру вуглекислотою.

За субкомпенсованої стадії наростає утруднення дихання, інспіраторна задишка спостерігається в стадії спокою, а якщо дитина неспокійна, в акті дихання бере участь допоміжна мускулатура, що проявляється втягненням яремної та підключичної ямок, міжреберних проміжків. Наростають явища серцевої недостатності. На рентгенограмі органів грудної клітки відмічається посилення легеневого малюнка, що вказує на порушення кровообігу в малому колі.

Декомпенсована стадія характеризується різко утрудненим шумним диханням. У вдиху бере участь мускулатура не тільки грудної клітки, але й черевного пресу, тому значно втягується епігастральна ділянка. Унаслідок посиленої роботи дихальної мускулатури збільшується дефіцит кисню, розвивається глибокий ацидоз, порушуються окисно-відновні процеси. Недоокислені продукти обміну речовин блокують ферментні системи, внаслідок чого утруднюється утилізація кисню. Тому наростає ціаноз видимих слизових оболонок, шкіра набуває мармурового вигляду — це грізна ознака судинної недостатності. Артеріальний тиск різко знижується, пульс стає слабким. У разі аускультації дихання в легенях ослаблене, інколи навіть не прослуховується, що зумовлено пригніченням дихального центру.

Стадія передасфіксії характеризується поверхневим диханням, по типу Чейна-Стокса, податливі місця грудної клітки і епігастральна ділянка не втягується, не чути шумного дихання. Тони серця глухі, пульс майже відсутній, артеріальний тиск не визначається. Ціаноз змінюється різкою блідістю, хворий знепритомнює, зіниці розширюються, спостерігається енофтальм, мимовільне сечовипускання і дефекація. Якщо не забезпечити своєчасну допомогу, то настає смерть унаслідок порушення тканинного дихання, зумовленого гіперкапнією, інтоксикацією.

Гострий стенозувальний ларинготрахеїт слід диференціювати з дифтерією гортані, яка характеризується повільним початком, хрипким голосом, фібринозними нальотами, наростанням утруднення диханняспостерігаються явища токсикозу, шийного лімфаденіту і набряку тканин і, нарешті, вирішальне значення має бактеріологічне дослідження.

Гострий стенозувальний ларинготрахеїт треба диференціювати з токсикозом, пневмонією, сторонніми тілами дихальних шляхів і взагалі з дихальною недостатністю. У цьому разі, крім анамнезу, динаміки захворювання, клініко-рентгенологічних досліджень, вирішальне значення мають пряма ларингоскопія і бронхоскопія.

Прогноз за стенозувального ларинготрахеїту серйозний, бо в деяких випадках настає летальний кінець, навіть у разі забезпечення своєчасного комплексного лікування.

Лікування гострого стенозувального ларинготрахеїту комплексне і залежить від стадії захворювання. У лікуванні беруть участь педіатр, оториноларинголог, реаніматолог. Діти, хворі на стенозувальний ларинготрахеїт, мають бути госпіталізовані незалежно від клінічної форми і стадії захворювання. У перші часи захворювання обов’язково рекомендують тепле питво, зігрівальні компреси навколо шиї, гірчичники на передню поверхню шиї та груднину, теплі шкарпетки, наповнені подразнювальними речовинами (наприклад, сухою гірчицею). Ці заходи сприятливо впливають на перебіг захворювання і навіть на початку можуть зупинити його. Крім того, призначають лужні і парові інгаляції, як за гострого катарального ларингіту.

За стенозу гортані першого ступеня призначають антибіотики широкого спектра дії, гормональні препарати: гідрокортизон із розрахунку 3−5 мг на 1 кг маси тіла або преднізолон по 1−2 мг на 1 кг маси тіла протягом 2−4 днів, які відміняють без зниження дози. Призначають різні протинабрякові суміші у вигляді аерозолів, наприклад: 0,5% розчин ефедрину 1 мл, 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду 1 мл, 1% розчин димедролу 1 мл, хімотрипсину 1 мг в 1 мл, гідрокортизон 1 мл (25 мг). На одну інгаляцію беруть 2 мл зазначеної суміші 3 рази на добу. Можна застосувати інші протизапальні суміші. Призначають антигістамінні, загальнозміцнювальні препарати, седативну і вітамінотерапію.

За другого ступеня стенозу гортані слід збільшити дозу гідрокортизону від 5 до 10 мг/кг маси тіла, преднізолону — до 5 мг/кг протягом 5−7 днів. Необхідно призначити дегідратаційну і дезінтоксикаційну терапію, літичні суміші для зменшення збудливості хворого. Лікування треба починати вже в приймальному відділенні, щоб не гаяти часу.

За стенозу гортані третього ступеня проводять ще більш інтенсивну протизапальну, дегідратаційну та інфузійну терапію. Дозу гормональних препаратів збільшують, наприклад, гідрокортизону від 10 до 25 мг на 1 кг, преднізолону — до 10 мг/кг, 2,4% розчин еуфіліну по 0,1 мл/кг маси тіла дітям віком до одного року, а потім по 1 мл на кожний рік життя дитини. Для зменшення метаболічного ацидозу внутрішньовенно уводять 4% розчин натрію бікарбонату по 4−5 мг/кг маси тіла. Призначають симптоматичну терапію. За наявності гіпертермії дають жарознижувальні препарати і проводять охолодження дитини шляхом прикладання холоду до проекції магістральних судин. У більшості випадків така інтенсивна терапія дає позитивний наслідок протягом 2−4 год. Якщо загальний стан погіршується, проводять туалет трахеобронхіального дерева за допомогою прямої ларингоскопії шляхом уведення в трахею протеолітичних ферментів, гормональних препаратів, антибіотиків слабкої концентрації шприцем із наступним відсмоктуванням їх із патологічним вмістом трахеї та бронхів. За сухої форми стенозувального ларинготрахеїту з обструктивними кірками це дає дуже позитивні наслідки.

За неефективності такої інтенсивної терапії проводять інтубацію з використанням загального знеболювання терміном на 3−4 дні у дітей віком до 3 років, на 5−8 днів — у дітей шкільного віку, а в разі настання термінального стану — конікотомію.

Сучасна методика інтубації така. Під наркозом із застосуванням релаксантів проводять пряму ларингоскопію і під контролем зору через рот або носову порожнину обережно і ніжно обертовими рухами просувають спеціальні пластикові термопластичні (під дією температури тіла стають м’якими) трубки відповідних розмірів через гортань у трахею. Заміну трубок рекомендують проводити щодня, причому дитину на деякий час треба залишити без трубки, щоб відновити місцеву гемодинаміку тканин гортані і трахеї, що запобігає утворенню пролежнів, грануляцій і рубців, які спричиняють хронічний стеноз гортані. Водночас проводять інтенсивну інфузійну терапію, дегідратацію, десенсибілізацію, симптоматичну і антибіотикотерапію. Проте і така методика лікування може не дати позитивного наслідку і тоді необхідно проводити нижню трахеостомію на інтубаційній трубці.

Розрізняють верхню, середню і нижню трахеостомію залежно від рівня розрізу трахеї по відношенню до перешийка щитоподібної залози. У дітей доцільно робити тільки нижню трахеостомію, щоб уникнути перихондриту хрящів гортані. Верхня трахеотомія полягає в розрізі кілець трахеї над перешийком щитоподібної залози. Під час середньої трахеостомії кільця трахеї розрізають на рівні перешийка щитоподібної залози. Нижня трахеостомія передбачає розріз кілець трахеї нижче перешийка щитоподібної залози.

Якщо стан хворого не дозволяє виконати нижню трахеостомію, то проводять верхню трахеостомію, котра технічно легше виконується, особливо у старших дітей.

За екстремальної ситуації (асфіксії) трахеостомію виконати складно, бо для цього бракує часу і відповідних умов. У такому разі показана операція конікотомія, за якої розрізають конічну зв’язку. Вона міститься між щитоподібним і перснеподібним хрящами гортані. Для виконання цієї операції запропоновано різні інструменти, в тому числі спеціальний троакар з мандреном у вигляді трахеотомічної трубки, який уводять безпосередньо через м’які тканини в ділянці конічної зв’язки. Проте нині цих інструментів практично немає. Тому операцію виконують так. Положення хворого горизонтальне. Пальпаторно визначають місце розрізу м’яких тканин. Під місцевою анестезією (0,5% розчин новокаїну), а інколи і без неї, розрізають шкіру поперечним розрізомдалі тупим способом знаходять конічну зв’язку, яка має жовтуватий колір. Її розрізають також поперечним розрізом, в який уводять трахеотомічну канюлю або трубку відповідних розмірів. Слід відмітити, що конікотомія є тимчасовим втручанням на гортані. Після відновлення дихання необхідно одразу, зробити верхню трахеостомію за всіма правилами, а розріз м’яких тканин у ділянці конікотомії зашити. Інколи замість конікотомії виконують конікокрикотомію, крикотомію і навіть тиреотомію. Після цих операцій подальша тактика так ж, як і за конікотомії.

У післяопераційний період обов’язково призначають антибіотики та іншу протизапальну терапію з метою профілактики перихондриту гортані. Шкіру навколо трахеостоми змащують цинковою маззю або пастою Лассара. Трахеостому треба доглядати, як чисту рану. Щоденно проводити стерильні перев’язки, міняти трахеотомічну трубку. У післяопераційний період можлива закупорка канюлі слизом, унаслідок чого з’являється дихальна недостатність. Тому внутрішню трубку канюлі треба періодично виймати і старанно прочищати ватою, накрученою на металевий зонд, обробляти її спиртом і знову вводити в канюлю. Якщо цього не достатньо для ліквідації дихальної недостатності, промивають дихальні шляхи і відсмоктують вміст нижче трахеотомісної трубки, бо там можуть скупчуватися кірки, слиз і згустки крові. У разі неефективності такої маніпуляції необхідно вийняти всю трубку і за допомогою значного носового розширника, а краще розширника Кілліана, оглянути просвіт трахеї і бронхів. Густий слиз, згустки крові і кірки видаляють за допомогою щипців або вати, накрученої на зонд. У трахеотомічну трубку через кожні 2−3 години рекомендується вливати по 5−6 крапель теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. До ізотонічного розчину можна додати гідрокортизон та протеолітичні ферменти. Але останні довго застосовувати недоцільно. Призначати різні види олії, наприклад, персикову або обліпіхову, вазелінову, риб’ячий жир також недоцільно і навіть шкідливо. Шви знімають на 6−7 день.

Для відновлення дренажної функції нижніх дихальних шляхів необхідно видаляти мокротиння. Для цього в палаті створюють мікроклімат із підвищеною вологістю, періодично відсмоктують мокротиння через трахеотомічну трубку. Тому діаметр наконечника електровідсмоктувача має бути менший, ніж просвіт канюлі. Наконечники зберігають в антисептичних розчинах. Перед відсмоктуванням мокротиння необхідно зробити масаж грудної клітки, в трахеостому влити зі шприца (непіпеткою) ізотонічний розчин натрію хлориду до появи кашльового рефлексу. Процедуру відсмоктування повторюють до повного видалення патологічного вмісту. Частота відсмоктування залежить від активності запального процесу в трахеї і бронхах, а також від стану дитини.

У післяопераційний період необхідно застосувати лікувальну і дихальну гімнастику, масаж грудної клітки та раціональне харчування. Необхідно створити санітарно-гігієнічні умови в платах, де перебувають такі хворі. Необхідно вживати всіх заходів для проведення ранньої деканюляції. Вона залежить від етіологічного чинника і техніки оперативного втручання, а також загального стану організму. Довготривале канюленосіння призводить до хронічних рубцевих стенозів трахеї, хронічного бронхіту і пневмонії.

Перед деканюляцією необхідно провести клінічне обстеження хворого, а також пряму ларингоскопію, бронхоскопію, за показаннями — рентгенологічне дослідження, щоб переконатись у відсутності перешкод до деканюляції якщо ж вони є, то їх усувають. Деканюляцію доцільно проводити таким чином, щоб щодня уводити в трахеостому трубки меншого розміру аж до № 00 і № 000, закриваючи їх просвіт протягом дня. На ніч трахеотомічна трубка не закривається. Деканюляцію проводять уранці, за дитиною встановлюють індивідуальний нагляд і в разі виникнення дихальної недостатності різного ступеня уводять у трахею трахеотомічну трубку.