Нокардіоз

НОКАРДИОЗ (NOCARDIOSIS).

Нокардиоз (синоніми: стрептотрихоз, кладотрихоз, атиповий актиномікоз; Nocardiose — ньому.; nocardiose — франц.) — микоз, характеризується тривалим прогресуючим течією з частим поразкою легких, центральної нервової системи. Нерідкими є летальні исходы.

Этиология. Збудниками стають різні види грибків роду Nocardia. Основными є: Nocardia asteroides, N. brasiliensis, N. caviae. У патологічному матеріалі виявляються вигляді коротких ветвящихся грамположительных ниток. На відміну від збудника актиномикоза друз не утворює. Добре зростає на звичайних поживних середовищах. Патогенен для морських свинок і кроликів. У природничих умовах зустрічається у корів і собак. З хіміотерапевтичних препаратів нокардии чутливі до сульфаніламідам, бактриму, меншою мірою до антибіотиків — ампициллину, еритроміцину, левомицетину, канамицину.

Эпидемиология. На відміну від актиномикоза нокардиоз є екзогенної інфекцією. Збудник можна знайти у грунті. Зараження настає аерогенним (воздушно-пылевым) шляхом, внаслідок найчастіше виникає легенева форма нокардиоза. Рідше людина інфікується через пошкоджену шкіру. Випадків зараження людини від хворих покупців, безліч тварин немає. Хворі тварини можуть виділяти (з гноєм, мокротою) нокардии, які входять у грунт, де їх довго зберігаються. Так можуть бути нові осередки. Нокардиоз зустрічається у багатьох країнах. Найбільше нокардиоза зареєстроване США, Англії, у країнах Африки, таки в Індії, Японії. Зустрічається нокардиоз у країнах й у нашій стране.

Патогенез. Збудник проникає через респіраторний тракт, рідше —через пошкоджену шкіру. На місці впровадження збудника виникають інфільтрати. Характерна гематогенная диссеминация у внутрішніх органів, мозок, підшкірну клітковину, із заснуванням безлічі микроабсцессов. Нерідко нашаровується вторинна, переважно стафилококковая інфекція. Чоловіки хворіють вдвічі частіше, вік немає істотного значення. У виникненні хвороби велике значення має тут преморбидное стан організму. Предрасполагающими чинниками є тривале застосування кортикостероидных препаратів, рак легкого, інші захворюваннями легень, в дітей віком велике значення має тут наявність хронічних гранулематозных захворювань. Для нокардиоза характерно розвиток нагноений, некрозів, абсцесів. На відміну з інших глибоких мікозів для нокардиоза не характерна виражена алергічна перебудова організму, внутрішкірна алергічна проба у своїй микозе не используется.

Симптомы і течія. Тривалість інкубаційного періоду не встановлено. По клінічним проявам нокардиоз поділяють на первинний і вторинний.

Первичный нокардиоз входять такі клінічні форми: 1. Легеневий. 2. Генерализованный (септичний). 3. Мицетома (хронічне поразка шкіри, підшкірній клітковини, кісток).

Вторичный нокардиоз підрозділяється на легеневий і генерализованный (септичний). Основна клінічна форма — легенева, рідше зустрічається шкірна форма. Захворювання розвивається поступово; з’являється слабкість, нездужання, нічне потовиділення, періодично підвищується температура тіла до субфебрильних цифр. Потім хворих починає турбувати кашель, спочатку сухий, потім із мокротою. Мокроту гнійна з прожилками крові. Температура тіла підвищується до 38—38,5° З, потім хвороба поступово прогресує, звичайні терапевтичні призначення виявляються неефективними. Стан хворого продовжує погіршуватися. Температура тіла сягає 39—40° З, температурна крива неправильного типу з більшими на добовими размахами. Підвищення температури тіла супроводжується ознобом, який змінюється почуттям спека, а на ранок хворий починає пітнітиме. Хворий слабшає, зникає апетит, вагу тіла неухильно знижується, розвивається анемизация, посилюється біль голови, розвивається безсоння. Кашель посилюється, мокроту спочатку слизисто-гнойная, потім стає гнійної, нерідко з додатком крові, які зазвичай спостерігається під час розпаду легеневих інфільтратів, освіті порожнин. У таких випадках, крім домішки крові, мокроту містить також эластические волокна. На відміну від актиномикоза, друз (невеликих жовтуватих зерняток) в мокроті немає. При опорожнении порожнин то, можливо одномоментне виділення великої кількості мокроти. При залученні у процес плеври з’являються колючі біль у грудної клітині, все частіші під час вдиху. Може выслушиваться шум тертя плевры.

При рентгенологическом дослідженні виявляються инфильтративные зміни у вигляді осередків різних розмірів, вони, зливаючись, захоплюють цілий сегмент чи кілька сегментів легких. Надалі відзначається розпад легеневої тканини із заснуванням багатьох порожнин. У цьому стадії нокардиоз нагадує туберкульоз, легеневий гистоплазмоз, інші глибокі мікози, і навіть легеневу форму мелиоидоза.

Патологический процес легке може переходити на плевру, середостіння, перикард, грудну стінку. У цьому можливо освіту фистульных ходів, проникаючих в перикард, эндокард, вони розкриваються свищами на поверхню шкіри, виділяючи гной.

Генерализованный (септичний) нокардиоз є подальшим розвитком легеневого нокардиоза, відрізняючись від цього тим, що настає гематогенная диссеминация інфекції із заснуванням численних вторинних гнійних осередків — абсцесів. Такий процес виникає в на осіб із різними імунодефіцитами (ВІЛ-інфіковані особи, хворі новоутвореннями, отримують цитостатики, гематологічні хворі тощо. буд.). Захворювання приймає септическую форму. Найчастіше вторинні гнійні осередки творяться у головному мозку. На септическую форму припадає близько 30% всіх випадків нокардиоза. Клінічна симптоматика складається із виявів описаної вище легеневої форми, додатково яких приєднуються ознаки вогнищевих поразок найрізноманітніших органах (головному мозку, нирках, очах, селезінці, підшлункову залозу та інших.), особливо рясно відзначаються прояви гнійного менінгіту, менингоэнцефалита, абсцесу мозку. Стан хворого швидко погіршується, швидко наростають і общемозговые явища (найсильніша головна біль, блювота, сонливість, оглушенность, гіперкінези та інших.). Захворювання, зазвичай, закінчується летально.

Первичный нокардиоз шкіри локалізується зазвичай на шкірі стопи, де поступово розвиваються глибокі інфільтрати, виразки шкіри незагойні свищі. Ця поразка описується, як мицетома, мадурская стопа (див. актиномикоз).

Вторичный нокардиоз частіше відбувається у легеневої формі, оскільки захворювання нерідко нашаровується на різні хронічні поразки органів дихання, якщо в такому разі формуються порожнини (абсцеси легких, бронхоэктазы, туберкульоз легень і ін.). Клінічні прояви складаються з симптоматики основного захворювання і наслоившейся нокардиозной інфекції. У спочатку переважають ознаки основного захворювання, потім стан хворого починає швидко і неухильно погіршуватися, наростають інтоксикація і виснаження хворого, з’являються характерні для нокардиоза інфільтрати у легенях з наступним формуванням багатьох порожнин. Терапія, проведена проти основного захворювання, виявляється геть неефективною, хвороба швидко перетворюється на генерализованную (септическую) форму.

Генерализованная (септическая) форма вторинного нокардиоза розвивається швидше, аніж за первинному нокардиозе, оскільки основне захворювання призводить до обмеження захисних сил організму, що необхідною передумовою розвитку септического стану. У іншому цій формі протікає як і, як і первинна генерализованная форма.

Особенностью течії нокардиоза у ВІЛ-інфікованих і те, що нокардиоз протікає котрі й нас дуже швидко приймає диссеминированную (септическую) форму.

Диагноз і диференціальний діагноз. Легеневу форму нокардиоза необхідно диференціювати при туберкульозі та раку легкого, актиномикоза та інших глибоких мікозів (легеневі форми аспергиллеза, гистоплазмоза, кокцидиоидомикоза). Характерні поразка нижніх відділів легких при незайманості верхівок, поразка плеври без освіти випоту, відсутність мікобактерій туберкульозу в мокроті, тенденція до генералізації із заснуванням абсцесів мозку та міністр внутрішніх органів, прогресуюче важке протягом. Підтвердженням діагнозу служить виділення (виявлення) нокардий в мокроті, спинно-мозковий рідини, гною з свищів і абсцесів, бронхіальних змивів і зіскобів та інших. Нокардий друз не утворюють, тому частіше доводиться отримувати культуру шляхом посіву на мясопептонный агар або середу Сабуро. Серологические реакції не використовуються, як і внутрішкірні алергічні пробы.

Лечение. Необхідна тривала хіміотерапія. Призначають бактрим (Bactrimum), синоніми: Co-trimoxazole, Берлоцид, Бисептол-480; Орибакт, Ориприм, Септрин. Випускається в таблетках (в упаковці 20 прим.). Призначають по 2 таблетки 2 десь у день була в перші 14 днів лікування, потім дають по1 таблетці 2 десь у добу. Можна також використовувати також сульфадимезин в первые4 дня по 2 р через 4 год, з 5-го дня дають по 1,5 р через 4 год, з 10-го дня — по 1 р через 4 год. Курс лікування 2—3 міс. Потім призначають підтримує терапію диафенилсульфоном (DDS), яку продовжують у протягом 5—6 міс. Препарат призначають по 0,05—0,1 р 2 десь у день. Через кожні 6 днів роблять одноденний перерву. З нові іноземні препаратів рекомендується призначати фаназил (Fanasit). Його застосовують всередину, внутримышечно і внутрішньовенно по 2 р одноразово в 1-ї день, потім 1 р раз на тиждень. Ампіцилін по 150 мг/кг щодня, еритроміцин. При эмпиеме, абсцесах мозку, підшкірних нагноениях потрібно хірургічне лечение.

Прогноз. При сучасних методах терапії вдається врятувати близько 90 відсотків% хворих на ізольованими ураженнями легких. При абсцессе мозку — лише 50%. У ВІЛ-інфікованих прогноз серьезнее.