История хвороби — Педіатрія (поразка мочевыделительной системы)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Івановська державна медична академия.

Кафедра здорового ребенка.

Зав. кафедрою доктора медичних наук Л. А. Жданова.

Викладач доцент Т. В. Рябчикова.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗHИ x.

Вік: 4 року 8 месяцев.

Укладання: поразка мочевыделительной системы.

Синдроми: лейкоцитурия, гематурия, протеинурия.

Куратор: Студент 8 групи III курса.

Башлачов А.А.

Іваново 1997 г.

I. ПАСПОРТНА ЧАСТЬ.

Ф.И.О. дитини: x.

Пол: мужской.

Національність: русский.

Дата та місце народження: 16 червня 1992 року; р. Иваново.

Домашній адресу: р. Иваново,.

Дитяче дошкільна установа: дитячий комбінат N 187.

Вступ до ДДУ: 17 жовтня 1996 г.

Батьки: мати — x, 23 року, спрацьовує. батько — x, 27 років, АТЗТ «Червона Талка », электротехник.

Спостерігається дитячої поліклініки N 9.

Дата курации: 13 березня 1997 г.

II. ANAMNESIS VITAE.

Генеалогічний анамнез:

Спадкоємність не обтяжена; батьки скарг немає, за кінсультацией не звертаються. Туберкульоз, СНІД, вен. заболевания, алкоголізм, наркоманію, токсикоманию отрицают.

Біологічний анамнез:

Дитина з першої вагітності, народився термін. Усього беременностей — одна. Перебіг вагітності патологічне (токсикоз, двічі - ГРВІ). Пологи фізіологічні, тривалість — 6 год; первинна слабкість родової діяльності. Стан дитини селле народження задовільний. Маса 3450 р, довжина тіла 52 див, окружність голови 34 див, грудях — 34 див. Закричав відразу, громко.

До грудях прикладений на 3-й день, смоктав слабко. При народженні врожденных пороків і каліцтв не виявлено. Залишок пуповини відпав на першої тижню, фізіологічної жовтяниці був. БЦЖ проведена на виборах 4 день життя. На 10 день дитина виписаний додому. У період алеворожденности не болел.

Соціальний анамнез:

Шлюб батьків зареєстрований; шлюб перший. Вагітність планируемая, дитина бажаний. Психічний мікроклімат у ній сприятливий. Умови на виховання та розвитку дитини хорошие. Дитину виховують батьки. Режим дитини відповідає вікові. Прогулянки щоденні. Материально-бытовые умови морошие (окрема впорядковане квартира).

Вигодовування дитини в перший рік жизни:

Грудне — до 1 міс., змішане — до 3 міс., штучне — з 3 мес.(смесь «Бона », кефір). Перший прикорм введений у правове 4 міс. в віде овочевого пюре, другий — каша (5 міс.), третій — кефір з творогом (6 міс.). Режим годівлі соблюдался.

Розвиток дитини в перший рік жизни:

Статика і моторика: тримає голову з 2 міс., сидить із шостої міс., стоїть нині з 7 міс., ходить із першого року. Зуби проріжуться у вісім міс., до року — 8 зубів. Йдеться: гулит з 2 міс., каже слова із першого года.

Розвиток після першого року жизни:

Дитина активно рухається, руху координовані; має навичок особистої гігієни, самостійно вдягається, узувається. У розмові вживає складні пропозиції, словниковий запас проширный; дитина відповідає на поставлені запитання; активно спілкується з однолітками, з дорослими неразговорчив. Період адаптації в.

ДДУ пройшов легко. Нервно-психическое розвиток відповідає вікові, група розвитку I. Режим і раціон харчування дотримуєтьсяся.

Перенесені заболевания:

1992 рік — синдром гіперзбудливості; інфекція сечовивідних путей.

1993 рік — гострий бронхит.

1994 рік — ГРЗ, ГРВІ, отит.

1995 рік — ГРЗ, ГРВІ, ринофарингит, гостра пневмонія, тубоотит, інтерстиційний нефрит, струс головного мозга.

1996 рік — ГРЗ, ГРВІ, функціональне порушення кишечника.

Профілактичні щеплення проведено термін і з віку. На щеплення кору — реакція середньої важкості, решту реакцій був. Реакція Манту отрицательная.

Алергії нет.

У контакту з інфекційними хворими впродовж останніх 3-х недель не состоял.

III. ANAMNESIS MORBI.

У вересні 1995 року після перенесеної гострої пневмонії в сечі знайшли лейкоцити. У результаті подальших досліджень, у 1.

ДКБ виявлено протеинурия, гематурия. Був поставлений диагноз: інтерстиційний нефрит. Після проведеного лікування тічение року із слів матері стан дитини не змінювалося. Обследовался регулярно. На момент курации скарг не предъявляет.

ВИСНОВОК ПО АНАМНЕЗУ.

З анамнезу можна припустити хронічне поразка мочевыводящей системи. Захворювання стало ускладненням гострої пневмонии.

IV. СТАН ХВОРОГО У ТЕПЕРІШНЄ ВРЕМЯ.

1.

Загальне стан дитини задовільний. Становище активное.

Свідомість ясне. Реакція на огляд адекватна. У контакт вступает ніяк не. Обличчя спокійне. Стигми дисэмбриогенеза: вроджений вивих правого бедра.

Шкірні покрови рожевою забарвлення, чисті, помірковано вологі і еластичні. Шкіра тепла. Гиперестезии немає. Дермографизм красный, прихований період — 20 з., явний — понад десять хв., локализованний, не височить над рівнем шкіри. Патологічні элементи відсутні. Симптоми «щипка », «джгута », «молоточковый «отирайцательные.

Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, влажные.

Зростання волосся правильний (без надлишку і облысений), відповідно до віком і підлогою. Волосся м’які, эластичные.

Ногтевые платівки не изменены.

Подкожно-жировая клітковина виражена помірковано, розподілено рарномерно. Товщина шкірної складки на передній поверхні живота.

— 1 див, на грудях — 0,5 див, під лопаткою — 1 див, внутрішній поверхні плеча — 1 див, стегна — 1 см. Консистенція упругая.

Тургор м’яких тканин збережено. Пастозности і набряків нет.

Видимої збільшення потиличних, заушных, підщелепних, подбородочных, задніх і в передпокоях шийних, наді подключичных, торукальных, пахвових, ліктьових і пахвинних лімфатичних вузлів немає. Передні шийні і пахові вузли при пальпації безболезненные, еластичні, рухливі, розміри — до 1 див. Інші групи вузлів не пальпируются.

Розвиток м’язів тулуба і кінцівок середнє, відповідає вікові. Однойменні групи м’язів розвинені симетрично. Атрофії і гіпертрофії м’язів немає. Тонус згиначів і розгиначів конечностей збережено. Парезов і паралічів немає. Патологічні симптомы («складного ножа », «зів'ялих плечей ») негативні. М’язова сила достатня, болючість при пальпації отсутствует.

Кістковий скелет пропорційний, симетрично розвинений, телосложение правильне. Окружність голови — 52 див. Переважає мозговиття череп. Прикус сформований правильно. Очні щілини і вушні раковини симетричні. Форма й розміри носа не змінені. Купиная клітина цилиндрическая, без деформацій, окружність 53 см.

Эпигастальный кут прямий. Фізіологічні вигини хребта виражені помірковано, патологічних немає. Рухливість хребта достатня, викривлень немає. Становище ребер косе, межреберные проміжки широкі, однакові. Становище лопаток і ключиць симетричний, внутрішні трикутники талії однакові. Верхні кінцівки симетричні, пропорційно розвинені, дистальные фаланги вільно звисаючих кінцівок злегка зігнуті, деформаций немає. Нижні кінцівки «Х «-образною форми, пропорційно розвинені, деформацій і клишоногості немає. Болючість при пальпації грудини, трубчастих кісток, хребта отсутствует.

Конфігурація суглобів не змінена, однойменні суглоби одинакового розміру. Припухлостей, набряків немає. Обсяг активних і пассивных рухів у суглобах збережено. Хворобливості при пальпации немає. Хода ровная.

2.Система органів дыхания.

Носові ходи чисті, подих через ніс вільне. Крила носа в подиху не беруть участь. Голос дзвінкий. Кашлю немає. Частота дыхатільних рухів — 26/мин. Частота пульсу — 96/мин. Соотношение.

Д:PS — 1:4. Тип дихання черевної, подих ритмічне, помірної глибини. Допоміжна мускулатура в подиху не участвует.

При пальпації грудної клітки еластична, безболісна; голосовое тремтіння слабке, в симетричні ділянки проводиться одинаково. При порівняльної перкусії над симетричними ділянками легких выслушивается ясний легеневий звук.

Дані топографічної перкусії легких: г============================T=================T=================.

¦ Лінії ¦ Права легке ¦ Ліва легке ¦

¦——————————————+————————-+————————-¦

¦ Нижню межу легких: ¦ ¦ ¦

¦ Окологрудинная лінія ¦ V ребро ¦ ———— ¦

¦ Среднеключичная лінія ¦ VI ребро ¦ ———— ¦

¦ Передпокій пахвова лінія ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦ Середня пахвова лінія ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦

¦ Задня пахвова лінія ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦ Лопаткова лінія ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦ Околопозвоночная лінія ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦

L============================¦=================¦=================;

Екскурсія краю легкого справа й зліва по середньої пахвової лінії - 6 див. Симптоми патологічного збільшення внутригрудных лімфовузлів (чаші, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова) отирайцательные.

Аускультація: в симетричних точках выслушивается везикулярне подих; бронхофония ясно не выслушивается; побічних дыхательных шумів нема. Симптом Д «Эспина отрицательный.

3.Сердечно-сосудистая система.

Пульсації периферичних судин шиї, надчеревній області немає, область серця не змінена. На променевих артеріях пульс синхронный, задовільного наповнення і напруження, ритмичный.

Частота пульсу 96 ударов/мин. Стінки артерії еластичні. Сердечный поштовх не визначається. Хворобливості при пальпації прекардіальної області немає. Верхівковий поштовх пальпируется в V межреберье, кнутри від лівої среднеключичной лінії, локалізованийный, помірної висоти і силы.

Кордони відносної серцевої тупости:

Права — на 1,5 див кнаружи від правого краю грудины.

Ліва — лінією mediоclavicularis sinistra.

Верхня — II межреберье.

Поперечник судинного пучка — 4 див у II межреберье. Сердечно-печеночный кут прямой.

У кожній точці аускультації вислухуються 2 тону. I тон краще выслушивается у верхівки, II — біля підніжжя. Тони серця ясні, ритмічні. Акцентування, патологічних шумів, розщеплень і роздвоєнь тонів нет.

Артеріальний тиск 100/60 мм рт.ст.

4.Система пищеварения.

Слизова оболонка ротовій порожнині чиста, рожева, волога. Мова рожевий, вологий, покритий білястим налетом.

Зубна формула:

5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5.

——————————;

5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5.

Зуби молочні, санированы, емаль біла. Тверде небо без деформаций, симетричний, цілісне. М’яка небо, піднебінні дужки, хвдалины, задня стінка горлянки рожеві, чисті. М’яка небо підвижное, мигдалини злегка обстоюють позиції межі піднебінних дужок. Запах з рота нет.

Форма живота округла. Пупок втягнутий. Видимої перистальтики нет.

Живіт бере участь у акті дихання. При поверхневою ориентировочіншої пальпації живіт м’який, спокійний, безболісний. Симптоми роздратування очеревини негативні. Напруги м’язів передній черевної стінки не виявлено. Диастаза прямих м’язів живота нет.

Пупочное кільце не розширене. Поверхневі пухлини і грижі не пальпируются. Гиперестезии нет.

Результы глибокої ковзної пальпации:

— сигмовидная кишка — пальпируется як циліндра диаметром.

1,5 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащая.

— сліпа кишка — пальпируется як тяжа діаметром 2 див, безхвороблива, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенция еластична; неурчащая.

— поперечна ободочная кишка — пальпируется як циліндра діаметром 2,5 див, безболісна, смещаемая; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; урчащая.

— висхідна і спадна ободочные кишки — пальпируются як циліндра діаметром 2 див, безболісні, смещаемые; поверхню рівна, гладка; консистенція еластична; неурчащие.

— велика кривизна шлунка — пальпируется як валика на 2 див вище пупка, безболісна; поверхню рівна, гладка; кінсистенция еластична; відчуття соскальзывания з порожка.

Верхня кордон печінки збігаються з нижньою межею правого лігкого, нижня відбувається за правої реберної дузі. Розміри печінки по Курлову: 7, 6, 5 див (які повинні: 6−7, 5, зміна перкуторного звуку лише на рівні VII ребра). Нижній край печінки пальпируется на.

0,5 див нижче реберної дуги, еластичний, гострий, безболезненный.

Поверхня рівна, гладка. Селезінка не пальпируется. Перкуторно: подовжній розмір — 6 див, поперечний — 3 див. Жовчний пузырь не пальпируется. Пузырные симптоми негативні. Мезентериальные лимфоузлы не пальпируются. При перкусії вільна рідина в черевної порожнини не определяется.

Нижню межу шлунка методом аускультативной перкусії определяется на 2 див вище пупка. Перистальтические шуми выслушиваются, 4−5 в минуту.

5.Органы мочевыделения.

Припухлості і гиперемии шкіри у поперекової області немає. Болезненности при надавливании на поперек немає. Нирки не пальпируются. Сиптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур не пальпируется, верхня межа при перкусії - на 2 див вище лобка.

Зовнішні статеві органи сформовані по чоловічому типу, правильале. Пороків розвитку, ознак запалення нет.

6.Эндокринная система.

Оцінка фізичного развития:

Довжина тіла 99 див 3 «коридор «.

Маса 15 кг 3 «коридор «.

Окружність грудях 53 див 3 «коридор «.

Сума «коридорів «- 9, різницю — 0.

Укладання: фізичний розвиток нормальне, тип микросоматическиїв, розвиток гармоничное.

Ступінь розвитку вторинних статевих ознак відповідає візрасту.

Щитовидна заліза не пальпируется, симптомів тиреотоксикоза нет.

При перкусії кордону вилочкової залози у II межреберье не виходять межі грудины.

7.Нервная система.

Сухожилкові рефлекси живі, патологічних рефлексів, клонусов немає. Менингеальные симптоми (Кернига, Брудзинского, ригідності потиличних м’язів) негативні. Порушень чутливої сфери не выявлено.

ВИСНОВОК ПО STATUS PRAESENS.

Під час обстеження дитини патологічних і синдромів не выявлено.

V ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клінічні аналізи крові - без патологии.

Клінічний аналіз сечі IX/95 — лейкоцитурия, гематурия, протеинурия. Наступні аналізи сечі - без патологии.

Результати інструментальної діагностики серцево-судинної системи — без патологии.

VI ПІДСУМОВУВАННЯ ОТРИМАНИХ ДАННЫХ.

При об'єктивному обстеженні дитини патологічних і синдромів не виявлено. Ознаки патології - його присутність серед сечі білка і формених елементів крові. Захворювання стало ускладненням гострої пневмонии.