Патология органів средостения

Патология органів средостения

Средостение. Анатомия.

Средостение, mediastinum, — частина порожнини грудної клітини, відмежована згори верхнім грудним отвором, знизу — діафрагмою, попереду — грудиною, ззаду дзвінковими стовпом, з боків — средостенной плеврою.

Средостение поділяють на: переднє, середнє і заднє средостение.

Границей між переднім та середнім средостением служить фронтальна площину, проведена по передній стінці трахеї; межа між середнім і заднім средостением проходить на рівні задньої поверхні трахеї і коренів легень у площині близькій до фронтальной.

В передньому і середньому средостении розміщені: серце й перикард, висхідна аорта і його дуга з гілками, легеневої стовбур та її галузі, верхня порожниста і плечеголовные вени; трахея, бронхи з оточуючими лимфоузлами; бронхіальні артерії і вени, легеневі вени; грудна частина блукаючих нервів, що вище рівня коренів; диафргмальные нерви, лімфатичні вузли; у дітей вилочковая заліза, а й у дорослих — замещающая її жирова ткань.

В задньому средостении розташовані: стравохід, спадна аорта, нижня порожниста вена, непарна і полунепарные вени, грудної лімфатичний проток і лімфатичні вузли; грудна частина блукаючих нервів, що нижче коренів легких; прикордонний симпатичний стовбур разом із чревными нервами, нервові сплетіння.

Кроме того, умовно проведеної горизонтальній площиною, що проходить лише на рівні роздвоєння трахеї, середостіння ділять на верхнє і нижнее.

Рентгенанатомический анализ.

Прямая проекция.

При дослідженні у прямій проекції органи средостения утворюють інтенсивну, так звану серединну тінь, подану переважно усім серцем і великими судинами, які проекционно перекривають інші органи.

Наружные контури тіні средостения чітко відмежовані від легких, вони одержали понад опуклі на рівні краеобразующих контурів серця й наскільки випрямлені у сфері судинного пучка особенносправа при краеобразующем розташуванні верхньої порожнистої вени.

Верхний відділ средостения виглядає менш інтенсивним і однорідним, оскільки срединно проектуються трахея, утворює подовжньо розташовану світлу смужку, шириною 1,5 — 2 см.

Лимфатические вузли средостения гаразд не дають диференційованого зображення видно лише зі збільшенням, кальцинації чи контрастировании.

Форма й розміри серединної тіні варіабельні і залежить від віку, конституції, фази подиху і становища исследуемого.

При подиху серединна тінь, змінюючи свій поперечний розмір, не робить помітних бічних зсувів. Бічні толчкообразные зміщення серединної тіні при баскому коні й глибокому вдиху — одна з ознак порушення бронхіальної провідності.

Боковая проекция.

Переднее середостіння в рентгенівському зображенні проектується між задньої поверхнею грудини і вертикаллю, проведеної по передній стінці трахеї. У верхньому відділі її в дорослих видно тінь висхідній аорти, передній контур якої кілька выбухает кпереди, чітко окреслено, спрямований догори і кзади перетворюється на тінь дуги аорти. Діти кпереди від висхідній аотры розташована вилочковая заліза. Ділянка просвітління трикутною форми, відмежований попереду грудиною, знизу серцем, ззаду — висхідній аортою, називають ретростернальным простором. Високу прозорість ретростернального простору треба враховувати при розпізнаванні патологічних процесів переднього средостения, оскільки навіть масивні патологічні освіти (збільшені преваскулярные лімфатичні вузли, пухлини і кісти средостения) можуть надавати тіні невеличкий інтенсивності в в результаті «ослабляющего» ефекту проецируещейся повітряної легеневої ткани.

Нижний відділ переднього средостения зайнятий тінню серця, і натомість якого проектуються судини середньої частки і язичкових сегментов.

Среднее середостіння у верхній відділі має неоднорідну структуру, внаслідок чіткого зображення повітряного стовпа трахеї, донизу від чим середостіння проектуються тіні коренів легких. Нижній відділ середнього средостения також зайнятий серцем. У задньому сердечно-диафрагмальном розі видно тінь нижньої порожнистої вены.

Заднее середостіння проектується між задньої стінкою трахеї і передньою поверхнею тіл грудних хребців. У рентгенівському зображенні він має вид подовжньо розташованої смуги просвітління, і натомість якої в осіб похилого віку видно вертикально розташована тінь низхідній аорти шириною 2,5 — 3 див. Верхній відділ заднього средостения перекритий м’язами верхнього плечового пояса і лопатками, через що вона має знижену прозорість. Нижній відділ заднього средостения, відмежований серцем, діафрагмою і хребцями, має велику прозорість і має назва ретрокардиального простору. З огляду на нього проектуються судини основних сегментів легких.

В нормі прозорість ретростернального і ретрокардиального просторів в нижньому його відділі майже однакова.

Twining запропонував ще більше детальне делениесредостения на 9 частин. Кордон між переднім та середнім средостением проводять за вертикальної лінії, що з'єднує грудинно-ключичный суглоб і переднийотдел діафрагми на місці його проекційного перетину з плеврою косою щілини. Заднє середостіння відокремлюється той середнього фронтальній площиною, що проходить кілька кзади від трахеї. Розмежувальна лінія між верхнім та середнім средостением відбувається на горизонтальній площині лише на рівні тіла V грудного хребця, а між середнім і нижнім — по-горизонтали, проведеної лише на рівні тіла VIII чи IX грудного позвонка.

Сердце, перикард і великі судини (аорта, легеневої стовбур, верхня порожниста вена і нижня порожниста веана) в рентгенівському зображенні є єдиний комплекс, званий судинним пучком.

Прямая передня проекція. Серце і великі судини утворюють інтенсивну і однорідну тінь, розташовану стосовно серединної площині ассиметрично т.а. 23 її розташовано ліворуч, а 13 — справа. Розрізняють правий і лівий контур серцево-судинної тени.

По правому контуру, зазвичай диференціюються дві дуги. Верхня дуга освічена верхньої порожнистої віднем і лише частково висхідній аортою, нижня — правим передсердям. Непарна вена проектується кілька праворуч від серединній лінії, обр. тінь округлої чи овальної форми. По лівому контуру с.с. тіні розрізняють чотири краеобразующих дуги. Послідовно згори донизу: дуга і поч. відділ низхідній аорты, легочной стовбур місці з поч. відділом лівої легеневої артерії обр. другу дугу, ліве вушко є краеобразующим за 30 я % випадків, лівий шлуночок обр. четверту дугу.

Заболевания супроводжуваних поразкою внутригрудных лімфатичних узлов Рентгенологическая картина і при патологічних станах внутригрудных лімфатичних вузлів сумарно відбиває патоморфологічні зміни у області кореня легкого які найчастіше виявляються розширенням коренів і деконфигурацией серединної тіні.

Методики исследования.

1.Полипозиционная рентгеноскопія і полипроекционная рентгенография.

2. Томографія в прямий, бічний і косою проекціях. Компютерная томография.

3.Контрастирование пищевода.

4.Пневмомедиастинография.

5.Бронхография і бронхологическое исследование.

6.Биопсия периферичних лімфовузлів.

7. Медіастиноскопія з биопсией.

Рентгенанатомия кореня легкого.

Рентгеноолгически від початку легкого розрізняють голівку (дуга легеневої артерії і судини що відходять від неї) і тіло (стовбур легеневої артерії). Кнутри від цього розташований проміжний бронх, що відокремлює артерію від серединної тіні. У освіті цієї маленької частини кореня беруть участь і навіть артеріальні судини, що відходять від стовбура, і венозні судини (верхня, а часом і нижня легенева вена). Дистальнее тіла розташовується хвостова частина кореня (проксимальные відтинки кінцевих розгалужень легеневих артерій, що постачають кров’ю нижні зони і нижні легеневі вени). Поперечник кореня лише на рівні тіла не повинна перевищувати 2,5 див. Він вимірюється від краю серединної тіні до зовнішнього контуру легеневої артерії. Зовнішнє контур кореня легкого гаразд прямій чи злегка увігнутий. У нормі корінь структурен. Описані об'єктивні критерії дозволяють відрізнити нормальний корінь легкого від патологічно измененного.

Туберкулезный бронхаденит Туберкулез внутригрудных лімфатичних вузлів кореня легені й средостения то, можливо складовою первинного туберкульозного комплексу — первинним чи утягуватися у процес вторично.

В першу чергу уражаються лиматические вузли трахео-бронхиальной групи; в 2/3 випадків справа. Наступною за частотою поразок є бронхо-пульмональная група лімфатичних вузлів кореня легких справа, рідше у процес втягуються лимфоузлы бифуркационной группы.

Рентгенологическая картина і при цьому варто демонстративна. На оглядової рентгенограмме тінь враженого лимфоузла створює картину одностороннього розширення серединної тіні. На томограмах у прямій і бічних проекціях, вирощених площині кореня легкого, тінь уражених лімфовузлів накладається на зображення повітряного стовпа трахеї чи бронха. При ізольованому поразку одиночного лімфатичного вузла виявляється одиночна овальна тінь розміром від 1×2 до 3×4 див. Зовнішні контури тіні більш-менш чіткі та рівні. Структура тіні неотднородна з допомогою украплень винищити, мають невеликі розміри й перебувають ексцентрично, ближчі один до капсулі. Кальциноз выявляемое на звичних і послойных рентгенограммах, служить наибоее характерним симптомом туберкульозного бронхаденита і трапляється із частотою близько 54% (Розенштраух К.С., Віннер Авт.). До типовому варіанту рентгенологічних проявів туберкульозного бронхаденита ставляться спостереження, коли із збільшенням лімфатичних вузлів кореня легкого визначалися туберкульозні зміни й у легеневої тканини в вигляді інфільтрату чи туберкуломы. У цьому туберкульозний інфільтрат чи туберкулома в хворих з типовими проявами розташовуються за уражених туберкульозом лімфатичних вузлів і супроводжуються вираженими явищами лимфангита як доріжки до корені. Таке сполучення змін — у легенів відповідає класичної формі первинного туберкульозного комплексу. Збільшені лимфоузлы у своїй не обызвествлены, уражається переважно бронхопульмональная группа.

Возможен також атиповий варіант туберкульозу внутригрудных лімфатичних вузлів. У цьому ізольовано уражається одне з анатомічних груп лімфатичних вузлів кореня легкого чи средостения без наявності вкрапленияя солей кальцію і специфічних змін — у легеневої ткани.

Рентгенологически визначаються виражена деформація і підвищення розміру кореня легкого з одного боку. На томограмах збільшені лімфатичні вузли є суцільний конгломерат, навколишній бронх. Форма конгломерату випростана, подовжній її розмір перевищує поперечний; структура тіні однорідна, без включення солей кальцію. Змін просвітку бронхів не відзначається. Зовнішні контури збільшених лімфатичних вузлів опуклі, поліциклічні, горбисті, нечіткі або зовсім чіткі.

Дифференциальный диагноз.

Саркоидоз.

1) Хворі часто вже не пред’являють скарг. При туберкульозному бронхадените характерні симптоми интоксикации.

2) На відміну від туберкульозного бронхаденита, у якому збільшені лімфатичні вузли є суцільний конгломерат без чітких зовнішніх контурів, при саркоидозе кожен лімфовузол має ізольоване, «монетообразное» зображення, без явного лимфангита і гиперемии судин по периферии.

3) Туберкулиновая проба допомагає уточнити діагноз, хоча слідство з даним (Розенштраух К.С., Віннер Авт) проба позитивна у 10% хворих саркоидозом.

Силикотуберкулезный бронхоаденит.

1) Для силикотуберкулезного бронхаденита у початковій стадії характерно двостороннє симетрчное помірковане збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональной групи, відсутність нахили злитися, локалізація у процесі великих бронхів, обезыствление хряцей трахеї, іноді деформація бронхов.

2) Також для силикотуберкулезного бронхаденита характерно кальциноз лімфатичних вузлів на кшталт «яєчною скарлупы», наявність безлічі добре окреслених дрібних лімфатичних вузлів паратрахеальной групи з частковим обызвествлением, чого не спостерігається при чистому туберкульозному бронхадените.

Лимфогранулематоз.

1)В на відміну від туберкульозного бронхаденита в багатьох хворих медиастинальной формою лимфогранулематоза захворювання починається гостро, підвищується ШОЕ, лейкоцити в загальному аналізі крови.

2) При лимфогранулематозе часто виявляються більші, аніж за туберкульозі, конгломерати збільшених лімфовузлів. Спостерігається збільшення периферичних лімфовузлів.

3) При лимфогранулематозе то, можливо затемнено центральне й переднє середостіння, ретростернальное простір, що ні притаманно туберкульозного бронхаденита.

Медиастинальный рак.

Наличие компресійного синдрому, задишки, іноді кровохарканья Массивность конгломерату лімфовузлів, його бугристость і «лучистость».

На томограмах визначається звуження просвітку бронхів, що прилягають до збільшеним лимфоузлам.

Гистологическая верифікація дозволяє остаточно отдифференцировать процесс.

Макрофолликулярная лимфобластома.

Поражение однієї з бронхопульмональных лімфатичних вузлів, його чіткі контури, интактная легенева тканину, відсутність змін — у бронхах, як і за томографії, і при бронхографии і бронхоскопії, відсутність скарг, негативні туберкулінові проби аналіз крові бе відхилень від норми дають підстави виключити туберкульозний бронхаденит.

Саркоидоз внутригрудных лімфатичних узлов Саркоидоз (хвороба Бенье-Бека-Шауманна) — системне гранулематозное захворювання неясною етіології, у якому уражаються різні органи одночасно чи послідовно (печінку, селезінка, головний мозок, серцева м’яз, ЦНС).

По даним R. Ferlinz (1974), при внутригрудном саркоидозе лімфатичні вузли средостени вражені в 100% случаев.

Различают гостру і хронічну форми течії захворювання. Вирізняють три стадії розвитку болезни:

I Перша стадія — відповідає збільшення медиастинальных і кореневих лімфатичних вузлів без залучення у процес легеневої паренхимы.

II Друга стадія — характеризується прогресом захворювання і переходом процессана легеневу тканину. У цьому зміни у легких може поєднуватися зі збільшенням лімфатичних вузлів корней.

III Третя стадія відповідає розвитку пневмосклероза з конгломератами вузлів у легенях, ми інколи з явищами распада.

По K. Wurm саркоїдоз делят:

I — ізольоване поразка внутригрудных лимфоузлов;

II — поєднане поразка лімфатичних вузлів і легеневої ткани;

III — те в поєднані із вираженим фиброзом.

Рассмотрим I стадію саркоидоза.

Клинические прояви саркоидоза, зазвичай незначні. Рідко починається гостро. Типовий варіант практикується в 80% хворих на I стадії саркоидоза.

Рентгенологическая картина :

На оглядових рентгенограммах У цих хворих визначається двостороннє, переважно справа, збільшення лімфатичних вузлів бронхопульмональной групи, якого іноді приєднується збільшення трахеобронхиальных і паратрахеальных вузлів. На томограмах у прямій проекції, виконаних площині кореня легкого, зазвичай визначаються збільшені лімфатичні вузли з чіткими контурами, досить правильної округлої форми, не сливающиеся між собою, діаметром 2−4 див. На тлі збільшених лімфовузлів добре відомі незмінені чи злегка звужені просвіти великих бронхів. Часто помітні плевральные зміни у вигляді шварт. Іноді в 5−10% випадків видно глыбки кальцію. При бронхографии у 25% випадків обнарживается характерна «саркоидозная эктазия».

Возможен атиповий варіант у якому поразка лімфовузлів одностороннє. У цьому необхідний диф. диагноз з туберкульозним бронхаденитом (атипової формою), медиастинальным на рак, лимфогранулематозом.

Дифференциальный диагноз.

Силикотуберкулезный бронхаденит.

Характерно кальцифікація на кшталт «яєчною скорлупы». Если нет, При силикотуберкулезе має місце незначно (0,5−1 див) збільшення лімфатичних вузлів, тоді як із саркоидозе увевеличенные лимфоузлы, зазвичай, мають діаметр 2−4 см.

Лимфогранулематоз, медиастинальная форма, атиповий варіант.

При лимфогранулематозе лимфоузлы утворюють конгломерати, з нечіткими контурами що не притаманно саркоидоза. У складних випадках необхідна биопсия.

Медиастинальная форма раку легкого.

Характерно одностороннє поразка.

Большие конгломерати лімфовузлів з горбистими, ні чіткими променистими контурами, відсутня видимість враженого лимфоузла в отдельности.

Клиника характерна.

На томограмах видно явне зменшення просвітку бронхів, що прилягають до збільшеним лимфоузлам.

Макрофолликулярная лимфобластома.

Поражается однобічно лише одне лімфовузол, що досягає великих розмірів, а при саркоидозе навіть за однобічному процесі вовлевено по меншою мірою кілька лумфоузлов, видимих отдельно.

Силикотуберкулезный бронхаденит Различают чотири варіанта изменений:

двустороннее збільшення лімфатичних вузлів переважно бронхопульмональной группы;

такое ж збільшення з еденичными обызвествлениями;

с поширенням процесу на трахеальные і паратрахеальные лімфатичні узлы;

обызвествление всіх груп лімфатичних вузлів коренів і средостения на кшталт «яєчною скорлупы».

Заболевание протікає довго, хворі зазвичай мають відповідний професійний анамнез.

На оглядових рентгенограммах визначаються симетричний розширення й деформація коренів легких. У нижніх відділах легеневих полів видно виражена деформація легеневого малюнка по петлисто-ячеистому типу. На томограмах у площині коренів легкого визначаються помірковано збільшені (0,5−1 див в діаметрі) лімфатичні вузли бронхопульмональных, котрий іноді інших груп. Лімфатичні вузли мають чіткі контури. На томограмах в бічний і косою проекціях уражені силикотуберкулезом лімфатичні вузли мають вигляд безлічі окремих дрібних округлих тіней, розташованих у процесі великих бронхів як ланцюжка. Бронхи не змінені. Типовою можна вважати рентгенологічну картину в хворих третьої та четвертої груп, які мають виявляється поразка трахеобронхиальных і паратрахеальных лімфатичних вузлів зі множинним обызвествлением на кшталт «яєчною скорлупы».

Лимфогранулематоз, медиастинальная форма Лимфогранулематоз (хвороба Ходжкина, злокачественная гранулема, хронічний злоякісний лимфоматоз) — злоякісне захворювання лімфатичної системи невстановленої етіології, що характеризується гранулематозным будовою з наявністю гігантських клітин Березовского-Штернберга, поразкою лімфатичних вузлів та міністр внутрішніх органов.

Большинство хворих відзначають гостре початок захворювання. Шкірний сверблячка, компресійний синдром — найхарактерніші ознаки лимфогранулематоза. При пальпації у 70% обольных можна знайти збільшення периферичних лімфовузлів, частіше шийних і подключичных. Обычно вони безболісні, щільні, еденичные чи множинні, спаяні в пакети, з рухомий шкірою з них, без ознак воспаления.

Рентгенологические признаки:

Различают типовий вариант (двухстороннее поразка що супроводжується затемненням ретростернального простору й атипичный.

При типовому поразку із усіх груп внутригрудных лімфовузлів раніше й найчастіше спостерігається збільшення лімфатичних вузлів переднього средостения, зокрема преваскулярной групи (превенозные і преаортокаротидные).

В прямий проекції збільшення лімфатичних вузлів цієї групи призводить до висловленому в різного рівня симетричному чи ассимметричному розширенню серединної тіні лише на рівні судинного пучка з чіткими контурами. Залежно від ж розмірів та кількості збільшених лімфовузлів контури розширеній серединної тіні опуклі чи полицикличные; нерідко вони випрямлені, майже прямолінійні, що з рівномірним збільшенням лімфатичних вузлів і зміщенням медиастинальной плевры.

В бічний проекції збільшені лімфатичні вузли преваскулярной групи призводять до затемнення ретростернального простору, яке купує ті ж самі інтенсивність, як тінь серцево-судинного пучка. Протяжність затемнення залежить від ж розмірів та кількості збільшених лімфатичних узлов.

Необходимо відзначити, що з лімфатичних вузлів преваскулярной групи може ізольовано дивуватися вузол артеріальною зв’язки, який вклинюється між висхідній аортою і на легеневий стволом. У безпосередній проекції ізольований вузол зливається з дугою легеневого стовбура, створюючи враження його удлиннения і выбухания. У бічний проекції - це не дає чіткого зображення. Надалі, принаймні збільшення розмірів вузла, з’являється малої інтенсивності тінь з нечітким переднім контуром в нижньому відділі ретростернального простору. Нерідко збільшення даного вузла симулює митральную конфігурацію серця, нерідко помилково приймається за мітральний порок чи аневризму легеневого ствола.

Второе місце по частоті займають лімфатичні вузли середнього средостения — перитрахео-бронхиальной групи; частіше уражаються перитрахеальные і трахео-бронхиальные, потім бронхо-легочные і бифуркационные узлы.

В прямий проекції збільшені лімфатичні вузли перитрахеальной группы (паратрахеальной) і трахео-бронхиальной груп, розміщених вздовж трахеї і з плином головних бронхів, торгівлі також наводять до розширення серединної тіні лише на рівні судинного пучка із наступними характерними четими полицикличными контурами.

Поражение бронхо-легочных лімфатичних вузлів характеризується збільшенням ж розмірів та інтенсивності тіні коренів, втратою їх структури, зникненням пульсації. Увеличениелимфоузлов ибфуркационной групи визначається по непрямому ознакою двухконтурности серединної тіні: і натомість тіні серця, під роздвоєнням трахеї і у процесі нижнедолевых бронхів, особливо справа, виявляється більш інтенсивна тінь, що чітко видно на переэкспонированных сномках.

Лимфатические вузли заднього средостения (околопищеводные і межаортопищеводные) втягуються в патологічний процес, зазвичай, при рецидиве захворювання, коли є ознаки поширеного збільшення вузлів переднього й середнього средостения. Слід зазначити, що контрастування стравоходу сприяє розпізнаванню поразки л.у. бифуркацонной групи та вузлів заднього средостения. Стравохід на рівні подбронхиального і ретроперикардиального сегментів зміщується бифуркационными вузлами кзади, околопищеводными кпереди.; просвіток стравоходу звужений, але контури зберігаються чіткими, прохідність, зазвичай не нарушена.

Дифференциальный диагноз.

Лимфосаркома.(ретикулосаркома). Відрізняється від лимфогранулематоза клінікою (загальна слабкість, болю почуття стороннього тіла у грудях, компресійний синдром) і бурхливою течією. Біопсія дозволяє уточнити нозологический диагноз.

Медиастинальный рак.

Односторонний процес чітко диференціюється від типовою форми лимфогранулематоза.

В разі односторонньої локалізації. Лимфогранулематоз.

Лимфогранулематозом хворіють особи молодшого возраста.

Для лимфогранулематоза характерні: гостре початок, шкірний сверблячка, і др.

Характерно поразка л.у. переднього средостения, особливо верхнього отдела.

Биопсия дозволяє остаточно встановити диагноз.

Злокачественные. Неходжкинские лимфомы Лимфосаркомы, ретикулосаркомы, фолликулярные лимфобластомы, звані неходжкинские лімфоми, нині розглядаються иммуно-цитологами як пухлинний еквівалент різних імунологічних реакцій. Вони відрізняються різним клітинним складом, але переважно ставляться до так званої бета-клеточной системі, у те час як лімфогранулематоз належить до Т-клеточной системе.

Рентгенологические провления злоякісних лимфом подібні між собою. На відміну від лимфогранулематоза в такому разі й більш ранніх стадіях частіше зустрічаються двосторонні поразки разилчных груп лімфатичних вузлів средостенипя, динаміка прогресування процесу більш виражена. З іншого боку, при злоякісних лимфомах частіше і значніша оражаются легкі, стравохід, дихальні шляху, великі судини средостения, плевра.

Несмотря на відмінності, рентгенологическая картина неходжкинских лимфом має багато з лимфогранулематозом. Вона характеризується розширенням серединної тіні у верхній і середньому відділах. Обриси розширеній тіні зазвичай чіткі, часто хвилясті, іноді поліциклічні. Ретростернальное простір судено, іноді повністю затемнено.

Медиастинальный рак легкого Под «медиастинальным на рак легкого» розуміють метастатическое поразка бронхопульмональных і трахеобронхиальных лімфатичних вузлів при невыявленном раку легкого або іншого органу. Ця форма встречаетсся рідко (до1% случаев).

Больные відзначають погіршення состяния здоров’я в анамнезі, поява наступних симптомів: різної інтенсивності болів у грудях, сухого кашлю (покахикування), задишки.

При типовому варіанті спостерігається одностороннє збільшення лімфатичних вузлів. Частіше уражаються паратрахеальные, трахеобронхиальные і бронхопульональные группы.

Рентгенологически.

На оглядової рентгенограмме визначається одностороннее (чаще правобічне) розширення серединної тіні по всьому її протязі, а при ізольованому поразку одній з груп лімфатичних вузлів — на відповідного рівня. У легеневої тканини патологічних змін не відзначається.

На томограмах видно суцільний, масивний, однорідний конгломерат з крупноволнистыми чи горбистими, ні чіткими контурами. У бічний проекції тінь конгломерату лімфатичних вузлів в проекції центрального средостения. Бронхи і трахея в місцях старанності збільшених л.у. рівномірно звужені, нині утворюють характерну для раку куксу.

Рентгенсемиотика патології вилочкової залози чи тимусу.

Вилочкова заліза, glandula thymus, і двох часткою. Вилочковая заліза в дітей віком міститься у нижньому відділі шиї й у верхньому средостении позаду рукоятки й тіла грудини, від якої вона відділена дірчастим жировій клітковиною. Попереду вилочковая заліза прилежит до грудине, ззаду зтикається з трахеєю, правої брахиоцефалической і внутрішньої яремної венами. Нижня частина вилочкової желехы лежить аорті і перикарде, шийна значна її частина кілька виступає над рукояткою грудини Бічні поверхні обох часткою прикриваються плевральными мішками. Рентгенологически для дослідження у прямій проекції вилочкову залозу, не що виходить кнаружи від великих судин, не визначають. При эксцентрическом розташуванні залози одне з її часткою стає краеобразующей у верхній відділі серединної тіні, частіше справа.

При гіперплазії вилочкової залози вона відтісняє аркуші средостенной плеври кнаружи. Вилочковая заліза утворює однорідне, інтенсивне затемнення з отчетливыми зовнішніми контурами Контур ымогут бути нерівномірно опуклими, ми інколи з помітної полицикличностью, прямоилнейными і навіть увігнутими. Форма контуру і протяжність тіні асиметричними. Бенкет гіперплазії вилочковая заліза, розповсюджуючись кпереди і донизу, заповнює в більшої чи меншою мірою, переднє середостіння і це створює лише на рівні ретростернального простору однорідну, середньої інтенсивності тінь із його чіткою нижнепередним контуром. Гиперплазированная вилочковая заліза на відміну пухлини і патологічно змінених лімфатичних вузлів переднього средостения характеризується відсутністю клінічних проявів. Вона зберігає сталість розмірів у спостереженнях в динамике.

Среди новоутворень середнього та средне-верхнего відділів переднього средостения одне з чільних місць за частотою займають пухлини вилочкової залози, чи тимомы Рентгенсемиотика пухлин і кіст вилочкової железы Клеточные елементи мозкового і коркового верств, як і строма, можуть бути джерелом різних пухлин. Ці пухлини, за даними більшості авторів, частіше містяться у передне-верхнем средостении і за назвою тімом. Термін «тимома», запропонований Grandhomme ще 1900 р., об'єднує всі види пухлин вилочкової залози використовується й у час.

Рентгенологическая семиотика.

В прямий проекції по правому чи лівому контуру серединної тіні виявляється неправильної форми полуовальная тінь середньої чи високої інтенсивності. Рівень розташування цієї тіні різний, але найчастіше це верхній чи середній відділ серединної тіні. Структура затемнення однорідна, обриси його зазвичай горбисті, крупноволнистые, рідше гладкі. І за інших утвореннях, розміщених у безпосередній наближеності до серця та магістральним судинах, тінь тимомы має передавальної пульсацією. Дослідження в бічний проекції дозволяє визначити, що затемнення розташовується попереду і примикає до тіні грудини. Іноді необ-хідно провести послойную томографію .Особливо демонстративна рентгенкартина при пневмомедиастинуме.

Клинико-рентгенологическое дослідження звичайно дозволяє визначити гістологічний характер пухлини вилочкової залози, тому термін 2тимома" за всієї нозологической невизначеності широко застосовується у практиці. Чіткі обриси пухлини і отграниченность його від сусідніх органів прокуратури та тканин дають підстави припустити доброякісний варіант тимомы. Злоякісний варіант пухлини вилочкової залози проявляється зазвичай двостороннім розширенням серединної тіні з нечіткими горбистими обрисами і швидким збільшенням і натомість помітного погіршення загального стану больных.

Дифференциальный диагноз.

От загрудинного зоба тимома відрізняється відсутністю зв’язку областю шиї і наявністю чітко выявляемой верхньої межі; тінь пухлини не зміщується догори при ковтанні.

От дермоидов і тератоидов, розміщених у тому ж відділі средостения, тимому відрізняють горбисті обриси. Для тератодермоидов типово наявність рівних обрисів і правильною овоидной форми, що з тимомы исключение.

Кисты вилочкової железы Могут бути уродженими і приобретенными.

Кисты вилочкової залози може бути однокамерными і многокамерными. Багатокамерні мають хвилясті чи горбисті обриси. Однокамерні кісти відрізняються гладенькими обрисами, що зробила їх схожими на дермоидные кісти. Диф. диагностика полягає в обызвествлении стінок останніх. За відсутності цієї ознаки є симптом, описаний Кузнєцовим І.Дз. (1960) і що полягає в зміні конфігурації тонкостінних кіст вилочкової залози за умов пневмомедиастинума.

Загрудинный і внутригрудной зоб Различают кілька різновидів зоба.

Загрудинным зобом називають таке обраозвание, яке широко пов’язані з що у області шиї щитовидної залозою, але за будь-якому положенні тіла хворого теж не виходить межі средостения.

Ныряющий зоб відрізняється від загрудинного тим, що у горизонтальному становищі досліджуваного, а також за сильному натуживании кілька зміщується догори, що більша частина ег частина виходить із средостения.

Внутригрудной зоб як розташований у загрудинном просторі, а й проникає в заднє середостіння. Найчастіше він зберігає зв’язок із щитовидної залозою, але іноді може розташовуватися далеко від нього і не мати сней анатомічної связи.

Рентгенологическая картина пірнаючого і загрудинного зоба дуже подібна. Вона характеризується наявністю тіні полуовальной чи полуокруглой форми, розміщеного у самому верхньому відділі серединної тіні, частіше справа. Ця тінь широко примикає до серединної і її не віддаляється. Іноді аналогічна, але менша за величиною тінь розташовується зліва серединної тени. Боковые контури тіні чіткі, іноді крупноволнистые. Верхний контур не визначається — затемнення переходить на шию. Нижній полюс затемнення сягає дуги аорти, що у частини випадків відтісняється донизу і влево. В бічний проекції видно звуження ретростернального простору. Трахея то, можливо зміщена кзади, а за нею і верхні відділи пищевода.

При рентгеноскопії тінь зоба при ковтанні зміщується догори. Ознака дуже характерен.

Дермоидные кісти і тератомы.

— гетеропластические дисэмбриомы розташовуються переважно у середньому поверсі переднього средостения і своєї локалізації під час досягнення певних розміром викликають місцеве розширення серединної тени.

Дермоидными кистами називають освіти, стінки яких перебувають у основному елементи эктодермы і мезодермы, а вміст становлять сецернируемые шкірними залозами сало і піт. Тератомы — це солідні освіти, в товщі розташовані похідні всіх трьох листків — эктоэ, мезоі энтодермы.

На рентгенограммах, вирощених прямий проекції, зліва чи праворуч від серединної тіні, частіше у середньому її відділі відзначається полуовальная чи, рідше, полуокруглая тінь високої інтенсивності з чіткими гладенькими обрисами. Інша ж частина тіні не видно, бо зливається із кепкуючою тінню средостения.

R. Lenk (1929) описав два правила.

Первое правило формулюється так: пухлина чи кіста средостения, виступає за межі серединної тіні, відрізняється від внутрилегочного освіти тим, що її широке підставу зливається зі серединної тінню і як і проекції від нього не отделяется.

Второе правило говорить: якщо подумки продовжити видимі контури полуокруглой чи полуовальной тіні, розташованої за українсько-словацьким кордоном средостения і легкого, до форми кола чи овалу, то, при медиастинальной локалізації пухлини (кісти) центр геометричній постаті буде распологаться і натомість серединної тіні, а при внутрилегочной проектується і натомість легеневого поля.

Фанарджян Ф.А. доповнив друге правило Лєнка: при внутримедиастинальном розташуванні пухлини (кісти) довга вісь її тіні розташована і натомість серединної тіні; при внутрилегочной локалізації вона проектується і натомість легеневого поля.

Зинихина Е.А. описала так званий симптом тупих кутів, характерний пухлин і кіст, розміщених в средостении. При экспансивном зростанні внутримедиастинальных утворень медиастинальная плевра відтісняється кнаружи і утворить з пухлиною чи кистой тупі кути. При внутрилегочных утвореннях цей симптом відсутня.

Пологические состояни сопровождающиесярасширением і деконфигурацией серединної тени Острый медиастинит Это важкий запальний процес, що може бути викликаний перфорацією стравоходу грунті виразки, стороннім тілом, розпаду злоякісної пухлини, неспроможністю швів, бужировании тощо.

Клинически гострий медиастинит проявляється підйомом температури до високих цифр, загрудинными болями, порушенням акта ковтання, рвотой.

При рентгенологическом дослідженні виявляється дифузійна розширення серединної тіні у обидва боки і журналістам зміну її конфігурації. Окремі дуги серцевого силуету не диференціюються. Особливо помітне расширенние серединної тіні йдеться у нижньому її відділі, де накопичується найбільше гною. Контури серединної тіні стають нечіткими из-зи залучення у процес медиастинальной плеври і що прилягають до средостению відділів легких. У бічний проекції виявляється звуження ретростернального простору аж до повного його затемнення. При прорив гною і натомість медиастенита з’являється чи кілька рівнів жидкости.

Гематомедиастинум Гематома средостения — скупчення крові в средостении внаслідок розриву артеріального чи венозного судини спостерігається при вогнепальних чи ножових пораненнях, закритою травмі грудної клітини, іноді як ускладнення після оперативного вмешательства.

На тлі клініки властивій внутрішньої кровотечі, серединна тінь набуває форми трикутника. Підстава трикутника прилежит до діафрагмі. По сторонам трикутника невеликі кордони між камерами серця, оскільки навколишня його клітковина просякнута кров’ю. На відміну від гострого медиастинита, котрій характерні нечіткі контури, при гематоме обриси серединної тіні залишаються четкими.

Для визначення триває кровотеча чи ні, рентгенолог вимірює ширину серединної тіні в місці найбільшого зростання її у розмірі у поступовій динаміці. Збільшення розміру свідчить про що триває кровотечі, що должо враховуватися при вирішенні питання лікувальної тактике.

Медиастинальные липомы Встречаются однаково часто в чоловіків і в жінок. У віці.

Зрелые ліпоми мають досить м’яку консистенцію, многодольчаты, оточені тонкої гладкою капсулой.

Рентгенологическая картина медиастинальных ліпом досить характерна. Вони мають форму витягнутого овоида, розширюваного донизу, тісно прилягають до масиву серця, від якої не відокремлюються в жодній з проекцій. Пухлини може бути те й двусторонними.

На оглядових рентгенограммах визначається помітне розширення серединної тіні до однієї чи обидві сторони, причому конфігурація не змінюється. Підстава серединної тіні різко розширюється. Що дає їй форму, близьку до трикутною. Латеральний контур серединної тіні, відповідний серединної тіні, соотв. Краю ліпоми, має прямолинейную чи злегка опуклу форму. Пульсація серця не визначається. Кут з діафрагмою — тупой.

Список литературы

«Клиническая рентгено-анатомия», Коваль Г. Ю. 1972 р., До., Здоровье.

«Рентгенодиагностика захворювань органів дихання», Розенштраух К. С., Рибакова Н.І., Віннер М.Г., 1987, М. Мед.

«Рентгено-диагностика пухлин средостения», Кузнєцов І.Дз., Розенштраух К. С., 1970, М., Мед.

«Дифференциальная рентгендиагностика захворювань органів подиху і средостения» Керівництво, т.2, Розенштраух К. С., Віннер М.Г., 1991, М.

«Рентгендиагностика поразок органів грудної, черевної порожнини і опорно-рухового апарату при лимфогранулематозе» метод.рек. Коваль Г. Ю., Загородская М. М., Антонова А. Р., и ін. 1979, До.

«Рентгенологическая діагностика туберкульозу легких», Помельцов К. В., 1965, М. Мед.

«Туберкулез» п.ред. Васильєва Н.А., 1990, М., Мед.

Список литературы

Для підготовки даної праці були використані матеріали із російського сайту internet.