История хвороби — Інфекційні хвороби (хронічний вірусний гепатит)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходите на internet — Російський медичний сервер для всех!

| Прізвище: x | | | Ім'я: x | | | По батькові: x | | | Вік: 40 років | | | Будинок. Адреса: | | | Професія: водій, місце роботи — морської порт | | | Дата надходження: 25.12.96 | | | Діагноз, з яким хворий направлений у стаціонар: | | |Хронічний вірусний гепатит. | | | Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, | | |активно поточний, HBsAg (—), період загострення. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Скарги на даний момент огляду: легкий шкірний сверблячка. | | | | | |Анамнез захворювання. | | |Вважає себе пацієнтам із 15 грудня 1996 року, коли | | |з'явилася слабкість, нездужання, сухий кашель, нежить, | | |розлита біль голови, піднялася температура до 38о З. | | |Температура супроводжувалася ознобом. З 17.12.96 (3й день | | |хвороби) неодноразово було носове кровотеча, з’явилися| | |біль у икроножных м’язах, тяжкість у правому підребер'я. | | |Брав аспірин, але не матимуть ефекту, температура і | | |катаральні явища не зменшилися. | | |На 6ой день хвороби (20.12.96) з’явилася желтушность | | |склер, пропав апетит, з’явилася сухість в роті. На 7ой | | |день хвороби (21.12.96) з’явилася желтушность шкіри, | | |стемніла сеча. 25 грудня (11ый день хвороби) була викликана | | |лікар поліклініки і хворий доставили сантранспортом в | | |лікарню їм. Боткіна. | | | | | |Епідеміологічний анамнез: | | |Прямі контакти з інфекційними хворими заперечує. | | |Контакти з тваринами заперечує. Випадків захворювання | | |гепатитом серед оточуючих хворого будинки і на роботи | | |було. Соціально-побутові умови задовільні, живе | | |в окремої квартирі. Санітарне стан житла | | |задовільний. У другій половині жовтня виїжджав в | | |Калининскую область, на два тижні, де пив воду з | | |децентралізованих джерел (колодязя). Дотримується правила| | |особистої гігієни. Торішнього серпня 1996 року прищепили від | | |дифтерії. Інших парентеральных втручань, трансфузий | | |крові, оперативних втручань, і навіть відвідувань | | |стоматолога протягом останніх 6 місяців на було. Вживання | | |наркотиків заперечує. Туберкульоз, захворювання,| | |малярію, кишкові захворювання, тифо-паратифозные | | |захворювання заперечує. Остання ФЛГ від 4.06.96 (патології | | |не виявлено). | | | | | |Історія життя хворого. | | |Народився 1956 року у місті Ленінграді. До школи пішов у 7| | |років, в розумовому і фізичному розвитку одноліткам не| | |відставав. Освіта середнє. Працює водієм з 1976 | | |року. Сімейний анамнез: одружений з 1978 року, має двох | | |дітей (дочка 18 років, син 13 лет).Члены сім'ї здорові. | | |Материально-бытовые умови: живе у окремої | | |квартирі з усіма зручностями, матеріально забезпечений | | |задовільно. Харчується 3 десь у день гарячої їжею в | | |достатню кількість, вдома. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Умови праці: діяльність почав у 20 років, | | |працює водієм. Контакту з шкідливими речовинами немає. | | |Звичні інтоксикації: не курить, алкоголем не | | |зловживає, прийом наркотиків заперечує. | | |Перенесені соматичні захворювання та постійні операції: переніс | | |дитячі інфекції, в восьмирічне віці (в 1964 року) | | |переніс вірусний гепатит. Рідко хворіє простудними | | |захворюваннями (на рік ГРЗ). Контузій, операцій, | | |поранень був. | | |Спадкоємність: батько помер від інфаркту міокарда, мати | | |жива. Родичі, за словами хворого, психічні, | | |онкологічні, захворювання, туберкульоз не | | |переносили. | | |Аллергологический анамнез: непереносимості лікарських | | |препаратів, харчових продуктів побутових речовин не | | |зазначав. Алергічні захворювання в батьків, дітей | | |заперечує. | | | | | | | | | Об'єктивне дослідження стану хворого. | | |День хвороби: 32ой. | | |День перебування у стаціонарі: 22ой. | | | Стан хворого задовільний. Становище | | |активне. Статура правильне, гиперстеническое. | | |Шкірні покрови звичайного пофарбування, чисті. Тургор шкіри | | |збережено, еластичність не змінена. Товщина кожно-жировой| | |складки над пупком 8 див. Набряків немає. Видимі слизові | | |рожевого кольору. | | | Кістково-м'язова система. Загальне розвиток м’язової системи| | |відповідає підлозі, та віку, хворобливості при | | |ощупывании м’язів немає. Деформацій кісток, хворобливості при | | |ощупывании суглобів немає. Суглоби звичайній конфігурації. | | |Активна і пасивна рухливість в суглобах у його | | |обсязі. Форма грудної клітини правильна. | | |Лімфатичні вузли не пальпируются. | | | | | |Серцево-судинна система. | | |Пульс 80 ударів на хвилину, ритмічний, ненапряжен, | | |задовільного наповнення. Однаковий на правої і | | |ліву руку. АТ 140/90 мм рт ст. | | |Пальпация серці: верхівковий поштовх на | | |пальпируется. | | |Перкусія серця: кордону відносної серцевої тупості| | |Кордон місцезнаходження | | |права на 1,5 див кнаружи від правого | | |краю грудини на чотири межреберье | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |верхня на 3 рубі у лівого краю грудини| | |ліва на 1 див кнутри від лівої | | |среднеключичной лінії в розмірі 5 межреберье. | | |Перкуторные кордону абсолютної серцевої тупості | | |права лівого краю грудини на чотири межреберье | | |верхня у лівого краю грудини на виборах 4 ребрі | | |ліва на 2 див кнутри від среднеключичной | | |лінії в розмірі 5 межреберье | | |Аускультація серця: тони серця ясні, ритмічні, | | |співвідношення тонів збережено. При аускультації великих | | |артерій шумів не виявлено. Пульс пальпируется на великих| | |артеріях верхніх і нижніх кінцівок, соціальній та проекціях| | |скроневих і сонних артерій. | | | | | |Система органів дихання. | | |Форма грудної клітини правильна, обидві половини рівномірно | | |беруть участь у подиху. Подих ритмічне, вільне, через | | |ніс. Частота дихання 20 на хвилину. | | |Слизова зіва чиста, рожева. Мигдалини рожеві, не | | |збільшено. | | |Пальпация грудної клітини: грудної клітки безболісна, | | |еластична, голосове тремтіння проводиться над всієї | | |поверхнею легких. | | |Перкусія легких: при порівняльної перкусії легких над | | |всієї поверхнею легеневих полів визначається ясний | | |легеневий звук. | | | Топографічна перкусія легких: | | | лінія справа | | |зліва | | |l.parasternalis 5 | | |ребро — | | |l.medioclavicularis 6 ребро | | |- | | |l.axillaris anterior 7 ребро| | |7 | | |l.axillaris media 8 ребро| | |9 ребро | | |l.axillaris posterior 9 ребро | | |9 ребро | | |l. scapularis 10 | | |межреберье 10 межреберье | | |l.paravertebralis лише на рівні остистого відростка | | |11 грудного по дзвінка | | | | | |Висота стояння верхівок легких: | | | зліва справа | | |попереду 5 див 5 див | | |ззаду лише на рівні остистого відростка 7 | | |шийного хребця | | |Рухливість легеневих країв | | | справа 8 див | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |зліва 8 див | | |Аускультація легких: над всієї поверхнею легких | | |выслушивается везикулярне подих, хрипів і шумів немає. | | | | | |Система органів травлення. | | |Огляд ротової порожнини: мову вологий, рожевий, чистий. | | |Десни рожеві, не кровоточать, без запальних явищ.| | |Кариозных зубів немає. Мигдалини за піднебінні дужки не | | |виступають. Слизова горлянки волога, рожева, чиста. | | |Апетит хороший, ковтання без труднощів. | | |ЖИВІТ. Огляд живота: живіт правильної форми, симетричний| | |, черевна стінка в акті дихання бере участь симетрично з | | |обох сторін. При поверхневою пальпації черевна стінка | | |м'яка, безболісна, ненапряженная. Аускультація: | | |перистальтика кишечника звичайна. При перкусії живота | | |притуплення в пологих місцях не виявлено. | | | ШЛУНОК. Кордони не визначаються, видимої перистальтики | | |не відзначається. | | |КИШЕЧНИК. Обмацування у процесі ободочной кишки | | |безболісно, шум плескоту не визначається. При глибокої | | |пальпації який у лівій клубової області визначається | | |безболісна, рівна, не урчащая, плотноэластической | | |консистенції сигмовидная кишка. Сліпа і | | |поперечно-ободочная кишки не пальпируются, гурчання при | | |пальпації кишечника немає. | | |ПЕЧІНКУ І ЖОВЧНИЙ МІХУР. Кордони печінки по Курлову 20 x | | |15×12 див. Нижній край печінки з під реберної дуги | | |виступає на 12 див. При пальпації печінку безболісна, | | |щільна, край її тупий. Жовчний міхур не прощупується, | | |його пальпация безболісна. | | |Дихальна рухливість нижнього краю печінки дорівнює 6 див. | | |ПІДШЛУНКОВА ЗАЛІЗА. не прощупується. | | |СЕЛЕЗІНКА. При пальпації селезінка виступає з-під краю | | |реберної дуги на 1 див, область лівого підребер'я при | | |пальпації безболісна. Перкуторные кордону селезінки: | | |верхня у вісім і нижня в партії 11 межреберье по середньої | | |пахвової лінії. | | | | | |Сечостатева система. | | |Нирки і науковотехнологічна галузь проекції сечоводів не пальпируются, | | |покалачивание по поперекової області безболісно. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Нервова система. | | |Свідомість ясне, мова виразна. Хворий орієнтований в | | |місці, просторі і часу. Сон і пам’ять збережені, | | |сон глибокий. З боку рухової і чутливих | | |сфер патології не виявлено. Хода без особливостей. | | |Сухожилкові рефлекси без патології. Оболонкові симптоми | | |негативні. Зіниці нормальні, пряма і содружественная| | |реакція світ жива. Патології із боку | | |черепно-мозкових нервів не виявлено. | | | | | |Попередній діагноз. | | |З скарг хворого (слабкість, нездужання, | | |підвищення до 38о З, озноб, сухий кашель, | | |нежить, біль у икроножных м’язах, носове кровотеча, | | |тяжкість у правому підребер'я, шкірний сверблячка, відсутність | | |апетиту, темна сеча), даних анамнезу хвороби, який | | |відбиває типове розвиток захворювання з циклічністю: | | |поступове початок, наявність преджелтушного періоду, | | |протекавшего по гриппоподобному типу протягом 7 днів | | |з ознаками інтоксикації, наступного желтушного періоду | | |(з її появою жовтяниці самопочуття хворого не | | |поліпшилося), епідеміологічного анамнезу: (за 2 місяці | | |до справжнього захворювання хворий виїжджав межі | | |Санкт-Петербурга в Калининскую область, де пив воду з | | |децентралізованих джерел (колодязя) і результатів | | |физикального обстеження (збільшена печінку (+15 див), | | |при пальпації щільна, край її закруглений) можна поставити | | |діагноз: Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом | | |інфікування. З огляду на физикальные дані: збільшена, | | |щільна печінка та збільшена селезінка необхідно провести| | |диференціальний діагноз з хронічним на вірусний гепатит.| | | | | | | | |План лабораторного обстеження. | | |1.Клинический аналіз крові. | | |2.Общий аналіз сечі. | | |3.Биохимический аналіз крові. | | |4. Кров на RW, СНІД. | | |5. Кров на вирусологическое дослідження. | | |6.Коагулограмма. | | |7.ЭКГ. | | |8. УЗД органів черевної порожнини. | | |9.Флюорография. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Лабораторні дані. | | |Клінічний аналіз крові. Від 26.12.96 | | |Er 4,6×1012 /л | | |Hb 139г/л | | |Кольоровий показник 0,9 | | |L 11×109 /л | | |п 23 | | |з 51 | | |Моноцити 5 | | |Лимфоциты17 | | | ШОЕ 64 мм/час | | | | | |Загальний аналіз сечі від 26.12.96 | | |Колір насыщенно-желтый | | |Питома вага 1015 | | |pH лужне | | |Білок 0 | | |Глюкоза — | | |білірубін 1 | | |уробилиноиды 1 | | | | | |Біохімічний аналіз крові від 26.12.96 | | |Загальний білок 91 г/л | | |Сечовина 1.81 ммоль/л | | |Креатинін 0,046 ммоль/л | | |Білірубін общ. 88 мкмоль/л | | |АлАТ 42 нмоль/л | | |АсАТ 40 нмоль/л | | |Лужне фосфотаза 208 | | |ХЕ сывороточная 55 | | |Тимоловая проба 13,1 | | |Сулемовая проба 1,5 | | |Альбумины 39,4% | | | 1 4,0 10,8 | | | 2 7,0 39,0 | | | | | |Коагулограмма від 27.12.96 | | |Протромбиновый індекс 65% | | | | | |Кров на RW. Негативний. (Від 27.12.96) | | |Кров на Ф-50. Отриц. (Від 27.12.96) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Вирусологическое дослідження. (Від 27.12.96) | | |гепатит З — диаплюс (—) | | |гепатит, А — HAV IgM (—) | | |гепатит У — HBsAg з подт тест (—) | | |гепатит У — HBеAВ (—) | | |гепатит У — HBсоrAВ общ. (—) | | |гепатит У — HBsAg (—) від 14.01.96 | | |гепатит З anti-HCV (—) від 14.01.96 | | | | | | Біохімічний аналіз крові від 2.01.97 | | |загальний білірубін 66 мкмоль/л | | |лужне фосфотаза 131 г/л | | | | | |Біохімічний аналіз крові від 13.01.97 | | |загальний білірубін 49 мкмоль/л | | |білірубін пов’язаний 40 мкмоль/л | | |білірубін вільний 9 мкмоль/л | | |АлАТ 32 нмоль/л | | |АсАТ 91 нмоль/л | | |Тимоловая проба 5,9 | | |Сулемовая проба 1,4 | | | | | |Клінічний аналіз крові від 4.01.97 | | |Лейкоцити 5,7×109 г/л | | |базофилы 1 | | |п 20 | | |з 52 | | |лімфоцити 15 | | |моноцити 12 | | |ШОЕ 70 мм/час | | | | | |Загальний аналіз сечі від 13.01.97 | | |Колір світло-жовтий | | |Питома вага 1008 | | |pH нейтральна | | |Білок 0 | | |Глюкоза — | | |Епітелій 1−2 до поля зору | | |Лейкоцити 0−1 до поля зору | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Слиз ++ | | |Солі оксалаты | | | | | |ЕКГ. Ритм синусовый. AV проведення верхній кордоні | | |норми, | | |ознаки гіпертрофії лівого желудочка. P=0,1; | | |PQ=0,2; QRS=0,12; QRST=0,32; ЧСС=62. | | | | | |Флюорографія. У легких без патологічних змін. | | | | | |УЗД органів черевної порожнини. | | |ПЕЧІНКУ. Права більш 150 мм, ліва 100×110 мм, | | |збільшена, контур мелковолнистый, ехогенність підвищена, | | |порушена ангиоархитектоника. Воротная вена 10 мм, холедох | | |4 мм. | | |СЕЛЕЗІНКА. Трохи збільшена, визначаються лимфоузлы в | | |воротах. | | |ЖОВЧНИЙ МІХУР. 83×38 мм, стінка 3 мм. Густа жовч, | | |конкрементів немає. | | |ПІДШЛУНКОВА ЗАЛІЗА. Тіло фрагментировано. Гиперэхогенная| | |исчерченность і малі гипоэхогенные включення. | | |НИРКИ і науковотехнологічна галузь надниркових залоз без патологічних | | |змін. | | |Асцит не визначається. | | |ВИСНОВОК. УЗ ознаки хронічного гепатиту. УЗ ознаки| | |хронічного панкреатиту. УЗ ознаки дискінезії жовчного | | |міхура. | | | | | |Диференціальний діагноз. | | | Гепатит необхідно диференціювати від наступних | | |захворювань: лептоспіроз, інфекційний мононуклеоз. | | |Перебіг хронічного гепатиту цього хворого | | |необхідно диференціювати з на вірусний гепатит А. | | |Подібність гепатиту цього хворого на гепатитом, А | | |залежить від наявності гриппоподобного продромального | | |періоду з інтоксикацією і катаральними явищами; наявністю| | |жовтяниці, зниження апетиту, потемніння сечі, тяжкість в | | |правом підребер'я, збільшення печінці та селезінки. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |.

Відмінності: |ознака |гепатит, А |хронічний | | | |гепатит цього | | | |хворого | |поява жовтяниці привело к|да |немає | |поліпшенню загального стану | | | | |эластичная|плотная | |печінку | |нехарактерно | |відновлення розмірів |характерно|— | |печінки | |+ | |маркери HAV |+ |+ | |лейкоцитоз |— |різко підвищена | |нейтрофилез |— | | |ШОЕ |норма | | |АлАТ |підвищена |норма | |лужне фосфатаза |норма |підвищена | |білкові фракції |норма |вдосконалення. | | | |-глобулінів | |Про зниження функції печінки, яка при | | |хронічному гепатиті свідчить і зниження протромбинового | | |індексу (65%). Ознаки хронічного гепатиту виявлено при | | |УЗД печінки. | | |Подібність лептоспірозу із поліциклічним перебігом гепатиту цього | | |хворого на наявності общетоксического синдрому — слабкість, | | |нездужання, підвищення, що проходять із ознобом, | | |біль голови; біль у икроножных м’язах, сухість в роті, | | |иктеричность шкіри склер. Сверблячка шкіри. | | |Різнить лептоспіроз від цього захворювання: більш | | |виражені миалгии за інтенсивністю і поширеності | | |(як ікроніжні м’язи, як у нашому разі, а й у | | |поперекових м’язах, м’язах черевної стінки). Часто при | | |лептоспирозе з’являються герпетические висипання на губах і | | |крилах носа, чого при гепатиті. При лептоспирозе на | | |3−6 день захворювання з’являється полиморфная висип | | |(кореподобная, мелкоточечная), закінчується шелушением. | | |Нічого цього простежувалося в даного хворого. Жовтуха при| | |лептоспирозе носить яскраву, шафрановий відтінок, часто | | |супроводжується кровоизлияниями в шкіру слизові, | | |стає позитивним симптом щипка, манжети. Цього | | |не спостерігаємо при гепатиті. Лептоспіроз протікає з | | |поразкою нирок, ЦНС, що виявляється змінами у сечі | | |(протеинурия, азотемия, гемотурия, лейкоцитурия) — таких | | |змін цього хворого немає. Поразка ЦНС: наявність | | |менингиального симптомокомплекса. Чого як і немає в | | |хворого. Поразка печінки при лептоспирозе не | | |супроводжується зміною белково-осадочных проб, а й у | | |даного пацієнта ці зміни мають місце. | | |Подібність інфекційного мононуклеоза з гепатитом полягає| | |в наявності в обох захворювань симптомів інтоксикації | | |(підвищення | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |температури, слабкість, нездужання), і навіть зниження | | |апетиту, м’язових болю, головного болю, збільшенні | | |печінки, сухого кашлю. Розрізняє перебіг цих захворювань наявність при| | |мононуклеозе симптомів ангіни, біль у горлі, посилюється | | |при ковтанні, гіперемія і набряк мигдалин, збільшення | | |підщелепних, заушных лімфовузлів. Описаних симптомів ми| | |спостерігали цього хворого. З іншого боку специфічним для | | |інфекційного мононуклеоза є перебування у крові | | |специфічних мононуклеаров, чого в хворого. | | |Продромальный період захворювання протікав по | | |гриппоподобному типу, тож треба його | | |диференціювати з грипом. Подібність із грипом полягає | | |щодо підвищення температури, ознобі, наявності головного болю, | | |біль у м’язах, зниженні апетиту, носовому кровотечі, | | |нежить, сухому кашлю. | | |Різнить грип від гепатиту на ранніх етапах його розвитку | | |наявність світлобоязні, характерна локалізація головного болю | | |— в лобової області, в надбрівних дугах, біль під час руху | | |очима. У хворого біль голови носила розлитої характер,| | |був болю на своєму шляху очима. При грип сухий кашель | | |на 3−4 день зволожтеся. У хворого кашель залишався| | |сухим. При грип більш виражена пропасна реакція | | |(більш 38о З), у разі температура не піднімалася | | |більше 38оС. ШОЕ при грип залишається нормальним і навіть | | |знижується, у разі різке зростання ШОЕ. При грип| | |нерідко тримають у сечі визначається протеинурия, микрогематурия. | | |Чого немає в хворого. | | | | | |Остаточний діагноз. | | |З скарг хворого (слабкість, нездужання, | | |підвищення до 38о З, озноб, тяжкість у правому | | |підребер'я, шкірний сверблячка, відсутність апетиту, темна сеча), | | |даних анамнезу хвороби, який відбиває типове розвиток| | |захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність | | |преджелтушного періоду, з ознаками інтоксикації, | | |наступного желтушного періоду (з приходом жовтяниці | | |самопочуття хворого не поліпшилося), результатів | | |физикального обстеження (збільшена печінку (+15 див), при| | |пальпації щільна, край її загострений, збільшена селезінка | | |(+1см)), можна поставити діагноз хронічного гепатиту. | | |Хронічний характер захворювання підтверджується також | | |характерними лабораторними даними: низька АлАТ 32, | | |підвищена АсАТ 91, підвищена лужне фофсотаза 208 г/л, | | |зниження сывороточной холинэстеразы 55 мкмоль/с.л, | | |диспротеинемия з величезним переважанням — глобулінів 39,0, зниження| | |протромбинового індексу | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |65%, лейкоцитоз 11×109 г/л, нейтрофилез (палочкоядерные | | |17), підвищена ШОЕ 70 мм/час; і даним УЗД. | | |За активність процесу помірною активністю каже: ШОЕ| | |70, помірковане підвищення білірубіну 49, підвищення АсАТ 91, | | |підвищенняглобулінів, підвищення тимоловой проби 13,1. | | |За внутрипеченочный холестаз кажуть характерні скарги | | |(сверблячка, слабкість, тяжкість у правому підребер'я, зниження | | |апетиту), физикальные дані (жовтуха, гепатомегалия, | | |спленомегалия), лабораторні дані (билирубинемия 1, | | |уробилинурия 1, у крові підвищення пов’язаного білірубіну), а| | |також дані УЗД. | | | Неспецифічний характер захворювання підтверджується | | |негативними результатами вірусологічних досліджень | | |на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV. | | |Отже, остаточний діагноз таке: | | |Хронічний вірусний активний гепатит з помірковано вираженої| | |активністю (неспецифічної етіології, може бути | | |алкогольної) з внутрипеченочным холестазом, в фазі | | |компенсації. | | | | | |Прогноз. | | | | | |Захворювання перебуває на стадії компенсації, для | | |життя прогноз представляється сприятливим у разі | | |дотримання щадить дієти (виняток смаженого, пряного, | | |гострого, маринованого, алкоголю) і за виключення важкого| | |фізичного праці. Інакше можливий розвиток | | |декомпенсації переходити захворювання на цирротическую | | |стадію, і летального результату. Що стосується повного | | |одужання прогноз сумнівний, але за дотриманні | | |відомих умов (дієта, режим праці) стадія компенсації | | |може збережуться тривалий час. Працездатність | | |збережена, проте показані види робіт що з | | |частими відрядженнями і дозволяють дотримуватися режиму був | | |харчування, також потрібен обмеження важкої фізичної | | |навантаження. | | | | | |Епікриз. | | | | | |Хворий x, 40 років, влаштувався 11 день хвороби, 5й день | | |жовтяниці з діагнозом Вірусний гепатит може середньої | | |тяжкості. | | |Клінічний діагноз: Хронічний вірусний гепатит, активно| | |поточний, HBsAg (—), період загострення. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Постановка діагнозу викликала труднощі, оскільки захворювання | | |протікало циклічно в средне-тяжелой формі, з | | |гриппоподобным початком (з інтоксикацією (слабкість, | | |нездужання, зниження апетиту, підвищення до | | |39С) в преджелтушном періоді і по 10 дня желтушного | | |періоду; з катаральними явищами (сухий кашель, нежить)),| | |з жовтухою (максимальний білірубін крові 88 мкмль/л), | | |збільшенням печінки (+15 див), з эпид. вказівками на | | |вживання води з децентралізованих джерел, що | | |можна було розцінити як вірусний гепатит А. | | |З 10го дня желтушного періоду (16ый день хвороби) настало| | |поліпшення загального стану, зникли симптоми інтоксикації, | | |катаральні явища, нормалізувалася температура. З 21го | | |дня хвороби відзначався спад жовтяниці. | | |Діагноз хронічного вірусного гепатиту був верифицирован | | |виходячи з физикальных даних (збільшена селезінка, | | |різко збільшена печінку, щільна, з закругленим краєм), | | |вірусологічного дослідження (HAV (—), HBV (—), HCV | | |(—)), лабораторного дослідження (низька АлАТ 32, | | |підвищена АсАТ 91, підвищена лужне фофсотаза 208 г/л, | | |диспротеинемия з величезним переважанням — глобулінів 39,0, зниження| | |протромбинового індексу 65%, підвищена ШОЕ 70 мм/час, | | |збільшення білірубіну до 49, билирубинурия, уробилинурия. | | |Спостерігалася деяка позитивна динаміка біохімічних | | |показників. Ускладнень був. | | |Хворий крім базисної терапії (дієта (стіл № 5), | | |постільного режиму, лужне питво) отримував | | |внутривенно-капельные инфузии 5% глюкози з вітамінами | | |групи У, вітамін З, Аскорутин per os, спазмолітики, | | |гемодез внутрішньовенно. | | |Виписаний на 33й день хвороби і задовільний стан,| | |з такими біохімічними показниками: загальний білірубін | | |49, АлАТ 32, АлАТ 91, тимоловая проба 5,9, сулемовая проба | | |1,4, лужне фосфотаза 131 г/л. ШОЕ 70 мм/час. Хворій | | |рекомендовано дотримуватися режиму був харчування і дієту (вилучити з| | |раціону смажені, мариновані, гострі, пряні страви, | | |тугоплавкі жири (баранина), виключити вживання | | |алкоголю, дотримуватися молочно-растительной дієти | | |(сир, не гострі сорти сиру; нежирные сорти риби в | | |отварном вигляді), і навіть диспансерне спостереження у кабінеті | | |інфекційних захворювань. | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |Література. | | | | | | | | | | | | | | | | | |Щоденник. | | |ДАТА | |ПРИЗНАЧЕННЯ | | |ЗМІСТ | | |15.01.97 |Скарги на легкий шкірний |Стіл № 5 | | |сверблячка. Сотояние |Rp: Tab. Nospani | |Рs 80 «|удовлетворительное, сознани|0,04 | |АД=130/80 |е ясное, положение |D.S. за однією | |ЧДД=20 «|активне. Шкірні покрови |таблетці 2 десь у | | |звичайного пофарбування, чисті. |день. | |Т=36,6 |Пульс 80/мин, ритмічний, | | | |задовільного |Rp: | | |наповнення і напруження. |Tab."Ascorutinum» | | |АТ 130/80. Тони серця |N 30 | | |ясні, ритмічні, |D.S. за однією | | |співвідношення тонів |таблетці 3 десь у | | |збережено. Подих |день. | | |везикулярне, хрипів немає, | | | |ЧДД=20'. Живіт м’який, при|Rp: Tab. Thiamini | | |поверхневою пальпації |chlori- | | |безболісний. Печінка |di 0,002 N 50 | | |безболісна, щільна, |D.S. По 1 таблетці 3| | |з-під краю реберної дуги |разу | | |виступає на 12 див, |щодня. | | |селезінка виступає з-під| | | |краю реберної дуги на 1 | | | |див, безболісна. | | | |Фізіологічні | | | |відправлення гаразд. | | |16.01.97 |Скарги на легкий шкірний |Стіл № 5 | | |сверблячка. Сотояние |Rp: Tab. Nospani | |Рs 80 «|удовлетворительное, сознани|0,04 | |АД=120/80 |е ясное, положение |D.S. за однією | |ЧДД=20 «|активне. Шкірні покрови |таблетці 2 десь у | | |звичайного пофарбування, чисті. |день. | |Т=36,8 |Пульс 80/мин, ритмічний, | | | |задовільного |Rp: | | |наповнення і напруження. |Tab."Ascorutinum» | | |АТ 120/80. Тони серця |N 30 | | |ясні, ритмічні, |D.S. за однією | | |співвідношення тонів |таблетці 3 десь у | | |збережено. Подих |день. | | |везикулярне, хрипів немає, | | | |ЧДД=20'. Живіт м’який, при|Rp: Tab. Thiamini | | |поверхневою пальпації |chlori- | | |безболісний. Печінка |di 0,002 N 50 | | |безболісна, щільна, |D.S. По 1 таблетці 3| | |з-під краю реберної дуги |разу | | |виступає на 12 див, |щодня. | | |селезінка виступає з-під| | | |краю реберної дуги на 1 | | | |див, безболісна. | | | |Фізіологічні | | | |відправлення гаразд. | |.