Трансімунна тромбоцитопенія. 
Геморагічні захворювання у дітей

У половини новонароджених від матері з ІТП: тромбоцитопенія, яка у половини випадків супроводжується геморагічним синдромом. Це зумовлено антитромбоцитарними аутоантитілами, які проникають через плаценту до плода. Також в крові немовлят виявляють сенсибілізовані лімфоцити до материнських тромбоцитів.

У немовлят може бути антитромбоцитарні антитіла матері при СЧВ, медикаментозній алергії, синдромі Евенса-Фішера.

Геморагічний синдром у немовлят при цьому менше виражений, ніж при аллоімунній ТП, рідше зустрічаються крововиливи у мозок, летальні випадки. Тромбоцитопенія утримується 2−12тижнів.

Діагностика: виявлення антитромбоцитарних антитіл у мами.

Лікування: посиндромне. При кровотечах із слизових назначаємо преднізолон 2−3 мг/кг 3−5 днів. При крововиливах у мозок проводимо переливання тромбоцитарної маси.

Вроджена гіпопластична (амегакаріоцитарна) тромбоцитопенічна пурпура

Захворювання поєднюється з аплазією обох променевих кісток та підвивихом кистей, часто є дефекти інших кісток (ліктьової, кісток плечового поясу, хребта, кульшового суглобу, ВВС, легень, ін. органів), переважно серед хворих дівчаток. Геморагічний синдром розвивається в перші дні життя, рідше на протязі першого місяця. Розвиток ТП у дітей після 3міс. зустрічається крайнє рідко. Часто алергія до коров’ячого молока і прийом його посилює прояви ТП, діарею. Прогноз несприятливий. Якщо дитина виживає на першому році життя, то надалі тромбоцитопенічні кризи розвиваються рідше.

Лікування. При геморагічному кризі проводимо переливання тромбоцитарної маси, амінокапронової кислоти, діцинону. Спленектомія, глюкортикоїди при цьому є неефективними.

Гетероімунні ТП: аліментарно-алергічна, медикаментозно-алергічна, пара-, постінфекційна, алергічна після щеплень.

Особливості перебігу ІТП у дітей грудного віку: ускладнення внутрішньоутробного періоду розвитку (50%), поява захворювання після провокуючих факторів (вірусна, бактеріальна інфекція, щеплення); частіше хворіють хлопчики на 2−3 місяці життя. Перебіг бурхливий, з крововиливами на слизових, кровоточивість останніх, генералізовані геморагічні висипання на шкірі, частіше (50%) є збільшення селезінки. Розвивається тяжка постгеморагічна анемія. Однак має місце висока ефективність консервативної терапії, при якій клініко-гематологічна ремісія наступає майже у всіх дітей (92% випадків).

У більшості дітей ІТП властивий гострий перебіг і тільки у 8−15% випадків захворювання приймає хронічний перебіг. За клінічною картиною першого геморагічного кризу передбачити можливість хронічного перебігу захворювання неможливо. Вважають, що коло є чіткий зв’язок початку ІТП з попередньою інфекцією, то перебіг сприятливий і більшість (90−92%) дітей виздороввлює.

Фактори ризику хронічного перебігу ІТП:

• — чітка, стійка кровоточивість довше, ніж півроку до розвитку кризу, коли виставлено діагноз ІТП;
• — безпричинна поява такого кризу;
• — наявність у хворих хронічних вогнищ інфекції;
• — лімфоцитарна реакція у кістковому мозку (число лімфоцитів ›13%) недостатність супресорної функції Т-лімфоцитів (СД8+) у периферичній крові до початку лікування кортикостероїдами;
• — виражені і стійкі кровотечі у поєднанні з генералізованою пурпурою при умові адекватної терапії;
• — поява ІТП у дівчаток у пубертатному віці.

Діагностика

• 1. Вивчення генеалогічного анамнезу.
• 2. Визначення по анамнезу характеру кровотеч у дитини.
• 3. Огляд хворого, судинні проби (джгута, манжетки, баночна).
• 4. Вивчення клітинного складу периферичної крові (формула, тромбоцити, ретикулоцити).
• 5. Визначення часу згортання крові, коагулограма.
• 6. Імунограма (клітинна і гуморальні ланки).
• 7. Стернальна пункція.
• 8. Додаткові методи дослідження (ЕКГ, біохімічні тести функції печінки, нирок, копрограма, аналіз сечі.

Лікування проводимо з урахуванням патогенезу. Дієта № 5, додатково збагачена білком (творог, жовток), калієм (ізюм, чорнослив, курага). Вітаміни за рахунок фруктово-овочевих напоїв, горіхи (арахіс), молочнокислі продукти.

Виключити консервовані продукти, гострі блюда. Вітаміни С, Р, А, гр. В в дозах, які перевищують фізіологічну добову потребу у 2−4 рази. Віт. Е, Віт. В₅ (Са пантотенат) двотижневим курсом, через 3−6 міс. повторити. Переливання еритроцитарної маси проводимо по життєвих показаннях (Нв‹70г/л). Препарати крові, плазма ефекту не дають. При кровотечі проводимо переливання кріопреципітату, переливання тромбоцитарної маси.

Новим методом лікування є внутрішньовенне введення імуноглобулінів (гапто-, сандоглобуліни — SRG. Sviss Red Gross Sandoglobulin) у дозі 0,4мл/кг м.т. на протязі п’яти днів. При цьому швидко зникає геморагічний синдром і зростає число тромбоцитів не менше, як до 150−10⁹/л. Повторні введення імуноглобуліну назначаємо один раз в тиждень або через 2−4 тижні (після різкого зниження кількості тромбоцитів), 3−10 тижнів щоденно внутрішньовенні вливання на протязі п’яти днів.

Рекомендується поєднувати введення імуноглобуліну з глюкокортикоїдами.

При глюкокортикоїдній терапії запропонована доза імуноглобуліну є недостатньою і J. Bussel (1985) рекомендує для в/в введення останнього дозу 1,0г/кг м.т. два і навіть 4−5 введень. При цьому врахуємо і низький вміст тромбоцитів у периферичній крові (‹ 30×10⁹/л).

Вважають, що ефект імуноглобуліну зумовлений блокадою синтезу мононуклеарних фагоцитів, блокадою синтезу антитромбоцитарних антитіл. Однак кількість ІgG на поверхні тромбоцитів після лікування імуноглобулінами з клінічним ефектом є підвищеною деякий час.

Для блокади системи мононуклеарних фагоцитів запропоновано еритроцити. Покриті антитілами: дітям резус-позитивним в/в вводять анти-Д-глобулін у дозі 10мл/кг м.т. на протязі 3−5 днів на курс. Безпосередній ефект високий: зникає геморагічний синдром, зростає число тромбоцитів. Однак більшості хворим необхідно проводити повторні курси лікування.

Відношення до проведення глюкокортикоїдів терапії неоднозначне. Низькі дози преднізолону 1−1,5 мг/кг д.д. малоефективні, а тривале їх використання сприяє переходу ІТП у хронічні форми, гальмує тромбоцитопенія.

А.Федоров (1982) пропонує наступну схему лікування: сім днів добова доза преднізолону складає 2 мг/кг м.т. з наступною відміною усієї дози і повторенням тижневого курсу через 5 днів у добовій дозі 3мг/кг. м.т.

Другий курс проводимо у випадку, коли після першого не наступило помітного збільшення числа тромбоцитів, або збільшення його спостерігалось тимчасово (після відміни преднізолону знову зменшувалось). При відсутності ефекту після третього курсу лікування преднізолоном показана спленектомія. Побічна дія преднізолону при цьому не спостерігалась.

C.Suarez (1986) пропонує преднізолон у дозі 4−8мг/кг.д. При вираженій кровоточивості і числі тромбоцитів у периферичній крові ‹ 5×10⁹/л преднізолон назначали у дозі 8мг/кг м.т., 5−15×10⁹/л — 6мг/кг м.т. і при 15−25×10⁹/л — 4мг/кг м.т.д.д. Нормалізація числа тромбоцитів наступає на 3−20 дні. Повна доза назначається тиждень, надалі поступово знижується.

При важкому перебігу ІТП преднізолон назначають в дозі 20 мг/кг м.т.д.д. в/в три дні підряд, а також 30 мг/кг м.т.д.д. три дні підряд перорально паралельно з внутрішньовенним введенням імуноглобуліну (0,4 мл/кг м.т.).

Доцільно вводити глюкокортикоїди з урахуванням добового ритму секреції АКТГ гіпофізом та кортикостероїдів наднирниками. Кортикостероїди вводимо у першу половину дня, починаючи з 7−8 год. ранку через 3 години і останній прийом не пізніше 16 год. При цьому 2/3 добової дози вводимо зранку.

Показання до лікування глюкортикоїдами:

• — генералізований шкірний геморагічний синдром у поєднанні з кровоточивістю слизових оболонок при кількості тромбоцитів у периферичній кров ‹ 10−15×10⁹/л;
• — «волога пурпура», ускладнена постгеморагічною анемією;
• — крововиливи у сітківку ока, підозра на крововилив у мозок, внутрішні кровотечі;
• — «суха» пурпура.

Стартова доза не ‹2мг/кг.д.

Імунодепресанти: 6-МП, циклофосфан, вінкрістін 1,5- 2 мг/м² один раз в 7 днів.

Показання: рефрактерність до всіх видів терапії, часті рецидиви навіть після спленектомії.

Різновидність терапії: інкубація 5−10 од. тромбоцитів на протязі 1 год. (t-37? С).

із 20−50 мг вінбластину; центрифугують, видаляють плазму, а тромбоцитовінбластиновий комплекс вводять хворому. Ефект лікування полягає у розвитку повної або часткової ремісії. Лейкопенія не супроводжується розвитком бактеріальних ускладнень. При відсутності ефекту від вінкрістіну лікування проводимо циклофосфаном 10мг/кг м.т. 5−10 ін'єкцій або азатіокрином у дозі 2,5 мг/кг м.т. на протязі 1−2 міс., а також у поєднанні їх з вінкрістіном та преднізолоном.

Однак, якщо вважати ІТП не як аутоімунне захворювання, а імуно-дефіцитний стан, то необхідно давати не імуносупресанти, а стимулятори Т-системи імунітету. При цьому ефект вищий, ніж при лікуванні імуносупресантами.