Психофармакотерапія у загальносоматичній мережі

При лікуванні психічні розлади у пацієнтів із соматичними захворюваннями виникають показання кодновременному призначенню різних видів психотропних препаратів і коштів, які у клініці внутрішніх хвороб. У цьому необхідно враховувати соматотропныеэффекты психофармакотерапии, і навіть лікарські взаємодії психоі соматотропных медикаментів. Відповідно першому плані висувається проблемавыбора психотропних препаратів, предпочтительных від використання в общесоматической мережі. Результати низки досліджень, виконаних сотрудникамиотдела з вивчення прикордонної психічної патології та психосоматичних розладів під керівництвом члена-корр. РАМН Г. Б. Смулевича, НЦПЗ РАМН, свидетельствуют у тому, що таким препаратів можна першу чергу віднесено транквілізатори різних хімічних груп, і навіть некоторыеантидепрессанты і нейролептики, які мають мінімальним впливом на соматичні функції, низькою імовірністю несприятливого взаємодії з соматотропнымисредствами.

Транквилизаторы.

Безпека використання транквілізаторів (анксиолитиков) пов’язані з отсутствиемнеблагоприятных впливів на цілий ряд функціональних систем організму, і навіть интеракций з соматотропными препаратами. Єдиним досить часто встречающимсянежелательным ефектом транквілізаторів (15,4% від кількості всіх лечившихся) є «поведінкова токсичність «(сонливість в денні часы, миореклаксация, порушення уваги і координації руху). У той самий час вплив транквілізаторів на функції внутрішніх органів носить весьмаограниченный характер. Транквілізатори не надають значного впливу на частоту дихання, насосну функцію серця, рівень артеріального давления, проводимость кардіоміоцитів, апетит і жирового обміну, сприяють уповільнення пасажу їжі по кишечнику, розвитку гематологических ускладнень. Слід такжеподчеркнуть, що ні одному окремому випадку використання транквілізаторів під час клінічних досліджень був зазначено негативного на функциипечени, нирок, ендокринних залоз. Зазначені результати практично цілком збігаються з цими низки публікацій. У літературі наводяться лише отдельныеупоминания про можливість обратимого і нефатального гноблення дихального центру при внутрішньовенному запровадження високих доз диазепама (реланіум, седуксен), особенно у пацієнтів, котрі страждають хронічними обструктивными захворюваннями легких. Причому з такою ефект немає в інших производныхбензодиазепина, і навіть транквілізаторів інших хімічних груп (наприклад, блокатора гистаминовых H1-рецепторов гидроксизина).

Подібним чином у літературі є лише поодинокі повідомлення у тому, деякі анксиолитики (диазепам при внутрішньовенному введениии лоразепам при пероральному) можуть незначно знижувати сократимость міокарда та, як наслідок, трохи зменшувати серцевий викид. Вказується, чтобольшинство транквілізаторів мало впливають на артеріальний тиск, і тільки за її передозуванні можлива невиражена артеріальна гіпотонія .

Можливість яка пригнічувала дії анксиолитиков на костномозговое кровотворення мінімальна. Так, на тлі прийому производныхбензодиазепина гематологічні ускладнення (лейкопенія, тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемія) виникають надзвичайно рідко й є обратимыми. Не мають транквілізатори і клінічно значимими ефектами щодо ендокринної системи. Виняток становлять надзвичайно рідкісні случаинезначительно вираженої гиперпролактинемии, гипергликемии і глюкозурии.

Завершуючи перерахування соматотропных эффектовтранквилизаторов, слід підкреслити, що аналізовані препарати мають і низкою терапевтично бажаних впливів. Так, вряде экспериментальныхработ показано, що похідні бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, феназепам) і карбаминовых ефірів замещенного пропандиола (мепротан) зменшують рисквозникновения важких желудочковых аритмій і фибрилляции шлуночків як із гострої ішемії, і при реперфузии міокарда. Зокрема, феназепам в среднейдозе 1,5 мг/сут надає помітне антиаритмическое дію на найрізноманітніші порушення ритму — желудочковую і наджелудочковую экстрасистолию, пароксизмымерцания — тріпотіння передсердь, найімовірніше, внаслідок позитивного хроноі дромотропного ефектів центрального походження (подавлениепарасимпатических впливів ЦНС на котра проводить систему серця).

Монотерапия бензодиазепинами ефективна при так называемыхфункциональных порушеннях ритму серця (синусовая тахікардія, передсердна і желудочковая аритмія, пароксизмы мерехтіння передсердь). Так було в совместномисследовании (відділення з вивченню прикордонної психічної патології та психосоматичних розладів НЦПЗ РАМН і кафедра клінічної фармакології ММАим. І.М. Сєченова) показано, що як у 1/3 з 200 пацієнтів із розглянутими порушеннями ритму серця призначення бензодиазепиновыханксиолитиков (хлордиазепоксид, оксазепам, медазепам, диазепам, бромазепам, тофизопам) супроводжується повної редукцією хворобливих проявів. У частности, применение феназепама (в дозі 0,75−1,5 мг/сут) і бромазепама (в дозі 3−9 мг/сут) протягом 2 нед зумовлювало кращому терапевтичному результату, чемантиаритмики в стандартних дозах.

У деяких публікаціях вказується, що транквилизаторыобладают самостійним коронаролитическим ефектом. Наприклад, при внутрішньовенному запровадження диазепама спостерігається значиме збільшення кровотоку повенечным судинах як в здорових людей (за відсутності коронарної недостатності), і в хворих на ішемічну хворобу серця. Рекомендуетсядаже використовувати бензодиазепиновые анксиолитики в реаниматологической практиці для «відкладання «підвищення потреби у кисні у тяжелобольных, особенно з сукупної дихальної і зміцненню серцево-судинної недостатністю, яким необхідно проводити ті чи інші маніпуляції. Так було в исследованииJ. Harding і співавт. показано, що мидазолам (на відміну плацебо) в дозі 0,015 чи 0,03 мг/кг безпосередньо перед проведенням фізіотерапевтичних процедурзначимо гальмує приріст числа серцевих скорочень і систолічного артеріального тиску. У цьому відбувається «відкладання «увеличенияпотребности в кисні, що дозволяє ефективніший і безпечніший здійснювати те що за больными.

Більшість транквілізаторів (похідні бензодиазепина і гидроксизин) зменшують шлункову секрецію поспішають і зменшують вміст у желудочномсоке пепсину і соляної кислоти внаслідок як прямого антихолинергического, і центрального седативного і вегетостабилизирующего дії. Такі эффектырассматриваемых психотропних коштів використовуються при комбінованому лікуванні виразковій хворобі. Можливість застосування транквілізаторів в гастроэнтерологиисвязана зі своїми противорвотным дією, яке поширюється навіть у диспепсические явища, викликані прийомом хіміотерапевтичних препаратів илирадиационной терапією, і навіть на «нудоту і блювоту очікування », що охоплюють онкологічних хворих до початку чергового курсахимиотерапии.

Перевагу використання транквілізаторів в хворих соматичними захворюваннями обумовлена рідкістю интеракций з соматотропнымипрепаратами. Так було в ході проведених клінічних досліджень встановлено лише певний посилення поведінкової токсичності аналізованих психотропныхсредств за її спільному призначенні з неселективными b-адреноблокаторами (пропранолол). У той самий час транквілізатори не вступали у взаємодія сцентральным a2-адреномиметиком клонидином (клофелином), блокаторами кальцієвих каналів (БКК), нітратами, антиаритмиком, що належить IV классу (дилтиазем), серцевими гликозидами, диуретиками, назначавшимися хворим антиагрегантами.

Такі результати відповідають даним літератури, за якими транквілізатори як і входять у несприятливі интеракции ссоматотропными препаратами, то ефекти такої взаємодії менш виражені. Зокрема, спільне застосування неселективных b-адреноблокаторов (пропранолол) і транквілізаторів може призвести до деякому посиленню поведінкової токсичності психотропних коштів. Набагато рідше аналогичныеэффекты виникають при поєднанні транквілізаторів з центральними a2-адреномиметиками, блокаторами кальцієвих каналів.

При спільному застосуванні транквілізаторів і диуретиков можетотмечаться незначне посилення артеріальною гіпотонії. Так само помірні результати взаємодії поєднання похідних метилксантина (эуфиллин, теофиллин) з анксиолитиками. Так, за спільної призначенні похідних метилксантина і бензодиазепина може відбутися незначне увеличениеартериального тиску. Іноді спостерігається прискорення биотрансформации теофиллина за спільної призначенні з диазепамом. Гель-структурные антациды (альмагель, маалокс) погіршують всмоктування бензодиазепиновых транквілізаторів. Проте, попри це, повнота абсорбції у своїй не страждає, исоответственно клінічні ефекти аналізованих анксиолитиков наступають пізніше.

Блокатор Н2-гистаминовых рецепторів циметидин зарахунок гноблення печіночного метаболізму знижує кліренс і кілька збільшує вміст у крові низки похідних бензодиазепина (диазепам, хлордиазепоксид, мезапам, алпразолам), що легко коригується деяким зниженням доз психотропних коштів. Проте фармакокинетика інших препаратів цієї группы (оксазепам і лоразепам) при комбінації з циметидином не змінюється. Відомо, що мепротан і диазепам знижують активність порівняно рідко використовуються вклинике антикоагулянтів непрямого дії. Зокрема, зазначено збільшення протромбинового індексу при поєднанні бензодиазепинов з варфарином. Наконец, упоминается, що з поєднанні антидиабетических препаратів з похідними бензодиазепина спостерігається деяке посилення гіпоглікемічного ефекту.

Антидепрессанты.

Для лікування психічні розлади в общесоматической практиці найкращими є антидепресанти (тимолептики) новогопоколения: селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС: флуоксетин — прозак, сертралин — золофт, пароксетин — паксил, циталопрамципрамил); селективні блокатори зворотного захоплення норадреналіну (СБОЗН: миансерин — леривон); оборотні інгібітори МАО-А (пиразидол); селективныестимуляторы зворотного захоплення серотоніну (ССОЗС: тианептин — коаксил). Безпека і перенесення деяких із цих антидепресантів былапродемонстрирована під час власних клінічних досліджень. Так, показано, що флуоксетин, миансерин, тианептин мало впливають на функциидыхательного центру. Так прийому аналізованих антидепресантів не зазначено клінічно значимих змін сократительнойфункции серця, ортостатической гипотензии, порушень серцевого ритму і провідності. Зазначені тимолептики не надають несприятливого воздействияна нирки, мозок, периферичні залози внутрішньої секреції. Вплив флуоксетина, миансерина, тианептина на органи шлунково-кишкового тракту, хотяи чітко, також носить обмежений характер (нудота, рідко блювота, діарея).

Наведені відомості багато в чому збігаються з данными, содержащимися в публікаціях, присвячених аналізу соматотропных ефектів тимолептиков. Зокрема, вказується, що антидепресанти рассматриваемыхгрупп мало впливають на функції дихального центру, сократимость серця (навіть у високих дозах). Ортостатические явища прийому миансерина итианептина виникають дуже рідко. СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин), очевидно, взагалі впливають на артеріальний тиск і викликають явленийортостатизма. Аналізовані препарати майже впливають на ритму і котра проводить систему серця, не змінюють картину ЭКГ2. СИОЗС (флуоксетин), ССОЗС не надають токсичного впливу кістковий мозг. Что стосується СБОЗН (миансерин), то, при їх прийомі описуються лише одиничні випадки розвитку агранулоцитоза.

Найчастіші згадування про соматотропном вплив СИОЗС і ССОЗС пов’язане з їхнім впливом на шлунково-кишкового тракту. Але й этипобочные ефекти звичайно носять надмірно вираженого характеру. Вказується, наприклад, що селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну (СИОЗС)флуоксетин (за досить тривалому прийомі) приводить до зменшення апетиту і може викликати зниження маси тіла. Вплив інших СИОЗС (пароксетин, сертралин, флувоксамин) на масу тіла менш значно. За умов їх прийомі відзначається менший зниження маси тіла. Призначення ж циталопрамавообще не пов’язане з будь-яким зміною маси тіла. Нарешті, прийом тианептина (ССОЗС) зазвичай супроводжується невеликим збільшенням маси тіла.

Вказується, що СИОЗС (флуоксетин, сертралин) можуть посилювати перистальтику і навіть викликати діарею. Досить частим побочнымэффектом СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) і ССОЗС є нудота.

Безпека і перенесення аналізованих антидепрессантовобеспечивается також порівняно сприятливим спектром їх взаємодій з соматотропными препаратами. Так було в ході власних клінічних исследованийвыявлены лише дві випадку интеракции миансерина з центральним a-адреномиметиком клонидином (у своїй відзначався підйом АТ на 25 і 30 мм рт.ст.). У остальныхнаблюдениях антидепресанти не брали клінічно значимі взаємодії з b-адреноблокаторами, блокаторами кальцієвих каналів, ингибиторамиангиотензинпревращающего ферменту, різними антиаритмиками (амиодарон, хинидин, пропафенон, этацизин), серцевими гликозидами, мочегонными средствами.

За даними літератури, интеракции СИОЗС, ССОЗС, СБОЗН і соматотропных препаратів мають досить обмежений характер. У частности, сообщается, що СБОЗН (миансерин) таки зменшувати гипотензивный ефект клонидина, пригнічуючи зворотний захоплення норадреналіну і кількість егосодержание в синаптичної щілини, і навіть блокуючи зворотний захоплення молекул клонидина пресинаптической мембраною. Деякі СИОЗС (флувоксамин) за счетугнетения печінкового метаболізму пропранолола викликають підвищення концентрації справи до плазмі крові, що зумовлює додатковому зниження ЧСС идиастолического артеріального тиску при фізичної навантаженні. Проте перелічені ефекти були продемонстровані в інших препаратоврассматриваемой групи антидепресантів. Так, при поєднанні b-адреноблокаторов (атенолол, пропранолол) та інших СИОЗС (сертралин, пароксетин, флуоксетин) неотмечено ні клінічно значимих взаємодій, ні змін ЭКГ.

У літературі повідомляється про порушення метаболізму впечени багатьох БКК (дилтиазем, верапамил, нифедипин, фелодипин) при поєднані із СИОЗС (флуоксетин і флувоксамин). Але такі дані не підтверджуються вдругих публікаціях. Виявляються окремі повідомлення у тому, що флуоксетин збільшує концентрацію в плазмі крові нечасто використовуваного вклинической практиці антиаритмика флекаинида (клас Ic). Проте за сукупний застосуванні флуоксетина коїться з іншими антиаритмическими препаратами неблагоприятныхэффектов не зазначено.

При одночасному прийомі препаратів наперстянки і багатьох СИОЗС відбувається заміщення глікозидів в ділянках зв’язування з сывороточнымибелками, чтотеоретически може спричинить збільшення вільної фракції похідних наперстянки та підвищення ризику їх несприятливих ефектів. Проте вклинических умовах даний ефект, і вельми мовчазний і рідкісний, відзначений лише за спільному застосуванні серцевих глікозидів з пароксетином ифлуоксетином. Для інших СИОЗС таку взаємодію нехарактерно.

СИОЗС, ССОЗС і СБОЗН не входять у клінічно значимыевзаимодействия з диуретиками. Так, не зазначено істотно флуоксетина на фармакокинетику гидрохлоротиазида, і навіть розвитку артериальнойгипотонии за її спільному застосуванні. Показано, що флуоксетин не змінює фармакокинетику варфарина. Дані літератури свідчать, чтобиодоступность деяких препаратів із групи СИОЗС (флуоксетин) при поєднані із антацидными препаратами не знижується й такі антидепресанти не вступають вклинически значимі взаємодії з циметидином. СИОЗС, ССОЗС не впливають на ефекти нестероїдних протизапальних засобів і некоторыхантидиабетических препаратів (толбутамид).

Нейролептики.

Серед нейролептиків як предпочтительных дляиспользования в общесоматической мережі розглядаються деякі похідні фенотиазина (алимемазин — терален; промазин — пропазин; тиоридазин — сонапакс;перфеназин — этаперазин), тиоксантена (хлорпротиксен), бензамиды (сульпирид — эглонил, тиаприд — тиапридал), деякі атипові нейролептики — оланзапин (зипрекса), рисперидон (рисполепт). Перелічені медикаментозні кошти за використанні в терапевтичних дозах, зазвичай, надають досить слабоевоздействие на функції дихального центру (можна застосовувати у пацієнтів із недостатністю кровообігу), що немає аритмогенным эффектом. Некоторые медикаменти (пропазин, хлорпротиксен) можуть викликати синусовую тахикардию з допомогою свого адренолитического і антихолинергического действия.

Аналізовані нейролептические препарати (зокрема пропазин, рисперидон, оланзапин) мають незначним гипотензивнымэффектом, а сульпирид (эглонил), навпаки, може викликати навіть невеличке підвищення артеріального тиску. Нейролептики, кращі дляиспользования в общесоматической мережі, не надають гепатотоксического дії, можна лише незначно збільшувати масу тіла (при длительнойтерапии), а блокатор D2-дофаминовых рецепторів — тиаприд, який має анорексигенным дією, навіть сприяти деякому ееснижению. Виняток становить лише рисперидон, застосування якого не може супроводжуватися клінічно значимим підвищенням маси тіла (загалом на 2,3 кг).

Обговорювана група нейролептиків не має вираженим антихолинергическим дією, що поширюється на вегетативну регуляциюорганов мочевыделительной системи. Відповідно за її прийомі, зазвичай, не відзначається затримки сечі, і зокрема в хворих з аденомой предстательнойжелезы3. Не можна знайти також токсичного на мозок і системусвертывания крови.

Понад те, що з нейролептических препаратів мають терапевтично бажаними соматотропными ефектами і навіть знаходять применениеи в терапії захворювань внутрішніх органів. Так, сульпирид (эглонил) зменшує шлункову секрецію, знижує вміст у шлунковому соку пепсину і солянойкислоты4. Согласно сучасним даним, сульпирид справді може застосовуватися з прискорення загоєння виразок шлунка та дванадцятипалої кишки.