Явления деперсоналізації при депресивних станах

Явления деперсоналізації при депресивних состояниях

Н.А. Ильина Деперсонализация є психічний розлад, у якому пацієнт скаржиться, що він почувається зміненим. Його емоції, і інші психічні функції, сприйняття власного тіла і/або навколишнього світу змінилися настільки, що здаються неповними, автоматичними, віддаленими, нереальними. У цьому індивідуум перестає усвідомлювати себе, немов особистість і як спостерігає у себе із боку. Сутність деперсоналізації зводиться усвідомлення «неістинність» психічних процесів. Можливість такого інтроспективного аналізу забезпечується тому, що деперсонализационное розлад не передбачає глибокого поразки психічної діяльності.

Учение про деперсоналізації усім основні етапи розвитку психіатрії майже незмінно стулялося з дослідженням депресій. Окремі прояви деперсоналізації описувалися у межах меланхолії ще до його виділення цього розлади як самостійного психопатологічного феномена. Так, W. Griesinger [1] до найважливішим характеристикам меланхолії відносив болісне почуття внутрішньої измененности, у тому числі зміна тілесного самовідчуття і переживання «відчуження» від навколишнього. Виділена в 1880 р. A. Schаfer [2] анестетическая меланхолія з картиною «скорботної нечутливості», коли він домінує болісне свідомість емоційної ущербності, втрати почуттів та сприйняття (anaesthesia psychica dolorosa), традиційно вважається типовим деперсонализационным симптомокомплексом депресії. Поруч із визнанням що така проявів цілком закономірними для розвитку депресії і навіть зарахуванням їх до «ядру» синдрому в ряді досліджень підкреслюється незначна виразність власне афективної симптоматики у разі виникнення психічної анестезії. На думку більшості дослідників, саме «уплощенность» депресії і особливо відсутність вираженого гальмування є «грунтом», більше полегшує розвиток деперсонализационных феноменів як особистісного регістру аффективного розлади. Вважається, що виникненню деперсоналізації сприяє фаза переходу від стану до хвороби чи зміни синдрому (маніакального, маячного чи ін. до депресивним) у поступовій динаміці хвороби. Маніфестація деперсонализационной депресії може статися як раптово, і поступово, як аутохтонно і після провокації (прийом алкоголю чи наркотиків, попередня нейролептическая терапія, вагітність й пологів).

Деперсонализация виступає у структурі депресивного синдрому, несформованого що за різних захворюваннях (маніакально-депресивний психоз, циклотимия, шизофренія, невротичні розлади, органічно зумовлені поразки центральної нервової системи, неврози тощо.).

Выделяют кілька типів депресивних станів, у яких зустрічається деперсоналізація: «деперсонализационная депресія» [3], «екзистенційна депресія» [4], «депресія відчуження» [5]. У певному сенсі це симптомокомплекс містить практично будь-яка депресія, відповідальна загальноприйнятим критеріям. Досить зазначити таких наведені в МКБ-10 [6] діагностичні ознаки депресії, як «втрата інтересів і задоволення від діяльності, що у нормі подобається», «втрата емоційної реактивності на оточення і, які у нормі приємні». Причому термін «деперсоналізація» іноді замінюється синонімічним позначенням — «синдром втрати» [7]. На думку Г. Б. Смулевича і співавт. [8], психічне відчуження, у тому числі у собі анестетические розлади, щонайменше значимо для клінічної картини депресії, ніж власне гипотимия. Переважна більшість ознак відчуження спостерігають при депресіях, определяющихся явищами негативної аффективностью.

Ведущим афектом при більшості таких депресій є апатія і/або ангедония. Апатические депресії маніфестують раптово які виникають почуттям відчуженості, байдужості до оточення, власному становищу, відсутністю зацікавленості у своєї діяльності, властивої раніше залучення до події свого життя. Усі вчинки хіба що позбавляються внутрішнього сенсу, відбуваються необхідність, «за звичкою», «автоматично». При переважання ангедонии явища анергии супроводжуються невдоволенням неповнотою психічних функцій, неможливістю самовираження, почуттям гіркоти існування, позбавленого «смаку життя» здібності діставати задоволення, відчувати звичні раніше позитивні емоції, і поведінкою, всіляко підкреслювала тяжкість свого страждання. У першому плані - дефіцит спонукань із почуттям втрати життєвого тонусу і спонтанної активності. Домінує свідомість несумісність із довкіллям, непотрібності, бути знехтуваним. Нерідко спостерігаються страх втрати самоконтролю, контрастує з дисфорическими спалахами (дратівливість, претензії до оточуючих, агресивність).

Деперсонализационно-дереализационный симптомокомплекс у структурі таких депресій включає ознаки відчуження в емоційної сфері, що ширяться від елементарних почуттів галузь вищих емоцій, а може також реалізуватися в аллоі соматопсихической сфері. Ступінь залучення функцій самосвідомості, не виявляючи чіткої взаємозв'язку з вагою аффективного розлади, може бути різною — парциальной (наприклад, ізольоване почуття «морального каліцтва») чи тотальної. Anaesthesia psychica dolorosa, относимая до симптомокомплексов, які свідчать, на думку авторів, про значної виразності вітальних розладів, зустрічається тим щонайменше поруч із симптоматикою невротичного регістру при легких депресіях, які протікають без інших фінансових порушень вітальної сфери.

Многие автори пробували підрозділити спостережувані при депресіях деперсонализационные прояви. Була виділено власне депресивна деперсоналізація, що є тяжке свідомість неповноти емоційної життя із яким почуттям втрати колишнього, багатого відтінками душевного резонансу, збідненню, зубожіння почуттів, втрати індивідуальних відмітних властивостей, своєрідності відносин, і навіть «автономна» [9], що виявляється особливим порушенням змісту самосвідомості - розладом «існування Я» з переважанням свідомості измененности, ірреальності всього внутрішньої злагоди, «духовного каліцтва», роздвоєності психічних функцій.

Несмотря силою-силенною існуючих класифікацій, які на меті згрупувати аналізовані порушення, вважається за необхідне зупинитися на описі цих феноменів, що виражаються такими симптомами.

1. У емоційної сфері: від «почуття неповноти почуттів» з обтяжливим свідомістю їх притупленности до нездатності співпереживати, відчувати природну прихильність до родичів, відгук на зовнішні події, естетичну насолоду при сприйнятті творів мистецтва. Пацієнти констатують, що втратили здатність відчувати задоволення і невдоволення, «справжні емоції», бо, що відчувають — неповно, неістинно, «начебто гра».

2. У інтелектуальної (когнітивної) сфері: почуття «отупіння», втрати колишньої винахідливості, здібності розмірковувати, збідніння словникового запасу, недорікуватості, втрати тим для розмови до втрати навичок спілкування, що часто супроводжується почуттям неуважності, забудькуватості; власні ідеї видаються тьмяні, невиразними. Сюди ставляться скарги на відсутність уяви, нездатність відтворити у пам’яті особи рідних, знайомий пейзаж тощо.

3. У сфері загального почуття: від практично повної втрати відчуття власного тіла і/або сприйняття измененности маси тіла («тіло стало надзвичайно легким»), до недоощущения окремих його частин, почуття втрати колишньої гнучкості чи, навпаки, пружності при сохранном свідомості фізичної неповрежденности, подтверждаемой при глядачевій контролі.

4. У сфері сенсорної перцепції: від почуття неясності, розпливчастості зорового сприйняття, приглушеності колірних тонів, «запорошеності» навколишнього з відчуттям що всі колом сіра, непоказне, «світ померк» до майже візуального розрізнення що заважає завіси, зору ніби крізь сітку, каламутне скло. Від неясності, нерозбірливості реплік оточуючих, почуття, ніби голоси їх віддалені, чуються притишено, «що з труби», до відчуття нерозуміння звернення співрозмовника, сприйманого «як набір незрозумілих слів», які хворий не може зв’язати в осмислену мова. Ті ж анестетические зміни поширюються і шкірну чутливість (скарги на зникнення здібності розпізнавати і реєструвати коливання температури, і навіть тактильні відчуття (почуття нездатності визначати фактуру предметів, розрізняти дотик, біль).

5. У соматовегетативной сфері: відчуження поширюється на глибинні вітальні потягу (сон, апетит, лібідо) — від почуття одноманітності їжі, байдужості до її смаковим якостям до втрати апетиту, відчуття голоду і/або насичення, спраги; від «сексуальної ангедонии» до відчуження відповідної області інстинктивної життя; від втрати почуття відпочинку під час пробудження, власне почуття сну («ніби не спав») до втрати потреби у сні, відсутності «сонного гальмування».

6. У особистісної сфері: найпоширеніші скарги на відчуження власного Я, тісно що з цілісним зміною сприйняття. Цього феномену також варіює від простий констатації почуття власної измененности до відчуття, що Я втрачено, відокремлена від решти особистості, від думок чи емоцій, за якими хворий спостерігає як ми з боку, що супроводжується сумнівами в реальності власного існування, сновидности того що відбувається. Функція присвоєння, уособлення також може бути порушена. Хворий скаржиться, що «не дізнається» власне обличчя, постать, розуміючи приналежність їх собі. Так сприймаються і все довкола — від почуття втрати їх колишнього значення до важко вербализуемой скарги на відчуття «непричетності», нездатності як колись співвідносити себе із нею. У зв’язку з цим стоять скарги на «нереальність» навколишнього світу, його «незнакомость», чужість, хворі говорять про «ковпаку, скафандрі», отделяющем їхню відмінність від інших, про «стіні», споруджену з-поміж них і довкіллям. Навколишнє часто сприймається ними як «декорація», виглядає пласким, неживим.

Описанные варіанти зовсім на вичерпують усього розмаїття проявів деперсоналізації при депресіях.

Жалобы хворих (і особливо у почуття измененности власної особистості, її «роздвоєння» і натомість апатії), можуть у частини випадків розцінюватися як прояв «дефектної деперсоналізації», властивій з так званого перехідного синдрому, що розвивається при депресіях у межах шизофренії. Проте що така деперсонализационные прояви неможливо знайти однозначно оцінені як ознаки наростаючого дефекту, оскільки виявляють протилежні тенденції динаміки. У плані випадків симптоматика депресивного відчуження редукується: принаймні зворотного розвитку гипотимии зникають й соматичні розлади самосвідомості. У другій частини спостережень зниження виразності афективних розладів як не супроводжується редукцією картини відчуження, але, навпаки, деперсонализационные феномени важчають, генерализуются, набувають стійкість, необоротність і їхні властивості процесуально обумовлених змін особистості. Свідомість неповноти й недостатності Із відчуженням активності стає у таких випадках предметом ипохондрического самоспостереження, утрируваній рефлексії і натомість наростаючого аутизму і це об'єктивно реєстрованого падіння психічної активності та продуктивності.

Деперсонализация може домінувати у клінічній картині депресії або бути відтиснутої психопатологічними утвореннями іншого регістру. Зокрема, зазначено поєднання явищ відчуження з патохарактерологическими (особистісними), фобическими і обсессивно-компульсивными розладами.

Преобладание явищ відчуження у структурі депресії часто свідчить про її затяжному характері й резистентності до лікувальним впливам. Стану цього кола є виняткової компетенцією психіатрів — терапія за умов загальної практики поза постійного спостереження психіатра недоцільна. Такі хворі потребують ретельному доборі спеціальних лікувально-реабілітаційних програм. Психофармакотерапия, зазвичай, не обмежується застосуванням антидепресантів, часом виникає у призначенні нейролептиків і проведення інтенсивної терапії, що включає як парентеральное запровадження психотропних коштів, а й курси электросудорожной терапії.

Список литературы

1. Гризингер У. Душевні хвороби. -СПб., 1866.

2. Schafer A. Allg J Psychiat 1880;Bd.36,H.2−3, 214−78.

3. Нуллер Ю. Л. Депресія і деперсоналізація. -Л., 1981.

4. Hаfner H. Arch Psychiat Nervencr 1953;191:351−64.

5. Petrilowitsch N. Arch Psychiat Nervenkr 1956;3:289−301.

6. МКБ-10. Класифікація психічних та розладів. — СПб., 1994.

7. Loss LH, the basic syndrom of depression in: Psychopathology of Depression. Proceedings of the symposium by the World Psychiatric Association 1979:149−51.

8. Смулевич Г. Б. і співавт. Депресії і коморбидные розлади. -1997;28−53.

9. Краснов В. М. Журн невропатол і психіатр. -М., 1980; 91: 33−9.