Семіотика та принципи лікування переломів кісток та вивихів

Мета: вміти лікувати переломи кісток та вивихи.

Перелом (fractura) — часткове або повне порушення цілісності кісток і м’яких тканин.

Механізми травми:

• 1) згинання (у тому числі і відривні переломи);
• 2) скручування (ротація при фіксованому кінці кінцівки);
• 3) стискання;
• 4) прямий удар (у тому числі і вогнепальні переломи).

Класифікація переломів:

• 1) За походженням:
• 5) вроджені;
• 6) набуті.
• 2) За причиною виникнення:
• 7) травматичні (механічні) переломи, виникають під дією зовнішньої сили;
• 8) патологічні (спонтанні) переломи — виникають в результаті патологічного процесу в кістці (остеомієліт, пухлини, порушення обміну речовин).
• 3)Стосовно зовнішнього середовища:
• 9) закриті переломи — відсутнє сполучення кістки із зовнішнім середовищем;
• 10) відкриті переломи — сполучення кісткової рани із зовнішнім середовищем.
• 4) За ступенем ушкодження:
• 11) повний перелом — порушення цілісності кістки з повним порушенням анатомічного зв’язку між відламками;
• 12) неповний перелом (тріщина) — порушення цілісності кістки із частковим порушенням анатомічного зв’язку між відламками;
• 13) надлом — під надкістковий перелом зі збереженням цілісності окістя (перелом у дітей типу «зеленої гілочки»).
• 5) За локалізацією:
  • — епіфазарні переломи — внутрішньосуглобні (різновид їх — епіфізіоліз — відрив епіфіза у дітей);
  • — метафізарні (навколосуглобові) переломи часто бувають вколоченими;
  • — діафізарні переломи.
• 6) За напрямком лінії перелому:
  • — поперечні - від згинання, стискання поперек осі;
  • — косі, спіральні, винтоподібні (торзійні) — від скручування по поздовжній осі;
  • — поздовжні і вколочені (фіксовані за рахунок зчеплення одного відламка з іншим) — від стискання по осі;
  • — дірчасті - від вогнепальних поранень;
  • — компресійні - від стискання.
• 7) За кількістю відламків:
  • — одиночні;
  • — множинні;
  • — уламчасті;
  • — переломи різних кісток.
• 8) За наявністю ускладнень:
  • — прості (неускладнені) переломи;
  • — ускладнені переломи (із ушкодженням судин, нервів, інших органів).
• 9) По стоянню відламків:
  • — переломи без зсуву — частіше виникають при неповних переломах;
  • — переломи зі зсувом — виникають при повному переломі.
• 10) По виду зсуву:
  • — первинний зсув — в результаті дії механічної сили;
  • — вторинний зсув — в результаті тракції при скороченні м’язів, що кріпляться до кістки;
  • — третинний зсув — в результаті зовнішніх впливів на зламану кістку: неправильне транспортування, неспокійна поведінка постраждалого).
• 11) По характеру зсуву розрізняють:
  • — зсув під кутом;
  • — зсув по ширині;
  • — зсув по довжині;
  • — зсув по периферії.

Клінічна картина Ймовірні симптоми:

• — біль,
• — болючість при пальпації,
• — припухлість, порушення функції.

Достовірні симптоми:

• — деформація (скривлення, подовження або вкорочення кінцівки);
• — патологічне положення кінцівки;
• — патологічна рухомість;
• — крепітація кісткових відламків.

Скарги:

• — біль, що посилюється при рухах;
• — неможливість користуватися кінцівкою;
• — деформація кінцівки.

Об'єктивне обстеження:

• — огляд:
  • · припухлість у місці перелому;
  • · деформація, патологічне положення, подовження або вкорочення кінцівки;
  • · при відкритих переломах — наявність рани (можливо, з кістковими відламками);
• — пальпація:
• · болючість у місці перелому;
• · патологічна рухомість і крепітація, посилення болю при осьовому навантаженні на кістку;
• · обмеження активних і пасивних рухів;
• 14) перкусія супроводжується посиленням болю.

Додаткові методи обстеження Найбільш інформативна рентгенографія кісток у двох проекціях, при якій виявляють лінію перелому і зсув кісткових відламків.

Перша допомога при переломах:

• — при необхідності - зупинка кровотечі;
• — знеболювання;
• — при відкритому переломі - закриття рани асептичною пов’язкою після обробки шкіри розчином антисептиків;
• — транспортна іммобілізація (створення нерухомості кісткових відламків).

Лікування переломів кісток Принципи лікування:

• — репозиція кісткових відламків — надати кінцівці положення, при якому зберігається її вісь, довжина і форма;
• — фіксація кісткових відламків — зафіксувати ушкоджену кістку так, щоб не відбувся повторний зсув кісткових відламків — лікувальна іммобілізація, утримувати кістку в такому положенні до утворення кісткової мозолі і зрощення кісткових відламків;
• — відновлення функції кінцівки після зняття іммобілізації.

Репозиція кісткових відламків може бути:

• — одномоментна:
  • · закрита — ручна або за допомогою спеціальних апаратів;
  • · відкрита — оперативне зіставлення відламків з наступною їх фіксацією (остеосинтез);
• — тривала репозиція шляхом поступового витягнення відламків:
• · кістякове витягання за спицю, поведену через кістку;
• · шкірне лейкопластирне витягання;
• · витягання за допомогою апаратів зовнішньої фіксації (Ілізарова, Волкова — Оганесяна).

Принцип закритої одномоментної репозиції:

• — ліквідувати спазм і напруження м’язів кінцівки — новокаїнова блокада місця перелому або наркоз;
• — послабити м’язове напруження, надавши кінцівці фізіологічного положення;
• — проводити репозицію за рахунок сильного витягання дистального відламка по довжині і проти витягання (утримання) проксимального відламка.

Показання до оперативного лікування переломів:

• — відкриті переломи;
• — переломи з ушкодженням життєво важливих органів (речовини головного мозку, спинного мозку, великих судин і нервів, органів черевної і грудної порожнини);
• — інтерпозиція м’яких тканин між кістковими відламками;
• — відривні та уламчасті переломи і множинні діафізарні переломи;
• — неможливість утримати відламки після репозиції;
• — неправильно зрослі переломи.

Види лікувальної іммобілізації:

• — гіпсова пов’язка (циркулярна, лонгетна, вікончаста, мостоподібна) — як правило, після накладання пов’язки проводять рентгенографічний контроль стояння відламків;
• — остеосинтез:
• · інтрамедулярний (через кістковомозковий канал);
• · екстрамедулярний (поза кістковомозковим каналом) — фіксація відламків дротом, металевими пластинами, шурупами, спеціальними цвяхами, спицями);
• · компресійно-дистракційний (апаратами Ілізарова, Гудушаурі).

Терміни іммобілізації залежать від виду і локалізації перелому.

Функціональне і відновне лікування переломів:

• — лікувальна фізкультура, масаж як під час, так і після іммобілізації;
• — фізіотерапія: на 2−3 добу після травми УВЧ-терапія, електрофорез із розчином новокаїну, індуктотермія;
• — через 7−10 днів після травми — ультразвук або іонофорез (введення лікувальних препаратів за допомогою ультразвуку).

Ускладнення переломів можуть бути пов’язані як безпосередньо із самим переломом, так і з процесом його лікування.

Загальні ускладнення переломів:

• — травматичний шок;
• — жирова емболія гілок легеневої артерії при переломах довгих трубчастих кісток і множинних переломах;
• — тромбоемболія легеневої артерії як наслідок застою та утворення тромбів у кінцівках при тривалій іммобілізації;
• — набряк легенів, пневмонія (найчастіше обумовлені тривалим постільним режимом);
• — сепсис, ранове виснаження;
• — пролежні від тиску пов’язок і постільного режиму;
• — алкогольний посттравматичний делірій.
• — Місцеві ускладнення переломів:
• — ушкодження прилягаючих органів і тканин (судин і нервів, легеневої тканини при переломі ребер, мозкової тканини при переломі черепа, сечового міхура і уретри при переломах кісток таза);
• — нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи;
• — остеомієліт в результаті інфекції при відкритих переломах або введення фіксаторів, спиць;
• — незрощення (несправжній суглоб) або неправильне зрощення перелому;
• — контрактури, анкілоз суглоба, деформуючий артроз в результаті тривалого обмеження рухів.

Несправжній суглоб Несправжній суглоб (псевдоартроз) — рухливість на протязі кістки в результаті незрощення перелому.

Причини виникнення:

• — інфекція;
• — розлади кровопостачання кістки;
• — інтерпозиція м’яких тканин між відламками;
• — неправильне зіставлення кісткових відламків;
• — передчасне зняття гіпсової пов’язки (у зоні перелому розвивається не кісткова, а сполучна і хрящова тканина).

Клінічні ознаки:

Скарги: біль у кінцівці;порушення функції кінцівки.

Об'єктивні прояви:

• — огляд: деформація і скривлення кінцівки на рівні несправжнього суглоба;
• — пальпація:болючість може бути відсутня; визначається патологічна рухомість кістки.

Діагностика: при рентгенографії щілина між кістковими відламками, наявність хрящової мозолі.

Лікування: оперативне: при протипоказаннях до нього — носіння ортопедичних апаратів.

Вивихи Вивих (luxatio) — стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.

Класифікація вивихів.

• 1) За етіологією:
  • — вроджені, які виникають в результаті недорозвитку суглобових поверхонь (частіше в кульшовому суглобі);
  • — набуті:
  • · травматичний вивих — виникає при механічній травмі суглоба;
  • · звичайний вивих — це часто виникаючі вивихи в суглобі навіть при невеликій травмі; причина — передчасне припинення іммобілізації після вправлення першого вивиху;
  • · патологічний вивих — настає в результаті руйнування суглобових поверхонь або капсули суглоба будь-яким патологічним процесом (туберкульоз, остеомієліт);

ь деструктивний — внаслідок руйнування суглобових кінців кісток або суглобової западини;

ь дистензійний — внаслідок розтягнення суглобової сумки випотом або фунгіозними масами;

ь паралітичний — внаслідок паралічу мускулатури, що зміцнює суглоб;

ь деформаційний — внаслідок деформації суглобових поверхонь і ослаблення зв’язкового апарата.

• 2) За ступенем зсуву:
  • — повний зсув — зчленування суглобових поверхонь відсутнє;
  • — неповний зсув (підвивихи) — є часткове або ненормальне зчленування суглобових поверхонь.
• 3) Стосовно навколишнього середовища:
  • — закриті вивихи;
  • — відкриті вивихи, при яких є рана в ділянці суглоба.
• 4) За часом, що пройшов від моменту травми:
  • — свіжий вивих (до 2 діб);
  • — несвіжий вивих (до 3−4 тижнів);
  • — застарілий вивих (більше 4 тижнів після травми).
• 5) За наявністю ускладнень:
  • — неускладнені;
  • — ускладнені - ушкодження нервових стовбурів, кровоносних судин, переломи кісток.
• 6) Ускладнення вивихів:
  • — формування застарілого або звиклого вивиху;
  • — гнійний артрит при відкритому вивиху;
  • — контрактури суглобів;
  • — утворення неоартрозу — формування сполучнотканинної капсули навколо вивихнутої голівки кістки і заглиблення через постійне користування хворою кінцівкою.

Клінічна картина Скарги: біль у суглобі; неможливість активних і пасивних рухів.

Об'єктивні прояви:

ь огляд:

• — порушення конфігурації суглоба: деформація, припухлість, фіксоване положення кінцівки;
• — вкорочення або подовження кінцівки;

ь порівняльна пальпація:

• — відсутність голівки кістки на звичайному місці і виявлення її в іншому місці;
• — розлита болючість у ділянці суглоба;
• — пружна фіксація кінцівки — опір при спробі зробити пасивний рух.

Діагностика вивиху:

• — базується на клінічних даних;
• — підтверджується за допомогою рентгенографії суглоба, при якій виявляють зсув суглобових поверхонь, зміну ширини суглобової щілини, можуть виявлятися ознаки перелому.

Перша медична допомога:

• — знеболювання;
• — іммобілізація кінцівки в тому положенні, який вона прийняла після вивиху: верхню кінцівку підвішують на косинці або пов’язці з бинта, нижню — іммобілізують за допомогою шин або підручних засобів;
• — транспортування до медичної установи (вправляння вивиху — це лікарська процедура!).

Лікування вивиху Свіжий вивих:

• — вправляють у невідкладному порядку;
• — вправляння вивиху повинне бути засноване не на застосуванні грубої сили, а максимальному розслабленні м’язів і подоланні м’язової рефракції, для чого використовують місцеву або загальну анестезію;
• — про вправляння вивиху свідчить прояв «щиглика» і відновлення функції кінцівки;
• — після вправлення вивиху обов’язків рентгенологічний контроль;
• — іммобілізація вправленої кінцівки м’якою або гіпсовою пов’язкою: при вивиху плеча до 5−10 днів, при вивиху стегна до 2−3 тижнів;
• — відновне лікування: лікувальна фізкультура, масаж, фізіотерапевтичні процедури.

Способи вправляння вивихів стегна:

• 1. Спосіб Коломбо — Стимсона — Джанелідзе:
  • — хворий у положенні лежачи на столі обличчям вниз;
  • — вивихнута кінцівка звисає (протягом 20−30 хвилин);
  • — кінцівку поступово згинають у кульшовому і колінному суглобах до прямого кута, ненабагато відводять і ротують назовні;
  • — повільно натискають своїм коліном на гомілку хворого у верхній її третині, роблять кілька ротаційних рухів.
• 2. Спосіб Кохера:
  • — вправляння проводять під наркозом;
  • — помічник фіксує таз двома руками, притискаючи його до столу;
  • — лікар захоплює гомілку, зігнуту під прямим кутом у колінному суглобі, і сильно тягне стегно догори з одночасною ротацією всередину.

Способи вправляння вивихів плеча:

• 1. Спосіб Мота:
  • — тулуб фіксують простирадлом через пахвову западину;
  • — тягу здійснюють за ушкоджену кінцівку.
• 2. Спосіб Гіппократа — Купера:
  • — хворий лежить на спині;
  • — лікар сідає поруч із хворим і п’ятою впирається в пахвову западину, а руку за кисть і передпліччя тягне на себе.

При застарілих і звичних вивихах показане оперативне втручання.

При патологічному вивиху використовують оперативне лікування або ортопедичні апарати.

Тести для перевірки знань:

1. Несправжній суглоб (псевдоартроз) — це:

А Нагноєння рани в ділянці відкритого перелому, флегмони, гнійні запливи.

Б Рухливість на протязі кістки в результаті незрощення перелому.

В Стійкий зсув суглобових поверхонь зчленованих кісток за межі фізіологічної норми.

Г Часткове або повне порушення цілісності кісток і м’яких тканин.

2. По характеру зсуву розрізняють переломи:

А Зсув під кутом.

Б Зсув по ширині.

В Зсув по довжині.

Г Зсув по периферії.

Д Зсув до середини.