Топографічна анатомія середостіння, перикарду та серця. 
Пункція перикарду. 
Операції на серці і стравоході. 
Хірургічна анатомія вроджених вад серця, великих судин і стравоходу та принципи їх оперативного лікування

Актуальність теми. Знання топографічної анатомії органів та анатомічних утворень середостіння необхідні лікареві для діагностики вроджених і набутих захворювань вад серця і стравоходу, виконання операцій на них, зокрема, при гнійних захворюваннях перикарду і пораненнях серця. Особливе значення має рання діагностика злоякісних захворювань стравоходу і їх своєчасне оперативне лікування.

Навчальна мета.

Знати: межі, поділ та вміст середостіння, топографо-анатомічні співвідношення органів, великих судин та нервів, для проведення топічної діагностики їх патологічних станів, обґрунтування доступів та виконання операцій на них; показання і техніку виконання пункції перикарду та ушивання ран серця; принципи операцій на великих судинах, серці і стравоході, технічні засоби забезпечення операцій на них (апарат штучного кровообігу, гіпербаричну оксигенацію, керовану гіпотермію).

Вміти: знайти органи, великі судини та нерви середостіння на муляжі і препараті, виконати пункцію перикардіальної порожнини та ушити рани серця, на таблицях пояснити принципи операцій на серці, великих судинах і стравоході.

Завдання для самостійної позааудиторної роботи.

• 1. Вкажіть границі середостіння. Вкажіть межу між переднім і заднім середостінням.
• 2. Перечисліть послідовно органи, судини і нерви переднього середостіння.
• 3. Випишіть відділи і пазухи перикарду.
• 4. Намалюйте схему великого і малого кола кровообігу.
• 5. Намалюйте схему серця, позначте на ній артерії і вени.
• 6. Перечисліть показання до пункції перикарду, визначте точку її виконання.
• 7. Перечисліть послідовно органи, судини і нерви заднього середостіння.
• 8. Перерахуйте найбільш відомі способи кровного і безкровного хірургічного лікування коронарної недостатності?

Обсяг самостійної роботи на занятті.

Всі студенти на таблицях, муляжах і препаратах вивчають співвідношення органів, судин і нервів середостіння, топографію перикарду і серця, виконують пункцію перикарду, а операційна бригада на ізольованому серці ушиває його рану.

1. Вивчення топанатомії органів і судинно-нервових елементів середостіння.

Знайдіть границі середостіння і проведіть умовну площину через задню поверхню біфуркації трахеї поділіть його на ділянки. В верхніх відділах переднього середостіння виділіть вилочкову залозу, плечоголовні вени, верхню порожнисту вену, діафрагмальні нерви і судини, що їх супроводжують, лімфатичні вузли, низхідну аорту, дугу аорти з гілками, які відходять від неї, легеневий стовбур, легеневі артерії і вени, трахею, головні бронхи. Нижче знайдіть і поздовжньо розсічіть перикард, огляньте його пазухи. Визначте форму серця, основу, верхівку і три поверхні. Знайдіть передсердя з вушками, шлуночки, борозни та їх вміст. Розгляньте серце на розрізі. Відпрепаруйте артеріальну зв’язку (облітеровану боталову протоку). Прослідкуйте хід діафрагмального і блукаючого нервів.

Для ознайомлення з органами заднього середостіння, видаліть одну з легень, розсічіть медіастінальну плевру. Знайдіть симпатичний стовбур, непарну і напівнепарну вени, низхідну аорту і реберні артерії, лівий блукаючий нерв, стравохід, правий блукаючий нерв, грудну лімфатичну протоку. Зверніть увагу на розташування лімфатичних вузлів. Розгляньте топографічну анатомію стравоходу — звуження, згини.

2. Виконання пункції перикарда.

Пункція перикарда проведіть в куті між мечоподібним відростком грудини і хрящем VII ребра зліва. Голку введіть перпендикулярно до грудини на глибину 1,5 см, потім поверніть вістрям догори і просуньте вверх майже паралельно до грудини ще на глибину 2−3 см.

3. Ушивання рани серця.

Прикривши вказівним пальцем рану атравматачною голкою, накладіть вузлові або П-подібні шви поперечно до ходу волокон через усю товщу серцевого м’язу з проміжком 0,5 см, так щоб вони не проникали в порожнину серця. Шви затягніть до стискання країв рани, уникаючи прорізування м’язу. Після цього палець з рани зніміть, оцініть якість швів; при необхідності доповніть.

Тести для самоконтролю знань.

• 1. Яке з наведених тверджень дає найбільш правильне уявлення про середостіння:
• 1) серозна порожнина; 2) порожнина обмежена медіастінальною плеврою; 3) простір між грудиною і хребтом; 4) комплекс органів, судин і нервів, розміщений між медіастінальною плеврою та фасцією, що покриває грудину і хребет;
• 2. Через яке анатомічне утворення проводять умовну фронтальну площину, яка розділяє переднє і заднє середостіння:
• 1) передню поверхню трахеї;
• 2) задню поверхню трахеї;
• 3) дугу аорти;
• 4) стравохід.
• 3. Перерахуйте основні фасціально — клітковинні простори середостіння:
• 1 — ______; 2 — _______; 3 — _____; 4 — ______.
• 4. Які органи, судини та нерви розташовані в передньому і задньому середостінні?
• 5. В якому синусі перикарда переважно скупчується патологічна рідина при серозному перикардиті:
• 1) косому;
• 2) поперечному;
• 3) передньо-нижньому;
• 4) задньо-нижньому?
• 6. Які структури обмежують косу пазуху перикарда?
• 1) верхня порожниста вена;
• 2) нижня порожниста вена;
• 3) задня стінка перикарда;
• 4) передня стінка перикарда.
• 7. Поперечний синус перикарду обмежений перикардом, що покриває:
• 1) початок аорти і легеневого стовбура; 2) нижню порожнисту вену;
• 3) легеневі вени; 4) праве і ліве передсердя, їх вушка та частину верхньої порожнистої вени?
• 8. Яким шляхом пройде катетер в порожнину серця при пункції правої підключичної вени?
• 9. Які доступи застосовуються при зашиванні ран серця — 1 ______; при комісуротомії - 2 ______, 3_____, при резекції грудної ділянки стравоходу в верхній — 4 ______ та нижній 5 ______ його третинах?
• 10. Які крупні судини з'єднує артеріальна (боталова) протока:
• 1 _____, 2 _____?
• 11. Вкажіть найбільш раціональні втручання при стенозі (звуженні) отвору мітрального клапану 1 ______, 2 ______?
• 12. При яких операціях на серці не доцільно використовувати апарат штучного кровообігу? При:
• 1) відкритій комісуротомії; 2) комбінованих вад серця;
• 3) незарощенні боталової протоки; 4) пластиці клапанів.
• 13. При яких вадах серця використовується пластика клапанів? При:
• 1) звуженні устя легеневої артерії;
• 2) незрощенні міжшлуночкової перетинки;
• 3) стенозі мітрального клапану;
• 4) недостатності мітрального отвору.
• 14. Відкритою комісуротомією називається:

a. пальцеве роз'єднання стулок клапанів;

b. пальцеве та інструментальне роз'єднання стулок клапана з підключенням АШК;

c. роз'єднання стулок комісуротомом без АШК;

d. інструментальне роз'єднання стулок клапана.

• 15. Який з наведених способів лікування коронарної недостатності найчастіше застосовують:
• 1) аорто-коронарне шунтування; 2) мамарно-коронарний анастомоз;
• 3) інтимтромбектомія коронарних артерій; 4) оментокардіопексія?
• 16. Хто вперше застосував в медичній практиці пересадку серця?
• 17. Які способи пересадки серця відомі тепер 1 _______, 2 _______?

Розв’яжіть ситуаційні задачі.

• 1. При оперативному втручанні на органах переднього середостіння у хворого (дитини) виникли розлади фонації. Як пояснити це ускладнення?
• 2. У хворого (дитини) діагностовано задній гнійний медіастиніт. Які ускладнення йому загрожують? Яке втручання показано?
• 3. Хвора (дівчинка 4 років) випадково проковтнула великий харчовий шматок, що викликало різку загрудинну біль і утруднене дихання. Як пояснити ці симптоми?
• 4. Жінка 25 років три роки тому перенесла опік стравоходу. Скаржиться на значні утруднення ковтання твердої їжі. Поставте діагноз та запропонуйте метод лікування.