Гастроентерологія: язва шлунку, гепатити, рефлюкс-езофагіт

Сучасне лікування виразкової болезни,.

асоційованої з Helicobacter pylori.

П.Я.Григорьев, А. И. Вялков, Э. П. Яковенко, А. В. Яковенко, А. Н. Поляков,.

П.В.Гуляев.

(МОЗ РФ і РГМУ).

За даними реєстрації захворюваності у Росії кожен десятий дорослий житель страждає тим чи іншим захворюванням органів травлення. У деяких регіонах захворюваність істотно перевершує середні показники по країні. Особливо значне і повсюдне поширення серед дорослого і навіть дитячого населення має виразка шлунку (ВХ) і супутній їй хронічний активний гастродуоденіт. З-поміж хворих ВХ, які перебувають під диспансерним наглядом, кожен дев’ятий вступає у стаціонар у зв’язку з виникаючими ускладненнями (язвенное кровотеча, перфорація виразки та інших.), щодо яких за життєвим показанням більшість піддається операції. Від ускладнень, що з неадекватним медикаментозним лікуванням хворих ВХ, у Росії щороку помирають близько 6000 чоловік у працездатному возрасте.

Понад сто тому можна було встановлено, що виразки в слизової оболонці (ЗІ) шлунка та дванадцятипалої кишки утворюються у результаті переважання агресивних чинників (переважно соляна кислота і пепсин) над захисними властивостями гастродуоденальной ЗІ (секреція слизу і бикарбонатов, локальний синтез простагландинів, покровный епітелій з достатньої регенерацією, сохранное кровопостачання та інших.). Раніше вважалося, що ці порушення пов’язані з впливом стресів, порушенням харчування, курінням, прийомом міцних алкогольних напоїв, обтяженої спадковістю. У дійсності ж виявилося, що забезпечить посилення ендогенних чинників агрессии (избыточное кислотообразование) та послаблення резистентності гастродуденальной ЗІ (гастрит, дуоденит) обумовлені заселенням ЗІ шлунка і дванадцятипалої кишки спиралевидными бактеріями, які отримали назва Helicobacter pylori (Нр).

При визначенні показань до антибактеріальної терапії, і оцінці її ефективності що за різних клінічних варіантах Нр-инфекции необхідно враховувати, що геликобактериоз — одне з найпоширеніших інфекцій людини,, що зумовлює розвиток гастриту і дуоденита і є провідним патогенетичним механізмом ВХ дванадцятипалої кишки (ЯБДПК), ВХ шлунка (ЯБЖ), лімфоми шлунка низького ступеня злоякісності та раку желудка.

У зв’язку з цим зрозуміли, що принцип медикаментозної терапії ЯБЖ і ЯБДПК має полягати в обов’язковому використанні препаратів з антикислотной і антибактеріальної (антигеликобактерной) активностью.

Сучасні антикислотные препарати забезпечують: зниження агресивного дії соляної кислоти і пепсину на ЗІ оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки; швидке купірування симптомів захворювання; шрам виразок; створення оптимального интрагастрального рівня рН для місцевого дії більшості антибактеріальних коштів. У той самий час при використанні блокаторів протонною помпи як монотерапії можлива транслокация Нр з антрального відділи у тіло шлунка, що знижує ефект антигеликобактерной терапии.

Ерадикація (знищення) Нр з допомогою адекватних комбінацій антибактеріальних коштів сприяє: регресії воспалительнодистрофічних змін ЗІ шлунка та дванадцятипалої кишки; відновленню захисних властивостей ЗІ гастродуоденальной зони; суттєвого зниження частоти рецидивів виразковій хворобі (з 60 — 70% до 1 — 3% протягом два роки спостережень), отже й її ускладнень; профілактиці розвитку мальтомы та раку желудка.

Під эрадикацией розуміють знищення вегетативних і кокковидных форм Нр в ЗІ шлунка та дванадцятипалої кишки. Діагностика ерадикації Нр має здійснюватися не раніше 4 тижнів по закінченні антихелікобактерної терапії, і також іншого лікування, здатного придушувати життєдіяльність бактерії (препарати вісмуту, антибактеріальні кошти, блокатори H+K+АТФазы, Н2-блокаторы).

Ерадикація Нр встановлюється щонайменше двома з нижченаведених методів: уреазный дихальний тест — виявлення в повітрі ізотопів 14С і 13С, утворювані в шлунку при розщепленні випитої меченной сечовини під впливом уреазы Нр; гістологічний — виявлення Нр в биоптатах ЗІ, узятих щонайменше ніж із трьох ділянок шлунка (2 — із тіла й 1 — з антрального відділу), при забарвленні їх за Гимзе, Вартину-Старри, Генті чи толуидиновым синім; уреазный биопсионный тест — визначення уреазной активності Нр в биоптатах ЗІ з тієї ж зон шлунка (Clo-тест, Денол-тест та інших.); бактеріологічний — зростання Нр з біоптатів ЗІ, які вибираються зі вищевказаних ділянок желудка.

З антикислотных препаратів виправдано застосування інгібіторів Н+К+ АТФазы (омепразол, пантопразол, лансопразол) і блокаторів Н2-рецепторов гістаміну (ранитидин чи фамотидин) за схемами, поданих у таблиці 1. Таблиця 1 Схеми призначення основних антикислотных препаратів при виразкової болезни.

| | | |Препарат, дози, час прийому |Тривалість лікування | | | | |Омепразол (лосек, зероцид і |7 — 14 днів період | |др.син.)20 мг у вісім і 20 год, |антибактеріальної терапії | |потім | | | Омепразол 20 мг в 8ч |до 8 тижнів при ЯБЖ і по 6 тижнів| | |при ЯБДПК | | | | |2.Ранитидин (зантак і |7 — 14 днів період | |др.син) 150−300 мг у вісім і |антибактеріальної терапії | |20 год, потім | | | Ранитидин 300 мг в $ 20 год |до 12 тижнів при ЯБЖ і по 8 | | |тижнів при ЯБДПК | | | | |Фамотидин (гастроседин, |7 — 14 днів період | |квамател, ульфамид і др. син) |антибактеріальної терапії | |20 — 40 мг у вісім і 20 год, | | |потім | | | Фамотидин 40 мг в $ 20 год |до 12 тижнів при ЯБЖ і по 8 | | |тижнів при ЯБДПК |.

У основній перелік препаратів з антигеликобактерной активністю експертами ВООЗ включені метронидазол (тинидазол), кларитромицин, амоксициллин, тетрациклін і колоїдне субцитрат вісмуту (КСВ).

Метронидазол (трихопол та інших. сін.) і тинидазол, пошкоджуючи ДНК бактерій, інгібірують їх репликацию. З’являються засадничими препаратами трьохі четырехкомпонентных эрадикационных схем. Метронидазол призначається по 0,25 р 4 разу чи 0,4 — 0, 5 р 2 десь у день, а тинидазол по 0,5 р 2 десь у день, обидва приймаються наприкінці їжі протягом 7 — 14 днів. Є даних про розвитку резистентності Нр до метронидазолу у випадках, коли він приймається як монотерапії чи низьких дозах.

Кларитромицин (клацид) придушує синтез білка в рибосомах бактерій, надає бактериостатический ефект щодо Нр. Призначається по 0,25 р чи з 0,5 р 2 десь у день була в кінці приймання їжі протягом 7 — 14 днів. При використанні препарату як монотерапії іноді до нього в Нр розвивається резистентность.

Амоксициллин (флемоксин, солутаб, хиконцил і др.син.) порушує синтез гликопротеидов у судинній стінці бактерій й володіє бактериоцидным ефектом в відношенні Нр, що істотно зростає у нейтральній середовищі. Препарат призначається по 0,5 р 4 десь у день чи з 1,0 р 2 десь у день була в кінці приймання їжі протягом 7−14 днів, у залежність від комбінації. Резистентність Нр до амоксициллину розвивається редко.

Тетрациклін надає бактериоцидное впливом геть Нр завдяки придушення синтезу білка бактеріальної клітини. Препарат активний при низьких значеннях рН. Резистентності Нр до препарату немає. Зазвичай призначається по 0,5 р 4 разу чи з 1,0 р 2 десь у день під час їжі, курс 10−14 дней.

Сполуки вісмуту, особливо колоїдний субцитрат (де-нол, вентрисол і др.син.) є бактериоцидными препаратами місцевого дії. Вони перешкоджають адгезії Нр до епітелію ЗІ і цілісність стінки бактерії. Призначаються по 120 мг 4 разу чи з 108 мг 5 разів у день, чи з 240 мг 2 десь у день, приймаються натщесерце за 30 хв до їжі чи через 2 год після приймання їжі протягом 7−14 дней.

Пилорид (ранитидин вісмут цитрат) — нове хімічну сполуку, розроблене спеціально для ерадикації Нр, має антикислотным ефектом ранитидина і антигеликобактерным і цитопротективным дією вісмуту. Призначається по 400 мг 2 десь у добу. Пилорид, як та інші препарати вісмуту, попереджає поява антибиотикорезистентных штамов Нр в процесі лечения.

Програма лікування хворих ВХ, асоційованої з Нр, включає: навчання хворих на метою досягнення партнерства при лікуванні і підвищення відповідальності у виконанні рекомендацій лікаря (режим харчування і прийому ліків, припинення куріння тощо.); оцінку важкості перебігу ВХ з урахуванням анамнезу, клинико-эндоскопических проявів, тестів на Нр і результатів попередньої терапії; розробку індивідуального плану курсової комбінованої антигеликобактерной і антикислотной терапії, і навіть пролонгованої чи переривчастої терапії «на вимогу» для профілактики загострень і ускладнень ВХ, включаючи язвенное кровотечение.

Сучасне лікування виразковій хворобі передбачає проведення однедвотижневої эрадикационной терапії, після закінчення якої триває прийом антисекреторного препарату у повній добової дозі: блокатори Н+К+АТФазы — в ранковий час, Н2-блокаторы — в 19−20 годин, а пилорида по 400 мг 2 десь у день до рубцювання виразок, ерозій і купірування активності гастриту і дуоденита. Середня тривалість лікування становить 6−8 тижнів при ЯБДПК і 8−12 тижнів при ЯБЖ.

При ВХ, ускладненою кровотечею, поруч із ендоскопічної зупинкою останнього (диатермокоагуляция та інших.), необхідно внутрішньовенне инфузионное запровадження лосека 40 мг чи 100 мг зантака чи 40 мг кваматела в 100 мл фізіологічного розчину відразу ж приступити за відсутності протипоказань до прийому всередину відповідного антикислотного препарату в комбінації з антигеликобактерной терапією. Якщо прийом всередину комбінації препаратів через виражених диспепсических розладів виявляється неможливим, необхідно продовжити парентеральное запровадження однієї з антикислотных препаратів (зантак 50 мг чи квамател 20 мг чи лосек 40 мг) з інтервалами о 8-й годині до 3−5-суток і далі проводити вищевказану противоязвенную терапию.

Вітчизняний і закордонний науковий і клінічний досвід показав, що у практиці доцільно використовувати ті медикаментозні комбінації і схем лікування, що забезпечують знищення бактерій при тривалості курсу в 7−14 днів принаймні у 80% з онкозахворюваннями та не викликають розвиток побічні ефекти, потребують скасування терапії. При виразкової хвороби, асоційованої з Нр, високоефективними эрадикационными схемами визнані однонедельная трехкомпонентная («потрійна») терапія, куди входять блокатор Н+К+АТФазы разом із двома антибіотиками, чи пилорид з цими двома антибіотиками, і четырехкомпонентная терапія («квадритерапия»), куди входять блокатор Н+К+АТФазы чи рідше блокатор Н2-рецепторов гістаміну разом із препаратом вісмуту і двома антибіотиками. Дози і кратність прийому антибактеріальних коштів можуть вариироваться, але частіше використовуються схеми, у яких добова доза препаратів розділена на 2 приема.

Схеми однонедельной трехкомпонентной эрадикационной терапії з використанням блокатора Н+К+АТФазы включають омепразол (20 мг 2 десь у день) чи пантопразол (40 мг 2 десь у день), чи лансопразол (30 мг 2 десь у день) у таких поєднаннях: з метронидазолом 400 мг 2 десь у що і кларитромицином 250−500 мг 2 десь у день, чи з метронидазолом у тих-таки дозах і амоксициллином 500 мг 3 разу чи 1,0 р 2 десь у день, чи з кларитромицином 500 мг і амоксициллином 1,0 р — обидва приймаються 2 десь у день.

Однонедельная потрійна терапія з пилоридом передбачає прийом його по 400 мг 2 десь у день була в комбінації з метронидазолом 400 мг 2 десь у день і кларитромицином 250 мг 2 десь у день чи метронидазолом 400 мг 2 десь у що і амоксициллином 1000 мг 2 десь у день чи з метронидазолом 400 мг 2 десь у що і тетрациклином 500 мг 2 десь у день. Ефективної була і двухкомпонентная терапія, куди входять пилорид 400 мг 2 десь у день була в комбінації з кларитромицином 500 мг 2 десь у день при тривалості лікування протягом 14 дней.

Однонедельная четырехкомпонентная терапія включає блокатор Н+К+АТФазы у кімнаті стандартного дозуванні (наприклад, омепразол 20 мг 2 десь у день чи пантопразол 40 мг 2 десь у день, чи лансопразол 30 мг 2 десь у день) в поєднані із коллоидным субцитратом вісмуту (де-нол чи вентрисол 120 мг 4 десь у день), тетрациклином (500 мг 4 десь у день) і метронидазолом (250 мг 4 десь у день). Замість блокатора Н+К+АТФазы можна використовувати блокатор Н2- рецепторів гістаміну (ранитидин 150−300 мг 2 десь у день чи фамотидин 20- 40 мг 2 десь у день), а замість метронидазола застосовувати тинидазол (500 мг 2 десь у день). З іншого боку, як варіант четырехкомпонентной терапії можна використовувати стандартизований препарат «гастростат», що включає таблетки, містять калиевую сіль двузамещенного цитрата вісмуту (108 мг), тетрацикліну гидрохлорид (250 мг) і метронидазол (200 мг). Одночасно приймається по 1 таблетці вищевказаних препаратів (3 таблетки) 5 разів у день через рівні інтервали часу: протягом 10 днів, у поєднані із двухкратным прийомом блокатора Н+К+АТФазы чи блокатора Н2-рецепторов гістаміну (наприклад, омепразол 20 мг 2 десь у день чи зантак 150 мг 2 разу щодня чи фамотидин 20 мг 2 десь у день).

При виборі конкретної эрадикационной схеми враховуються багато чинники: дисциплінованість хворого, тобто. його спроможність провести дане лікування, наявність алергії до препаратів, вартість терапії, і навіть облік переваг і повним вад кожної їх. Перевагами трехкомпонентных схем, які включають блокатор Н+К+ АТФазы плюс два антибіотика, є: швидке купірування симптомів хвороби, низький рівень побічні ефекти, а небагато пігулок і двох разовий їх прийом робить її простий використання. Недоліками даних схем є розвиток резистентності Нр до антибактеріальних препаратів (метронидазолу, кларитромицину і рідше до амоксициллину) у процесі лікування; транслокация Нр з антрального відділи у тіло шлунка у разі нечутливості мікроорганізму до застосовуваним антибиотикам.

Перевагами висмутсодержащих эрадикационных схем (пилорид з цими двома антибіотиками чи четырехкомпонентная терапія) є: ефективність їх у хворих, інфікованих резистентними до антибіотиків штамами Нр; попередження розвитку нечутливості Нр до антибіотиків, підвищення протективных властивостей ЗІ шлунка та дванадцятипалої кишки, здатність инактивировать пепсин, а під час використання пилоридсодержащих комбінацій — небагато пігулок і двухкратный їх прийом. Основні недоліки четырехкомпонентной вмсмутсодержащей терапії - необхідність прийому великої кількості таблеток, що робить це лікування важко виконуваним, і розвиток побічні ефекти у 30−50% хворих, особливо в двотижневому курсі лечения.

З використанням представлених схем лікування в більшості хворих симптоми захворювання купируются до 3−7 дня. Частота рубцювання виразок до закінчення четырехнедельного курсу терапії становить 94 -98% при дуоденальной і 80 — 92% при шлункової локалізації. Ерадикація Нр при використанні потрійний терапії, що включає омепразол і двоє антибіотика, зазвичай становить 80−90%, а під час використання четырехкомпонентной висмутсодержащей терапії вона сягає 96%. Аналогічні результати по ерадикації Нр спостерігаються при семиденної терапії пилоридом разом із кларитромицином і метронидазолом. Якщо замість омепразола та інших блокаторів Н+К+АТФазы (пантопразол, лансопразол) у схемах використовується ранитидин (зантак і др.син.) чи фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид і др.син.), то частота ерадикації Нр кілька зменшується, але перевищує 80%.

Ефективність эрадикационной терапії піддається суттєвому зниженню при наявності резистентності бактерії до препарату, включеному в комбінацію, при недотриманні хворим режиму прийому лікарської комбінації, і навіть при попередньому лікуванні омепразолом як монотерапії. Якщо проведена схема лікування не призвела до ерадикації Нр, можна вважати, що бактерія стійка до препаратів, які входять у цю комбінацію. За такого стану хворим ВХ призначаються безупинне підтримує лікування антисекреторным препаратом, а ерадикації Нр використовується висмутсодержащая схема антигеликобактерной терапії, але з іншим набором антибіотиків. При відсутності ефективності повторного курсу необхідно визначити чутливість штама Нр до всього спектра використовуваних антибактеріальних препаратов.

Після рубцювання виразок і успішній ерадикації Нр лікування припиняється. Щоб запобігти рецидивів ВХ використовуються два виду профілактичного лечения:

1) безперервна поддерживаящая терапія антисекреторным препаратами в половинної добової дозі протягом місяців, і навіть лет;

2) терапія «на вимогу», що передбачає поновлення прийому однієї з антисекреторних препаратів у повній добової дозі протягом 2 — 3 днів, потім у половинної - 2 тижня у разі симптомів, характерних для загострення ВХ. За відсутності ефекту або за рецидивуванні симптомів ВХ після скасування даної терапії рекомендується провести эзофагогастродуоденоскопию.

Тривала безперервна підтримуючу терапію антисекреторными препаратами в половинної добової дозі проводиться хворим за негативної ефект эрадикационной терапії, за наявності рефлюкс-эзофагита, при ускладнених виразках, за необхідності прийому нестероїдних протизапальних та інших «ульцерогенных «препаратів, у віці старші 60-ти лет. Терапия «на вимогу» призначається пацієнтам із зарубцованными виразками і з достовірної эрадикацией Нр.

Рецидиви ВХ, асоційованої з Нр, який виник у протягом першого року після эрадикационной терапії обумовлені, переважно, реактивацией супрессированной Нр-инфекции. Повторне зараження (реинфекция) Нр спостерігається рідко (близько 3% випадків), виникає у пізні терміни (понад рік після успішного антигеликобактерного лікування) і навіть виявляються генетично різні штамы микроорганизма.

Отже, сучасна медикаментозна курсова терапія ЯБДПК і ЯБЖ може забезпечити безрецидивное протягом цих захворювань, і позбавити хворих від важких ускладнень. Причому у вона найчастіше лікування можна проводити в амбулаторно-поліклінічних умовах. Успіх терапії залежить тільки від призначення лікарем оптимальної медикаментозної комбінації, а й у значною мірою від її реалізації з участю пацієнта. Природно, зробити це можна, коли всі хворі ВХ будуть перебуває під диспансерним наглядом і коли їм забезпечать після відповідного обстеження адекватна терапія сучасними медикаментозними комбинациями.

Література: 1. Григор'єв П.Я., Яковенко А. В. Довідкове посібник з гастроентерології. М., 1997, 410 з. 1. Діагностика, лікування та профілактика загострень і ускладнень кислотозалежних і геликобактерзависимых захворювань. МОЗ РФ. Методичні вказівки. 1997, 30 з. 1. Златкина Г. Р. Фармакотерапія хронічних хвороб органів травлення. М., 1997, 240 з. 1. Комаров Ф. И. (ред.) з співавт. Хвороби стравоходу і шлунка. М., 1995, 220 з. 1. Логінов О.С. з соавт. Язвенная хворобу і Нр: нові аспекти патогенетической терапії. М., Медицина, 1995, 230 с.