Дитина грудного віку

ОБСЛУГОВУВАННЯ ДИТИНУ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА Основы физиологии.

Грудної період триває від 29-го дня життя до 1 року. Основні процеси адаптацію внеутробной життя вже завершено, сформований механізм грудного вигодовування, налагоджується найбільш тісний контакт матері з дитиною, відбувається інтенсивне фізичне, психомоторне, інтелектуальне розвиток. Першого року життя закладаються фундаменти, значною мірою який рівень фізичного розвитку та стан здоров’я в наступні вікові періоди. Для грудного періоду характерні наступні особливості. Швидкий темп розвитку. На момент народження в дитини ще триває морфологічне і функціональне дозрівання жодній із систем організму. Розвиток йде гетерохронно, принаймні дозрівання функціональних систем і механізмів їх саморегуляції. Факт триваючого розвитку та дозрівання свідчить про високої пластичності організму дитини, що дозволяє відповідними впливами швидко ліквідувати що з’явилися відхилення у розвитку та стан здоров’я. Максимальний в постнаталь-ном періоді темп фізичного розвитку посідає 2—4-й міс життя. Він забезпечується високий рівень обміну речовин з величезним переважанням анаболических процесів, а відносна енергетична потреба дітей цього віку 3 разу перевищує її в дорослої людини. У той самий час у функціональному відношенні органи травлення ще досить зрілі, що навіть пояснюються часті шлунково-кишкові захворювання в немовлят. Тож у перше час єдиною їжею дитини є грудне мо- 61 локо. Неадекватне ж харчування то, можливо причиною затримки фізичного, психомоторного і інтелектуального розвитку. Тісна взаємозв'язок і взаємозалежність фізичного і нервно-психического розвитку зі здоров’я дитини. У ранньому віці оптимальний рівень нервно-психического розвитку — одне із компонентів й загалом хорошого фізичного розвитку. Відхилення стану здоров’я своєю чергою призводять до зниження функціональних можливостей організму: хворий дитини, приміром, із гипотрофией, знижена працездатність коркових клітин, що і лише на рівні психомоторного розвитку. Перший рік життя — період швидкого психомоторного розвитку. Протягом року дитина проходить дуже великі шлях — від повну безпорадність першою місяці життя до розуміння промови дорослого й уміння говорити перші слова, ходити, грати, самостійно пити з чашки та інших. під кінець року. Нервно-психическое розвиток дитини 1-го роки життя представлено в табл. 17 (з. 102).

. За перший рік тривають довжина тіла поповнюється 50%, маса тіла — втричі. У перші місяці життя також помітна збільшується підшкірний жировій шар, що досягає максимуму до дев’ятої міс. Інтенсивне зростання скелета обумовлює підвищену його ранимість і робить зрозумілою велику частоту рахіту в дітей віком цього віку. Працездатність нервової системи в дітей віком 1-го роки життя ще мала. Тривалість неспання збільшується повільно — від, 30—40 хв один міс до 2—3 год до 1 року. До 1 міс в дитини формується добовий ритм неспання і сну, а до 2—3 міс — денний ритму і правильна послідовність сну, годівлі й неспання. У однорічного дитини загальна тривалість сну становить 15—16 год на добу. І.Н. Усов (1986) запропонував формули розрахунку годин сну на добу: для дітей першого року жизни:

22 — (½ x m), де m— число місяців життя; для дітей старше года:

16 — (½ x n), де n — число років життя. У перші місяці життя дитина спить днем 3—4 разу по 1,5—2 год, з 9—10 міс — 2 разу по 2—2,5 год, з 1,5—2 років — 1 разів у протягом 2,5—2 год. На всіх вікових етапах сон дитини проходить циклічно, т. е. послідовні стадії повільного сну завершуються фазою швидкого сону. У протягом ночі відзначається кілька повних циклів, тривалість яких з віком змінюється. У роки життя дитини фаза швидкого сону займає близько 50% всієї сну, після 3—5 років — 22—30%. Фазі швидкого сону властиві фізіологічні миоклонии — дрібні швидкі посмикування окремих м’язових пучків і груп із незначною рухом у невеликих суглобах. У стадії повільного сну миоклонии значно коротші. Огляд здорового ребенка См. Обслуговування новонародженого ребенка.

Питание і кормление Грудное вигодовування Кращою, найбільш фізіологічною їжею дитини першого роки життя є материнське молоко, оскільки основні харчові речовини — білки, жири й вуглеводи у ньому перебувають у ідеальному для засвоєння дитячим організмом співвідношенні 1:3:6 (в коров’ячому 1:1,2:1,4). Важливіше те, що воно йде від матері до дитини за нормальної температури тіла, майже стерильним, що містить бактерицидні речовини. Усі основні інгредієнти жіночого молока абсолютно не-антигенны стосовно дитині. Вигодовування грудьми сприяє формуванню контакту дитину поруч із матір'ю. Склад і кількість грудного молока великою мірою залежить стану здоров’я матері, її режиму і дієти. Дієта і режим матері-годувальниці Добовий раціон яка годує груддю жінки мусить мати 100—130 р білка, 100 р жиру, 400—500 р вуглеводів, необхідну кількість мінеральних солей, особливо кальцію, фосфору, і навіть вітамінів. Споживання рідини годуючої жінкою становить до 2 л на добу. Повноцінне харчування матері-годувальниці може бути забезпечене при щоденному вживанні для харчування 180—200 р м’яса, 50 r олії, 1 яйця, 800 р овочів і фруктів, трохи більше 500 р хліба. Особливо важливо включати у раціон фрукти, овочі, свіжу зелень, ягоди, овочеві і фруктові соки й виконувати режим харчування протягом дня. Слід пам’ятати, що надлишкове споживання матір'ю-годувальницею молока чи молочних продуктів (більш 0,5 л на добу) може викликати сенсибілізацію організму дитину до білку коров’ячого молока! Повноцінне харчування необхідно поєднувати із правильною режимом. Кормящая мати має перебувати у спокійній обстановці, досить відпочивати, виконувати помірну фізичну роботу, гуляти на свіжому повітрі й садити спати не менш 8—9 год на добу. Цілком неприпустимі паління і вживання спиртних напоїв. Кормящая мати наскільки можна має приймати певні ліки, так як може передаватися з молоком і несприятливо впливати на організм дитини (див. Загальні проблеми терапії). Правильне харчування й дотримання годуючої жінкою режиму багато в чому попереджають гипогалактию. Але вона нерідко розвивається і в жінок, які дотримуються режиму і раціонального харчування. Гиполактия буває первинної і вторинної. Первинна гипога-лактия зазвичай виникає і натомість загальної інфантильності матері та погано піддається лікуванню. У такі випадки необхідно своєчасно призначити дитині докорм. •.

Жінки, особливо первородящие, нерідко страждають від припущення, що з них мало молозива чи молока, через підвищену чутливість сосків чи відчуття переповненості грудних залоз на 4—5-й день пологів. Чутливість сосків — одне з проблем першого періоду годівлі грудьми. Основною причиною хворобливості і тріщин сосків є неправильне ссання, обумовлене невмілим прикладанням дитину до грудях. При годівлі потрібно змінювати становище дитини, щоб змінити силу тиску на різні ділянки соска. Інша причина — недостатнє харчування, в результаті чого голодний дитина смокче активніше і, можливо, неправильно. І тут непотрібно обмежувати тривалість годівлі. Краще годувати дитини частіше, запобігаючи цим як надмірно інтенсивне ссання, і застій молока у грудях. Щоб запобігти появі тріщин й болючості сосків, кормящая мати повинна правильно доглядати за молочної залозою: • уникати зайвого миття залоз, особливо з милом; • не користуватися кремами і аэрозолями; • після годівлі залишати кілька крапель молока на сосках, що вони висохло надворі; • тримати соски на свіжому повітрі стільки, скільки, по крайньої мері вночі; • стежити, щоб соски завжди, були сухими. Коли дитина смокче нормально й у правильному становищі, а соски залишаються чутливими, слід шукати інші причини. Можливо, в дитини молочарка, тоді соски матері можуть інфікуватися і з’явиться їх болючість. І тут необхідно лікувати й мати уяву і дитини. Може відбутися психосоматическая болючість сосків, особливо в першопороділлей жінок, якщо мати відчуває почуття занепокоєння невпевненість у здібності годувати малюка груддю. Мати може почуватися ніяково, коли їй доводиться годувати дитини на відкритої палаті чи присутності інших. Тривожна настрій жінки може пов’язуватися і про те, що вона тривожиться про події у її відсутність вдома, про майбутнє догляді за малюком. Однією з найважливіших проблем при вигодовуванні дітей першого роки життя є розвиток в вторинної гипогалактии. За її виникненні застосовуються опромінення молочних залоз ртутно-кварцевой лампою, УВЧ, стимуляція ультразвуком, вітаміни А, Є, РР, глутаминовая кислота, апілак, гидролизат сухих пивних дріжджів. Годівля дитини материнським молоком то, можливо протипоказано по причин, пов’язаних зі здоров’ям матері і дитини. Абсолютні протипоказання до грудному вигодовуванню: • септичні стану; • активну форму туберкулеза;

64 • тиф і малярія; • злоякісні новоутворення, лейкемія; • хвороби нирок, що супроводжуються ниркової недостатністю з азотемией; • вроджені порушення метаболізму в дитини (галактоземия, фенілкетонурія, хвороба кленового сиропу); • післяпологові психози, важкі форми неврозів; • прийом матір'ю під час лактації лікарських засобів, які мають токсичну дію на організм новонародженого. Відносні протипоказання до грудному вигодовуванню: • хвороби серця з недостатністю кровообігу; • виражених форм гипертиреоза; • хронічна недостатність харчування в; • гнійний мастит. У перші 6 міс життя основні харчові речовини вступають у організм дитину поруч із грудним молоком. У практиці широко користуються об'ємним методом розрахунку харчування дитині першого роки життя. У цій методу добовий обсяг молока зі 2-ї нед до 2 міс життя становить 1/5 маси тіла, в 2—4 міс — 1/6, у майбутньому — трохи більше 1 л. Діти першого роки життя годують 6—7 разів у добу із перервою між годівлями 3—3,5 год з 6—6,5-часовым нічним перервою. У дітей віком із 1 до 5 міс діти переважно повинні будуть отримувати харчування 6 раз через 3,5 год з 6,5-часовым нічним перервою. З 5 до 12 міс дитині дають чудову поживу 5 разів у добу через 4 год з 8-часовым нічним перервою. Дітей після року зазвичай годують 4 десь у день. Годівля дитини виключно за годинах забезпечує ритмічну діяльність органів травлення, у результаті виробляється умовний рефлекс на час, стійкий апетит і від засвоюється їжа. Вночі годувати дитини недоцільно, а разі занепокоєння можна надати йому кілька чайних ложок кип’яченою води. Поруч із останнім часом визнається доцільність вільного вигодовування. У цьому суворе дозування їжі необов’язково і можливі відхилення у часі прийому до 30 хв у той чи інший бік, що дозволяє можливість індивідуалізувати режим харчування. З іншого боку, помічено, що у різні годинник діб дитина висмоктує неоднакове кількість молока і, перебуваючи на вільному режимі, може цілком задовольнити свої потреби, добре додавати у своїй. У проміжках між годівлями грудьми треба давати дітям кип’ячену воду (неподслащенную) по 30—50 мл, а спеку року по 100 мл на добу. З 2- го міс до раціону дитини вводять фруктові соки з ½ чайної ложки, поступово збільшуючи їх кількість, які мають рівнятися числу місяців, помноженому до 10, наприклад, у 5 міс — 50 мл. У спочатку краще використовувати яблучний чи черносмородиновый сік, і з 3—3,5 міс можна надати журавлинний, сливовий, абрико- 65 совый, вишневий, морквяний. Малиновий, полуничний, цитрусовый, гранатовий, томатний соки вводять обережно дітям після 4 міс. Дуже терпкі і кислі соки розводять кип’яченою водою і трохи подслащивают. Виноградний сік дітям грудного віку категорично не рекомендується через підвищеного змісту глюкози, яка посилює процеси бродіння в кишечнику. Дітям з хистким стільцем корисні вишневий, гранатовий, черносмородиновый, чорничний соки, а при схильність до запорам — помаранчеві соки (морквяний, томатний, абрикосовий), і навіть сливовий, буряковий. Поруч із натуральними можна використовувати й консервовані соки, випущені промисловістю спеціально для дитячого харчування. Їх призначають в ті вікові періоди, як і свіжі. З 2,5 міс дитині рекомендується тертое яблуко; можна давати пюре з бананів, морель та інших фруктів, і навіть плодово-овощные і фруктовоягідні консерви для дитячого харчування. Фруктове пюре вводять у раціон дитини починаючи з 3—5 міс та поступово збільшують з 20 р до 50 р до 5 міс. З 3—4-недельного віку для профілактики рахіту призначають 400—500 ОД вітаміну D^ під медичним наглядом проби Сулковича (див. Рахіт). З місячного віку призначається аскорбінова кислота по 30 мг щодня, і з 3 міс можна давати пекарські дріжджі по 1 чайної ложці чи гидролизат сухих пивних дріжджів по 2 чайні ложки як джерела вітамінів групи У. У 4,5—5 міс до раціону дитини вводять яєчний жовток, починаючи з 1/8 і поступово доводячи до ½ жовтка щодня. Краще додавати жовток, зварений вкрутую, до грудному молока, що зменшує можливість алергізації організму, що зараження вірусними захворюваннями. Сир, вершки, цукровий сироп до 5-месячного віку вводять лише за необхідності корекції харчування. Незалежно кількості молока в дитина з 4,5—5 міс повинен отримувати прикорм. Більше раннє запровадження прикорму (із чотирьох міс) можна рекомендувати при анемії, рахіті, наполегливих срыгиваниях. У спеку року, і навіть при гострих захворюваннях дитини, особливо в кишкових розладах, прикорм призначається пізніші терміни — 5—5,5 міс. При запровадження прикорму слід дотримуватись такі правила: • давати прикорм перед годівлею грудьми; • вводити прикорм поступово, починаючи з 1—2 чайних ложок, у майбутньому замінюючи повністю прикормом одне годівля після закінчення 7—10 днів; • переходити до іншого виду прикорму тільки тоді, як дитина звикне до першого; • страви прикорму повинні прагнути бути полужидкими, добре протертими, гомогенними, переходити до густішим їжі треба поступово, із віком привчаючи дитини до жуванню; • і при отриманні дитиною будь-якого прикорму додатково на значать білок з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла кожен новий прикорм, для чого використовують сир, жовток, м’ясної фарш та інших. Першим прикормом то, можливо овочеве пюре чи 5% манна каша втримається на овочевому відварі навпіл з молоком. Овочеві пюре слід призначати дітей із экссудативно-катаральным на діатез, рахітом, ожирінням, анемією, недоношеним. Особливо овочеві пюре, виготовлені з кількох видів овочів: горошку, гарбуза, моркви, кабачків, буряків, картоплі, при цьому останній ні бути щодня понад ½ загального обсягу страви. Через 10—14 днів після введення першого прикорму поступово вводять другий прикорм — 5% манну кашу, що згодом замінюється 8—10% кашею на цельном коров’ячому молоці. Добре готувати змішані каші з млива різних круп (вівсяної, гречаною, рисового). У кашу додають 5% цукру, 3% масла. При схильності дитину до поносам дається рисова каша, при запорах — вівсяна. Корисно готувати сукупні страви з овочів чи фруктів і круп. З б—6,5 міс до раціону вводять юшка (30—50 мл) з сухариком з білого хліба. Можна готувати кашу чи овочеві пюре на м’ясному бульйоні. З цієї ж віку призначають м’ясної фарш, починаючи з ½ чайної ложки, поступово і становили 30 р, двічі пропускаючи варене м’ясо через м’ясорубку і протираючи через сито. Корисно разів на тиждень давати дитині печіночне суфле, 2 десь у тиждень — рибний фарш (тріску, морської окунь, сріблястий хек та інших.), а також можуть використовувати м’ясні консерви, які випускають для дитячого харчування. Хороші також пюре з субпродуктів (печінку, мову, мізки) різної ступеня измельченности. Дітям з анемією і недоношеним можна давати м’ясної фарш на 1—2 міс раніше. З 8 міс вводять третій прикорм — ще одне годівля грудьми заміняють цільним молоком чи кефіром з сухариком чи печивом. З 10 міс вводять четвертий прикорм — кефір чи незбиране молоко. Дитині 9—10 міс можна давати м’ясо як фрикадельок, а під кінець року — в вигляді паровий котлети. З 11—12 міс останнє годівля грудьми заміняють кефіром чи цільним молоком. Згасання лактації настає на 3—4-й день відібрання дитини від грудях, навіщо на грудні залози накладається давящая пов’язка, протягом 2 днів обмежується кількість рідини. Не рекомендується забирати від грудях дитини на літній час року, при гарячкових станах, розладах харчування і травлення, при проведенні профілактичних щеплень. Для оцінки ефективності вигодовування визначають масу чуток і довжину тіла, рівень психомоторного розвитку, роблять аналіз крові, виробляють розрахунок харчування (білки, жири, вуглеводи, калорії і їхню відповідність віковим потребам дитини). Вигодовування дитини вважається правильним, якщо вже стан і його хороші, фізичну й нервно-психическое развитие.

67 відповідає вікові, нормальний склад крові, хороша захисна реакція організму, що рідкісні захворювання гострої вірусної інфекцією (трохи більше 3 разів у року). Конче важливо своєчасно встановити недокорм дитини, що можна припустити при: • зміні поведінки дитини (занепокоєння, плач, не витримує перерви між годівлями); • зменшенні числа сечовипусканні (менше 15 разів у добу в дітей віком першого вчителя і менше 10 якщо в дітей другого півріччя життя); • зміні характеру стільця в дитини (схильність до запорам); • зниженні наростання маси тіла; • зменшенні товщини підшкірного жирового шару на грудях, животі, потім на кінцівках; • наявності анемії (залізоі белководефицитной); • змінах шкіри, слизових оболонок, волосся, ознаках гиповитаминоза. Для встановлення недостатності кількості грудного молока необхідна за протягом 1—2 днів до початку і по закінченні прикладання до грудях зробити контрольне зважування і недостатню кількість їжі замінити сумішами, одночасно провівши лікування гипогалактии (див. вище). Змішане вигодовування Змішаним вигодовуванням прийнято вважати дачу у перших 6 міс життя дитини як докорма сумішей, незбираного молока поруч із грудним. При переході на змішане вигодовування важливо, щоб грудне молоко залишалося основним в харчуванні дитини. Як докорма даються суміші «Малятко», «Малюк», «Симилак», «Линолак». До-корм необхідно вводити поступово, давати після годівлі грудьми і тільки з ложечки. Коли діти звикнуть докорму, може бути давати як окремих годівель, чергуючи з грудним. У цьому грудне вигодовування має не менш 3 отже як із рідкісних приклады-ваниях дитину до грудях лактація вгасає. При окремих годівлях дитини сумішами треба передбачити, щоб висмоктування суміші через соску з пляшечки було затрудненным викликало б напруга, подібне яка виникає при ссанні грудях. І тому у короткій щільною соску потрібно зробити маленьке отвір. Важливо стежити, щоб становище пляшечки під час ссання було правильним й немовля не поглинав повітря. Штучне вигодовування Штучним вигодовування вважається, коли грудне молоко становить менш 20% загального добового обсягу їжі. Штучне вигодовування вводять у тому випадку, коли в матері геть відсутнє грудне молоко чи стан її здоров’я Демшевського не дозволяє годувати малюка груддю. Проте у перші 3 мес.

68 життя треба намагатися забезпечити дитини донорським жіночим молоком. Нині для змішаного і штучного вигодовування першого роки життя використовуються адаптовані сухі і кислі молочні суміші. З сумішей промислового виготовлення, вироблюваних з урахуванням коров’ячого молока, поширені «Малятко», «Малюк», «Алеся-1», «Алеся-2» (Білорусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2» (Росія), «Виталакт», «Ладка» (Україна), «Симилак», «SMA» (США), «Импресс» (Німеччина) та інших. Для вигодовування грудного віку широко застосовуються кисломолочні продуктів харчування: ацидофільне молоко, био-лакт, «Нарине», «Мацони», «Бифилин» та інших. Розроблено також суха і рідка ацидофильная суміш «Малятко». Вона показано недоношеним новонародженим і їхнім дітям зі слабкою ферментативної активністю травних соків. Проте насправді кислих сумішей на повинен перевищувати половину добового обсягу харчування, ніж створити надмірно кислу середу організмі. Суміші «Малятко», «Алеся-1» призначені для вигодовування новонароджених і дітей до 2 міс, а «Малюк» — дітей старшого віку. Суміші «Виталакт», «Ладка» застосовуються для вигодовування недоношених новонароджених та дітей грудного віку. Прості молочні суміші, які становлять розведення коров’ячого молока водою чи отварами різних круп, нині для змішаного і штучного вигодовування мало використовуються. І лише тоді раптового припинення годівлі грудьми, як під рукою немає сумішей для дитячого харчування, у перших 3—4 дня дитині можна давати суміш № 2 — розведення незбираного молока (коров'ячого) водою наполовину з додаванням на 100 р суміші 5 р цукру. З 3—4 нед молоко можна розводити не водою, а 4% слизуватими круп’яними отварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес). Потреба дитини на жирах і углеводах при змішаному і штучному вигодовуванні не відрізняється від зарплати дітей, що є природному вигодовуванні. Проте зміст білка в раціоні харчування в дітей віком, що є на змішаному і штучному вигодовуванні, має бути великим (див. табл. 8). З 4—4,5 міс при змішаному і штучному вигодовуванні вводиться перший прикорм, послідовність призначення страв прикорму така сама, як із природному вигодовуванні. При змішаному і штучному вигодовуванні важливо дотримуватися наступних правил: • періодично (принаймні 1 кожного місяця) виробляти розрахунок кількості необхідної дитині їжі, виходячи з середньої потреби у білках, жирах, углеводах і калоріях. У цьому добове кількість їжі за обсягом на повинен перевищувати 1 л; • стежити, щоб співвідношення між білками, жирами і вуглеводами становила 1:1,5:4,.а кількість калорій було в 10% більше, аніж за природному вскармливании;

ятельности сімейного лікаря, своєчасно усунути згадані недоліки і спланувати роботу в майбутнє. План складається у трьох варіантах: роком, квартал і, найбільш конкретний, — за кожен місяць. На підвищення кваліфікації лікар має постійно поповнювати і оновлювати знання з педіатрії, і навіть удосконалювати професійне майстерність медичної сестри, спільно проводячи прийоми дітей у кабінеті, патронажі вагітних і новонароджені детей.

Профілактична і протиепідемічна діяльність сімейного лікаря з медичному обслуговування дітей Роботу із профілактики інфекцій сімейний лікар проводить що з батьками, працівниками поліклініки, інших дитячих установ, районного центру гігієну і епідеміології, ні з органами місцевої влади, адміністрацією організацій та установ, представниками громадських організацій, розташованих на обслуживаемой їм території, у своїй завдання сімейного лікаря — бути координатором дій всіх зазначених структур і осіб. Особливо і тісне співробітництво, довірчі взаємини в лікаря повинні складатися з батьками дітей. Профілактика інфекційних захворювань Діти частіше хворіють інфекційні хвороби, ніж дорослі, більшість хвороб вони протікає важче й частіше закінчується смертю. У періоди новонародженості і грудного віку це пов’язано з незрілістю і недосконалістю механізмів природного і набутого імунітету. У більш старших дітей нерідко ще вироблені чи слабко закріплені санітарно-гігієнічні навички, часто і легко входять у контакти з іншими дітьми, об'єктами довкілля, що полегшує передачу збудників інфекційних захворювань. Щоб запобігти виникненню і розповсюдження інфекційних захворювань, необхідно проведення протиепідемічних і профілактичних заходів. До протиепідемічним заходам ставляться раннє виявлення інфекційних хворих, їх ізоляція, термінове оповіщення про разі захворювання, проведення заходів із попередження появи нових (повторних) випадків хвороби і осередку епідемії і ділянці. Перелік заходів у епідемічному осередку, їх обсяг, рівень залежить від нозологической форми хвороби та конкретної епідемічної ситуації. Спільним є надійна ізоляція джерела інфекції, розрив шляхів передачі збудника, зниження сприйнятливості до хвороби оточуючих хворого людей. Основний обсяг протиепідемічних заходів проводить центр гігієни і епідеміології. Велика роль цьому і сімейного лікаря. Під час прийому хворих на поліклініці чи відвіданні по любому.

поводу дитини вдома сімейний лікар передусім має встановити чи виключити інфекційну хвороба. На обслуживаемой лікарем території слід добре налагодити систему раннього активного виявлення інфекційних хворих. Чим раніше виявлено і ізольований інфекційний хворий, тим сприятливішими результат хвороби та менше ризикуємо нового випадку чи групи аналогічних захворювань. При встановленні інфекційної хвороби чи підозрі її у сімейний лікар повинен госпіталізувати хворого спеціальним транспортом в інфекційний стаціонар. До прибуття спеціального транспорту хворого слід тимчасово ізолювати на місці виявлення інфекції: в поліклініці, дитячих яслах, дитсадку, школі, вдома. Хворі коклюшем, скарлатиною, дизентерію деякими іншими інфекційні хвороби може бути ізольовані вдома, якщо клінічне протягом десятиліть і прогноз хвороби сприятливі. є можливість ізоляції (окрема квартира і кімната) і кваліфікованого догляду за хворим, відсутні діти, відвідують дитячі установи, ослаблені діти, і навіть працівники харчових і дитячих закладів. Поруч із викликом транспорту для госпіталізації сімейний лікар оповіщає про разі інфекційної хвороби телефоном районний центр гігієни і епідеміології; роз’яснює оточуючим особам сутність хвороби та навчає правил поведінки в; проводить попереднє епідеміологічне обстеження, з’ясовуючи можливий джерело інфекції, шляху передачі збудника, способи зараження, умови, які б зараженню, осіб, колишніх контактують із психічно хворою і які перебували у так само умовах; забирає матеріал для мікробіологічного чи паразитологического дослідження та відсилає їх у лабораторію. Паркан матеріалу проводиться до призначення противомикробных коштів стерильним інструментарієм в стерильну посуд. Після госпіталізації хворого лікар організує заключну дезінфекцію і встановлює нагляд квартирою (домом) терміном, залежить від інкубаційного періоду хвороби та особливостей передачі інфекції. Результати спостереження заносять у медичну карту дитини. При ізоляції вдома лікар і сестра систематично відвідують хворого, проводять лікування, опікуються дотриманням протиепідемічних заходів. При погіршенні стану хворий госпіталізується в інфекційну лікарню. У разі тупику з впровадження діагнозу, визначенням доцільності госпіталізації хворого й тактики терапії сімейний лікар не може звернутися за допомогою до врачу-инфекционисту. Кожна випадок встановленої хвороби або за підозрі її у сімейний лікар становить відсилає пізніше як за 24 год до центру гігієни і епідеміології екстрене повідомлення формою № 58. Одночасно сімейний лікар чи медична сестра вносять інформацію про виявленій хворому до наукового журналу реєстрації інфекційних захворювань (форма № 60-леч.). У цей самий журнал заносяться інформацію про хворих на інфекційні хвороби, у яких не подается.

экстренное повідомлення, і навіть про микробоі паразитоносителях, що їх встановлено спостереження. Журнал обліку інфекційних хворих чи спеціальному журналі реєструються всі випадки ятрогенних (внутрішньолікарняних) інфекції, які виникли в пацієнтів в процесі подання медичної допомоги у поліклініці чи дому сімейним лікарем чи медичної сестрою (гепатити У і З, постинъекционные абсцеси і ін.). Усі випадки ятрогенних інфекцій розслідуються з участю сімейного лікаря, епідеміолога, заступник. головного лікаря поліклініки. За результатами розслідування приймаються заходи, попереджуючі можливість появи нових випадків ятрогенних інфекції. Що стосується зміни діагнозу інфекційної хвороби лікувальний заклад, його котре змінило, становить нове екстрене повідомлення і відсилає їх у центр гігієни й у поліклініку. Сімейний лікар вносить зміни у журнал обліку інфекційних з онкозахворюваннями та скасовує протиепідемічні заходи чи змінює (коли необхідно) їхній вміст. Сімейний лікар встановлює нагляд выздоровевшими від інфекційної хвороби (основою цього є довідка або повідомлення інфекційної лікарні чи врача-инфекциониста поліклініки), хронічними хворими, микробоі паразитоносителя-ми, проводить їх долечивание і, коли потрібно, санацію. Диспансерне спостереження також потрібен дітей, прибулими з тропічних і субтропічних країн Африки, Азії, Латинська Америка. Дані диспансерного спостереження заносять у медичну карту дитину і до карти диспансерного обліку, що зберігається в поліклініці. Специфічні заходи профілактики окремих груп чи форм інфекційних хвороб на вона найчастіше викладені у спеціальних наказах, інструкціях та інших що регламентують документах. За таких документів, з урахуванням постійних і змінних епідемічних чинників складаються комплексні календарні плани профілактики інфекційних захворювань. У складанні такого плану для конкретних територій обов’язково має взяти участь сімейний лікар. Ефективність профілактики інфекційних захворювань прямо залежить від конкретних умов, такі різноманітні. Понад те, бажано, щоб сімейний лікар мав власний план профілактики інфекційних захворювань серед обслуживаемой їм микропопуляции людей. На особливому обліку в нього мають перебувати діти із уродженим і придбаним імунодефіцитом, недостатнім білковим харчуванням, відстаючі у розвитку, з неблагополучних родин і що у поганих житлових умовах. Сімейному лікаря, природно, необхідно самому активної участі у всіх передбачених планом заходів; навіть такі, у яких не приймає прямої участі, нічого не винні проходити повз чию увагу. Він також дає рекомендації по корекції плану, якщо реалізація їх справила ефекту чи змінилися условия.

24 Імунопрофілактика інфекційних захворювань У багатьох країн світу, зокрема у Білорусі, діти обов’язково иммунизируются від туберкульозу, дифтерії, коклюшу, кору, поліомієліту і правця. До цього декретируемому ВООЗ списку у країнах додано ще кілька захворювань (наприклад, епідемічний паротит, краснуха). ВООЗ і ЮНІСЕФ ставлять завдання імунізувати цими типами вакцин до 2000 року 90% всіх дітей світу. Це, за їхніми даними, відверне смерть 21% вмираючих нині дітей. Дотримання першого найважливішого умови ефективності імунізації — максимальне охоплення щепленнями жителів ділянці дітей — значною мірою залежить від зусиль сімейного лікаря. Іноді вакцинація то, можливо протипоказана. Протипоказання до застосування різних вакцин близькі. Це вроджені або куплені імунодефіциту; гострі інфекційні та неінфекційні хвороби; фаза загострення хронічних хвороб; всі форми і стадії злоякісних пухлин; алергічні хвороби та стану; енцефаліти, енцефалопатії, судомні стани; важкі хвороби крові, серцево-судинної системи, нирок, печінки. До імунізації деякими вакцинами є додаткові протипоказання. Проте за практиці зазначений перелік протипоказань треба застосовувати розумно. Звільняючи дитини від щеплення, лікар і батьки мають знати, що ризик смерті від щеплень, враховуючи велику сприйнятливість непривитых дітей до інфекцій вищу летальність від нього, нижче ризику смерті разі розвитку інфекційної хвороби. Якщо в дитини є протипоказання до проведенню щеплень, треба докласти всіх зусиль, щоб вилікувати його перевести хворобу вже стадію компенсації, після чого зробити щеплення по звичайній чи полегшеної схемою. Коли дитина все-таки залишиться непривитым, лікар і батьки мають оберігати його від контактів із інфекційними хворими. Друге перешкода до повноцінного охвату щепленнями дітей — відмови батьків, які у останні роки почастішали у зв’язку з хибним розумінням правами людини і, особливо, необгрунтованими висловлюваннями преси про шкідливості щеплень. Сімейний лікар зобов’язаний і може переконати батьків на необхідності щеплення їх дитині. Імунопрофілактика туберкульозу. Вакцина БЦЖ вводиться здоровим дітям одноразово під шкіру на 3—4-й день народження. Ревакцинація проводиться у віці б—7 і 14—15 років. Повторні щеплення БЦЖвакциною показані дітям, які мають після вакцинації не розвився постпрививочный рубчик, через 2 року, а після ревакцинації — через 1 рік. Недоношених дітей із масою тіла менш 2000 р, та дітей, не вакцинованих у пологовому будинку по медичним противопока;

заниям і які підлягають імунізації в поліклініці, вакцинують БЦЖ-М-вакциной. Вакцинацію проти поліомієліту проводять із 3 міс триразово з інтервалами між щепленнями 1,5 міс, першу ревакцинацію — дворазово (18 міс і 24 міс), наступні — одноразово (7 і 14 років). Вакцинацію проти коклюшу, дифтерії і правця проводять вакциною АКДС з 3 міс триразово з інтервалом між щепленнями 1,5 міс, першу ревакцинацію — одноразово у 18-ти міс. Одночасно здійснюють імунізацію проти поліомієліту. Якщо початку вакцинації дитина перехворів коклюшем, вакцинацію проводять АДС-анатоксином — два щеплення з інтервалом 1,5 міс, ревакцинацію — через 9—12 міс після закінченого курсу вакцинації одноразово. Коли дитина, котрий переніс кашлюк, раніше отримав три чи два щеплення АКДСвакцини, курс вакцинації проти дифтерії і правця вважають закінченим. У першому випадку ревакцинацію АДС-анатоксином проводять у 18 міс, тоді як у другому — через 6—12 міс після останнього запровадження препарату. Коли дитина отримав одну щеплення АКДС-вакциной, він підлягає другий вакцинації АДС-анатоксином із наступною ревакцинацією через б—12 міс. При поствакцинальном ускладненні чи сильної загальної реакції (температура тіла 39, б°С і від) на першу щеплення АКДС (АДС) друга може бути АДС-М-анатоксином, але з раніше як за 3 міс. При поствакцинальном ускладненні чи загальної реакцію другу щеплення АКДС-вакциной вакцинація вважається закінченою. У таких випадках першу ревакцинацію АДС-М-анатоксином проводять через б—12 міс. Якщо реакція (ускладнення) розвинулася на третю вакцинацію АКДС (другу АДС), першу ревакцинацію АДС-М-анатоксином проводять через 12—18 міс. За наявності протипоказань до впровадження АКДС-вакцины проводиться вакцинація АДС-анатоксином. Діти, мають протипоказання до впровадження АДС-анатоксина, або старшого б років вакцинуються АДС-М-анатоксином: два щеплення з інтервалом 30—45 днів. Першу ревакцинацію проводять через 6—12 міс після закінченою вакцинації одноразово. Якщо з якимось іншим причин після Другої щеплення АКДС-вакциной минуло 12 міс і більше, вакцинація вважається закінченою. Першу ревакцинацію проводять АДС-анатоксином за рік. Другу ревакцинацію проти дифтерії і правця ведуть у б років АДСанатоксином одноразово; третю, четверту — АДС-М-анатоксином з інтервалом в розмірі 5 років, а наступні — кожні 10 років без обмеження віку. Коли дитина отримав АС-анатоксин у зв’язку з травмою у період першою і другий або ж другий і країни третьої ревакцинациями, то чергова ревакцинація проводиться АД-М-анатоксином. Підлітки і дорослі, які раніше достовірно були прищеплені проти дифтерії (немає документів або рівень імунітету в.

26 РПГА 1:40 і від), не хворіли цієї інфекцією і не носіями токсигенных коринебактерий дифтерії, повинні відбутися повного курсу імунізації АДС-М (АД-М)-анатоксином: два щеплення з інтервалом 30—45 днів і ревакцинація через 6—12 міс. Наступні ревакцинації — кожні 10 років одноразово. Ревакцинація дорослого населення здійснюється одночасно проти правця і дифтерії з 26-річного віку одноразово АДС-М-анатоксином кожні 10 років без обмеження віку. Вакцинація проти кору проводиться о 12-й міс одноразово, ревакцинація — всім дітям перед надходженням до школи. Інтервал між другий ревакцинацією проти дифтерії і правця і ревакцинацією проти кору упродовж як мінімум місяці. Ревакцинації підлягають одноразово щеплені діти. Щеплення проти кору можна менше ніж за 3 міс після чи 6 нед до запровадження иммуно-глобулина чи плазми. Вакцинація проти епідемічного паротиту ввозяться 24 міс одноразово. Можна проводити її разом з черговий ревакцинацією проти поліомієліту, але з раніше як за 6 міс після щеплення проти кору і раніше як за 2 міс після щеплень проти інших інфекцій. Щеплення проти епідемічного паротиту можна раніше як за 6 нед після або за 2 нед до запровадження імуноглобуліну чи плазми. По епідемічним показанням діти можуть иммунизироваться вакцинами проти інших хвороб. У одних випадках цієї мети використовують самі вакцини, що у дорослих, але у знижених дозах, за іншими — спеціальні вакцини для дітей. Загальні вимоги до впровадження всіх типів вакцин: • оповіщення батьків про щепленню і роз’яснення і їхнім дітям мети, смислу і можливих наслідків щеплень; • попередній медичний огляд дітей виявлення можливих протипоказань; • іноді попередня перевірка на сприйнятливість до хвороби, проти якій проводять щеплення; • безумовне виконання правил асептики (асептичні умови місця щеплень, стерильний, бажано одноразовий, шприц, ретельна антисептическая обробка шкіри у місці запровадження, хіба що асептически відкрита ампула з вакциною); • одночасна реєстрація щеплень (назва препарату, серія, доза) в медичної карті дитини; • негайне надання допомоги у разі непритомності, розвитку анафілактичного шоку чи судомних реакцій; • спостереження характером можливих постпрививочных реакцій і ускладнень і аналіз причин їх появления.

Формирование здорового життя дітей Медичні і соціологічні дослідження встановили, що інколи людини визначається трьома групами чинників: спадковістю, чином життя й життя. Причому частку об;

ОБСЛУГОВУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНОГО ДИТИНУ Основи фізіології новонародженого дитини Новонароджений дитина — це дитина з народження до 28 днів життя. У залежність від гестационного віку новонароджений то, можливо доношенным (при терміні вагітності 37—42 нед), недоношеним (менш 37 нед) і переношенным (більш 42 нед). З іншого боку, за рівнем зрілості, тобто. по функціональному стану органів прокуратури та систем, здатних забезпечити внеутробное існування, новонароджених ділять на стиглих та незрілих. Період новонародженості характеризується поруч морфологічних, функціональних і біохімічних змін, які виникають за переході від внутрішньоутробної життя — до внеутробной. Відтоді новонароджений починається легенева подих, функціонують малий і великий кола кровообігу, закриваються ботал-лов (артеріальна) і аранциев протоки, настає зворотний розвиток пупочных судин, змінюються морфологічні і фізико-хімічні властивості крові. Починають функціонувати органи травлення, встановлюється власна терморегуляція, підвищується обмін речовин. Пристосування дитину до навколишньому середовищі відбувається поступово. Функції основних органів прокуратури та систем нині напівживі нестійкого рівноваги, у зв’язку з чим окремі фізіологічні процеси можуть легко переходити в патологічні. Слабовыраженная імунологічна захист веде до посиленої захворюваності новонароджених важкими септическими і токсикосепти-ческими захворюваннями. Тому до придбання дитиною власного місцевого і спільного імунітету природне вигодовування, асептика і антисептика є вирішальними у боротьбі зниження неонатальної захворюваності та смертності. Різноманітна патологія періоду новонародженості пов’язана передусім е порушенням біохімічних і фізіологічних механізмів адаптації результаті передчасних пологів, пороків розвитку та несприятливого впливу довкілля, який проявляється до пологів, під час та після нього. Один із особливостей неонатального періоду — наявність в дитини так званих прикордонних (парафизиологических) станів, що з первинної адаптацією його до навколишньому середовищі. Прикордонними ці стану називаються оскільки, будучи фізіологічними для новонароджених, вони за певних умов (патологія внутрішньоутробного періоду, передчасні пологи, патологія пологів, порушення умов виходжування і вигодовування новонароджених та інших.) легко можуть приймати відвідувачів патологічний характері і спричинить захворювання організму. Прикордонними станами є такі. Початкова спад маси тіла. Спостерігається в усіх новонароджених у перші 3—4 дня життя, становлячи 4—6% у доношених, 10—12% у недоношених, і пов’язані з переваженням у організмі процесів катаболізму, втратою рідини (переважно путем.

42 перспирации через легкі й шкіру). Доведено залежність величини убування маси тіла від обсягу одержуваної дитиною рідини, часу першого прикладання до грудях, температури і вологості навколишнього повітря. Спад понад десять % маси тіла у доношенного і 14% — у недоношеного дитини свідчить про захворюванні чи огріхах догляду його. Відбудовується маса тіла до 6—8-му дня життя. Транзиторная гипербилирубинемия (фізіологічна жовтуха). Виявляється желтушным окрашиванием шкірних покровів на 2—3-й день життя жінок у зв’язки Польщі з накопиченням у крові та тканинах вільного (непрямого) білірубіну, що утворюється під час розпаду фетальних еритроцитів. Гипербилирубинемия обумовлена насамперед незрілістю ферментних систем печінки, відповідальних за конъюгацию білірубіну, підвищеним гемолизом фетальних еритроцитів, значної реабсорбцией білірубіну з кишечника через кишечно-печеночный шунт та інших. Зникає вона до 8—12-му дня життя. Фізіологічна еритема — гіперемія шкіри, реактивна почервоніння. Зникає у доношених до кінця 1-ї нед, у недоношених та дітей, матері яких страждають на цукровий діабет, тримається до 2—3 нед буває більш вираженої. Після зникнення эритемы протягом 4—6 днів можна спостерігати отрубевидное чи пластинчатое масштабування шкіри. Токсична еритема. Зустрічається у 20—30% новонароджених, виникає на 2—5-й день життя і виявляється як одиничних чи багатьох эритематозных, щільних плям, папул чи везикул, локализующихся на тулуб, кінцівках, особі. Загальне стан дітей не порушено. Більшість дослідників вважає токсичне эритему анафилактоидной реакцією, так як із ній спостерігаються патохимическая і патофизиологическая стадії алергічної реакції, але немає імунологічної стадії. За кілька днів зникає самостійно. Гормональний (статевої) криз. Зумовлений реакцією організму новонародженого на втрату естрогенів матері, зустрічається у 60—75% доношених новонароджених (частіше в дівчат) і виявляється збільшенням (нагрубанием) молочних залоз, незалежно від статі, із при надавливании бело-молочного секрету, нагадує молозиво; великими слизуватими виділеннями з статевої щілини (десквамативный вульвовагинит) у 60—70% дівчаток у перших 3 дня життя; кровянистыми виділеннями з піхви на 5—8-й день життя в 5—10% дівчаток. Проте приховану кров у влагалищной слизу можна знайти в всіх дівчаток із десквамативным вульвовагини-том. Вугри — беловато-желтоватые вузлики, розміром 1—2 мм, що височать над рівнем шкіри локалізуються найчастіше на крилах носа, лобі, підборідді, щоках. Фізіологічна диспепсія — розлад шлунку до 4—6 і більше разів на добу (часто водянистий). У генезе мають значення фази первинного бактеріального заселення кишечника: асептичне, нарас;

тающего інфікування (до 3—5-го дня), стадія трансформації, витіснення бифидофлорои інших бактерій. З іншого боку, фізіологічна диспепсія обумовлена також роздратуванням кишечника жирами і білками, раніше не попадавшими в него.

Транзиторное кровообіг. Анатомічне закриття артеріального (боталлова) протока відзначається у 35% доношених новонароджених до 2-ї нед і в 80% — до 8-ї нед. Овальне вікно закривається (захлопується клапан) невдовзі після народження, але анатомічно облитерируется тільки кілька місяців, і навіть років. У зв’язку з цим створюються передумови до виникнення у новонароджених патологічних шунтів (лівих-лівої-правого-лівого шунта що за різних захворювань і лево-правого при швидкому расправлении легеневих судин, наприклад при ИВЛ).

Рекомендации після виходу за здоровим новонародженим Деякі жінки нічого не купувати до народження дитини, що, природно, утрудняє організацію догляду його у перших тижня життя. По нашої думки, усе необхідне посаг дитині потрібно приготувати заздалегідь. Слід пам’ятати, що основа правильного догляду — суворе дотримання асептики, і навіть використання у необхідних випадках антисептичних коштів. Немовляті дитині важливіше зручність і чистота, ніж краса. Дитячу ліжечко треба експортувати самому світлому місці кімнати, але не протязі. Матраці може бути напівтвердим, огорнутий клейонкою і покритий простиральцем. Новонародженого кладуть в ліжечку набік чи живіт без подушки. У кімнаті двічі на день роблять вологе прибирання, щонайменше 4 якщо її провітрюють. Температура у кімнаті підтримується не більше 20—22°С. Одне з найважливіших моментів догляду — купання, яке виробляється щодня, в спеціально виділеної цих цілей ванночці протягом 7—8 хв, краще ввечері перед передостаннім годівлею. У перші 2 нед життя (до загоєння пупкової ранки) дитини слід купати в кип’яченою воді з температурою 36—37°С. Білизну новонародженого зберігають окремо від білизни дорослих, стирають в окремої посуді, гладять по обидва боки, регулярно кип’ятять. Для прання бажано використовувати дитяче мило, при застосуванні пральні порошки старанно прополаскивать. Не можна дозволяти контакту з дитиною осіб, хворих гнойнозапальними захворюваннями шкіри ГРЗ. З тижневого віку слід гуляти з новонародженим на свіжому повітрі при температурі не нижче -10°С. Починають прогулянки з 15—20 хв один-два десь у день, поступово збільшуючи тривалість перебування на свіжому повітрі до 10 год і більше на добу залежно від погодних умов (сон на свіжому повітрі). Важливий час відставки за новонародженою дитиною — сповивання. Слід підкреслити переваги з так званого вільного і широкого сповивання. При вільному пеленании ручки дитини залишаються вільними, що йому можливість легко здійснювати руху. Це полегшує подих, сприяє кращому проникненню повітря на нижні відділи легких, є про;

47 филактикой пневмонії. При вільному пеленании дитині поверх сорочечки надягають кофточку з зашитими рукавами. При широкому пеленании стегна не сходяться, а залишаються розлученими в боку. Це правильному формуванню тазостегнових суглобів і є профілактикою вродженого вивиху стегна. То в дітей Сходу, яких матері з дуже раннього віку носять прив’язаними до спини з розлученими убік ніжками, рідко буває вроджений вивих стегна. Особливої уваги у новонароджених вимагає пупкова ранка, яка досі зарубцовывания (эпителизируется до кінця другого тижня життя) вимагає ретельного догляду. Здійснює його патронажна медична сестра, проте необхідно навчити догляду за пупкової ранкой й мати. За наявності серозних чи сукровичных виділень рану обробляють 1% розчином йоду чи 5% розчином марганцевокислого калію. Одне з найважливіших чинників, визначальних ступінь адаптації новонароджених, — правильно організоване, раціональне вигодовування, що надає величезне впливом геть наступний зростання та розвитку дитини, що сприяє нормальному психомоторному розвитку її. Кількісно недостатнє чи якісно неповноцінне харчування призводить до порушення зростання і розвитку дітей, негативно впливає діяльність мозку. Новонароджений дитина підготовленою до засвоєнню материнського молока, яке нього є найбільш адекватним продуктом харчування іза складом інгредієнтів, і за ступенем їх засвоєння. Важливість раннього прикладання дитину до грудях для активації механізмів лактопоэза, встановлення емоційного контакту матері і дитини, і навіть можливе раннє отримання дитиною пасивного імунітету з допомогою імуноглобулінів, які у материнському молозиві, неоціненні. І лише за наявності протипоказань до раннього прикладыванию із боку дитину чи матері від останнього утримуються. При вигодовуванні грудьми важливо створити матері зручний годівлі становище (добу лежачи, пізніше — сидячи). Необхідно чергувати годівля кожної молочної залозою, сцеживая залишки молока після годівлі. Якщо обсяг молока лише у молочної залозі недостатній, припустимо догодовування з іншої молочної залози, по тому як дитина все виссав з першого, з наступним чергуванням порядку прикладання до грудях. Для визначення кількості высосанного дитиною молока застосовують контрольне зважування доі після годівлі, оскільки вялососу-щих дітей і недоношених інколи доводиться догодовувати з ложечки. Інтервали між годівлями — 3 чи 3,5 год з бчи 6,5-часовым нічним перервою. Тривалість одного годівлі коливається в широких межах, оскільки залежить від активності ссання, ступеня лактації, проте загалом вони повинні перевищувати 20 хв. Попри те що що дев’ять десятих раціону дитина высасы;

48 вает зазвичай за 5 хв, слід тримати її в грудях довше, щоб крім голоду він задовольнив і потребу ссанні. Під час ссання дитина відчуває радість, він пізнає свою мати, а ще через нього і світ довкола себе. Проте трапляється так, коли годівля грудьми дитині протипоказано (найтяжчі захворювання новонародженого). чи ситуації, коли мати неспроможна годувати грудьми (післяпологові та інші інфекційні хвороби, оперативні втручання у пологах, эклампсия та інших.). Для визначення кількості молока, необхідного новонародженому у перших 2 нед життя, можна скористатися формулою Г.І. Зайцевої, де добове кількість молока одно 2% маси тіла при народженні, помноженим на день життя дитини. З 2-недельного віку добова потреба у молоці дорівнює 1/5 маси тіла. Для оптимальної діяльності організму новонародженому крім молока потрібна також вода. Воду (чай, розчин Рінгера) дають між годівлями, у перших дві доби — 20—30 мл, а наступні дні — до 50 мл. При недостатньою лактації в для вигодовування новонароджених застосовують молочні суміші, котрі за своєму складу і співвідношенню харчових інгредієнтів адаптовані до материнському молока. Для новонароджених застосовують адаптовані суміші «Малятко», «Детолакт», «Виталакт», «Линолак», «Роболакт» та інших., які можуть забезпечувати гармонійне, повноцінне розвиток дитини. З огляду на переваги природного вигодовування, слід у боротьбі з гипогалактией дотримуватися харчової раціон матері-годувальниці. У його склад щодня повинно входити молоко, кисломолочні продукти (щонайменше 0,5 л), сир чи вироби потім із нього (50—100 р). м’ясо (близько 200 р), овочі, яйця, олію, фрукти, хліб. З продуктів харчування, сприяють підвищенню лактації, приймають мед, грибні супи. волоські горіхи, дріжджі, рибні страви. Слід пам’ятати. проте, що мед і рибні страви можуть викликати алергічні реакції. Рідини кормящая мати має випивати щонайменше 2—2,5 л на добу. Необхідно уникати продуктів, які мають высокоаллер-гизирующим дією: цитрусових, полуниці, шоколаду, натурального кави, міцних м’ясних бульйонів, консервованих продуктів, солоних страв та інших. Забороняється паління і вживання спиртних напоїв. Проблеми періоду поворождепности Для розвитку дитини необхідний своєчасно встановлений, регулярний контакт між матір'ю, та новонародженим. Зазвичай цей контакт, розпочатий до народження дитини, під час вагітності, ж після пологів посилюється, завдяки можливості безпосередній наближеності матері та дитини. Це призводить позитивні емоції, прихильність і любов друг до другу. Однак у ряді ситуацій (передчасні пологи, захворювання матері чи дитини, родової травматизм) контакт матері з ребенком.

49 утруднений чи взагалі неможливий у перші дні після народження, його встановлення запізнюється. Це надалі додаткових зусиль зі боку медичного персоналу, самої матері та родичів. Слід навчити мати, як правильно поводження з дитиною, аби з’ясувати різноманітні, є обопільним необхідні позитивні емоції. І тому їй потрібно періодично ніжно доторкатися кінчиками пальців до обличчя дитини, обіймати і ніжно гладити його за пеленании, м’яким, мелодійним, спокійним голосом розмовляти з нею під час неспання, сповивання і купання. Крік, занепокоєння новонародженого повинні спонукати мати долучитися до нього, заговорити з нею, взяти його за руки. У періоді новонароджене™ може виникнути ряд станів, викликають занепокоєність батьків і вимагають допомоги медичних працівників. Це передусім згадані вище прикордонні стану, які можна витлумачені матір'ю як патологічні. З іншого боку, інколи виникають труднощі при купанні дитини, коли він «боїться води». І тому необхідно пересвідчитися, що вода дуже гаряча, і, купаючи дитини, уродити його пестливими словами. За кілька днів дитина звикне до води. Багато клопоту в матері викликають маленькі, плоскі соски, оскільки дитині спочатку важко смоктати груди. Однак у процесі годівлі малюка груддю можуть витягнутися і «сформуватися». Часто багато занепокоєння в матері викликає лакторея — вихід молока з однієї грудях, коли дитина смокче іншу. Слід переконати мати, що це нормальне та порівняно часте явище, який мав би її тривожити. Нерідко матері здається, що її дитини косять очі. Оскільки очні м’язи новонароджений не досить розвинені, щоб координувати руху очей, так можна за відсутності косоокості. Після пологів інколи складається депресія як в дуже молодих матерів, і у многорожавших. Після пологів в доброї жіночки поруч із фізичним і моральних потрясінням відбуваються значні гормональні і психологічні зміни, що сприяють появі депресії. Часто годівля малюка груддю дуже впливає на мати. З іншого боку, слід щодня знайти час, щоб посидіти близько бодрствующего дитини, поговорити з нею, поулы-баться йому. Дитина дуже добре відчуває присутність матері, крім того, це позитивно впливає хвору психіку матері. Срыгивание і блювота — поширене явище у новонароджених дітей. У багатьох випадків це прості срыгивания внаслідок перегодовування чи заглатывания повітря (аэрофагия). Срыгивание внаслідок постійного розслаблення шлункових-шлункової-стравосхідно-шлункового сфінктера (халазия) також може бути причиною блювоти. Цей стан можна попередити, надавши дитині вертикальне становище. Дитяча ахалазія (кардіоспазм) — досить ред кая причина блювоти у новонароджених. Якщо блювота з’являється відразу після його й точиться протягом значного часу, слід запідозрити підвищення внутрічерепного тиску. ОБСЛУГОВУВАННЯ НЕДОНОШЕНОГО РЕБЕНКА Недоношенным вважається дитина, народжений при терміні вагітності менш як 37 нед. Маса недоношених, зазвичай, менш 2500 р, довжина тіла менше 46 див. У залежність від показників маси тіла виділяють групи недоношених: з низькою масою (менш 2500 р), дуже низької масою (менш 1500 р), вкрай (екстремально) низькою масою (менш 1000г). Особливості фізіології Основна особливість фізіології недоношеного дитини — морфофункциональная незрілість життєво важливих органів прокуратури та систем, найбільш виражена в дітей із дуже низької масою тіла (див. табл. 3). Період ранньої адаптації У цих дітей становить 8—14 днів, а період новонародженості триває до 1,5—3 міс. Максимальна втрата маси тіла відзначається до 4—7-му дня і як 5— 12%, відновлення її відбувається до 2—3 нед. У 90—95% недоношених спостерігається жовтуха з допомогою гипербилирубинемии, яка може триматися до 3—4 нед, і навіть гипопротеинемия, гипогликемия, гіпокальциємія; метаболічний ацидоз. Але вони значно рідше, ніж в доношених, зустрічаються прояви гормонального кризу і токсична еритема (див. прикордонні стани в новонароджених у розділі «Обслуговування новонародженої дитини»). Темпи розвитку недоношених дітей дуже високі. Більшість із них весоростові показники до кінця першого роки життя порівнюються з такими у доношених однолітків, у глубоконедо-ношенных (менш 1500 р) — до 2—3 років. У 5—7 років і 11—15 років можуть відзначати порушення гармонійності развития.

Осмотр Приступаючи до контролю, лікар має чітко усвідомити термін геста-ции, антропометричні дані і анамнез дитини (див. Огляд здорового новонародженого). Недоношеного дитини необхідно оглядати послідовно, як і і доношенного, але водночас швидко, що він не переохолодився. Температура у приміщенні, де проводиться огляд, мусить бути не нижче 22 °C, за більш низької температури оглядати дитини необхідно під джерелом променистого тепла. Послідовність огляду: оцінка стану, виявлення уроджених особливостей розвитку, морфологічних ознак незрілості, оцінка неврологічного і соматичного статусу. Табл. 3. Функціональні особливості організму недоношеного дитини Система Функціональні особливості Нервная Дыхательная Кровообращения Пищеварительная Мочевыделительная Імунна Синдром гноблення: млявість, сонливість, слабкий крик, зниження м’язового тонусу, фізіологічних рефлексів; недосконалість терморегуляції Первинні ателектазы легких, лабільність частоти (загалом 35—60 на хвилину) і глибини дихання, часті апное Лабільність частоти серцевих скороченні (140—180 на хвилину), судинна дистонія Зниження толерантності до їжі, підвищена проникність кишкової стінки Низька фільтраційна і осмотическая функція нирок Низький рівень гуморального імунітету і неспецифічних чинників захисту (фагоцитоз, комплемент та інших.) До морфологічним ознаками незрілості ставляться: • тонка і гладка шкіра, слабка виразність шкірних складок на підошвах, багатий пушок обов’язок, спині, лобі, стегнах; • недорозвинення грудних залоз (околососкового гуртка і тканини), відсутність гормонального кризу (фізіологічної мастопатії); • м’які й не дуже сформовані вушні раковини; • недорозвинення зовнішніх геніталій (великих статевих губ в дівчат, відсутність яєчок в мошонці в хлопчаків); • м’які кістки черепа, відкриті шви малий родничок. Особливості неврологічного статусу в недоношеного (проти доношенным): • менша рухової активності, слабкий крик (писк); • переважання тонусу згиначів кінцівок над разгибателями, але не матимуть фізіологічного гипертонуса. Флексорный гипертонус з’являється в віці 1—2 міс; • зниження фізіологічних рефлексів, зокрема смоктального. У здорових недоношених з безліччю від 2500 до 1500 р спроможність до ссанню з’являється у протягом 1—2 нед життя, з безліччю від 1500 до 1000 р — на 2—3-й нед, менш 1000 р — до 1 міс життя; • виявлення симптомів порушеною черепно-мозкової іннервації (найчастіше очні симптоми — симптом Грефе, косоокість, ністагм, «плаваючі» очні яблука) після 10—12-го дня життя завжди свідчить про патології, та не незрілості. Методика дослідження соматичного статусу не відрізняється від зарплати доношених (див. Огляд здорового новонародженого). Зазначені в табл. 3 функціональні особливості органів прокуратури та систем можуть зберігатися до 3—4 міс. Особливості питания.

Найкращою їжею недоношених новонароджених є материнське молоко, оскільки якісний і кількісний склад. Його змінюється у залежність від терміну беременности.

Становлення лактації у матерів, які народили передчасно, відбувається повільніше, ніж в які народили термін. Недостатня лактація то, можливо обумовлена і тих, що мати психологічно не підготовлено до кормлению грудьми, часто пригнічена тому, що вона слабко смокче. Зазвичай, у відділеннях по виходжування недоношених, поки що в матері немає молоко, дітей годують через соску з пляшечки, що зумовлює формуванню неправильного ссання і відмови дитини від грудях. Для правильної організації грудного вигодовування недоношеного дитини лікаря необхідно: • пояснити матері, що тільки її молоко підходить дитині для правильного розвитку та що смоктальний рефлекс посилиться зі зростанням; • для стимуляції лактації і смоктального рефлексу у немовляти рекомендувати метод «турботи кенгуру»: якомога швидше розпочати й частіше тримати оголеного дитини на грудях, між молочними залозами, і прикладати до грудях, навіть коли він її смокче; • до встановлення нормальної лактації використовувати режим вільного вигодовування, дозволяти дитині смоктати якнайчастіше, вдень і вночі. Після встановлення лактації годувати його 7—8 разів у добу, з 3—4 міс скажімо перехід на б-р азовый режим годівлі; • при недостатньою лактації для стимуляції вироблення молока рекомендувати матері зціджувати груди щонайменше 8 разів у добу і навіть дитині сцеженное молоко, навіть якщо тут щось крапель, в на-тивном (непастеризованном) вигляді; • пояснити матері, що, якщо виникне необхідність у докор-Ме, суміш треба давати тільки після годівлі грудьми; • на формування правильного ссання радити матері давати докорм (сцеженное молоко, суміш) з піпетки, з ложечки чи через трубочку, яку вставляють в пляшечку з молоком і запроваджують дитині до рота разом із соском молочної залози (див. рис. 1). При перекладі дитини на змішане чи штучне вигодовування можна використовувати самі адаптовані суміші, що у доношених (див. Обслуговування новонародженої дитини). Проте, тому що в недоношених підвищена потреба у харчових ингреТабл. 4. Добова потреба недоношених дітей у харчових інгредієнти (на 1 кг маси тіла) |Харчовий |Количеств|Пищевой Кількість в| |ингредиент|о в |період інгредієнт | | |період |активного зростання (зі | | |активного|2-й нед життя до 1 | | |зростання (со|года) | | |2-ї иед | | | |життя до | | | |1 року) | | |Вода, мл 130—200 |Хлор, ммоль 2—3 | |Білок, р 3—4 |Кальцій, ммоль | |Вуглеводи, р 12—15 |1,5—2,5 Фосфор, | |Жиры, г 6—8 Натрій, |ммоль 1,1—2,2 | |ммоль 2—3 Калії, |Магній, ммоль | |ммоль 2—4 |0,25—0,5 Залізо, мг | | |1,5—2 |.

диентах і энергических запасах (див. табл. 4), їм випускаються спеціальні суміші («Новолакт-ММ», «Препилтти», «Прегумана-0», «Энфалак» і ін.). Бажано включати у раціон і кисломолочні суміші (до 40% необхідного обсягу харчування), з 1,5 —2-месячного віку. Якщо недоношена дитина вигодовується грудним материнським молоком, по рекомендації ВООЗ (1993), до 4—6 міс не потребує додаткових харчових добавках і прикорме. Тривалість грудного вигодовування недоношених — до 1,5—2 років. Послідовність запровадження і характеру харчових добавок і страв прикорму у недоношених самі, що з доношених. Відмітні особливості харчування на 1-му року життя: • харчові добавки (соки, жовток) й захопити основні страви прикорму (овочеве пюре, каші) недоношеним, народженим з безліччю понад 2.000 р, вводять на 1 —2 нед раніше, а при масі менше 1500 р — на 1 — 2 міс пізніше, ніж доношенным дітям; • до 3 міс дають лише прояснені зі «кі, соки з м’якоттю і фруктове пюре можна вводити після 3 міс; • печінка та м’ясної фарш використав харчуванні з 5—5,5 міс (для профілактики залізодефіцитної анемії); • дедалі нові продукти вводять у раціон дуже обережно, з малої кількості (соки з 3—5 крапель, кашу і пюре — з ½ чайної ложки), порцію поступово збільшують і доводять до норми за 8—10 днів. Приблизний їх режим для недоношених з різноманітною масою тіла при народженні — див. табл. 5. Добовий обсяг їжі недоношеного дитини можна визначити з урахуванням її потреб в кілокалорії на 1 кг маси, що становить в 1-ї день 30—35 Ккал, до 5-му сут — 50, до 10-му дня — 100, у два нед —110—120, до 1 міс — 140—150 Ккал. Діти старше 1 міс розрахунок харчування проводять за потребам в основних інгредієнти і енергетичних запасах (білки, жири, вуглеводи і кілокалорії) (див. табл. 4).

54 Табл. 5. Режим дня недоношених дітей першого роки життя (залежно від маси тіла при народженні) |Возра|Масса тіла, р | |ст, | | |міс | | | |1000−1749 |1750−2500 | |Від 1 7 годівель через 3 год, дневДо | |2—2,5 міс 7 кормле-до 3—4 іншої сон по | |2,5 год 4 разу, ний, потім б годівель |.

От 3—4 6 годівель через 3,5 год, до б—7 денний сон по 2—2,5 год 4 разу, неспання 30—40 хв, після 5 міс денний сон по 2 год 15 хв 4 разу, неспання до 1 год, нічний сон 6—7 год Від 6—7 5 годівель через 4 год, до 9—10 денний сон по 2 год 3 разу, неспання 1,5—2 год, нічний сон 6—8 год Від 9—10 5 годівель через 4 год, до 12 денний сон по 2 год 3 разу, неспання 2ч — 2ч 15 хв, нічний сон 6—8ч До 5 міс б годівель через 3,5 год, потім 5 — через 4 год, денний сон по 2,5 год 3 разу, неспання до 1,5ч, нічний сон 6—7 ч.

5 годівель через 4 год, денний сон по 2 год 3 разу, неспання до 2 год, нічний сон 6—8 год 5 годівель через 4 год, денний сон по 1.5—2 год 3 разу, неспання 2,5 год, нічний сон 6—8 ч Рекомендации після виходу Практично здорові недоношені діти з безліччю при народженні більш 2300 р може бути виписали з пологового будинку на 7—8-й день життя. Менш зрілі і хворі недоношені выхаживаются спеціалізованими відділеннях при дитячих лікарнях і виписуються додому у віці 1—3 міс. Більшість недоношених ще залишається функціональна незрілість нервової системи, нестійкість терморегуляції низький рівень імунітету, що обумовлює необхідність створення їм комфортних умов догляду, яке полягає насамперед у суворе дотримання температурного і санітарногігієнічного режимів. Комфортний температурного режиму передбачає таке: • температура повітря на квартирі повинна підтримуватися не більше 22—24°С. Ліжечко дитини розміщається в максимальному віддаленні від вікон та балконних дверей; • дітям 1-го міс життя потрібно додаткове обігрівання (з допомогою джерела променистого тепла) при пеленании, подмывании и.

55 інших маніпуляціях. Білизну дитини перед пеленанием також має бути зігріто; • гігієнічні ванни проводять щодня, температура води для новонароджених — 38—37,5°С, до 2 міс знижується до 37—Зб°С, тривалість — 5—7 хв. При роздратуваннях на шкірі й до эпи-телизации пупкової ранки використовують відвари трав (ромашка, шавлія, звіробій, низка з розрахунку 2—3 столові ложки на 1 л води), які вливають в ванну з кип’яченою водою; в протягом першого року недоношених дітей купають щодня; • прогулянки в літній час і сон надворі робити відразу після виписки із стаціонару, починаючи з 20—30 мін та поступово збільшуючи до 2—3 год, 3 десь у день. Навесні та в осінньо-зимовий період виносити дитини на можна за масі тіла 2500—3000 р, тривалість першої прогулянки — 10—15 хв за нормальної температури повітря не нижче +10°С. Надалі прогулянки проводять щодня, із збільшенням тривалості до 1—2 год щодня за нормальної температури до -10°С. Деякі закаливающие процедури (повітряні ванни, вправи у питній воді) і масаж нині починають проводити у практично здорових недоношених в відділеннях виходжування недоношених дітей вже з 2—3 нед, навчаючи про методику їхньої проведення матерів. У домашніх умовах ці процедури слід продовжувати. Повітряні ванни проводять у 1,5—3 міс по 1—3 хв 3—4 десь у день, при поєднані із масажем — до 10—15 хв. Контрастні обливання після купання, загальні та місцеві вологі обтирання дозволяються із другої половини першого роки життя. У три нед—1 міс дитини викладають на живіт, починаючи з 2—3 хв 1—2 разу, потім 3—4 десь у день. З 1—1,5 міс проводять поглаживающий масаж. Розтирання, разминания, пасивні руху починають проводити після 2—3 міс дітям, народженим масою більш 2 кг, при масі менш 1,5 кг — після 5—6 міс. З 7—9 міс масаж і гімнастика проводяться за тими самими комплексам, як і в доношених дітей. Для стимуляції розвитку психомоторных навичок рекомендується приділяти увагу дрібної моториці пальців рук, оскільки це особливо стимулює мовні області кори мозку. Дітям у віці 3—7 міс проводять щоденний масаж і гімнастику пензлів і пальців рук (пасивне сгибание-разгибание). Після 8—9 міс у розвиток промови важливо включати маніпуляції із дрібними предметами (перебирання коточек на рахунках, нанизування кілець на палички). Суворе дотримання санітарно-гігієнічного і протиепідемічного режиму передбачає: • проведення менше двох разів у день вологій збирання приміщення (1 разом із застосуванням мильної розчину) та її провітрювання (2—3 десь у день); • обов’язкову зміну вуличної одягу та миття рук перед контак- «тому з дитиною, часту (2—3 рази на тиждень) зміну одягу, у якій мати доглядає за младенцем;

56 • обмеження відвідувань сім'ї сторонніми людьми і родичами; • сувору ізоляцію дитини від хворих членів сім'ї; • акуратне й ретельне проведення ранкового і поточного туалету малюка. Методика його проведення така сама, як в доношених (див. те що за новонародженим розділ «Обслуговування новонародженої дитини»); • медичний нагляд за недоношеними дітьми вдома у перших 3—4 міс і у періоди епідемічних спалахів ГРЗ; • створення охранительного режиму обмеженням надмірних зовнішніх подразників (гучна мова, крики, гучної музики, світло і др.).

Проблемы недоношених детей Медицинские проблеми. Недоношені діти ставляться до групи великий ризик про захворюваність, смертності, інвалідизації. Дочасно народжені діти хворіють в 10—20 раз частіше, ніж доношені, захворювання в них протікають важче, з вищої (в 20—25 раз) летальністю. Ризик смерті недоношеного дитини на 34—37 разів більше, ніж доношенного, й у структурі неонатальної смертності становить понад 55%. Найвищі показники смертності реєструються у новонароджених, мають масу тіла при народженні менш 1500 р, особливо менше 1000 р. У 50—60% выживших дітей цієї групи у наступні роки життя відзначається відставання у фізичному чи нервово-психічному розвитку, а й у 20—30% — неврологічні захворювання, що призводять інвалідність (дитячий церебральний параліч, гідроцефалія, епілепсія, глухота). У зв’язку з цим за недоношеними дітьми першого роки життя має бути організовано ретельне диспансерне спостереження. Основні завдання диспансерного спостереження: • максимально тривале збереження грудного вигодовування; • контролю над виконанням режиму дні й харчування; • підвищення імунітету шляхом регулярного загартовування (прогулянки, водні процедури, загальний масаж); • профілактика рахіту (неспецифическая і специфічна) — вітамін dz по 500—1000 ME щодня протягом 2 років (крім літніх місяців) — і залізодефіцитної анемії (див. Рахіт, Анемії); • проведення профілактичних щеплень за графіком. Соціальні проблеми полягають насамперед у тому, що з виходжування недоношених дітей потрібні дуже серйозні матеріальні витрати. Створення перинатальних центрів, спеціалізованих відділень I і II рівнів виходжування, вдосконалення реанімаційній допомоги недоношеним дітям сприяло підвищенню відсотка виживання недоношених з дуже низької і надміру низькою масою тіла. Разом про те це викликало загострення коли;

чества дітей із важкої патологією (вроджені аномалії, неврологічні порушення, глухота тощо.) і інвалідів (до 20%) й виникнення нової проблеми — необхідності тривалої реабілітації дітей. Основним критерієм оцінки віддалених наслідків у недоношених дітей є частота нервово-психічних порушень — розумові чи особистісні дефекти, які заважають їм адаптуватися у навколишньому середовищі (дитячий церебральний параліч, дефекти слуху і зору, потребують навчання у спеціальних школах). Несприятливий результат залежить тільки від маси тіла, гестационного віку, ускладнень вагітності та пологів, а й від соціальноекономічного статусу сім'ї. З урахуванням тяжкості перина-тальной патології та умов життя дитини слід розробити індивідуальна програма комплексної реабілітації — медикаментозної, фізичної, психосоціальної. До реабілітації дитину поруч із ранніх її етапів повинна активно підключатися сім'я, передусім мати. За дефіциту уваги до дитини встановлено знижуються показники розумового розвитку починаючи з 1—2-летнего віку. У реалізації послідовної реабілітаційної програми важлива роль належить сімейного лікаря, до обов’язків якого входить: • суворе виконання рекомендацій стаціонару із продовження лікування недоношеного вдома; • налагодження тісного психоемоційного контакту з родиною дитини, вміння дати повну інформацію батькам про її розвитку і прогнозі й те водночас примусити їх, що з виконанні призначень й рекомендацій фахівців несприятливий результат не визначений; • постійний контролю над фізичним і нервово-психічним розвитком дитини, знання нормативів розвитку недоношених дітей із різної масою при народженні (табл. 6 і аналогічних сім), своєчасна корекція виникаючих порушень (що з профільними фахівцями); • рання діагностика, і лікування захворювань (рахіт, анемія, ГРЗ і др.).

Табл. 6. Середні місячні прибавки маси тіла (р) у недоношених в залежність від маси тіла при народження |Місяць |Надбавка маси | | |при масі тіла | | |при народженні, р | | |2500—1500|1499−1| | |р |000 р | |1-ї 400 2—10-й |300 | |700 11—12-й 500 |600 | | |400 |.

Табл. 7. Деякі показники (час появи франкової, міс) психомоторного розвитку в недоношених дітей першого голи життя жінок у залежність від маси тіла при народженні |Показники |Час |масі тіла | | |появи |при народженні | | |(міс) при > |(р) | | |До КЮО |1501— 2001— | | |1001−1500 |2000 2500 |.

Зрительно-слуховое зосередження 2—3 2—2,5 1.5—2 1₁, 5 Утримує голову в |3-^ |3−4 |2 | |6,5—7|6—7 |5—6 | |, 5 | | | |7,5−8|7—8 |6—7 | |, 5 | | | |9—12 |8—10 |7-" | |11—12|11—12 |9—10| |14—15|14—15 |11—1| | | |3 |.

вертикальном становищі 3—4 3—4 2 1,5₂ Обертається зі спини на живіт 6,5—7,5 6—7 5—6 5₅, 5 Обертається з живота горілиць 7,5—8,5 7—8 6—7 6—7 Самостійно: сідає 9—12 8—10 7—8 6—7 стоїть 11—12 11—12 9—10 9 ходить 14—15 14—15 11—13 11—12 Починає вимовляти слова 12—14 12 11—12 11—12.