Гипертоническая хвороба 3 ступеня (історія болезни)

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Гипертоническая хвороба 3 ступеня (історія болезни) (реферат, курсова, диплом, контрольна)

Міністерстві охорони здоров’я Російської федерации.

Кубанська Державна медична академия.

Кафедра пропедевтики внутрішніх болезней.

Зав. кафедрою: проф. Адамчик А.С.

Історія болезни Больной: Гричанов Данило Васильович, 68 лет.

(перебував на лікуванні з 6.03.03 по 20.03.03).

Диагноз: Гіпертонічна хвороба 3 степени.

Осложнения: Гипертоническое серце 3 ст. ІХС: желудочковая экстрасистолия 2 градації по Loun-Wolf. Хронічна серцева недостатність 2-го функціонального класу по NYHA. Гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракты.

Сопутствующие захворювання: Жовчнокам’яна хвороба, хронічний холецистит, аденома передміхурової залози, сольовий диатез.

Перевірив: Гонтмахер Ю.В.

Виконала: студентка 3-го курсу 19 гр.

Хохлова Є. А.

Краснодар 2003 Паспортна часть.

Ф.И.О.: Гричанов Данило Васильович. Пол: мужской Возраст: 68 лет.

Национальность: російський Сімейний стан: одружений Освіта: средне-специальное Професія: слюсар Місце роботи, посаду: краснодарський міськводоканал, інспектор Дата надходження у стаціонар: 6.03.03 Дата виписки: 20.03.03 Ким спрямований хворий: медпункт краснодарського міськводоканалу Діагноз який направив установи: гіпертонічна хвороба Діагноз на час вступу: гіпертонічна хвороба 3 ст.

Дані розпиту больного.

Носовое подих спокійне, рівне, не утруднено, кашлю немає. Задишку заперечує. Хворий скаржиться на болі у серці ниючого характеру, почуття стискування у сфері серця. Перебої у роботі серця, приступообразные серцебиття при фізичному напрузі або за хвилюванні. Набряків немає. Хворий зазначає підвищену стомлюваність на роботі. Задишка при підйомі на 3й поверх. Апетит середній, насыщаемость нормальна. Ковтання і проходження їжі по стравоходу вільне. Печію, відрижку, нудоту, напади блювоти заперечує. Хворий скаржиться на біль і тяжкість у правому подреберьи, які пов’язує з прийомом сильно прожареної або дуже жирною їжі. Спорожнення кишечника самостійне, регулярне, кал оформлений, нормальної консистенції. Проноси і запори заперечує. Отхождение газів вільне. Сечовипускання кілька утруднено, болісно. Сеча соломенно-жёлтого кольору, прозора, запах звичайний. Хворий зазначає біль у області промежини, нетривалі, купируются застосуванням тепла. Статева функція знижена, але загалом відповідає вікові. Болі у дрібних суглобах стопи, пов’язує зі зміною погоди. Зовні кістки і суглоби не змінені, хворобливих обмежень у рухливості хворий не зазначає. Волосяний покрив нормальний. Хворий скаржиться на деяке ожиріння. Хворий спокійний, стриманий, товариська. Настрій рівне, спокійне. Інтелект не порушений. Виявляє інтерес до роботи. Взаємини на роботі й у сім'ї нормальні. Сон спокійний, глибокий, хворий скаржиться на порушення засипання. Зазначає головний біль в потиличній області, купирующиеся антигипертензивными засобами. Запаморочення і непритомність заперечує. Потовиділення нормальне. Чутливість шкіри не порушена. Скаржиться на зниження зору. Чутка ослаблений. Відчуття смаків та запахів нормальне. Загальне самопочуття удовлетворительное.

Анамнез заболевания.

Считает себе хворим впродовж останніх 15 років, що виявлялося головний болем, яка виникала переважно після емоційної навантаження, носила характер тяжкості потилицю, скронях, проходила сама за кілька годин чи помирають після прийому гипотензивных чи протизапальних коштів, однак у лікарню по медичну допомогу не звертався. Часто біль голови супроводжувала біль у серці. Максимальне тиск, яке зазначав пацієнт, було 200/110 мм рт.ст. Що стосується головного болю приймав баралгин чи анальгін, дибазол, папазол, після прийому яких болю трохи вщухали. Останнє погіршення стану — близько 2-х днів тому, біль у серці і серцебиття посилилися, турбують частіше і триваліші. З даними скаргами звернувся до медпункт на роботі, звідки направили лікарем на стаціонарне лікування кардіологічне відділення 1й міської клінічної лікарні р. Краснодара. Алергічні реакції хворий отрицает.

Анамнез жизни.

Родился в 1935 року у місті Краснодарі, у повній сім'ї, був єдиним дитиною. Від самого дитинства ріс розвивалося нормально. По розумовому і фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав. З 8 років пішов у школу. Після закінчення середньої зі школи і отримання среднетехнического освіти пішов у армію, де прослужив 3 року. Професійний анамнез: діяльність почав у 18 років. Після армії працював вантажником у книгарні, потім слюсарем заводу їм. Сивина, потім перейшов працювати в міськводоканал, де він працював слесарем-сантехником; в час працює там-таки інспектором. Робочий день завжди було нормований, робота завжди пов’язана з фізичним навантаженням. Відпустку надавали щорічно, зазвичай, в літній час. Відвідував санаторії і Будинки відпочинку. Побутовий анамнез: живе у окремої квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений задовільно. Харчується 3 десь у день різноманітної гарячої їжею достатньої кількості, вдома. Живе із дружиною. Перенесені захворювання: у дитинстві перехворів інфекційним паротит, на кір, часто хворів ангінами. Служачи до армій переніс холецистит, потім через 10, 15 і 25 років переніс повторно три гострих нападу холециститу, лежав все тричі на лікарні, оперативного лікування не проводилося. Кишкові інфекції заперечує. Гемотрансфузій не проводилося. Туберкульоз, сифіліс, і захворювання заперечує. У 1997 переніс пневмонію. Фізична активність: нині працює інспектором в горводоканале всвязи із чим це часто буває на свіжому повітрі. Звичні інтоксикації: курив з 19 до 25 років за однієї пачці сигарет щодня, нині не курить. Алкоголем не зловживає. Аллергологический анамнез: непереносимість лікарських засобів, побутових речовин і продуктів харчування не зазначає. Сімейний анамнез: одружений з 1961 року, має сина 26 років. Спадкоємність: Мати померла інсульт (страждала гіпертонічної хворобою). Батько як і страждав гіпертонічної болезнью.

Об'єктивне обследование.

Состояние хворого задовільний. Свідомість збережено. Температура тіла нормальна. Зростання 167 див, вагу 73 кг, конституциональный тип — гиперстенический. Становище активне, обличчя без особливостей. Шкіра розоватого кольору, нормальної вологості, тургор збережено. Висипок, крововиливів і рубців немає. Підшкірна клітковина виражена помірковано. Набряків немає. Слизові чисті, блідо-рожевого кольору. Лімфатичні вузли не пальпируются крім пахвинних. Щитовидна заліза нормальної величини, м’якої консистенції. М’язова система: загальне розвиток помірковане. Хворобливості при ощупывании немає. Суглоби нормальної конфігурації, рухливі, при пальпації безболісні. Форма черепа — мезоцефалическая. постава нормальна. При ощупывании ліктьовий, променевої, пахвової, підключичної і сонної артерій відзначається пульсація. Подкожно-жировая клітковина виражена добре (товщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 4 див). Система дихання. Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно беруть участь у подиху, безболісна, неэластичная, голосове тремтіння ослаблене над всієї поверхнею легких. Подих везикулярне, рівне, глибоке, 18 дихальних рухів у хвилину, ослаблене в нижніх відділах легких. Тип дихання черевної. При порівняльної перкусії легких над всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний легеневий звук, в нижніх відділах з незначною притупленим відтінком. Подих через ніс. Відокремлюваного з носа немає. Запах видихуваного повітря обычный.

Поля Кренига.

Праворуч 4 см.

Зліва 4 см.

Рухливість легеневих краев.

Праворуч 6 см.

Зліва 6 см.

Серцево-судинна система. Пальпация серці: верхівковий поштовх високий, обмежений, 1−1,5 см шириною, кнаружи на 1,5 див від среднеключичной лінії в п’ятому межреберье, посилений. Серцевий поштовх невыражен. Эпигастральная пульсація, сердечне тремтіння не визначається. Хворобливості у сфері серця при пальпації не наблюдается.

Ширина судинного пучка — 6 см.

Поперечник серця — 17 см (12см).

Длинник серця — 15 см (13см).

Конфігурація серця — митральная. Аускультація серця: I тон нагорі ослаблений, выслушивается систолический шум. З II тон голосніше I. Выслушивается до 2−3 экстрасистол на хвилину. Систолический шум добре прослушиваемый нагорі і точці Боткіна. На судини шиї й у пахвову область і не поширюється. Пульс 80 ударів на хвилину, неритмічний, ненапряжен, задовільного наповнення, однаковий на правої та скільки лівої руці. ЧСС-80. Пальпация судин кінцівок і шиї: пульс на магістральних артеріях верхніх і нижніх кінцівок (на плечовий, стегнової, підколінної, тильного артерії стопи, і навіть на шиї (зовнішня сонна артерія) і голови (скронева артерія) нормального наповнення. Відня безболісні, без варикозних розширень. При аускультації великих артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях скроневих і сонних артерій. АТ 190/110 мм. Рт. У розділі ст. Система органів травлення. Огляд ротовій порожнині: губи сухі, червона облямівка губ бліда, суха перехід у слизову частина губи виражений, мову вологий, обкладений сіруватим нальотом. Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалини за піднебінні дужки не виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста. ЖИВІТ. Огляд живота: живіт симетричний по обидва боки, черевна стінка бере участь у акті дихання. Видима перистальтика шлунку й кишечнику відсутня. Над шлунком і кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижню межу шлунка на 3−4см вище пупка. Рідина в черевної порожнини не можна знайти. При поверхневою пальпації черевна стінка м’яка, безболісна, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга негативний. При глибокої пальпації у лівій клубової області визначається безболісна, рівна, плотноэластической консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При орієнтовною перкусії вільний на газ і рідина в черевної порожнини не визначаються. Аускультація: перистальтика кишечника звичайна. Шлунок: кордону не визначаються, відзначається шум плескоту, видимої перистальтики не відзначається. Кишечник. Обмацування у процесі ободочной кишки безболісно, шум плескоту не визначається. Печінка і жовчний міхур. Нижній край печінки з під реберної дуги не виходить. Кордонів печінки по Курлову 9,8,7.Желчный міхур не прощупується, область проекції болюча, відзначаються позитивні симптоми Ортнера і Образцова-Мерфи. Селезінку пропальпировать зірвалася. При перкусії: верхній полюс — IX ребро; нижній полюс — Х ребро. Підшлункова заліза не прощупується. Сечостатева система. Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, лупцювання по поперекової області безболісно. Сечовипускання утруднено. Нервно-психический статус. Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований на місці, просторі і часу. Сон і пам’ять збережені. Зір ослаблено.

Попередній діагноз і лікувати його обоснование.

На підставі скарг хворого на запаморочення, серцебиття; виходячи з даних анамнезу захворювання, в якому йшлося у тому, що протягом 15 років страждає на гіпертонію (АТ = 190/110 мм рт.ст.); на підставі даних анамнезу життя, що кажуть, що мати й хворого страждали на гіпертонію; підставі даних об'єктивного огляду: розширення меж серця вліво, — можна поставити попередній діагноз основного захворювання: гіпертонічна хвороба III ст., важка артеріальна гіпертензія. З скарг хворого на високу стомлюваність останнім часом на роботі, підставі даних анамнезу життя, у якому зазначається, що працює досі і пов’язані з фізичним працею, і що в хворого є гіпертонічна хвороба протягом 15 років; підставі даних об'єктивного огляду: ослаблення I тону нагорі, систолический шум на верхівці, можна поставити попередній діагноз основного захворювання: ішемічна, хвороба серця, хронічна серцева недостатність IIA ст. З даних об'єктивного дослідження, розширення серця вліво і вниз; виходячи з анамнезу захворювання, хворий близько 15 років страждає на гіпертонію, можна припустити ускладнення основного захворювання — гипертоническое серце. З скарг хворого послаблення зору, можна припустити ускладнення основного захворювання — ангіопатія сітківки. З скарг хворого на розлад травлення; виходячи з анамнезу життя, хворий скаржиться на перенесённые напади гострого холециститу; виходячи з об'єктивного дослідження, позитивний симптом Ортнера, позитивний симптом Образцова-Мерфи, можна припустити супутнє захворювання — хронічний холецистит. З скарг хворого на труднощі під час сечовипускання; виходячи з об'єктивного дослідження, болючість у сфері промежини можна припустити супутнє захворювання — аденома передміхурової залози. Попередній діагноз: Основне захворювання: Гіпертонічна хвороба. Ускладнення основного захворювання: Ішемічна хвороба серця. Ускладнення основного захворювання: Гипертоническое серце Ускладнення основного захворювання: Ангіопатія сітківки. Супутнє захворювання: Хронічний холецистит. Супутнє захворювання: Аденома передміхурової железы.

План обстеження хворого. 1. Клінічний мінімум. 2. Біохімічний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, ліпопротеїди, креатинін, білірубін, загальний білок, коагулограмма. 3. Электрокардиография. 4. Ехокардіографія. 5. УЗД органів черевної порожнини (старанно нирки, печінку, жовчний міхур). 6. Консультація окуліста. 7. Консультація уролога.

Результати обследования.

Гемограмма: Еритроцити 5,2×1012 Гемоглобін 154 гол. Кольоровий показник 0,9. Лейкоцити 6,7×109 Эозинофилы 4. Палочкоядерные 2. Сегментоядерные 51. Лімфоцити 42. Моноцити 1. ШОЕ 7 ммч.

Анализ сечі Колір світло-жовтий. Реакція кисле pH 6,0. Питома вага 1018. Білок 0.25 гол. Цукор 0. Лейкоцити — немає. Еритроцити свіжі - немає. Епітелій плаский 1−3 на полі зрения.

Биохимический аналіз крові: сечовина 6.4. креатинін 0,078 ммольл. холестерин 4,6. білірубін 15.3. АЛТ — 0.4. АСТ — 0.36. КФК — 62. b-липопротеиды — 5,1. триглицериды — 2,2 ммольл. До — 5,1 ммольл. Са — 2,2 ммольл Na — 142 ммольл Коагулограмма: ПТИ — 78% ЛЧТВ — 46,5 Фібриноген — 5,06 гл Электрокардиография від 7.03.03. Укладання: Синусовый ритм з ЧСС 82 на хв. Часта желудочковая экстрасистолия. Гіпертрофія лівого желудочка. Ознаки ішемії у сфері бічних стенок.

Электрокардиография від 11.02.03 Укладання: Синусовый ритм ЧСС 71 на хв. У динаміці экстрасистолии немає. Горизонтальне становище електричної осі серця. Гіпертрофія лівого желудочка.

Эхокардиография від 13.03.03. Укладання: Лівий шлуночок: КДР — 57 мм, УО не знижений. Товщина стінки МЖП — 12 мм, ЗСЛЖ — 12 мм. Сократимость не знижена: ФМ — 0,66 од. Характер руху МЖП нормальний. Екскурсія стінок нормальна. Мітральний клапан — стулки ущільнені. Корінь аорти — 39 мм. Трикуспидальный і легеневий клапани без особливостей. Порожнину лівого передсердя — 46 мм. Д-ЭХО КГ — візуалізація утруднена. Ознаки дилатации лівих відділів серця, гіпертрофія лівого желудочка, ознаки ишемии.

УЗИ від 14.03.03. Печінка має рівні контури, збільшена у розмірі (ліва частка — 128 мм, права — 163мм), паренхіма дифузно підвищеної эхогенности, усередині та внепечёночные жовчні входи не розширено. Жовчний міхур погано візуалізується, в просвіті визначаються дрібні конкременты, розмірами до 8 мм. Панкреас не збільшена, контури рівні, паренхіма дифузно підвищеної эхогенности. Нирки звичайній форми, чашечно-лоханочная система має не розширено. З’являються явища сольового діатезу на обох нирках. Надниркові Залози — без патологічних изменений.

Консультация окуліста: Ангіопатія сітківки ВІН. Початкова стадія катаракты.

Консультация уролога: Аденома передміхурової залози. Сольовий диатез.

Діагностичний процесс.

Остаточний діагноз і лікувати його обоснование.

Ведущим по тяжкості в клініці захворювання є синдром артеріальною гіпертензії. Тривалий анамнез захворювання (близько 15 років) і погіршення стану протягом того. З наявності артеріальною гіпертензії (АТ 190/110 мм рт.ст.), об'єктивних даних, розширення лівої кордону відносної тупості і гіпертрофії лівого желудочка на ЕКГ і ВІДЛУННЯ КГ, відсутності патології нирок, хворому виставляється діагноз гіпертонічна хвороба III ст. Приглушеність тонів серця при аускультації, а як і перебої у роботі серця, экстрасистолы при аускультації серця, і такі ЕКГ говорять про ишемическом поразку міокарда. Наявність задишки при ходьбі сходами на третій поверх свідчить про НК-IIА ст. З цих даних хворому виставляється діагноз ішемічна, хвороба серця IIA ст. З об'єктивних досліджень серця (розширення меж відносної тупості вліво і вниз), а як і даних ЕКГ і ВІДЛУННЯ КГ і анамнезу справжнього захворювання, виставляється діагноз гипертоническое серце 3 ст. З консультації окуліста, а як і скарг хворого виставляється діагноз — гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракти. З анамнезу життя (хворий переніс 3 нападу гострого холециститу), а як і ультразвукового дослідження органів черевної порожнини хворому виставляється діагноз — хронічний холецистит, жовчнокам’яна хвороба. З консультації уролога, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, а як і скарг хворого виставляється діагноз — аденома передміхурової залози, сольовий діатез. З перелічених вище даних виставляється основний клінічний діагноз: Артеріальна гіпертензія 3 ст. Ускладнення: ішемічна, хвороба серця IIA ст., гипертоническое серце 3 ст., гіпертонічна ангіопатія сітківки, початкова стадія катаракти. Супутні захворювання: хронічний холецистит на стадії ремісії, жовчнокам’яна хвороба, аденома передміхурової залози, сольовий диатез.

Лікування заболевания.

Диета обмеженням кухонної солі, використовувати олії чи м’які маргарини, уникати цельномолочных продуктів, м’яса з жировими прошарками, кондитерських виробів, виключити тверді жири, такі як вершкове олію, плавленые сири, тварини жири, шоколад; показані страви з риби, особливо морської; фізичні навантаження в тренирующем режиме.

Рекомендовано нижченаведене лечение:

Ингибиторы АПФ (інгібірують ангиотензинпревращающий фермент як наслідок порушують освіту ренина, сприяють зниження давления):

Rp.: Enalaprili 0,01.

D.t.d #20 in tab.

P. S. Приймати по 1 таблетці 2 десь у день или.

Rp.: Dirothoni 0,02.

D.t.d #20 in tab.

P. S. Приймати по 1 таблетці вранці до еды При кризовых подъёмах:

Rp.: Kaptoprili 0,025.

D.t.d. #20 in tab.

P. S. Приймати по 1таблетке при кризовых подъёмах АТ, сублингвально (під язык) Антиагреганты (для розрідження крові й полегшення її проходження микроциркуляторному руслу):

Rp.: Kardiomagnili 0,15.

D.t.d. #20 in tab.

P. S. Приймати по 1 таблетці 1 разів у день ужина или.

Rp.: Ac. Acethylsalicilici 0,5.

D.t.d. #20 in tab.

P. S. Приймати по ј таблетки 1 разів у день Диуретики (виведення рідини з організму, що зниження артеріального давления):

Rp.: Gipothyazidi 0,025.

D.t.d. #20 in tab.

P. S. Приймати по 1таблетке 1 раз усунь, вранці натощак Антагонисты кальцію (блокують надходження іонів кальцію в кардиомиоцит, зменшуючи в такий спосіб його спроможність розвивати механічне напруга, отже, і знижуючи сократимость миокарда):

Rp.: Verapamili 0,08.

D.t.d.#20 in tab.

S.Принимать по 1 таблетці 3 десь у день Витамины (збільшення резистентності капілярів, поліпшення загального стану організму, що зміцнення імунної системы):

Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1.

D.t.d.N.20.

P. S. По 1 таблетці 2−3 десь у день Препараты, що покращують мозковий кровообіг (підвищення мозкового кровообігу і поліпшення метаболізму тканин мозку): пропити 1−2 курсу в рік за наглядом дільничного врача.

Препараты, які знижуватимуть холестерин і ліпопротеїди крови (для зниження ризику атеросклеротического поразки сосудов):

Rp.: Cetamipheni 0.25.

D.t.d. #20 in tab P. S. приймати по 2 таблетки 4 десь у день.

Дневник.

10.03.03.

14.03.03.

17.03.03.

Температурний лист прилагается.

Епікриз прилагается.

1. Лекція по пропедевтике внутрішніх хворобам «Симптоматичних гіпертензії» (проф. Адамчик). 2. Гребенев О. Л., Пропедевтика внутрішніх хвороб, Москва «Медицина»,.

1995. 3. Машковский М. Д. Лікарські кошти частина 1 і 2. Москва, «Медицина»,.

1987. 4. Воробйова А.І., Довідник практичного лікаря, 1 і 2 тому, Москва,.

«Медицина», 1992. 5. В. К. Лепехин, Ю.Б. Бєлоусов, В.С. Моїсєєв, Клінічна фармакологія з міжнародною номенклатурою ліків. Москва, «Медицина», 1988. 6. Минкин Р. Б., Павлов Ю. Д. Электрокардиография і фонокардиография. Москва,.

«Медицина», 1984.

Дата_______________ Підпис куратора_____________.

Рецензія преподавателя.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою