Акушерство (Цукровий діабет в акушерстве)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434.

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Сибирский державний медичний университет Кафедра акушерства і гінекології N 1.

САХАРНЫЙ ДІАБЕТ У АКУШЕРСТВЕ Выполнила студентка ЛПФ 1311 групи Ковальова Про. А.

Томськ —- 1997 г.

Останні десятиліття в зв’язку зі ефективністю інсулінотерапії і застосуванням раціональної фізіологічної дієти в багатьох хворих на цукровий діабет жінок нормалізувалася репродуктивна функція. У час значно поліпшився прогноз цукрового діабету для матері. Смертність вагітних і породілей, хворих СД, що досягала в початку століття 50% і більше, нині становить 0.2—0.7%. Усе це призвело до значного збільшення частоти вагітностей та пологів в хворих СД. У результаті кожні 200—180 пологів припадають одні родини в хворий СД. Такому збільшення кількості вагітностей серед хворих СД сприяють помітне зростання захворюваності СД та значну розширення показань для збереження вагітності цієї категорії больных.

Учитывая обмеження працездатності жінок із СД, осложнённым течією вагітності та пологів у своїй захворюванні та наявність певній генетичної схильності щодо нього, вважають доцільним обмежувати репродуктивну функцію хворих СД шляхом контрацепції і стерилізації як по через медичні показання, а й за бажання женщины.

Частота самовільних абортів в хворих СД звичайно перевищує 10%, що наближається до частоті цих ускладнень вагітності у здорових женщин.

Перебіг цукрового діабету при вагітності, під час пологів й у післяпологовому периоде Развитие характерних змін обмінних процесів і стан вагітних хворих СД можна умовно розділити втричі періоду. Проте пам’ятаймо, що деякі випадках клінічна картина може не відповідати статистичної, властивій конкретного періоду, а бути абсолютно противоположной.

Перший період триває до 16-ї тижня. Він характеризується поліпшенням толерантності до глюкозі і зниженням потреби у інсуліні до 30%, що впливом хорионического гонадотропина, який підвищує активність гликолитических ензимів на периферії. Ці зміни поглиблюються більш вираженої втратою вуглеводів (при токсикозі у першій половині вагітності) і посиленим витратою в ембріональний период.

Тривалість другого періоду —- 16—28 тиждень. У той час протягом СД під впливом активації гипофизарно-надпочечниковых і плацентарних гормонів стабілізується лише на рівні, характерне для вищої потреби у інсуліні. Перебіг захворювання погіршується, з’являються типові скарги, схильність до ацидозу, погіршення течії СД у другій половині вагітності. Очевидно, це пов’язано з активацією контринсулярного дії плаценти. У вагітних з’являється кетоацидоз, а при невчасне встановленні діагнозу і відсутності адекватного лікування —- розвиток прекоматозного і коматозного стану. У вагітної розвиток кетоацидозу починається при значно нижчому рівні гликемии, ніж поза беременности.

Подальші зміни притаманні терміну вагітності, перевищує 28 тижнів. У цей час спостерігаються дедалі більша потреба у інсуліні, підвищена схильність до ацидозу, зниження толерантності до вуглеводами. Проте наприкінці вагітності спостерігається зниження потреби організму в інсуліні, що з стабільної дозі який вводимо інсуліну можуть призвести до появи гипогликемии, яка досить легко переноситься самими вагітними, а може значно зашкодити плоду. Це зниженням синтезу контринсулярных гормонів плаценти, що виражено при плацентарної недостатності. Значне зниження потреби організму вагітної в інсуліні слід розглядати, як прогностически несприятливий симптом. Друге що цього явища —- гіперреактивність инсулярного апарату плоду. Це підтверджується погіршенням течії СД у вагітної після антенатальной загибелі плода.

Бачимо під час пологів підвищення продукції адаптивних контринсулярных гормонів, реактивно що у у відповідь родової стрес, сприяє погіршення течії діабету, у зв’язку з ніж в низки породілей підвищується рівень гликемии, виникає небезпека розвитку кетоацидозу. Проте посилення активності м’язів, напруга породілей і часто що спостерігається відмови від їжі в час пологів надає протилежний ефект, унаслідок чого можливий розвиток гіпоглікемічного состояния.

Сразу після пологів толерантність організму до вуглеводами різко підвищується, у зв’язку з ніж потрібно знизити дози який вводимо інсуліну. Механізм цього явища вивчений мало. У період лактації потреба у інсуліні нижче, ніж поза беременности.

Перебіг вагітності та пологів при цукровому диабете Несмотря на досягнення у акушерської допомоги хворим СД, частота гестозов У цих жінок залишається без докорінних змін. Це має дуже велике значення, оскільки за важких формах гестозов значно погіршується результат вагітності та пологів для матері та плоду. Перинатальна смертність при поєднанні СД з гестозом сягає 38%.

Для хворих СД важкі форми пізнього токсикозу вагітності таять в собі дві основні небезпеки: 1) прогресивне підвищення тяжкості токсикозу та реальною можливість у своїй летального результату для вагітної; 2) розвиток ж після пологів діабетичної нефропатии.

Отмечена підвищена схильність до інфекційним поразок мочевыделительой системи у вагітних, хворих СД, порівняно з здоровими вагітними женщинами.

Выявлена тісний зв’язок між ступенем компенсації СД у вагітною і виразністю многоводия. Питання генезе цього явища при СД залишається открытым.

Течение родового акта при СД ускладнюється внаслідок многоводия, пізнього токсикозу і макросомии плоду. Часто зустрічається ускладненням, яку часто обумовлює необхідність достроково розпочати родоразрешению хворих СД, є допологове излитие навколоплідних вод. Передумовою до виникнення цього ускладнення, крім многоводия і макросомии, вважатимуться наростаючу до 32—34 тижню вагітності підвищену контрактильную активність миометрия. Проте, до початку появи сутичок у даних хворих можна нерідко відзначити відсутність біологічної готовності організму до пологів. Слабкість родової діяльності можна вважати притаманним СД ускладненням родового акта, викликаним гормонально-метаболическим зрушенням, перерастяжением матки внаслідок многоводия, макросомии, неправильними становищем плоду і вставлением предлежащей части.

Характерным для СД ускладненням післяпологового періоду є виражена гипогалактия.

Ведення і лікування хворих СД під час беременности Ведение вагітних з СД за умов жіночої консультації включає такі мероприятия:

Виявлення вагітних з підвищеним рівнем ризику СД. Можливість виникнення визначається за низкою признаков:

відомості, отримані при вивчення анамнезу: обтяжена щодо СД чи інших эндокринопатий, отягощённое протягом попередньої вагітності, підвищена схильність до таких ускладнень, як многоводие, гестоз, невынашивание;

наличие даних ускладнень під час справжньої беременности;

результаты лабораторних исследований.

Визначення рівнів гликемии і глюкозурии: при повторних выявлениях в крові підвищеної концентрації глюкози і глюкозурии виставляється діагноз цукрового диабета.

Определение у пацієнток з групи ризику толерантності до глюкозі. При сумнівних результати цих досліджень потрібна термінова консультація ендокринолога для уточнення діагнозу і добору дози инсулина.

Врачебная тактика під час хворих на СД має базуватися на таких положеннях: — ретельне обстеження хворих після встановлення факту вагітності на вирішення питання про її збереженні; — компенсація СД у різні періоди вагітності шляхом корекції дози інсуліну і дієтотерапії; — профілактика і лікування ускладнень вагітності; — вибір терміну і способу пологів; — спеціальний те що за новорожденным.

Противопоказаниями для пролонгирования вагітності є: — СД в обох батьків — ИЗСД з похилістю до кетоацидозу — СД, осложнённый ангиопатией (гломерулосклероз, ретинопатия) — поєднання СД і Rh-несовместимости, СД і туберкулёза.

Патологическое протягом вагітності і динаміка виразності цукрового діабету змушує вдаватися до госпіталізації вагітної тричі: при першому зверненні його до лікаря, на строку 20—24 тижня, коли найчастіше відбувається зміна потреби у інсуліні, й у терміні 32 тижнів, коли нерідко приєднується гестоз, плацентарна недостатність і інші осложнения.

Во час лікування хворий в стаціонарі необхідно проводити такі діагностичні тесты:

Обов’язкове, не рідше 2-х разів на тиждень, визначення повного добового гликемического і глюкозурического профілю, кетоновых тіл у крові та моче.

Обязательное, навіть за відсутності скарг, і нормальних показниках аналізу сечі, проведення обстеження функції нирок (кількість білка в добової сечі, кліренс ендогенного креатинина, бактериурия).

Динамическое застосування ультразвукової диагностики.

Контроль в динаміці за системними змінами микроциркуляторного русла методом биомикроскопии кон’юнктиви очі й очного дна із державною реєстрацією ознак судинних расстройств.

Вивчення гемореологических показників, насамперед як-от агрегационная активність еритроцитів, визначення плинності та змісту фибриногена.

У плані лікування вагітних з СД велике значення має тут дотримання дієти, оскільки він у разі має наймогутніший саногенетический ефект й те водночас, представляє велику проблему з цією категорії пацієнтів, особливо мають виражений гестоз. Призначають дієту N9 по Певзнеру, обогащённую повноцінним протеїном і з зниженим змістом ліпідів і вуглеводів. Кондитерські вироби, цукор, мед і ще продукти виключаються повністю. Калораж має становити 2000—2500 Ккал. Важить обогащённость вітамінами й витаминоподобными речовинами. Режим харчування узгоджується з режимом ін'єкцій інсуліну, частота прийому їжі 5—6 разів у день.

Эндокринологи рекомендують призначення комбінації швидкого й пролонгованої інсуліну протягом усієї вагітність із переходом на простий при розвитку кетоацидозу, під час пологів і ранньому післяпологовому періоді. Дозу підбирають суто індивідуально, підтримуючи рівень цукру крові не більше 5.55—8.32 ммоль/л із повною відсутністю глюкози і кетоновых тіл в сечі. У післяпологовому періоді, зазвичай дозу доводиться знижувати в 2—3 разу. Приблизний їх розрахунок інсуліну до консультації ендокринолога: 6—8 ОД на кожні 2.77 ммоль/л гликемии понад фізіологічної норми. Пероральные гипогликемические кошти протипоказані, оскільки вони проникають через плацентарний бар'єр і мають тератогенным действием.

Определение термінів пологів залежить з розвитку ускладнень, стану плоду і вагітної, отягощённости акушерського анамнезу. При умови неосложнённого течії вагітності, цукрового діабету і відсутності ознак гіпоксії плоду допускаються термінові пологи. Вибір методу пологів також індивідуальний. При віданні пологів через природні пологові шляху необхідно враховувати розміри плоду і таза, можливість розвиватися слабкості родової діяльності. Ще замалий вплив з тривалим течією цукрового діабету часто знаходять поперечносуженный таз. Частота кесаревого перерізу сягає 50%. Показаннями до кесаревому перерізу являются:

прогресуючі диабетические ангиопатии лабильный СД зі схильністю до кетоацидозу прогрессирующая гіпоксія плода тяжёлый гестоз тазовое предлежание гигантский плод.

Ведення вагітності та пологів в хворих на цукровий діабет (таблица) Акушерская чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примечания.

I. По прибутті в стационар Жалобы на слабкість, пітливість, відчуття голоду, дрож У приёмном відділенні: а) терміново визначити рівень гликемии (з допомогою гликотеста чи лабораторії); б) дати вагітної солодкий чай чи молоко, в/в запровадити глюкозу (20—60 мл 40% розчину в залежність від зміни стану вагітної Еллочки й рівня цукру на крові); в) у тому, аби запобігти гипогликемии, під час перекладу у відділення патології вагітних необхідно запитати вагітну, коли скільки вона інсулін, коли що поїла. Якщо після введення інсуліну хвора не їла, її слід нагодувати Може розвинутися гипогликемическое состояние.

Жалобы на слабкість, нудоту, сонливість, сухість в роті, біль у животі. а оглядової терміново зробити аналіз сечі на ацетон і побачити рівень гликемии; б) при виявленні кетоацидозу запровадити простий інсулін (залежно від рівня гликемии), дати рясне солодке питьё, хліб; в) з’ясувати акушерскую ситуацію. Болі у животі, які найчастіше приймаються за що починається родову діяльність, є з ознак кетоацидоза.

Повышенный тонус матки при терміні вагітності менше 35 тижнів Відразу навіть за вступі розпочати лікування загрозливих передчасних родов.

Больная вступає у стані коми, але генез коми (гипогликемическая чи кетоацидотическая) ніхто не знає Починати з в/в запровадження глюкози. При легкої гипогликемии швидко настає поліпшення, при важкій за одномоментним в/в запровадженням потрібно починати крапельне запровадження 10% розчину глюкози. Якщо кулі гипергликемическая, слід вводити інсулін в/в (до 50 ОД і в/м до 50ЕД). Інсулінотерапію продовжувати в залежність від рівня гликемии. Якщо в вагітної є гипогликемия, то після введення глюкози відразу настає улучшение.

Акушерская чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примечания.

II. У відділенні патології беременных.

В термін вагітності в хворих на цукровий діабет понад 33 тижнів. Обов’язково запитувати про характер ворушіння плоду. При вказуванні на погіршення ворушіння треба провести антигипоксическую терапію, спостерігати 1.2—2 години. За умови повторного огляді лікар має сам визначити ворушіння плоду. Якщо поліпшення ворушіння плоду не настає, то навіть за хорошому серцебитті плоду слід вирішувати питання терміновому родоразрешении. Вагітні іноді не відчувають ворушіння плода.

III. Роды Гигантский плід, тазове передлежання, важкий ювенільний діабет з судинними ускладненнями, погіршення функціонального стану плоду (при терміні вагітності понад 36 тижнів). Кесарів перетин на початок родової діяльності (наскільки можна після амниотомии). Якщо операцію роблять у зв’язки й з наявністю великого плоду чи з погіршенням його зі стану, необхідно застосувати нижнесрединный розріз і истмико-корпоральное розтин матки.

Та ситуація при терміні вагітності 35−36 тижнів. Почати з родовозбуждения, не затягувати безводний період, та був при вираженої родової діяльності можливість перейти до абдоминальному родоразрешению. Менш зрілі плоди краще адаптуються до місцевих умов внеутробного існування у процесі родового акта.

Та ситуація при терміні вагітності менше 34 тижнів. Пологи через природні пологові шляху. При недонесеної вагітності діти після кесаревого перерізу, як правило, гинуть від ателектаза легких, тому кесаревий розтин роблять за серйозним показанням із боку матери.

Акушерская чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примечания Дородовое излитие навколоплідних вод при терміні вагітності менше 35 тижнів і непідготовлених пологових шляхах. Відтворення гормонального фону із застосуванням лидазы, спазмолитиков, медикаментозне родовозбуждение (через 5—6 часов).

Допологове излитие вод чи амниотомия при зрілої шийки матки і терміні вагітності 36 тижнів. Створити їхнє гормональне тло, сподівати ні більше 1—1.5 годин. Якщо цей період не разовьётся повноцінна родова діяльність, розпочати родовозбуждению окситоцином. За відсутності ефекту слід вирішувати ще питання абдоминальном родовозбуждении.

Первый період пологів затягується (понад 8—10 годин). Вирішувати питання кесаревом сечении. При тривалих пологах розвиваються стійка слабкість родової діяльності, асфіксія плоду, яка змушує застосувати акушерські щипцы.

Выраженная родова діяльність, період дещо затягнувся, відкриття 4—5 див, скарги на втома. Забезпечити медикаментозний сон.

Кінець першого періоду пологів. Родова діяльність не посилюється чи з’являється тенденція до послаблення сутичок. Терміново розпочати активації сутичок окситоцином.

Начало другого періоду пологів. Завчасно перевести породіллю у родильний зал. Суворо стежити станом плоду, профілактика гіпоксії плоду, при підозрі на гіпоглікемію в/в запровадити глюкозу.

Врезывание голівки плоду. При задовільний стан плоду годі було поспішати з виведенням голівки. Головку виводити в паузах між потугами. Плечовий пояс плоду опуститься нижче, народження плічок за часом збігаються з потугой.

Врезывание голівки затягується, серцебиття плоду змінюється. Показано вихідні щипці ще до появи ознак гіпоксії. При великому плоді краще эпизиотомия. Може виникнути необхідність форсировано видобувати плечовий пояс.

Акушерська чи діабетична ситуація Тактика лікаря Примечания Головка народилася, утруднено виведення плечового пояса. Після эпизиотомии вводять руку у піхву, повертають плечовий пасок і виводять задню ручку.

IV. Реанімація новонародженого (обов'язкове присутність педіатра при народженні ребёнка).

Восстановление подих. Синтезують відсмоктування слизу ще до внутрішнього повороту плечиков.

Пологи при терміні вагітності менше 36 тижнів. Кесарів перетин при терміні менше 37 тижнів (без асфіксії) чи пологи при терміні вагітності понад 37 тижнів (легка асфіксія). ШВЛ. Припиняти її слід по тому, як із вислуховуванні легких лікар переконався, що подих добре проводять у всіх відділах легких. Відсутність асфіксії і крик у незрілого дитини Андрійовича не виключають розвиток ателектаза.

Выраженная асфіксія у зрілого чи легка асфіксія у незрілого новонародженого (дитина кричить, тільки після крику тонус не підвищується, залишається різко зниженим, крик слабкий, легені не розправляються). Інтубація і ШВЛ протягом 20—30 хвилин. Після появи хорошого тонусу, рожевою забарвлення шкірних покровів відключити апарат, але з экстубировать дитини. Перевірити адекватність дихання, зігріти новонародженого. Переохолодження веде до їх зниження парциального тиску кисню і наростання ацидоза.

Новорожденный виведено з стану асфіксії. Подих самостійне. Застосувати метод створення позитивного тиску в дихальних шляхах (метод Грегорі) для профілактики ателектаза легких. При обробці пуповини не накладають скобку. Залишити куксу пуповини для инфузионной терапии.

После відключення апаратного подиху і застосування апарату Грегорі стан дитини погіршилося. Знову показано тривале апаратне подих. Расправление лёгочной тканини повністю досягти не удалось.

оррекция метаболічних порушень, і профілактика отёка мозку і крововиливів у новорожденных.

Сразу після народження дитини. Пережати пуповину. Профілактика плеторы Лёгкая асфіксія при терміні вагітності 36 тижнів. В/в пуповини запровадити (під медичним наглядом КІС) 15—20 мл 5% розчину натрію бікарбонату чи 25 мг кокарбоксилазы в 7—8 мл 10% розчину глюкози. В/м 0.1 мл/кг 10% розчину викасола. Профілактика кровоизлияний.

При терміні 36 тижнів незалежно від асфіксії. Те ж саме в/м запровадження гидрокортизона в дозі 5 мг/кг Стимуляція освіти сурфактанта.

Выраженная асфіксія. Те же.

Выраженная гипергидратация Через 1—1.5 години після народження дитини запровадити в/м лазикс 0.1 мл/кг Профілактика отёка мозга.

Клинические симптоми гипогликемии, рівень глюкози нижче 1.66 ммоль/л Крапельне запровадження 20% розчину глюкози чи через зонд в шлунок до підвищити рівень глюкози понад 2.2 ммоль/л. Лікування гипогликемии.

Профилактика і лікування постгипоксической енцефалопатії. 50—100 мг/кг ГОМК Профілактика отёка мозга.

Грязнова І. М., Второва У. Р. Цукровий діабет і вагітність. —- М.: Медицина, 1985.

Шехтман М. М. Экстрагенитальная патологія і вагітність. —- Л.: Медицина, ленінградське відділення, 1987.

Бодяжина У. І., Жмакин До. М., Кирющенков А. П. Акушерство. —- Курськ: АП «Курськ », 1995.