Кишечные свищі

Кишкові свищі є важким ускладненням різноманітних захворювань і ушкоджень органів черевної порожнини. Найчастіше зустрічаються зовнішні кишкові свищи, у яких кишкове вміст виділяється назовні чи порожнину абсцесу які з чи частковим порушенням пасажу по кишечнику. Втрати кишкового вмісту залежать від міри свищучи, величини дефекту у судинній стінці кишки і способу харчування хворого. Що по кишечнику розташований свищ, де понад рідке і найбільш активне вміст, тим втрати кишкового вмісту, а разом із води, білків, електролітів і ферментів істотнішими, а впливом геть оточуючі тканини більш руйнівно. Коли ж врахувати, що формуванню кишкового свищучи передує, зазвичай, виражений гнойно-воспалительный процес, що призводить до важкої інтоксикації, то формування кишкового свища такому тлі наводить як до виснаження, до додатковому інфікування рани, освіті затеков, поширенню інфекції, цим збільшуючи гнойно-воспалительный процес і кількість интоксикацию.

Лікування кишкових свищів є найбільш важким розділом хірургії шлунково-кишкового тракту. Якщо лікування сформованих кишкових свищів певною мірою можна вважати якого добре розробленим розділом хірургії з виробленими чіткими показаннями свідків і протипоказаннями до лікуванню с. относительно низькою післяопераційної летальністю, то лікуванні хворих на несформированными кишковими свищами багато спірних й не дуже дозволених вопросов.

Найважчою є лікування високих тонкокишечных свищів, що супроводжуються швидко прогресуючим виснаженням з онкозахворюваннями та важкими гнойно-воспалительными процесами, особливо що перебігають і натомість перитоніту, межкишечных абсцесів і непрохідності кишечника. У разі доводиться вирішувати як суто хірургічні завдання, а й проводити корекцію патофізіологічних порушень водного, електролітного, білкового і ферментного обмінів, відновлення функції травлення. Хворі вимагають ретельного і трудомісткого ухода.

Операції ліквідації кишкових свищів, особливо багатьох, ставляться до складних, потребують майстерності і високій кваліфікації хірурга, здатного підійти творчо до кожного хворого і вибрати індивідуальний варіант оперативного вмешательства.

Етіологія, патогенез й будову кишкових свищей.

Причини освіти кишкових свищів різноманітні. Аналіз літератури та власні спостереження дозволили нам класифікувати кишкові свищи по этиологическому признаку.

Кишкові свищі може бути уродженими й надбаними. Вроджені кишкові свищи зустрічаються щодо рідко. Вони є результатом пороків розвитку шлунково-кишкового тракту. При аномаліях, що з затримкою зворотного розвитку желточного протока, немає заращения желточно-кишечного протока і кишкове вміст виділяється назовні, у області пупка З іншого боку різні як у розвитку анальної і ампулярной частини пряма кишка призводять до того, що загальний відділ кишечника відкривається у піхву, мошонку чи сечовий пузырь.

Частота виникнення кишкових свищів змінюється залежно від конкретного історичного періоду. До 1930;х ХХ століття у зв’язку з недостатнім охопленням широкої населення кваліфікованої медичної допомогою і низьким рівнем медицини переважали випадки спонтанних кишкових свищів у неоперированных хворих на ущемленими грижами, запущеними формами гострого апендициту, аппендикулярных інфільтратів і абсцесів, непрохідності кишечника.

Під час Великої Великої Вітчизняної війни 1941—1945 рр. і вже найближчі роки після неї переважали кишкові свищі вогнепальної походження [Баженова О.П., 1947]. Нині відзначається збільшення частоти виникнення кишкових свищів після різних абдоминальных хірургічних втручань, і контингент хворих на на дану патологію істотно змінився. Відносне і абсолютна збільшити кількість пацієнтів із післяопераційними свищами кишечника пов’язане зі зростанням великих і як наслідок травматичних операций.

Особливу групу становлять тонкокишечные свищи внаслідок підвісної энтеростомии, виконаною в «класичному» вигляді, т. е. коли кишка не підшивається до брюшине, а фіксується «підвішуванням» з допомогою гумової трубки до передній черевній стінці для склеювання кишки з пристеночной очеревиною. Трубку видаляють на 8—10-е добу. Свищ повинен перестати функціонувати та поступово зажити, але, на жаль, буває який завжди. Внаслідок зниження пластичних властивостей очеревини у ослаблених хворих кишка може від передній черевної стінки і кишкове вміст надходитиме як назовні, а й у черевну порожнину. Нерідко кишковий свищ після вилучення гумової трубки не заживає в передбачений термін, а продовжує рясно функціонувати і до виснаження і навіть смерті больного.

Формування протиприродного заднього проходу не належить до найскладніших хірургічним втручанням, тим щонайменше ряд технічних похибок можуть призвести до того що, що замість бажаного штучного заднепроходного отвори утворюється коліки свищ, ускладнений каловой флегмоной і навіть перитонітом. Однією з неодмінних умов успішного результату операції є хороше кровопостачання виведеного кінця кишки і надійна фіксація її до передній черевної стенке.

Свищи, виниклі спонтанно, можуть випливати з як ушкоджень, і різних заболеваний.

Захворювання, які можуть призвести до утворення самовільних кишкових свищів, такі: а) злоякісні пухлини (прорив кишки внаслідок розпаду пухлини, що розвилася як у самій стінці кишки, і поруч із нею); б) гострі і хронічні запальним процесам органів черевної порожнини (аппендикулярный інфільтрат, актиномікоз, черевної тиф, туберкульоз кишечника чи інших органів, виразковий коліт, дивертикулит товстої кишки, термінальний илеит та інших.); в) деструктивні зміни у стінці кишки, які виникли у результаті розлади кровообігу у ній (притиснута грижа, захворювання та ушкодження судин брыжейки і др.).

В усіх випадках зовнішні кишкові свищі спонтанно утворюються лише за умов, якщо вражена петля кишки до прориву виявилася вже відмежованої від вільної черевної порожнини і за подальший розвиток процесу вміст кишки знаходить собі вихід назовні через черевну стенку.

Післяопераційні кишкові свищи виникатимуть після будь-яких хірургічних втручань на органах черевної порожнини. Ця група ускладнень має у час найбільше практичного значення. Відсоток післяопераційних свищів серед усіх кишкових свищів становить 66,92 [Грицман Ю. Я., 1972].

Найчастіше кишкові свищи виникають після аппендэктомии. На 6-му Всеросійському з'їзді хірургів зазначено наявність великої кількості спостережень зовнішніх кишкових свищів аппендикулярного походження, може бути ж розцінено як свідчення неадекватного використання тампонів, тривалого перебування дренажних трубок з малосовместимых з біологічними тканинами матеріалів і похибок хірургічної техники.

Найбільший практичний інтерес представляє розбір этиологических і патогенетических чинників освіти кишкових свищів в післяопераційному періоді, оскільки саме з з’ясовуванням цього питання пов’язані шляху профілактики. Проте вирішення цього питання нерідко дуже складно. Чинники, що призводять спричиняє порушення цілісності кишкової стінки в післяопераційному періоді, дуже многообразны.

Т. М. Богницкая (1977) представила цікаві даних про причинах освіти зовнішніх кишкових свищів після операції. Виділено дві категорії провідних причин: перша — його присутність серед черевної порожнини на момент операції гнойно-воспалительного процесу, викликаного або порушенням кровообігу в кишкової стінці, або запальним процесом у ній; друга — тактичні і технічні помилки, допущені як із хірургічне втручання, і у віданні післяопераційного периода.

Однією із перших причин кишкових свищів після операції є прогресування основного гнойно-воспалительного процесу у черевної порожнини, на що хворий оперований. Освіта кишкових свищів спостерігається після розтину і дренирования абсцесів черевної порожнини внаслідок перфоративных неоперабельных злоякісних пухлин, запущених форм гострого апендициту з наростаючою інфільтрацією, інколи ж деструкцією бані сліпий кишки. У разі хірург побоюється освіти у післяопераційному періоді кишкового свищучи, але, попри це, він навіть сприяє іноді його формуванню, туго тампонируя илеоцекальную область, наприклад, при кровотечі після аппендэктомии на стадії инфильтрата.

Звісно, іноді дуже важко точно сказати, що став саме послужила причиною освіти кишкового свищучи, оскільки часто є поєднання різних умов, певних до цього ускладнення (анемія, інтоксикація, виснаження). Проте на висновках у тому, що тактичні і технічні помилки представляють особливо небезпечні і натомість поточного запального процесу у черевної порожнини і є важливими причинами освіти кишкових свищів, необхідно прислухатися. У разі будь-яка похибка, припущена під час операції чи післяопераційному періоді, може бути предрасполагающим чинником до формування кишкового свища.

До тактичним помилок, манливим у себе технічні труднощі, слід віднести неправильний вибір знеболювання. Операції при деструктивні процеси в черевної порожнини вимагають загального знеболювання і хорошою релаксації м’язів передній черевної стінки. Тому аппендэктомию при деструктивном процесі рекомендується виробляти під наркозом. Доступ на таку операції має бути досить широким. Неправильно обраний доступ чи невеличкий розріз створюють значні труднощі, щоб операції, і ретельної ревізії черевної порожнини. Необхідно дбайливе поводження з тканинами, зміненими запальним процесом. При поділі спайок і виділенні відростка слід сумлінно стежити, ніж зашкодити стінку кишки, тому виділення органу зі щільного інфільтрату кращим виробляти. Усі десерозированные при виділенні відростка ділянки кишечника слід перитонизировать.

Під час будь-який операції обсяг втручання може бути адекватним тих змін, що. Усі сумнівні щодо життєздатності тканини мали бути зацікавленими наскільки можна віддалені, а межкишечный анастомоз слід накладати в межах здорових ділянок. Необхідні ретельний туалет черевної порожнини і хороший дренування їх у післяопераційному періоді. Слід враховувати, що глухе зашивання рани черевної стінки при запальному процесі часто призводить до нагноению із заснуванням кишкового свища.

З найчастіших технічні помилки треба сказати грубу оперативну техніку, надмірну травматизацию м’яких тканин та органів, надмірне «скелетирование» анастомозируемых кінців кишки, наскрізне прошивание стінки при накладення серо-серозных швів, і навіть випадкове підшивання кишки до рани передній черевної стінки за наявності роздутих петель і недостатньою релаксації мышц.

Знання найчастіших причин освіти кишкових свищів, дбайливе і вміле оперування, правильне тактична рішення операції, і ведення післяопераційного періоду, і навіть необхідне комплексне лікувальний вплив на організм хворого є запорукою зниження частоти цього небажаного осложнения.

Будова кишкових свищей.

Кишковим свищем називається патологическсе повідомлення просвітку кишки з поверхнею шкіри чи внутрішнім органом.

При внутрішньому свище кишкове вміст вступає у порожнину іншого органу — в кишку, жовчний міхур і внепеченочные жовчні ходи, мочевыводящие шляху (сечовід, сечовий міхур) чи у піхву. При зовнішньому свище кишкове вміст надходить на зовнішній среду.

Зовнішні кишкові свищи може бути сформованими і несформированными. Несформовані кишкові свищи зустрічаються вранці терміни своєї освіти, коли ще ліквідований гнойно-воспалительный процес і є розлитої чи обмежений перитоніт з ознаками гнійної інтоксикації. Закінчення кишкового вмісту погіршує всі ці явища, і навіть викликає збезводнення організму, втрату електролітів і мацерацию кожи.

Серед несформованих зовнішніх кишкових свищів виділяють чи два різновиди: свищ через порожнину і зяючий свищ. Свищ через порожнину в рани непомітний. Просвіток його повідомляється із зовнішнього середовищем через порожнину, отграниченную від вільної черевної порожнини спайками, або відкривається в глибокі кишені гнійної чи гранулирующей рани. При зяючому свище слизова оболонка чи просвіток кишки видно у рани. На відміну від губовидного свища слизова оболонка зяючого не фіксована оточуючими тканинами і то, можливо вправлена в просвіток кишки. Цей вид свищів зазвичай зустрічається на частково эвентрированных зашморгах кишечника і дні гранулирующих ран. Такі свищи можуть згодом стати сформированными.

Сформовані кишкові свищи своєю чергою ділять на губовидные, трубчасті і перехідні. Губовидный свищ характеризується тим, що слизова оболонка кишки зростається з шкірою та у іноді виступає з неї, створюючи хіба що губу. У губовидном свище розрізняють отвір свищучи, несе це отвір передню стінку, задню стінку, що призводить і емісар ділянки кишки. Отвір свища то, можливо різних розмірів — від надзвичайно маленької, за кілька сантиметрів в діаметрі. Через крапкове отвір кишкове вміст може виділятися назовні. Велике отвір сприяє виділенню назовні майже всього кишкового вмісту. Передня стінка кишки, приймаюча що у освіті свища, часто має форму воронки. Кишкове вміст може надходити як назовні, і у просвіток отводящей кишки. Там, коли назовні виділяється в усіх кишкове вміст, кишкові свищи називають неповними. При таких свищах як що призводить, і емісар ділянки кишки функціонують нормально, хворий буває стілець і вираженої атрофії в отводящей частини кишки не наблюдается.

У розвитку і функціонуванні губовидных свищів велике значення має тут так звана шпора — пролабирование задньої стінки кишки через отвір свища. Выхождению задньої стінки кишки сприяють підвищену внутрибрюшное тиск, великі розміри свищевого отвори з наявністю дефекту черевної стінки, запальним процесам і рубці. Шпора перешкоджає потрапляння кишкового вмісту в отводящую частина кишки і сприяє виділенню всього кишкового вмісту назовні. Свищ стає повним. Отвір повних кишкових свищів завжди більшого розміру, ніж неповних. У зв’язку з тим, що все кишкове вміст виділяється назовні, і не потрапляє у отводящую частина кишки, у вищій наступають вторинні атро-фические процеси та рубцеві зміни; в приводящем ділянці відзначаються явища гіпертрофії. Вони особливо виражені в м’язовому шарі стінки кишки. Губовидные свищи, зазвичай, самостійно незагойні. Їх доводиться ліквідувати лише хірургічним путем.

У шпорі розрізняють вершину, звернену убік свища, і є підстави, спрямована убік черевної порожнини. У освіті шпори беруть участь, зазвичай, усі верстви стінки кишки. Шпора ділить просвіток кишки на частини. Шпора то, можливо рухомий, нефиксированной, інакше удаваної, або фіксованою — істинної. Рухливу шпору легко можна заправити в просвіток кишки. Вона навіть може самостійно вправлятися при становищі хворого лежачи на спині. Фіксовану шпору вправляти вдається, навіть за значному тиску. Іноді можна спостерігати випадання як задньої кишкової стінки — шпори, а й цілого ділянки кишки. Тоді свідчать про наявність пролапса кишки у сфері свищевого отвори. Пролапс може захоплювати як що призводить, і вивідний відтинки кишки і піддаватися обмеженню з недостатнім розвитком некрозу защемленої стінки. При обмеженні пролапса потрібна згода її ліквідувати вправлением чи шляхом операции.

Там, як між дефектом у судинній стінці кишки і шкірою є різної довжини і форми канал, кишкові свищі називаються трубчастими. У трубчастих свищах виділяють свищевой канал, наружное. и внутрішнє отвір. Довжина свищевого каналу залежить від товщини передній черевної стінки, рухливості кишки, довжини її брыжейки, наявності зрощень. Свищевой канал утворюють запальні чи специфічні (туберкульоз, актиномікоз) грануляції, рубцовая чи пухлинна тканину. У оточуючих свищевой канал тканинах є, зазвичай, хронічне неспецифічне запалення. Трубчасті свищі з вузькими свищевыми каналами часто гояться самостоятельно.

Свищи, які мають свищевое отвір кишки лише у частини вистелено слизової оболонкою, зрослої з шкірою, а інший — представляє грануляційну тканину, називають перехідними. У перехідному свище одночасно є ознаки як трубчастого, і губовидного свища. Якщо перехідному кишковому свище грануляційна тканину стане рубцевої, можлива така деформація свищевого отвори, коли він частина слизової оболонки кишки, згуртоване з шкірою, може, інколи зануритися всередину, а свищ перетворитися на трубчастий. І навпаки, гнойно-воспалительный процес навколо свищевого ходу можуть призвести до оточуючих тканин, збільшення розмірів свищевого отвори, наближенню слизової оболонки кишки до шкірі. Надалі формування губовидного свища.

Свищи кишечника може бути простими (неосложненными), коли стінка кишки і оцінили оточуючі тканини не змінені, і ускладненими, як у стінці кишки, оточуючих тканинах та частину сусідніх органах є чималі зміни — каловая флегмона, гнійники черевної порожнини і черевної стінки, наслідки ушкоджень сечового міхура, кісток таза і др.

Кишкові свищи може бути поодинокими і множинними. Свищи, розташовані близько друг від друга у процесі кишкової петлі, називають сусідніми множинними, а свищи, які працюють у різних відділах шлунково-кишкового тракту, — віддалено розташованими множинними свищами. Якщо свищи локалізуються в тонкої і товстої кишці одночасно, їх прийнято називати смешанными.

Губовидные свищі залежно від будівлі свищевого отвори розрізняють одноустные (одноствольные), або двуустные (двуствольные). При невеличкому дефекті стінки просвіток кишки може повідомлятися із зовнішнього середовищем як одноустного свищевого отвори. На противагу цьому при великому дефекті у судинній стінці кишки свищ може мати два отвори, тобто. бути двуустным. При таких свищах одне отвір належить приводящему, інше — отводящему ділянці кишки. Нерідко між тими отворами розташовується ділянку задньої стінки — шпора. Одноустные губовидные свищи найчастіше бувають неповними, двуустные — лише полными.

Локалізація внутрішнього отвори зовнішнього кишкового свища може бути різною і, зазвичай, від патологічного вогнища в черевної порожнини, що став причиною розвитку кишкового свища. Розташування зовнішнього отвори кишкового свищучи також може бути різним, але переважно у проекції чи поблизу патологічного очага.

Клініка і диагностика.

Клінічне протягом кишкових свищів залежить від характеру основного патологічного процесу, локалізації і періоду формування фістули, кількості і складу кишкового відокремлюваного, приєднантів осложнений.

У початковий період виникнення несформованого кишкового свищучи переважає запальний процес. Клінічно такий процес проявляється болями в рани, підвищенням температури до 38 °З, ознобом, лейкоцитозом, гнійної інтоксикацією. Посилення болю, зазвичай, свідчить про затримки гнійного відокремлюваного і недостатньому дренировании раны.

Що розташований свищ, то швидше і інтенсивніше наступають різні зміни у організмі, характерні для високого свища. При високих несформованих тонкокишечных свищах у зв’язку з тим, що у верхніх відділах кишечника перебуває рідке вміст, свищ починає бурхливо функціонувати. Рясне виділення тонкокишечного вмісту назовні призводить до зневоднення організму. З’являються жага, наростаюча слабкість, швидка втомлюваність, відсутність апетиту, підвищена дратівливість. Очі хворого глибоко западають. Шкірні покрови стають сухими і тургор, на шкірі кінцівок з’являється розовато-синюшная мраморность. Підшкірні вени спадаются. Кінцівки стають холодними навпомацки; відзначається тахікардія. У результаті зниженою ниркової фільтрації зменшується діурез. З огляду на зниження артеріального тиску і электролитных порушень виникають фибрилляр-ные посмикування м’язів кінцівок, нерідко що переходять у судомні скорочення. Всі ці патологічні зрушення викликають швидко значну втрату маси тіла, яка сягнула 50% від исходной.

У хворих із свищами, локализующимися в нижніх відділах клубової кишки, клінічна картина характеризується тим, що у деяких випадках із часу створення свища протягом тривалого терміну стан хворого може бути задовільним. Хворі у період активні, зберігають апетит, в них спостерігається значної втрати маси тіла. Діурез нормальний. Функціональні і біохімічні показники крові без істотних відхилень від норми. У цей час кишковий свищ може остаточно сформироваться.

У клінічній картині толстокишечных свищів чільне місце займають гнійно-запальні процеси, а розлади водно-электролитного обміну і порушення харчування хворого відходять на задній план. У ранній стадії освіти толсто-кишечного свищучи, зазвичай, несуча свищ петля кишки лежать у гнійної, заповненою кишковим отделяемым рани. У гострому періоді свищ лише формується, тому стане він губовидным чи трубчастим — залежатиме від подальшого течії запального процесу. Такий період найнебезпечніший для хворого й потребує особливої уваги; тим часом найчастіше зустрічаються важкі гнійні ускладнення — каловая флегмона передній черевної стінки, забрюшинного простору й порожнини малого таза. Ці ускладнення характеризуються швидким розвитком запального, частіше некротического, великого і поширеного процесу у підшкірній клітковині, викликаного з важкою інтоксикацією, тривалої температурної реакцією і ознобом. Дуже важке протягом мають флегмони і натомість свищів сигмоподібної і пряма кишка. Вони розгортаються за типу некротических флегмон з різко вираженої интоксикацией.

Поруч із загальними явищами інтоксикації і гарячкового стани в хворих виражені місцеві запальним процесам. Гнійне лікування оточуючих тканин навколо свища узгоджується з затеками, що йдуть глибоко у область попереку й у малий таз. Поширення гнойно-воспалительного процесу з забрюшинной клітковині супроводжується появою хворобливості у процесі клубової кістки і поясницы.

Нерідко ускладненням свищів є абсцеси черевної порожнини, локалізованих у правій клубової області, подпеченочном і поддиафрагмальном просторах, між петлями тонкої кишки й у порожнини малого таза. Такі абсцеси з’являються і як супутні внаслідок перенесеного загального перитонита.

Ізольоване скупчення гною може, інколи майже не виявлятися протягом багато часу, що, очевидно, зумовлено ареактивностью різко ослабленого організму. Але якщо абсцес ні своєчасно розпізнано і вживалися заходи для її ліквідації, він проривається у вільний черевну порожнину, розвивається картина швидко прогресуючого перитоніту. Рідше гнійник розкривається в просвіток лежачої поблизу кишки, що може спричинити в самоизлечению.

До комплексу діагностики кишкових свищів входять визначення виду та локалізації, характеру і довжини свищевого ходу, і навіть уточнення прохідності отводящего коліна петлі кишки, несучою свищ, та «взаємини її з оточуючими органами. Комплексне обстеження включає візуальне дослідження рани зі свищем, застосування барвників всередину чи через клізму, рентгенологічне і ендоскопічне исследование.

Орієнтовний діагноз звичайно представляє труднощів, оскільки про наявність зовнішнього кишкового свищучи свідчить появу у рани кишкового вмісту. Наскільки просто встановити наявність свища, настільки значно складніше, а часто неможливо, визначити її рівень. Перші попередні висновки щодо рівня кишкового свищучи роблять, з огляду його зовнішнього отвори. Вже з виду відокремлюваного можна до певної міри будувати висновки про локалізації свищучи у процесі кишечника. Свищи худої кишки мають рідке пінисте зеленувато-жовтого кольору отделяемое з великою домішкою жовчі, що дуже швидко призводить до мацерації шкіри навколо зовнішнього отвори у дії ферментів підшлункової залози та кишечнику. Свищи клубової кишки, зокрема розташовані поблизу илеоцекальной заслінки, мають отделяемое як рідкого калу. Свищи товстої кишки, особливо її лівої половини, виділяють більш-менш оформлений кал, який володіє «переваривающим» дією і викликає буде настільки швидким мацерацию шкіри. Проте що така діагностика недостатньо достовірна, а деяких випадках ошибочна.

Місце Розташування свищевого отвори лежить на поверхні шкіри також дає деякі додаткові відомості про рівень свища. Так було в эпигастральной області частіше відкриваються свищи поперечної ободочной кишки, в мезогастральной — худої, в гипогастральной — клубової, на бічних стінках життя й в поперекової області — товстої кишки.

У кількох випадках сумнівів щодо функціонуванні найменших свищів, і навіть для з’ясування висоти розташування явно тонкокишечных свищів можна навести ряд простих проб з різних барвників, що дають випити хворому. З великого арсеналу барвників найбільшого поширення одержало застосування метиленового синього. Ю. Я. Грицман і А. И. Борисов (1972), зіставляючи в хворих час появи франкової метиленового синього з кишкового свищучи з точними даними його локалізації, отриманими під час операції, визначили наближено швидкість просування барвного речовини по тонкої кишці: загалом на евакуацію барвника з шлунка в дванадцятипалу кишку йде 3—4 хв; надалі вона рухається по тонкої кишці зі швидкістю близько 20 див на хвилину. Ці дані не абсолютні, можливі коливання убік прискорення чи уповільнення евакуації, що залежить від індивідуальних особливостей моторної функції кишечника. Проте за часом появи метиленового синього в кишковому отделяемом при тонкокишечном свище з урахуванням приблизною швидкості його з часткою імовірності можна будувати висновки про висоті розташування кишкового свища. При свищах товстої кишки можна також ознайомитися скористатися клізмою, забарвленою метиленовым синім. Поява забарвленою води в свищевом отделяемом підтверджує наявність кишкового свища в товстої кишці. Вихід рідини сильної струменем через периферичний відрізок кишки, несучою свищ, дозволяє думати скоріш про достатньої її прохідності, що у підтверджується при рентгенологическом дослідженні так і безпосередньо під час операции.

Інший спосіб констатації зовнішнього кишкового свищучи залежить від дослідженні відокремлюваного з рани на наявність білірубіну, диастазы чи мочевины.

Найчастіше вигляд і розміри свищучи, наявність шпори і його рухливість встановлюють з допомогою простих прийомів візуального і пальцевого обстеження. Проте у великих глибоких ранах і за свищах через порожнину такий огляд затруднителен. У таких випадках можна вдатися по допомогу ендоскопічних приладів, зокрема лапароскопа. Зондування свіжого свищучи металевим зондом чи гумовим катетером не рекомендуется.

Провідним методом діагностики кишкових свищів є рентгенологічний. Найчастіше з його за допомогою можна розв’язати всі раніше перелічені завдання. Через значного різноманіття кишкових свищів, потребують диференційованого вибору діагностичних методик, і навіть враховуючи тяжкий стан більшості хворих, у кожному окремому разі слід підбирати найменш травматичный метод дослідження. У цьому необхідно враховувати топографію й особливо свищевого ходу, і навіть ймовірний локалізацію внутрішнього отверстия.

Хворі з кишковими свищами би мало бути детально обстежені виявлення точної локалізації свища, його характеру і супутніх ускладнень. Чим раніше проведено рентгенологічне дослідження, то швидше поставлений правильний діагноз. Загальне тяжкий стан хворого й наявність гнійної рани є протипоказанням до рентгенологическому исследованию.

Методика рентгенологічного дослідження залежить від періоду захворювання. У ранні терміни освіти свищучи, в гострий період, ця методика повинна мати оглядового полипозиционное дослідження грудної клітини, і черевної порожнини, і навіть контрастні методи — фистулографию, пасаж барію по кишечнику і ирригоскопию. Якщо гирло свищучи доступно зондуванню, краща фістулографія. Під час прийому барію всередину контрастируются тонко-кишечные свищи, з допомогою ирригоскопии — свищі товстої кишки. Нерідко необхідно використовувати той і той спосіб один комплексі. Зіставлення даних рентгенологічного дослідження з клінічним наглядом забезпечує ранню і точну діагностику як самого свища, а й ускладнень, нерідко що виникають у гострому периоде.

Реактивні зміни органів грудної клітини (базальні пневмонії, ателектазы нижніх часткою легких) випіт в плевру, високе стояння діафрагми і її рухливості її) — непрямий ознака гнійного вогнища в черевної порожнини. Чим ближче до до діафрагмі локалізується осередок, тим більш виражені реактивні изменения.

При рентгенологическом оглядовому дослідженні хворих на гострому періоді освіти кишкових свищів виявляють лише непрямі ознаки гнійного процесу у черевної порожнини. Таке дослідження має важливого значення й у виявлення гнойно-некротических процесів, локализующихся в забрюшинном просторі (деструктивний панкреатит, флегмона забрюшинной клітковини, тазовая флегмона тощо. буд.), які мають певну рентгеносемиотику. Остаточно вирішити запитання про наявність, характері й локалізації зовнішнього кишкового свищучи можна за використанні контрастних методів исследования.

Рентгенологическая діагностика в пізні терміни при вже сформованому кишковому свище є менше складною. На той час, зазвичай, закінчується гнойно-воспалительный процес й області рани, й у черевної порожнини. Отже, усувається причина реактивних змін кишечника, діафрагми, легень і плеври, притаманних раннього етапу освіти кишкових свищів. У комплексі застосовуваних рентгенологічних методів у цей період значно зростає роль контрастних методів дослідження, особливо фистулографии.

Фистулографию виконують так: через тонкий катетер, що у свищевом ході, вводять рідке контрастне речовина і виробляють рентгенографію. На знімках встановлюють форму ходу і локалізацію. Для проведення фистулографии використовують різні контрастні речовини — барій, йодолипол, кардіотраст та інших. Кількість і вибір препарату диктуються величиною свищучи. На відміну від бариевой суспензії рідкі контрастні речовини добре проникають навіть у невеликі отвори у судинній стінці кишки. У інших випадках, якщо гумовий катетер вдається запровадити у просвіток кишки, краще вводити рідку бариевую завись. Гумові дренажі для фистулографии слід підбирати з урахуванням зовнішнього діаметра свищучи; герметичність досягається з допомогою марлевих тампонів чи поролоновою губки. Запровадження контрастного речовини не у кишку, а ще через свищевой хід чи порожнину слід здійснювати обережно і за виникненні болів у животі відразу ж його припинити, оскільки можливі ускладнення як проникнення контрастного речовини у вільний черевну полость.

Фістулографія є цінним методом діагностики кишкових свищів оскільки виявлена з її допомогою конфігурація •свищевого ходу часом дозволяє вибрати найбільш правильний метод лікування. Проте за проведенні дослідження іноді необхідним є дотримання із метою уточнення виду та місцеположення несучою свищ кишки одночасно рентгенофистулоскопии з участю фахівця рентгенолога. Ирригоскопию чи рентгенологічне дослідження з прийомом барію всередину проводять звичайним способом. При ирригоскопии можливо орієнтовно встановити рівень свищучи товстої кишки і патологічні зміни її стінки. На рентгенограммах, вироблених при фракційному пасажі із наперед заданими інтервалами часу прийому контрастного речовини, можливо також лише орієнтовно визначити рівень свища.

Значення рентгенологічного дослідження хворих на кишковими свищами важко переоцінити. Ретельне обстеження, виконане хірургом що з рентгенологом, дозволяє їм отримати вичерпні відомості, що є запорукою правильного вибору лечения.

Рентгенологічне дослідження можливо поєднувати з эндоскопическими методами. У діагностиці свищів товстої кишки вже застосовуються ендоскопічна интубационная фисту-лография, зустрічна фістулографія і фистулоскопия із селективною фистулографией [Ананьєв У. Р., Кузьмін А. І., 1983].

Лечение.

Лікування зовнішніх кишкових свищів є складною завданням. Воно торкається питань як суто хірургічні, а й питання, які стосуються парентеральному харчуванню і корекції порушень гомеостазу. Лікування має бути комплексне й залежить суто індивідуальним залежно від форми і стадії розвитку свища.

Методи консервативного та оперативної лікування кишкових свищів Андрійовича не виключають, а доповнюють одне одного й можна застосовувати як одночасно, і окремо у спостереженнях й у відповідному періоді. Загальні принципи лікування хворих на зовнішніми кишковими свищами складаються із трьох чинників: 1) місцевого лікування; 2) загального лікування; 3) оперативних, методів ліквідації кишкового свища.

Місцеве лікування. Нині застосовують місцеве лікування зовнішніх кишкових свищів, яке складається з: а) лікування гнійної рани; б) запобігання тканин, оточуючих свищ, від впливу кишкового відокремлюваного; в) зменшення або припинення втрат кишкового отделяемого.

Принципи лікування гнійних ран за наявності кишкового свища таку ж, як і за лікуванні інфікованих ран. Залежно від термінів і стадії раневого процесу застосовують пов’язки з гипертоническими розчинами, антисептиками і ферментними препаратами, різними мазями і эмульсиями.

У практичних лікувальних закладах поширене лікування ран з кишковими свищами мазевыми пов’язками. Нерідко це виправдано: мазь і бальзам сприяють збільшенню грануляцій, очищенню рани, при невеликих свищах надають обтурирующее дію. Проте застосування мазі Вишневського на оголених зашморгах кишечника має остерігатися, оскільки це можуть призвести до додаткової деструкції кишкової стінки. Мазь Вишневського не нейтралізує хімічну біологічну активність кишкового відокремлюваного, що особливо важливо у лікуванні тонкокишечных свищів. Серветки з цим маззю мають гигроскопичностью і навіть гіпертонічним властивістю, швидко промокають, створюючи, в такий спосіб, своєрідний «каловый компрес». Тому слід віддати перевагу засобам, нейтрализующим дію кишкового отделяемого.

Захист шкіри від переварюють дії кишкового відокремлюваного — первостепеннейшая завдання хірурга. Способи профілактики і лікування змін шкіри можна розділити на фізичні, біохімічні і механические.

Фізичні засоби захисту шкіри дуже різноманітні. До них належать застосування різних мазей, паст, присипок та інших., які перешкоджають зіткненню шкіри з кишковим отделяемым і сприяють адсорбції травних соків. Найчастіше цієї мети використовують пасту Лассара, клей БФ-2, БФ-6, полимеризирующуюся плівку, силіконові пасты.

Біохімічні засоби захисту шкіри ставлять за мету попередити руйнація шкіри нейтралізацією ферментів кишкового відокремлюваного. І тому використовують різні речовини. Отримав поширення спосіб біологічної нейтралізації травних соків тампонами, рясно змоченими яичцым білком. Такий тампон накладають безпосередньо на свищ, а рану іноді заповнюють мазевыми тампонами. Така пов’язка хоч і швидко промокає, але у деяких випадках при невеликих зяючих свищах то, можливо применена.

Механічні засоби захисту шкіри спрямовані зменшення чи припинення виділення з свищучи кишкового вмісту. Щоб запобігти витікання і забезпечення нормального пасажу кишкового вмісту існують різноманітні пристосування: пелоты, обтураторы, обтурирующие заслінки і пов’язки, спеціальні апарати і др.

Закупорка свищучи може бути сталою і тимчасової. Тимчасова обтурація свища провадиться протягом деякого терміну, який буде необхідний підготовки хворого до радикальної операції. Постійна закупорка свищучи застосовується хворими довічно, наприклад, при сигмостоме: обтуратор, зазвичай, виймається хворим лише тимчасово видалення з кишечника калу і газів. Кошти, запропоновані для обтурации кишкових свищів, можна розділити сталася на кілька групп:

1. Обтурирующие кошти, застосовувані зовні, без запровадження в просвіток кишки. До них можна віднести також кало-приемники.

2. Обтураторы, запроваджувані в просвіток кишки через свищ і закупоривающие свищевое отвір изнутри.

3. Різні пристосування, і апарати для аспірації кишкового відокремлюваного і. наступного уведення його в викрадення відрізок кишки, несучою свищ.

Найкращі обтураторы ті, що закупорюють свищ, а й одночасно забезпечують нормальний пасаж кишкового вмісту. Неодмінним умовою застосування обтураторов є прохідність отводящей частини кишки.

Для обтурации кишкових свищів зовні застосовують обтураторы із різноманітних матеріалів з розміром більше зовнішнього отвори свища. Найчастіше кишкові свищі прикривають тампонами, просоченими харчовими продуктами, инактивирующими дію ферментів (олію, білки, юшка та інших.). Поверх тампона накладають давящую повязку.

Профілактики дерматитів, викликаних потраплянням на шкіру кишкового відокремлюваного, і своєрідної обтурации кишкового свища знаходять застосування гіпсові пов’язки. Використання гіпсу при лікуванні зовнішніх кишкових свищів особливо розповсюдили під час Великої Вітчизняної війни 1941— 1945 гг.

Одне з методів застосування гіпсовою пов’язки типу «бублик», запропонований М. М. Світом (1944), ось у чому: спочатку формується ватно-марлевый «бублик», внутрішній діаметр що його кілька разів більше діаметра свища. З допомогою клеола «бублик» зміцнюють на шкірі навколо свищучи. Після цього внутрішню порожнину «бублика» засинають гіпсовим порошком аж до країв. Гіпс поступово просочується вмістом кишечника і твердне. Після затвердіння гіпсу така пов’язка добре закупорює зовнішнє отвір свища і перешкоджає вытеканию потім із нього кишкового вмісту. Цей метод не втратив рештки своєї цінності й нині застосовується у поєднані із тампонами з м’яса. Застосування шматочків яловичого м’яса зарекомендувало себе добре. Тампон з м’яса, введений свищ, як забезпечує його закупорку, а й інактивує переваривающее дію ферментів кишкового содержимого.

Калоприемники пристосовані й не так для закриття свищевого отвори, скільки для збору кишкового відокремлюваного. Резервуар для кишкового відокремлюваного то, можливо однечи багаторазового застосування і виконується з різноманітної матеріалу (скло, гума, поліетиленова плівка та інших.). З допомогою бандажа і гумової прокладки резервуар щільно фіксується до животу.

Загальне лікування. До комплексу загального лікування хворих на зовнішніми кишковими свищами входять: 1) обмеження і ліквідація запального процесу у черевної порожнини і передньою черевній стінці; 2) Проведення раціонального харчування; 3) корекція гомеостазу і зменшення інтоксикації; 4) стимуляція захисних сил організму, що регенеративних процесів. Для боротьби з інфекцією і інтоксикацією застосовують антибактеріальну і дезинток-сикационную терапию.

Важливу роль лікуванні кишкових свищів грає харчування, оскільки захворювання специфічно зачіпає саме цю функцію організму. Основним принципом розробки дієти таким хворих, як, втім, і лише лікування, є індивідуального підходу у кожному окремому разі. Спостереження показали, що принесе велику роль профілактиці втрат води та електролітів має відповідна дієта. Вимірювання кількості выделяющегося кишкового вмісту дозволило встановити, що найменший со-когонный ефект дает. белковая їжа. Після прийому вуглеводів виділяється значно дуже багато кишкового вмісту, а при жировій дієті виділення соку зростає ще більше. Цими принципах М. До. Мюллер розробив оригінальну диетотерапию хворих на кишковими свищами, що з успіхом застосовувалася ще роки Великої Вітчизняної війни 1941— 1945 рр. [Баженова О.П., 1945]. Дієта, запропонована М. До. Мюллером, у тому, що хворим дають поживу з великим змістом білків і такий кулінарній обробкою продуктів, що вони повністю засвоювалися в тонкої кишці, створюючи у своїй якнайменше шлаків. З раціону виключають фрукти й овочі, багаті шлаками і що прискорюють перистальтику і секрецію. При свищах з велику кількість рідкого відокремлюваного обмежують прийом рідини через рот до 400— 500 мл/сут (метод сухоядения). Рекомендують волоські горіхи, арахіс, курагу, родзинки, містять солі калію і микроэлементы.

У деяких країнах набули поширення спеціально створені, майже зовсім усвояемые, бесклеточные синтетичні дієти. Така їжа містить вій необхідних підтримки життєдіяльності білки, вуглеводи, вітаміни, жири, солі й цілком всмоктується, одночасно пригнічуючи секрецію травних желез.

Парентеральное харчування хворих на кишковими свищами має бути інтенсивним, высококалорийным і повноцінним. Задля підтримки азотистого рівноваги знадобиться штучне введення збалансованими за кількості і якістю білкових препаратів (аминопептид, гидролизат казеїну, протеїн, набір амінокислот, альбумін). Неодмінним умовою засвоєння організмом білка є одночасне запровадження концентрованих розчинів глюкози, розчинів етилового спирту і жирових емульсій у кількості, необхідні забезпечення енергії близько тридцяти кал/кг маси тіла. Запровадження великих доз глюкози з інсуліном не лише спосіб покриття енергетичних потреб, але, як показали дослідження І. Ю. Юдаева і Л. М. Полякова (1975), глюкозоинсулиновая суміш покращує функцію печени.

Парентеральное харчування неспроможна повністю замінити природне, і при високих тонкокишечных свищах з рясним спливанням кишкового вмісту повинно бути занадто тривалим, навіть за наявності повноцінних білкових і жирових препаратів. З огляду на, що втрати води, білків, солей і ферментів через зовнішнє свищ призводять до швидкому зменшенню маси тіла, обсягу циркулюючої крові й до розвитку печінково-ниркової недостатності, необхідно вирішувати якомога раніше починати інтенсивну замісну инфузионнотрансфу-зионную терапію, що забезпечує компенсацію втрат перезимувало і усунення обмінних порушень. Кількість необхідних препаратів має розраховуватися відповідно добову потребу і дефіциту, визначеного по лабораторним показниками й обсягом втрат з свища.

У оцінці ступеня корекції дефіциту рідини і електролітів допомагають як дані загального клінічного стану хворого, і показники гемодинамики і диуреза, особливо у гострому початковий період освіти кишкового свища, коли є й не так якісні порушення водно-электролитного обміну, скільки кількісні. Необхідно брати до уваги вихідні дані — величину артеріального і центрального венозного тиску, частоту пульсу, обсяг циркулюючої крові й зміст її компонентів, показник гематокрита, і навіть на біохімічні і газометрические исследования.

Для тривалого парентерального запровадження рідини, білкових і электролитных складів необхідна добре розвинена мережа підшкірних вен. Там, де підшкірні вени недостатньо виражені, рекомендують користуватися методикою Сельдингера для катетеризації підключичної вени, яку нині вважає найдоцільнішою в НАКу такий групи больных.

При більші втрати кишкового вмісту і наростаючою інтоксикації инфузионной терапією який завжди вдається зупинити прогресуюче виснаження організму. Зважування хворих часто вказує, що вона втрачає щодоби до 500 р маси тіла, попри запровадження великих кількостей розчинів і білкових препаратів. Тому парентеральное харчування має бути наскільки можна скоріш замінено чи доповнене энтеральным, щоб період вимикання травлення і всмоктування в кишечнику був за тривалістю минимальным.

Дуже важливе для хворих на кишковим свищами призначення комплексу заходів, вкладених у мобілізацію захисних сил організму. Для цього він показано запровадження свежезаготовленной крові, лейкоцитной маси, иммуноактивных препаратів. Особливо показано пряме переливання крові, що має стимулюючим, тонізуючим і дезинтоксикационным действием.

На підвищення окисно-відновних процесів в тканинах треба використовувати великі дози вітамінів, особливо вітаміну З повагою та групи У, сприяють загоєнню ран. З іншого боку, повинно бути відповідна симптоматична серцево-судинна терапія і призначатися заспокійливі і знеболюючі средства.

Оперативні методи лікування кишкового свища. Проблема хірургічного втручання кишкових свищів торкається питань визначення показань, вибору оптимального терміну втручання та його характеру. У кожному окремому спостереженні питання мають вирішуватися індивідуально. Свідчення до операції визначаються стадією розвитку та локалізацією свища, кількістю і характером кишкового відокремлюваного, ефективністю консервативної терапії, супутніми ускладненнями тощо. буд. Сформовані губовидные свищі тонкої і товстої кишки самостійно незагойні, тому їх наявність є основою прямим показанням до хиругическому лікуванню. Найбільші складнощі у встановленні показань до хірургічного втручання виникають при несформованих, що є у ранній стадії своєї освіти кишкових свищах.

При високих рясно функціонуючих тонкокишечных свищах, коли всі консервативні заходи щодо тимчасовому закриттю свищучи виявляються невтішними, хворих треба оперувати якомога швидше, оскільки такі свищі ведуть до дуже швидкому зневоднення, розладу електролітного балансу і за виснаження хворого. Ніяка инфузионная корригирующая терапія неспроможна відшкодувати тих втрат, які простежуються за багатого закінченні вмісту з високих відділів тонкої кишки. І чим довше терміни консервативної терапії за багатого закінченні кишкового вмісту, то воно стан хворого й гірше прогноз хірургічного вмешательства.

При розташуванні свища над верхніх відділах тонкої кишки отделяемое потім із нього не носить профузного характеру. Основним критерієм показань до операції у разі служить стан рани. За наявності великий інфікованої рани хірургічний доступом до свищу утруднений, й у значною мірою визначена негативний прогноз операції. У той самий час тривале існування кишкового свищучи виснажує і послаблює хворого, викликаючи часом глибокі обмінні порушення. І тут критерієм визначення терміну хірургічного втручання є можливість повноцінної підготовки хворого при постійно функционирующем кишковому свище.

При толстокишечных свищах хірургічна тактика більш певна. Показанням до операції служить наявність сформованих і неподдающихся консервативної терапії губовидных і рубцово-трубчатых свищів. Термін хірургічного втручання встановлюється з урахуванням стану хворого й рани, і навіть загальних протипоказань до операції. Найбільш сприятливим місцевим передумовою операції є повне загоєння рани до гирла фистулы.

При розборі клініки зовнішніх кишкових свищів нами підкреслювалося розмаїтість їхньої течії навіть за однотипної локалізації, тому ми вважаємо за необхідне і можливим встановлювати будь-які певний час здійснення операції. Питання часу хірургічного втручання слід виконувати лише за динамічному спостереженні хворих. Якщо рана зі свищем очищається, зменшується у розмірі, а загальний стан хворого не погіршується, попри функціонування свища, можливо подовження терміну передопераційній підготовки, до загоєння рани й оздоровлення шкіри навколо свищучи. Якщо ж втрати кишкового вмісту створюють безпосередню загрозу не для життя хворого, викликаючи значні й погано піддаються лікуванню порушення гомеостазу організму, предоперационная підготовка мусить бути зведена за кілька днів, оскільки подовження цього часу ще збільшує ризик операції. У разі, попри несприятливі умови, операція проходить за життєвим показаниям.

Усі вироблені при кишкових свищах хірургічні втручання можна підрозділити на попередні, створені задля усунення супутніх гнійно-запальних процесів (розтин абсцесів, гнійних затеков), реалізувати основні, метою якого є вимикання чи ліквідація кишкового свищучи. Вимикання кишкового свища належать до паллиативным операціям. Сенс операції в відключенні яка призводить і отводящей петель кишки, несучою свищ, та своєчасне відновлення прохідності шлунково-кишкового тракту з допомогою межкишечного анастомозу. Вимикання кишкового свищучи то, можливо повний та неповним. Неповне вимикання свищучи відбувається тоді, коли створюється обхідної шлях із допомогою межкишечного анастомозу між що призводить і отводящим ділянкою кишки. Для кишкових свищів илеоцекальной області можливо одностороннє неповне відключення. Неповне вимикання який завжди дозволяє уникнути всіх негативних проявів свища, особливо в значному виділенні кишкового вмісту. Тому більшість хірургів воліють виробляти повне відключення свищучи. І тому призводить і отводящую стосовно синцу петлі кишки необхідно перетнути і що йдуть до свищу кінці ушити, а безперервність шлунково-кишкового тракту відновити з допомогою межкишечного анастомоза.

При операціях вимикання свища хірургічний доступ забезпечується з розтину, віддаленого від гирла зовнішнього кишкового свищучи, що більш асептичным для накладення межкишечного анастомозу, хоча за вираженому спаечном процесі такого доступ утрудняє пошук петлі, несучою свищ. І все-таки при тонкокишечных свищах, коли операція робиться нерідко при незагоєних ранах, такий доступ можна вважати кращим. Для полегшення відшукання петлі кишки, несучою свищ, рекомендується вводити до операції в обидва кінці гумові катетери різного діаметра. Виключений відрізок кишки разом із свищем можна видалити хірургічним шляхом згодом, коли гнійно-запальні явища минуть, і загальний стан хворого улучшится.

З викладеного вище. операції вимикання кишкового свища можна рекомендувати у таких случаях.

1) при несформованих свищах тонкої кишки у ранній стадії освіти, коли переважають явища гострого гнойно-воспалительного процесу у оточуючих тканинах, а рясне функціонування свища призводить до прогрессирующему зневоднення, порушень водно-электролитного балансу і за питания;

2) при несформованих свищах товстої кршки у ранній стадії освіти, коли переважають явища гострих гнойно-некротических процесів і коли є великих розмірів рана, постійно загрязняющаяся калом;

3) при багатьох, змішаних і складних свищах, якщо хворі багато раз оперовані, оскільки одномоментные операції в такий категорії хворих, зазвичай, закінчуються неблагоприятно;

4) як змушений виходу зі становища при радикальних операціях, коли хірург зустрічається з більшими на технічними труднощами після попереднього тривалого існування розлитого чи тазового перитонита.

Радикальні операції, розраховані ліквідацію кишкового свищучи, дуже прості за задумом, але завжди легкі виспівати. Їх бажано робити тільки тоді, коли кишковий свищ вже сформований, гострий гнойно-воспалительный процес вірш, стан хворого стабілізувалося і за можливості, скорригированы ті порушення, що виникли внаслідок функціонування кишкового свища.

Радикальні операції вранці терміни освіти толстоки-шечных свищів, коли ліквідовані наслідки гострої гнійної інфекції, можна вважати тактичної помилкою. Одночасна спроба усунення кишкового свищучи і гнійних ускладнень збільшує ризик хірургічного втручання. Радикальне закриття свищів товстої кишки слід відкладати більш пізні терміни. Чим пізніше зроблена радикальна операція, тим паче забезпечений успіх. Виконувати таке втручання доцільно через 4—5 міс після ліквідації гнійних осложнений.

Радикальні операції може бути виконано як внебрюшинным, і внутрибрюшинным доступом. Найкращим методом є внутрішньочеревна операція, коли він можна добре оглянути черевну порожнину, виявити абсцеси, інфільтрати та інших. і, отже, правильно вибрати спосіб оперативного закриття свища.

Пристеночная резекція кишки разом із свищем показано при неповних сформованих губовидных свищах. Найчастіше на товстої кишці у зв’язку з її великим діаметром вдається зробити операцію бічного ушивания свищучи, іноді навіть внебрюшин-ным доступом. У окремих випадках при неускладнених свищах тонкої кишки невеликого діаметра можливо бічне ушивание після освіження країв свищучи. Бажано цю операцію також робити внутрибрюшинно із необхідною ревізією що прилягають петель. Слід зазначити, що тривалий існування свищучи призводить до утворення своєрідного колбовидного розширення кишки у цій зоні, що інколи дозволяє накласти бічний шов, не побоюючись звуження просвітку кишки.

Методом вибору там, де може бути, є циркулярна резекція кишки разом із свищем. Хірургічний доступ здійснюється через окаймляющий свищ розріз чи лапаро-томию далеко від свища. Якщо свищ сформований і має форму губовидного без наявності гнійної рани навколо, окаймляющий доступ є найзручнішим і дозволяє швидко знайти петлю кишки, несе свищ. При великих гнійних ранах в окружності свища доцільний хірургічний доступ далеко від свища. Якщо соединяемые відтинки мають різний діаметр, а стінка кишки змінена внаслідок спайок, то більш показаний анастомоз бік у бік. Широке соустье забезпечує більш легке протягом післяопераційного парезу кишечника, настільки часто зустрічається цієї категорії хворих. З особливостей операції треба сказати необхідність герметичного ушивания зовнішнього отвори кишкового свищучи до розтину черевної порожнини, щоб запобігти можливе інфікування її. При хірургічному лікуванні кишкових свищів илеоцекальной області, особливо сліпий кишки, спочатку варто спробувати зробити пристеночную резекцію сліпий кишки (оскільки частенько реально), а при неспроможності попытки—правостороннюю гемиколэктомию. Якщо причиною свищів були злоякісні новоутворення, туберкульоз, актиномікоз чи проводилася рентгенотерапія, хірургічне втручання має бути було більшим. Опромінені тканини не створюють умов самостійного закриття свища.

Основною причиною негативних результатів хиругического лікування кишкових свищів є неспроможність швів. До цього привертають багато чинників і гипопротеинемия, порушення обмінних процесів, наявність інфекції. Важливим ланкою в патогенезі ускладнення є післяопераційний парез кишечника. У хворих, що у жалюгідному стані, особливо у тлі обмежених гнійників чи інфільтратів, локализующихся в черевної порожнини, то, можливо рекомендована резекція петлі кишки, несучою свищ, з наступним відновленням прохідності кишкового тракту з допомогою межкишечного анастомозу на кшталт кінець у бік чи бік у бік і одночасним формуванням розвантажувальною энтеростомы на проксимальном відрізку кишки. За наявності вираженого парезу кишечника така энтеростома може уберегти кишковий анастомоз від можливої неспроможності. Энтеростома потім можуть самостійно закритися або бути ушита.

Післяопераційне ведення хворих істотно не відрізняється від такої під час операції на кишечнику взагалі, лише необхідна старанно ознайомитися з станом післяопераційної рани у зв’язку з бувають досить часто нагноениями в цій групи больных.