Етичні проблеми трансплантології

Етичні проблеми трансплантологии.

У. У. Розанов стверджував: «Смерть також метафізична, як і зачаття». Для релігійним усвідомленням це є очевидним. Для антропоцентризму дане судження набуває сенс лише конкретних ситуаціях Один із таких ситуацій — стрімкий вихід трансплантації до рівня масової практики і саме стрімке зростання декларацій і розповсюдження документів етичного характеру, прийнятих професійними асоціаціями, інструкцій і нових законів, які розробляє й уряд пропонує сучасне право і приймають сучасні держави Європи і сподівалися Америки, Африки й Азії. У 1992 року у Росія також починає діяти спеціально розроблений Закон РФ «Про трансплантації органів прокуратури та (чи) тканин людини». Слід звернути увагу, що такі видатні відкриття, як винахід, наприклад, шприца та голки, чи використання рентгенівського випромінювання, чи відкриття мікробіології і бактеріології і навіть формування «ери антибіотиків» не супроводжувалися плеканням якого і прийняттям нових законодавчих актів. Це свідчить про тому, вихід трансплантації до рівня «фізичного» управління смертю людини не вузькоспеціальним, приватним медичним питанням, а серйозної соціокультурної проблемою. У чому полягає це «фізичне» управління? Фізіології, філософії і релігії давно відомо, що природна смерть не миттєвий акт, а щодо тривалий процес. Біологічна смерть окреслюється «стан необоротною загибелі організму» й кореспондентка традиційно обчислюється єдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникнення пульсу на великих артеріях, припиненням біоелектричної активності серця); припиненням дихання; зникненням всіх функцій центральної нервової системи. У 1959 року французькі невропатологи Моллар і Гулон описали стан позамежною коми, було початком становлення концепції «смерті мозку». Протягом 20 років питання тотожність понять «біологічна смерть» і «смерть мозку» не стояв. Це чітко зафіксовано у Великий Медичної Енциклопедії: «Поняття „смерть мозку“ не ідентично поняттю „біологічна смерть“, хоча наступ біологічної смерті таких випадках неминуче». У 80-ті роки під впливом цілей і завдань трансплантології починається процес зближення та ідентифікації цих понять. М. У. Тарабарко констатує, що у 80-ті роки «концепція смерті мозку як біологічної смерті індивідуума стосовно завдань трансплантації була законодавчо закріплена у багатьох країнах». Цілком закономірно, де виникає конкретна оцінка подібного й дуже умовного ототожнення як «виключно прагматичної констатації скону». Якщо суспільство приймає «прагматичну смерть мозку», то немає підстав не дотримуватися аналогічної логіки й під час вирішення питання про штучному підтримці що у його життєвих функціях до того часу, коли його органи стануть необхідні, і лише після «паркана» чи «вилучення» (знов-таки штучно) забезпечити смерть, сьогодні вже біологічну. «Прагматичний» результат трансплантації значною мірою сприяє формування в медицини, поруч із традиційно здравоохранительной, нової функції — смертеобеспечения. І це, своєю чергою, рівнозначно принципової переоцінці відносини суспільства до медицини й охороні здоров’я, пацієнта до лікаря, переосмислення традиційного соціального довіри до етичної бездоганності лікування. Нині трансплантація — один із напрямів практичного охорони здоров’я. За даними IX Світового конгресу трансплантологів (1982 р.), пересажено сотні сердець (723), десятки тисяч нирок (64 000) тощо. буд. Поки трансплантологические операції обчислювалися одиницями і носили експериментальний характер, вони викликали здивування й навіть схвалення. 1967 рік — рік, коли До. Бернардом було зроблено перша група у світі пересадка серця. За нею протягом 1968 року зроблена ще 101 така операція. Ці роки називали у пресі часом «трансплантаційної ейфорії». Вона була викликана як професійної унікальністю подібних операцій. Пересадка серця, як жоден інший досягнення сучасної культури, з особливою гостротою поставило перед ній блок философскоантропологічних проблем: що таке людина? який визначає особистість? в чому полягає людська самоідентичність? Розширення практики трансплантології не знімає антропологічну «гостроту» і супроводжується посиленням этико-правовой напруженості навколо цього виду медичну діяльність. Серед численних видів тварин і підвидів морально-етичних питань, що супроводжують буквально кожну трансплантологическую операцію, можна виділити такі: чи можна заявляти про збереження прав людини на тіло по смерті? який моральноетичний статус покійної людини? чи можливо научно-обоснованное донорство? морально чи продовження життя одних людей з допомогою інших? має чи смерть етичним змістом? які соціокультурні перспективи науковопрактичного використання людини? Одне з способів перебування відповідей ці запитання залежить від зверненні до своєї історії трансплантації. Історія трансплантації. Історики медицини невипадково виділяють історія трансплантації початок власне наукової трансплантації, датуючи його XIX століттям. Перші дослідження з проблемам трансплантації історики медицини пов’язують із італійським доктором Баронио, німецьким лікарем Райзиндером. Особливу увагу приділяють діяльності з створенню костнопластической хірургії М. І. Пирогова. Слід згадати про першої дисертації Пауля Берта (1865 р.) на задану тему «Про трансплантацію тканин у тварин». Дослідники Є. До. Азаренко і З. А. Позднякова поділяють розвиток трансплантології на два етапу. У першому етапі трансплантація передбачала видалення хірургічним шляхом патологічних змін тканин та аутопластику. Другий етап пов’язані з власне «гомотрансплантацией», т. е. заміною втратив функціональність органу новим (чи це нирка, серце, легкі). Значимими віхами другого етапу є експериментальні пересаджування нирки А. Карреля; перша ксенотрансплантація нирки (від свині) Ульмана (1902 р.); перша група у світі пересадка кадаверной нирки (від трупа, так звана аллотрансплантация) Ю. Вороним (1931 р.); перша імплантація штучного серця У. П. Демиховым (1937 р.); перші успішні пересадки нирки від живих донора у клініці Д. Хьюма (1952 р.); розробка діючої моделі штучного серця для клінічних цілей У. Колффом і Т. Акуцу (1957 р.); перша група у Росії успішна пересадка нирки в клініці Б. Петровським (1965 р.); перша група у світі пересадка серця від чоловіка до людини До. Бернардом (1967 р.); публікація «гарвардських» критеріїв «смерті мозку» (1967 р.); організація Евротрансплантата У. Роодом обмінюватись органами по тестів гистологической сумісності (1967 р.); створення НДІ трансплантації органів прокуратури та тканин АМН СРСР Р. Соловйовим (1967 р.); перша група у Росії успішна пересадка серця в клініці У. Шумаковим (1986 р.); прийняття Верховним Радою РФ Закону «Про трансплантацію органів прокуратури та (чи) тканин людини» (1992 р.). Виділення історії наукової трансплантації означає визнання існування трансплантації «ненауковою», чи, точніше, донаучной. Провідною ідеєю донаучной трансплантації, яка залишається значимої й у сучасної медицини, є думка «перенесення життя». У древніх поганських культурах за субстанцію життя приймалася кров. Виникнення хвороби пов’язували з ослабленням життєвих наснаги в реалізації крові, та підтримка цих сил мало допомогою вливання «здорової крові». Історія лікування і знахарства сповнена історіями переливання крові від тварин, немовлят людям похилого віку із єдиною метою досягнення омолодження. У Овідія Медея у такий спосіб, вливаючи старцю Пелию кров вівці, повертає йому юність. Гіппократ думав, що вживання, наприклад, злим людиною крові вівці може змінитися душевні властивості людини. Мифо-идеологическое явище вампіризму з його ритуально-сакральными маніпуляціями з кров’ю послужили основою практично 100-літнього заборони Ватиканом будь-яких форм переливання крові. Одне безсумнівно: переливання крові як метод виникає з магії крові. Дуже характерно у зв’язку судження доктора І. Т. Спаського, що у 1834 року, беручи участь у обговоренні методу переливання крові під час пологів, писав: «Запроваджуване в цих випадках (втрата крові під час пологів) в вену кров, мабуть, діє стільки своїм кількістю, скільки живильними властивостями, порушуючи діяльність серця й кровоносних судин». Розглядаючи історію трансплантації, ми випадково зупиняємося на проблемі переливання крові. Переливання крові, як забезпечення «перенесення життя», є логічним початком теорії та практики пересадки органів прокуратури та тканин. Але й не лише про логічного зв’язок між трансплантацією і переливанням крові, а й зв’язку конкретно-історичної. Дослідники У. Прозоровський, Л. Велишева, Є. Бурштейн, Ч. Гусейнов, І. Воронова, А. Сокольский, А. Ульянов констатували: «Розвитку сучасної проблеми трансплантації органів послужило оригінальне відкриття російських хірургів — переливання трупної крові. Це було поштовхом до створення першого радянського законодавства на право вилучення в трупів крові, кісток, суглобів, кровоносних судин і роговиць». Перше у світі відділення з заготівлі трупної крові до НДІ їм. М. У. Склифассовского стало прообразом «банку органів», створеного згодом у США. Досвід розв’язання проблеми донорства радянської Росії слід зважати на при характеристиці сучасного положення у області клінічної трансплантації. Этико-правовые принципи трансплантації людських органів. З 1937 року по 1992 роки у Росії «працювало» Постанова Раднаркому «Про порядок проведення медичних операцій», за яким, тіла співгромадян після смерті ставали хіба що власністю держави й практично автоматично обслуговували «інтереси науку й суспільства». Ще 1980 року історики медицини констатували: «Широке використання у клінічної практиці кадаверних (трупних) тканин та органів становить незаперечний пріоритет радянської медицини». Цей «пріоритет» грунтувався на запереченні прав людини розпоряджатися своїм тілом по смерті, що природним наслідком прагматическо-материалистического розуміння людини. Відповідно до цю позицію, із смертю людини втрачають собі силу й усі його права, оскільки він перестає бути суб'єктом волі, правничий та вимог (тим більш, коли він, з історичних умов, недоотримав можливість книги стати суб'єктом правничий та за життя). У 1992 року законодавство Росії наведено у відповідність із принципами захисту правий і гідності людини у сфері медицини, розробленими Всесвітньої організацією охорони здоров’я (ВООЗ). Основна позиція ВООЗ в питанні про право людини на тіло по смерті зводиться до визнання цього права за аналогією прав людини розпоряджатися своєї власністю по смерті. Базуючись на рекомендаціях ВООЗ, Закон РФ «Про трансплантацію органів прокуратури та (чи) тканин людини» вводить презумпцію згоди (неиспрошенное згоду), за якою, паркан і органів з трупа здійснюється, якщо померлий за життя не висловлював заперечень проти, або якщо заперечення не висловлюють її родичі. Відсутність вираженого відмови сприймається як згоду, т. е. кожна людина практично автоматично перетворюється на донора по смерті, якщо він висловив свого негативного ставлення до цього. «Презумпція згоди» є одним із двох основних юридичних моделей регулювання процедурою отримання згоди на вилучення органів і мертвих людей. Другий моделлю є зване «испрошенное згоду», яке означає, щодо своєї смерті померлий явно заявляв про своє злагоді на вилучення органу, або член сім'ї чітко висловлює згоду на вилучення у цьому разі, коли померлий не залишив такої заяви. Доктрина «испрошенного згоди» передбачає певне документальне підтвердження «згоди». Прикладом такого документа є «картки донора», поучаемые США тими, хто стверджує свою згоду на донорство. Доктрина «испрошенного согла-сия» прийнято законодавствах по охороні здоров’я США, Німеччини, Канаді, Франції, Італії. У цьому фахівці вважають, що принцип «презумпція згоди» є ефективним, т. е. більше відповідає цілям та інтересам клінічної трансплантації. А російські трансплантологи вважають, що «процес отримання згоди на вилучення органів залишається нашій країні головним чинником, стримуючим розвиток (розширення) донорства. Пряме звернення лікарів до пацієнта або його родичам («испрошенное згоду») з культурно-історичних особливостей Росії, зазвичай, відповідного руху бракує (одні дослідники називають цю «недостатньою цивілізованістю», інші — «моральної чутливістю»). У той самий час прийняття лікарем «рішення про «неиспрошенном злагоді» за умов майже повної неінформованість населення за правовим питанням органного донорства може мати у подальшому негативні наслідки для посадової особи зі боку родичів померлого». Проте у сучасній медицині триває процесу розширення показань до різних видів пересадок, що однією з об'єктивних підстав те, що одній з стійких особливостей сучасного суспільства стає «дефіцит донорських органів». Стан «дефіциту донорських органів» — це хронічне невідповідність поміж їхніми «попитом» і «пропозицією». Першої-ліпшої хвилини часу приблизно 8000−10 000 людина очікують донорський орган. Це змушує специалистов-трансплантологов шукати, визначати й прокладати «шляху» до стабільних джерелам донорського матеріалу. Одне з шляхів призводить до необхідності визначення «моменту смерті», значно розширить, з погляду фахівців, можливості отримання органів для трансплантації. Ще однією шляхом стає «рання констатація смерті мозку» і виявлення «потенційних донорів». Ці «шляху» — спрямування напрямі до прагматичного відношення до смерті людини із можливістю неприпустимих суспільству наслідків, наприклад, до утвердженню прагматико-потребительного ставлення до людині, тіло, чи частини тіла якого стають об'єктом комерційних угод. З тенденціями коммерсализации трансплантації пов’язаний заборона купівлю-продаж органів прокуратури та (чи) тканин людини, зафіксований у статті 1 Закону РФ «Про трансплантації», що лише свідчить реальність цих процесів. Характерно, які самі трансплантологи виходячи з нескладних розрахунків дійшли висновку: «Придбання і живих нирок і роговиць виявляється значно дохідніша, ніж промислове підприємництво». Формою протистояння коммерсализации трансплантації є заборона трансплантацію донорських органів від живих неродинних індивідуумів в Законі «Про трансплантацію». Трансплантація органів від живих донорів щонайменше проблематична в етичному сенсі, ніж перетворення покійної людини в донора. Чи морально продовжити життя певний час ціною погіршення здоров’я, свідомої травматизації та скорочення життя здорового донора? Гуманна мета продовження та рятування життя реципієнта втрачає статус гуманності, коли засобом її досягнення стає заподіяння шкоди життя і здоров’я донора. Так само драматичними є ситуації дефіциту донорських органів. Щодо проблеми вибору між одержувачами донорських органів фахівцями з Росії приймаються два загальних правила. Одне говорить: «Пріоритет розподілу донорських органів ні визначатися виявленням переваги окремих груп, і спеціальним фінансуванням». Друге: «Донорські органи повинні пересаджувати найбільш оптимальному пацієнтові лише з медичним (імунологічні) показниками». Певною гарантією справедливості під час розподілу донорських органів є включення реципієнтів в трансплантологическую програму, яка формується з урахуванням «аркуша очікування» регіонального чи міжрегіонального рівнів. Реципієнти отримують рівних прав на відповідного їм донора в межах тих програм, якими передбачено також обмін донорськими трансплантантами між трансплантационными об'єднаннями. Забезпечення «рівних прав» реалізується механізмом вибору суто по медичним показанням, вагою стану пациента-реципиента, показниками імунологічної чи генотипической характеристик донора. До відомим трансплантаційним центрам ставляться Евротрансплантант, Франс-трансплант, Скандиотрансплант, Норд-Италия-трансплант та інших. Оцінюючи такої системи розподілу органів як гарантію від будь-яких зловживань, рекомендація зі створення «системи заготівлі донорських органів на регіональному чи національних рівнях» оцінюється як одна з загальних етичних правил. Ліберальна позиція. Ліберальна позиція зводиться до виправданню, обгрунтуванню, пропаганді трансплантації як нового напрями у медицині. У ролі характерного прикладу ліберального підстави донорства то, можливо приведено концепція «фізіологічного колективізму», розроблена у 30-ті роки А. Богдановим, організатором першої у світі Інституту переливання крові. Відповідно до цю концепцію, донорство — це нова етична і соціальна норма, а переливання крові — одне із способів «братання людей» (буквального) та витворення з окремих индивудуумов суспільства як (знов-таки буквального) єдиного «соціального організму». Сучасні трансплантологи не створюють утопічних концепцій, але прагнуть виходити рівень етичних правив і норм своєї діяльності. Різні форми рекомендацій та правил, що беруть фахівцітрансплантологи у межах ліберальної позиції, мають своїм фундаментальним підставою дві засади антропоцентризму. Перший стосується натуралистическоматеріалістичного розуміння людини, другий — кінцівки життя (заперечення безсмертя душі). Розширення практики трансплантації ліберальні ідеологи пов’язують із подоланням «міфічного ставлення до серцю як умістищу душі» і символу людської ідентичності, з подоланням ставлення до смерті «перехідному стану». Вони бачать пряме сполучення між прогресуючим розвитком трансплантації і подоланням громадського психологічного бар'єра як традиционно-религиозной культури з її на систему ритуалів і ставленням до смерті. Вони вважають, що теперішній успіх трансплантології може бути лише за умов «розвиненого і підготовленого суспільної думки, визнає безумовність гуманістичних цінностей з усього колу питань практики трансплантації органів». Серед безумовних гуманістичних цінностей особливо вирізняються такі три: «добровільність, альтруїзм, незалежність». Особливе місце у ліберальної біоетики займає поняття «анатомичесие дари». Підкреслюючи «дарственность», т. е. безплатність «анатомічних дарів», ліберальна біоетика намагається подолати і виключити їх можливі економічні мотиви даного вчинку. Включення будь-який форми економічного розрахунку означатиме втрату ціннісно значимого, морального статусу «дарування». Проте ліберальна біоетика подано і спробами об'єднання «за економічну вигоду» і «гуманності». Широковідомий аргумент, що висока ціна органів, що у змозі сплатити підприємці, забезпечить донорам країн «третього світу» нормальну міру життя і врятує багатьох з голоду. Серед подібних аргументів виявляється, і таке судження: «Не повинна заборонятися оплата розумних витрат за медичні послуги, пов’язані з наданням донорського органу (але не орган)». «Розумність витрат» і гуманність цілей трансплантації може викликати сумнівів. Але його реалізації, які передбачають економічних відносин на кшталт «купівлі-продажу», включаючи й їхні перетворені форми («дарування»), з неизбежостью применшують її етичний сенс. Кантівський критерій етичності — розгляд людину, як «мети», ніж як «кошти» — несоразмерен з як і економічної розумністю і доцільністю. Саме кантівський критерій етичності покладено у підвалини ст. ст. 1 Закону РФ «Про трансплантації», де чітко обумовлено: «Органи і (чи) тканини людини не може бути предметом купівлі-продажу». У Передмові до Керівництву з трансплантології академік У. І. Шумаков ставить за мету організації «науково-обгрунтованою пропаганди донорства». Така завдання може мати своїм наслідком лише який-небудь новий варіант богданівського «фізіологічного колективізму». Прагнення науки науковими засобами обгрунтувати донорство недостатньо коректно. Обгрунтування донорства не завдання науки, чи це фізіологія, біологія, хімія, генетика і т. п. Обгрунтування донорства — це завдання етики, зокрема етики релігійної. Про це свідчать і поняття «дарування органів», яке стає новим символом любові, взаємної турботи та рятування життя, але, по суті, є сучасну трансформацію традиційнорелігійної ідеї жертви. Консервативна позиція. Консервативна позиція найменше схильна сприяти тому, щоб сучасна російська наука знову підводилася на исхожий радянським атеїзмом вздовж і впоперек тупиковий шлях протиставлення науку й віри. Сьогодні природознавство одержало можливість зрозуміти, що, по-перше, дійсне різницю між наукою і вірою є умовою їх самоцінності і, по-друге, наскільки довільно і спрощено їх «войовничу» виняток одне одного. У Православному Символі Віри стверджується віра у воскресіння мертвих. Питання, включає чи «пожвавлення кісток» відтворення цілісності тіла, який став жертвою трансплантологічній практики, є виключно предметом віри. І водночас головне, що яку наукову форму ні приймав атеїзм, він також приречений лише на віру, щоправда атеїстичну, в неможливість Воскресіння мертвих, оскільки ніякими науковими доказами цієї неможливості атеїзм немає і розташовувати неспроможна. Шлях протиставлення однієї віри інший безперспективний прибічникам і ідеологів «науково обгрунтованого донорства». Реальні ж можливості обгрунтування донорства укладено над науці, а самої релігії. Відомо, що це світові релігії зберігають шанобливе ставлення до тіла покійного. На жаль, розуміння смерті натуралистическоматеріалістичному світогляді породжує дуже типове до неї ставлення. Воно проявляється, наприклад, у наступному рекомендації лікарям й сестрам, що у стані «емоційного роздвоєння» у своїй сприйнятті людини з діагнозом смерті мозку як певної особистості: «У такі випадки треба чітко усвідомлювати: при смерті мозку пацієнт перестає бути людської індивідуальністю». Християнська позиція, яку висловив професор богослов’я У. І. Несмелов, розмірковує так, що фізична смерть — й не так перехід у нове життя, скільки «останню мить дійсною життя». Розуміння смерті нехай останньої, але «стадії життя», як «особистісно значимого події», ставлення якого — це область людинолюбства, область власне морального відносини між людиною мертвим і людини живим, зокрема, між мертвим хворим і лікарем як суб'єктом моральних відносин. У християнстві мертве тіло залишається простором особистості. Пошана до мертвому безпосередньо з повагу до хто живе. Втрата шанування мертвому, зокрема, нанесення ушкоджень тілу, тягне у себе наприкінці кінців втрату шанування хто живе. Прагматичне використання трупів в медицині тягне у себе посилення споживчого ставлення до людині. Це виявляється в стійкою тенденцією і, на жаль, неминучою тенденції коммерсализации медицини. Закон Російської Федерації «Про трансплантацію органів прокуратури та тканин» забороняє купівлю-продаж людських органів, що і не можна переконливіше свідчить реальність таких угод, створюючи у своїй новий набір «мотивів» для про навмисних убивств. Чи можлива оцінка трансплантологічній практики, і яким він то, можливо у тих Православ’я? Батько Анатолій Берестов, настоятель будинкового храму преп. Серафима Саровського при Інституті трансплантації каже, що православної церкви ще попереду визначитися в етичному сенсі в відношенні питання трансплантології. Цю ухвалу, ясна річ, буде включати аналіз того, як стався, і відбувається підмін добра злом, т. е. як прагнення врятувати людське життя обертається приниженням інший життя — завданням шкоди живому донору, використанням людських трупів як донорів, ставленням до пацієнта з діагнозом смерть мозку як до сховища запасних органів прокуратури та т. буд. тощо. п. Ці «явища» волають у тому, що така фундаментальна мета, як порятунок людського життя, вимагає дотримання безлічі умов, серед яких дотримання волі народів і добровільності, т. е. цінностей, які становлять суть самопожертви. У православної етичної традиції будь-коли йшлося у тому, що не можна жертвувати собою в ім'я порятунку життя. Навпаки, «немає більша за ту любові, що коли хто покладе душу свою за друзів своїх» (Ін., 15: 13). Сама жертовна смерть Спасителя є свідченням етичної цінності самопожертви. Але самопожертву, як свідоме і добровільне дію людини, виключає будь-яке внушаемое поєднання насильство. Певним виглядом морального «насильства», з нашого погляду зору, може стати перетворення людської здатність до жертовності до тями, чи правило, чи новий критерій гуманності. Практика трансплантації органів вийшла сьогодні з узкоэкспериментальных рамок до рівня звичайній медичної галузі. Своєю неспівмірністю етичним християнським орієнтації вона небувало збільшує соціальну небезпека помилки, яка може бути згубною кожному за чоловіки й для культури загалом. Знайти, зрозуміти й прийняти міру співтворчості Бог і погода людини у порятунок Життя — ця справді непросте завдання розумного ставлення до етичним проблемам трансплантації. Однак шлях розуму, і особливо розуму морального, виключає, а навпаки, передбачає і заборони, і самообмеження. Для релігійної моральної філософії очевидно, що це розумне має межі, безмежні лише дурниці і безумие.