Синдром поликистозных яєчників

Синдром поликистозных яєчників (СПКЯ) належить до часто можна зустріти у сучасних умовах клінічних симптомокомплексов і незмінно привертає мою увагу численних исследователей.

Визначення поняття. Частота. Під синдромом поликистозных яєчників розуміють клінічний симптомокомплекс, характеризується олигочи аменореей, поєднується з ендокринними зрушеннями у вигляді підвищення рівня ЛГ, андростендиона і тестостерону і натомість нормального чи зниженого змісту ФСГ в плазмі периферичної крові. Трохи менш постійними ознаками є гирсу-тизм, ожиріння і підвищення яєчників. Замість терміна «синдром поликистозных яєчників» клініцисти іноді як і вживають термін «синдром склерокистозных яєчників» відповідно початковою уявленням одного із клинико-патогенетических варіантів заболевания.

Основна публікація про синдром склерокистозных яєчників належить Stein і Leventhal які описали сім гирсутных жінок, котрі страждали безпліддям, аменореей і/або ановуляторной олигоменореей, в яких було виявлено збільшення яєчників поликистозного характеру, що трактувалася слідство порушення гормональних впливів. За даними гістологічного дослідження виявлено множинні кісти в субкортикальном шарі яєчників, потовщення белочной оболонки з фиброзом які підлягають тканин та велика кількість атретических фолікулів з стовщенням theca interna. Після клиноподібної резекції яєчників в хворих відновився регулярний менструальний цикл, і в двох пацієнток настала вагітність. Після цього дане захворювання одержало назву синдрому Штейна—Левенталя; його діагностичними критеріями протягом тривалого часу служили аменорея, гирсутизм, ожиріння, безплідність і збільшені поликистозно-измененные яєчники. Разом із цим у вітчизняної літературі ще 1915 р. Я. До. Хачкарузов опублікував опис двостороннього збільшення (в 2—3 разу) яєчників в п’яти молодих жінок із порушеннями менструального циклу. Спостереження проводилися під час операцій, зроблених у зв’язку з підозрою на внематочную вагітність. У цьому виявилися характерні морфологічні особливості поликистозных яєчників: потовщення белочной оболонки яєчника, склерозирование тканини яєчника і відсутність жовтих тіл. Пізніше З. До. Лісовий (28) повідомив про успішному лікуванні хворих на аменореей і олигоменореей шляхом клиноподібної резекції яєчників й докладно описав морфологічні зміни, характерні для поликистозных яєчників. Спостереження, накопичені у протягом останніх десятиліть, помітно розширили уявлення звідси захворюванні, але це досі залишається загадковим і тому чимало з одержуваних у ході наступних спостережень факти який завжди трактуються однозначно.

Ми згадували, що синдром поликистозных яєчників належить до які досить поширені гінекологічних захворювань. За даними літератури, частота виявлення становить 1,4% від загальної кількості чревосечений в гінекологічної клініці; під час обстеження вибіркових контингентів жінок, котрі страждають безпліддям, частота виявлення хвороби — від 0,6 до 4,3%. Ряд дослідників вважає (без згадувань про верифікації діагнозу) ширший діапазон коливань частоти даної патології серед гінекологічних хворих — від 1,8 до 11%, серед хворих, які мають порушення менструального ритму поєднуються з гир-сутизмом, — навіть 68%.

Патогенез. Останнім часом значним чином розширилися ставлення до патогенезі синдрому поликистозных яєчників та розвитку його клінічних проявів. Встановлено, що характерні при цьому синдрому зміни у яєчниках можна знайти що за різних патологічних станах: адрс-ногенитальном синдромі, синдромі Иценко—Кушинга, гипер-пролактинемии, генитальном туберкульозі, і навіть і натомість хронічних рецидивирующих запальних захворювань геніталій, хронічної тонзиллогенной інфекції, перенесеної в пубертатному періоді чи ранньої репродуктивної фазі тощо. п. З іншого боку, ряд стрессорных ситуацій (психічні травми, різка зміна климато-географической зони проживання) здатні спровокувати поява симптомів заболевания.

У сучасному гінекологічної ендокринології існує чітка уявлення про найпоширеніших формах захворювання. До них слід віднести типову форму синдрому ноликистозных яєчників з овариальной гиперандро-генией, певною мірою відповідну істинному синдрому Штейна— Левенталя у його початкової трактуванні; сочетанную форму захворювання, що розвивається і натомість яичниковой і надпочечниковой гиперандрогении, і навіть центральну форму з вираженими порушеннями із боку гипоталамо-гипофизарной системы.

Уточнення клинико-патогенетического варіанта захворювання повинна грунтуватися на виявленні основної ланки у його патогенезі. У багатьох робіт, опублікованих у останні роки, вказується, що передвиборне збільшення яєчників перестав бути облигатным ознакою синдрому поликистозных яєчників, що даними й спостережень. Нерідко відзначені типові морфологічні ознаки захворювання і гиперандрогении при нормальних і навіть зменшених розмірах яєчників. Думки про патогенезі подібних станів розходяться. На думку одних дослідників, нормальні за величиною яєчники могли трапитися на початкових стадіях захворювання; хтось вважає, що відсутність збільшення яєчників супроводжує різним стадіям розвитку сукупної надпочечниковой і яичниковой гиперандрогении, зумовленої гиперплазией кори надниркових залоз і натомість відповідних ферментних дефектов.

За даними М. І. Безкровною, на 420 операцій трапилося усього дві випадку, коли за збільшенні одного яєчника інший мав нормальні розміри. За нашими спостереженням (Є. М. Вихляева, 1981), зробленою на 121 оперированной хворий, діагноз синдрому поликистозных яєчників було підтверджено морфологічно в 115 випадках. Під час операцій у 114 хворих виявилися збільшеними обидва яєчника (розміри від 4×5×5 до 6×8×10 див); зазначалося потовщення белочной оболонки з дуже характерною серовато-перламутровым відтінком капсули яєчників і просвітчастими дрібними кистами діаметром до 0,5—1,0 див у кількості на всю поверхню останніх; в однієї хворий перелічені зміни було виявлено є лише одна з яєчників. Поза тим, під час операцій знайшли різноманітних патологічні зміни внутрішніх статевих органов.

У кожному четвертому-п'ятому разі виявлялися ознаки статевого інфантилізму (гіпоплазія матки, розташування внутрішніх статевих органів високо в порожнини великого таза — над входом в малий таз, відсутність кута між шийкою і тілом матки тощо. д.).

За однією з поширених гіпотез про генезе СПКЯ, основу патоі морфогенезу типовою форми синдрому поликистозных яєчників лежить первинний, генетично обумовлений дефіцит ферментів яичников.

Найчастіше зустрічаються порушення заключного етапу стероидогенезалише на рівні 19-гидрпоксилазы: недостатність цього ферменту блокує перетворення андрогенних попередників в естрогени. Через війну накопичується тестостерон (активний андроген), значно менших кількостях — авдростендион, а продукція естрогенів в яєчниках різко знижується й перебуває у прямої залежності від ступеня недостатності 19-гидроксилазы. У вмісті дрібних кіст поликистозно-измененных яєчників виявляються тестостерон і андростендион і майже відсутні естрогени. Інший зустрічається ферментний дефект — недостатність З?-ол-дегидрогеназы; у разі біосинтез стероїдів йде інакше й у плазмі крові визначається дуже високий рівень дегидроэпиандростерона і андростендиона і підвищений — тестостерону. Продукція естрогенів за такого варіанті ферментних порушень вище, а відсутність недостатності 19-гидроксилазы становить майже нормального уровня.

Порушення біосинтезу стероїдів в яєчниках обумовлює (за механізмом зворотний зв’язок) дисфункцію гипоталамо-гипофизарной системи, виражену порушення циклічною секреції гонадотропінів й у своє чергу призводить до гіперплазії строми, тека-ткани і клітин воріт яєчників і натомість вже наявного ферментного дефекту стероидогенеза. У результаті перелічених структурах накопичуються в надлишкових кількостях андрогенные попередники естрогенів; ці андрогени згодом перетворюються на естрон. Частина эстрона перетворюється на периферичних тканинах в эстрадиол, але концентрація їх у плазмі периферичної крові не сягає рівня, властивого середини фолликулиновой фази здорових жінок, позбавлена предовуляторного і лютеинового піків і має монотонний характер. Отже, у формуванні СПКЯ важлива роль належить гипоталамо-гипофизарной системі як механізму розвитку спочатку яичниковой патології та підтримки її після развития.

Як відомо, яєчники і надниркові залози мають загальне эмбриологическое походження з целомического мезотелия, і синтез стероидных гормонів на обох кайданах йде з участю аналогічних ферментативних систем. Тож у жіночому організмі андрогени виробляються й у яєчниках, й у корі надниркових залоз. Формування функції надниркових залоз і гипоталамо-гипофизарной системи в фізіологічних умовах спливає пубертатному віці. У цьому вся періоді надниркові залози у кількості виробляють дегідроепіандростерон, дегидроэпиандростерон-сульфат, андростендион; ці андрогени в периферичних тканинах частково перетворюються на естрогени. Зростає синтез ЛГ в гіпофізі, що у своє чергу сприяє надлишкової стимуляції яєчників, сопровождающейся гиперплазией тека-ткани і строми яєчників. У результаті перелічених структурах надміру синтезуються андрогени, під впливом яких товщає белочная оболонка і розвиваються структурні зміни яичников.

Можливість такого механізму розвитку патологічного процесу підтверджується тим, що з хворих на гиперплазией чи пухлиною кори надниркових залоз виявляються зміни, аналогічні описаним вище. Початок захворювання за часом зазвичай збігаються з менархе чи розвивається у найближчі щодо нього роки, під час формування функцій надниркових залоз. У зв’язку з не виключено, що що у цей період різні функціональні порушення надниркових залоз можуть у тій чи іншій ступеня розвитку синдрому поликистозных яичников.

Зондування вен яєчників і надниркових залоз в хворих з синдромом поликистозных яєчників показало, що у плазмі крові, оттекающей від цих коштів органів, в значних кількостях виявляються андрогени. За даними літератури, у аналізованого контингенту хворих проби з АКТГ і дексаметазоном позитивні, збільшена экскреция прегнан-триола (метаболіту 21-дезоксикортизола) з сечею, що пов’язані з дефіцитом 21-гидроксилазы надниркових залоз. Відсутність позитивного ефекту від клиноподібної резекції яєчників та своєчасне відновлення менструальної і репродуктивну функцію частина хворих і натомість лікування дексаметазоном підтверджує первинне надниркова генез захворювання. Отже, первинні порушення функції кори надниркових залоз можуть сприяти залученню до патологічний процес і яєчників з формуванням у яких характерних структурні зміни і виникненням сукупної гиперандрогении (надпочечникового і яичникового генеза).

Гіпотеза у тому, що синдром поликистозных яєчників обумовлений порушеннями гормонального балансу внаслідок гиперсекреции гонадотропных гормонів, було сформульовано невдовзі після перших описів самого синдрому. Участь центральних структур, регулюючих функцію репродуктивної системи, у розвитку захворювання підтверджується нерідко выявляемой хронологічної зв’язком між початком захворювання і станами фізичного і психічного афекту (початок статевого життя, пологи і аборти, психічні травми). Порушення відповідних функцій ЦНС може виникнути як наслідок гострої чи хронічної інфекції або інтоксикації (часті ангіни, ревматизм, туберкульоз тощо.) в предпубертатном і пубертатному періодах. Такі порушення супроводжуються зміною секреції гонадотропных гормонів і моноаминов, особливо дофаміну і серотоніну. З іншого боку, порушення у гипоталамо-гипофизарной системі може бути генетично обусловленными.

Для синдрому поликистозных яєчників характерно збільшення секреції ЛГ з неупорядоченными її коливаннями; зміст ФСГ в плазмі периферичної крові у межах вікової норми, чи кілька снижено. Найбільш корисним для розпізнавання синдрому виявляється ставлення ЛГ/ФСГ, оптимальне значення, необхідне зростання і розвитку фолікулів і наступу овуляції, вбирається у 1,5. При синдромі поликистозных яєчників вона досягає 3 і навіть перевищує цю величину. У літературі описуються три варіанта відносин ЛГ/ФСГ в хворих з аналізованій патологією: підвищення змісту ЛГ за нижчого рівня ФСГ; підвищення змісту ЛГ нормального рівні ФСГ; зміст ЛГ верхній кордоні норми за нижчого рівня ФСГ. За всіх перелічених варіантах ставлення ЛГ/ФСГ перевищує 2,5. Такі зміни секреції гонадотропных гормонів ведуть до неадекватною стимуляції яєчників; внаслідок страждає фолликулярный апарат, зменшується кількість зреющих фолікулів і порушується синтез статевих гормонов.

За даними, процитованими Р. Р. Долян і співавт., обстеження 50 жінок із безпліддям і натомість гирсутизма (середнє гирсутное число 27,2) і наявністю лапароскопічних ознак поликистозных яєчників показало, що відсотковий вміст ЛГ в плазмі периферичної крові в них у 2 разу вищу, ніж у контрольній групі здорових жінок репродуктивного віку, із ненарушенной репродуктивної функцією, та й склав 13,7 (11,2—16,8) МЕ/л; вдвічі вище виявилося ставлення ЛГ/ФСГ, составлявшее 4,0(3,2—5,0) і змістом тестостерону — 3,2(2,7—3,7) нмоль/л. У дещо меншою мірою було підвищеним зміст пролактину — 402,4 (339,5— 476,9) при 264,5(223,2—313,6) мМЕ/л гаразд і авдростендиона — 9,2 (9,1—9,4) за норми 6,3 (5,6—7,2) нмоль/л. У цьому тлі було виявлено зниження рівня естрадіолу — 256,0 (211,7—309,6) за норми 343,3 (298,5— 394,9) пмоль/л І що щонайменше важливо, істотне зниження (в 2,5 разу) концентрації тестостерон-эстрадиол-связывающего білка сироватки крови.

Отже, підвищена тоническая стимуляція гонад, сприяє розвитку гиперандрогении, обумовлює їх поступову перебудову. У яєчниках відбувається гиперплазия мозкового шару, тека-ткани і хилусных клітин, які у надмірному кількості продукують андрогени. У результаті зниження рівня ФСГ в яєчниках виникає дефіцит зреющих фолікулів, а зміна гормонального статусу визначається ослабленням естрогенних впливів і посиленням андроген-ных. У периферичних тканинах надлишкові андрогени перетворюються на основному естрон, лише небагато якого перетворюється на эстрадиол.

Ситуація ускладнюється взаємодією між андрогенами, естрогенами, пролактином і дофамином, у результаті надлишок андрогенів в хворих з синдромом поликистозных яєчників може призвести до стимуляції секреції пролак-тина, тоді як в частини хворих надлишок естрогенів (за механізмом позитивним зворотним зв’язку) може викликати гиперпролактинемию з допомогою участі у дофаминергических механізмах. При аналізі статевих стероїдів, гонадотропных гормонів і моноаминов (дофамин і серотонин) у 90 хворих, котрі хворіли синдромом поликистозных яєчників, Р. П. Коренєва і співавт. виявили чотири варіанта співвідношень з-поміж них. Перший — висока продукція ЛГ нормального рівні ФСГ і пролактину; ставлення ЛГ/ФСГ значно збільшено (до 5), концентрації дофаміну і серотоніну та його співвідношення становить норми; эстрогенная насиченість організму — достатня чи кілька знижена, 17-КС і ДЭА не більше норми. На думку авторів, таких явищ можливі при первинному поразку яєчників і збережених гипоталамо-гипофизарных взаємовідносинах, без виражених гипоталамических нарушений.

Другий варіант — рівень ЛГ в плазмі крові менше за високий, порівняно з першим разі, рівень ФСГ — знижений; їхнє ставлення становить 3,2. Зміст пролактину у крові нормальное.

Экскреция дофаміну і 5-оксииндолуксусной кислоти — основного метаболіту серотоніну — значно підвищена; экскреция 17-КС і ДЭА теж підвищена; проба з дексаметазоном позитивна. Розвиток захворювання пов’язують із одночасним поразкою кори надниркових залоз і яєчників. Підвищення синтезу андрогенів стимулює дофаминергические механізми, унаслідок чого підвищується рівень дофаміну і знижується продукція пролактину; водночас проявляється гальмування секреції ЛГ.

Для третього варіанта патогномонічний ознака — незначне збільшення продукції ЛГ та подальше зниження секреції ФСГ нормального рівні пролактину; ставлення ЛГ/ФСГ в 4—5 разів більше норми. Зміст дофаміну кілька снижено при підвищеному рівні серотоніну, їхнє ставлення теж снижено. Экскреция 17-КС і ДЭА не більше норми. Передбачається, що така картина й у первинних порушень центральних моноаминергических механизмов.

Для решти контингенту хворих (четвертий варіант) характерно істотне зниження освіти дофаміну при відносному переважання серотоніну; ставлення з-поміж них вдвічі нижче норми. У результаті зазначених зрушень зростає секреція ЛГ, ФСГ, пролактину і андрогенів; зазначено порушення механізмів зворотний зв’язок між анд-рогенами і пролактином; високий рівень пролактину підтримує своєю чергою гиперандрогению.

Отже, аналіз співвідношень гонадотропных і статевих гормонів і моноаминов в біологічних рідинах в хворих синдромом поликистозных яєчників підтвердив гетерогенність даної патологии.

Встановлення причини гиперандрогении при синдромі поликистозных яєчників який завжди виявляється простий завданням. Традиційно за число патогенетических чинників включають порушення гипоталамо-гипофизарного відділу ЦНС, зміни із боку яєчників і надниркових залоз. Поруч із висловлюються міркування, що до чинників розвитку синдрому поликистозных яєчників в жінок репродуктивного віку слід віднести хронічну гиперинсулинемию. Підставах тому послужили спостереження, за якими частина резистентних до інсуліну жінок із гиперандрогенией гостра навантаження глюкозою сприяє ще більшого підвищення рівня що циркулюють андрогенів. Це розширює уявлення про гетерогенності яичниковой гиперандро-гении і це змушує враховувати такий потенційний механізм його розвитку, як метаболічні порушення, пов’язані і системи інсулін — глюкоза. Отже, продукцію яєчникових андрогенів регулює як ЛГ, а й інсулін. У дослідженнях in vitro встановлено строматогенный ефект інсуліну, сприяє підвищенню чутливості стро-мы яєчників до стимулирующему впливу ЛГ. Автори викладеної роботи вважають, що гиперинсулинемия може обіймати свою центральне місце у розвитку яичниковой гиперандрогении.

Характеристики гиперпролактинемии в хворих з синдромом поликистозных яєчників привідкриває завісу над патогенезом однієї з клінічних варіантів захворювання, у якому порушення центральних механізмів регуляції репродуктивної системи грають, очевидно, домінуючу роль. У хворих, обстежених Р. Р. Долян і співавт., середній рівень пролактину в плазмі периферичної крові мав прикордонне між нормою, і патологією значення; за даними інших дослідників частота гиперпролактинемии (>700 мМЕ/л) при синдромі поликистозных яєчників становить близько сьомої години%. У літературі висловлювалося припущення, що частина хворих на синдромом поликистозных яєчників гиперпролактинемия належить до основних чинників патогенезу, тоді як в інших — це лише результат основного захворювання. Деякі автори знаходять, що гиперпролактинемия при синдромі поликистозных яєчників можна знайти з вищої частотою — до 17% і до 20—30%, хоча результати проб з гонадолиберином, тиролиберином, дексаме-тазоном і АКТГ (однотипні), незалежно від рівня пролактину в плазмі периферичної крові, свідчить про збереження функціональних резервів відповідних систем. За підсумками зазначених даних сформована те, що частина хворих на числі центральних механізмів розвитку захворювання істотне його місце займає дефіцит дофаминергической активності базального гіпоталамуса (60).

Вивчаючи роль опиоидных пептидів, Aleem і Mcintosh виявили зв’язок між сенсом у крові та масою тіла пацієнток із недугою поликистозных яєчників. Під час обстеження 19 жінок із від цього захворювання, котрі страждали аменореей, гирсутным синдромом і гиперандрогенией за середньої масі тіла не більше 124% норми й стосунку ЛГ/ФСГ близько двох, концентрація ендорфіну опинилася у 2,5 разу вищу, ніж в жінок із ненарушенной репродуктивної функцією. Кореляція між рівнем ендорфіну в плазмі периферичної крові й масою тіла дозволила припустити, що зростання рівня ендогенних опиоидов пов’язане з підвищенням секреції гонадотропінів, що, стимулюючи секрецію андрогенів, впливають на масу тіла. Підвищення рівня ендогенних опиоидов при синдромі поликистозных яєчників виявлено та низці інших работ.

Виділення окремої форми захворювання з переважно центральним генезом синдрому поликистозных яєчників підтверджується дослідженнями Ф. 3. Миндубаевой і співавт., дозволили встановити, що з даному захворюванні порушується кальцієвий обмін, причому порушення чіткіше виявляючись у наявності эндокраниоза. Крім розглянутих чинників патогенезу, певну роль може грати концентрація мембранних рецепторів ЛГ, ФСГ і пролактину в яєчниках. Дослідження цих рецепторів провели у 7 хворих на поликистозными яєчниками, у 6 жінок із регулярним циклом в пізньої фолликулиновой і в 6 у неповній середній лютеиновой фазах циклу. Концентрація рецепторів ЛГ при регулярному менструальном циклі виявилася низькою в фолликулиновой фазі (1,73±0,14 фмоль/мг білка), але зростала в 3 разу до середини лютеиновой фази. У поликистозных яєчниках у неї вищою, і наближалася до показників середини лютеиновой фази в жінок з регулярним циклом. У поликистозных яєчниках концентрація рецепторів ФСГ також виявився високим і відповідала показниками середини лютеиновой фази у здорових жінок. За змістом рецепторів ПРЛ різниці між нормою, і захворюванням не виявлено. У обстежених пацієнток було знайдено підвищення рівня ЛГ і тестостерону в плазмі периферичної крові й підвищення співвідношення 31/32 нормального рівні ФСГ. Ймовірно, що коли підвищення концентрації рецепторів гонадотропных гормонів, особливо ФСГ, входить у механізм розвитку гиперстимуляции яєчників при гормональному лікувальному воздействии.

Значно убогіший інформацію про стані рецепторной системи шкіри при таких проявах гирсутного синдрому в хворих з поликистозными яєчниками, як гирсутизм і акне, які, як відомо, ставляться до андроген-зависимых явищ. Кореляції між концентрацією рецепторів андро-генов і змістом андрогенів в плазмі периферичної крові зазначено був; певне, вплив андрогенів на шкіру за цих формах дерматоза який завжди пов’язане з їхнім рівнем, у периферичної крови.

У літературі описані випадки виникнення синдрому поликистозных яєчників у рідних сестер і навіть однояйцевих близнюків, і навіть у матерів і доньок. У наших спостереженнях наявність синдрому поликистозных яєчників було встановлено у рідних і двоюрідних сестер в анамнезі чотири з 121 хворого. Вивчаючи сімейний анамнез 284 гирсутных хворих, Ferriman і Purdie відзначили чоловіки цих сім'ях раннє облисіння, що є захворюванням, вражаючим обидві статі при зміненої домінантною спадковості, а й у жінок — поликистозные яєчники, передача яких йде з чоловічої лінії. Деякі автори розглядають хвороба поликистозных яєчників як фенотипическое вираз різних хромосомних конституцій, що у своє чергу визначає гетерогенність клінічних проявів синдрома.

Дерматоглифическое обстеження які спостерігалися нами пацієнток і народжених ними дітей підтвердило дані літератури про певної ролі спадкового чинника у виникненні аналізованої патології. Так, характер папиллярного малюнка пальцями рук обстежених відповідав жіночому, а показники гребневого ладонного рахунки й розмір кута, освіченого з'єднанням проксимального і дистального трирадиусов, — чоловічому фенотипам; гребньовій пальцьовий рахунок відрізнявся від показників для здорових чоловіків і жінок нижчими значеннями. Шкірний ж малюнок батьків не відрізнявся від ідеального чоловічого. У дочок, народжених у які спостерігалися нами хворих після проведеного лікування, показники гребневого ладонного і пальцевого рахунки не відрізнялися від материнських, тоді як в синів кількість ульнарных петель відповідало чоловічому, а кількість дуг — жіночому фенотипу, радіальні петлі і завиток зустрічалися рідше, ніж в здорових чоловіків. Отримані дані свідчать, формування шкірного малюнка долонь в нащадка хворих на разбираемым синдромом, як і успадкування энзимного дефекту у кістковій тканині яєчників, очевидно, творяться у результаті аномальних генетичних чинників у плодів обоего статі. Результати описаних спостережень узгоджуються з позицією низки авторів, які відзначають, що синдром поликистозных яєчників може успадковуватися як по жіночої, а й у чоловічої линии.

Нині поза сумнівом наявність різних клинико-патогенетических варіантів синдрому поликистозных яєчників. Труднощі діагностики пов’язані про те, що функції яєчників, надниркових залоз, гіпоталамуса і гіпофізу тісно переплетені друг з одним, і виборча поразка будь-якої з цих відділів статевої системи жінки неспроможна не впливати на стан інших її ланок і врешті-решт — на функціональне стан репродуктивної системи загалом. Тож у клінічної практиці майже зустрічається ізольованих порушень функції яєчників, надниркових залоз чи гипоталамо-гипофизарной системи, а зазвичай має місце переважне порушення функцій однієї ендокринної залози разом із більш-менш вираженими порушеннями інших пов’язаних функцій. Через війну виникають труднощі як і діагностиці першопричини, що обумовило розвиток синдрому поликистозных яєчників, і особливо у уточненні клинико-патогенетического варіанта заболевания.

Запропоновано багато класифікацій даного синдрому. Одні грунтуються на особливостях клінічного течії із початковій (легкої) стадії і пізньої (важкої), сопровождающейся глибшими порушеннями. Проте оскільки більшість авторів висловлюються за поділ захворювання по патогенетичним формам. Найбільш практичною є класифікація, запропонована М. Л. Кримської, із трьох форм: типовою, сопровождающейся яичниковой гиперандрогенией; сукупної форми з овариальной і надпочечниковой гиперандрогенией й дуже званої центральної форми захворювання з вираженими проявами системні порушення з боку центральної відділів регуляції функції репродуктивної системы.

Клініка і діагностика. Зважаючи на складність диференціальної діагностики при синдромі поликистозных яєчників необхідно розглянути особливості клініки й можливості діагностики залежно від першопричини, що обумовило розвиток захворювання. Синдром поликистозных яєчників супроводжується порушеннями менструального циклу, рівень тяжкості яких обумовлена характером дефекту ферментних систем яєчників. Важкість цих порушень різна: олигоменорея чи вторинна аменорея; олигоменорея, яка трансформується поступово в ациклические маткові кровотечі; зустрічаються, хоч і значно рідше, маткові кровотечі, які пов’язані з менструальным циклом. Первинна аменорея не й у синдрому поликистозных яєчників. Порушення менструального ритму супроводжуються хронічної ановуляцией, що спричиняє у себе функціональне безплідність, частіше первинне. У частини хворих захворювання проявляється гирсутизмом різного рівня виразності і ожирінням. Сообщаемая у літературі частота появи зазначених симптомів визначається як рівнем системні порушення, але у певною мірою обумовлена і критеріями добору хворих задля обстеження. Відповідно до зведеним даним літератури, хвороба поликистозных яєчників розвивається іноді у такому віці, хоча діагноз частіше встановлюється на більш пізньому віці, зазвичай під час обстеження щодо безплідності. Порушення менструального циклу зустрічаються у 73% хворих (аменорея в 21,5%, олигоменорея в 21,5, гипоменорея за 30 я% випадків). Гирсутизм виявляється у 90%, ожиріння різного рівня виразності — у 46%, передчасне статевий дозрівання — у 10% хворих. З іншого боку, в кожній другий хворий є акне, й у одиничних випадках виявляються інші симптоми вирилизации, такі за зміну тембру голосу і гіпертрофія клітора (66). Деякі автори відзначали при синдромі поликистозных яєчників у підлітків наявність гиперинсулинизма, липодист-рофии, папиллярно-пигментной дистрофії шкіри. За опублікованими даними, у описуваного контингенту хворих знижена функція печінці та порушений жирового обміну. Супутнє розвитку захворювання хронічне дифузійна поразка печінки сприяє зниження синтезу альбумінів і компенсаторного підвищенню синтезу глобулинов.

Сукупна форма овариальной і надпочечниковой гипер-андрогении характеризується пізнішим менархе (в 16—18 років). Порушення менструального циклу протікають на кшталт вторинної аменореи, рідше олигоменореи; вони виявляється у менархе; в репродуктивному віці має місце первинне безплідність. У хворих з’являється надлишкове зростання волосся в очах, кінцівках, тулуб, що відзначається до чи разом з періодом менархе поволі прогресує у наступні роки. У частини хворих в очах, грудях та спині спостерігаються acne vulgaris і пігментні плями. Тип статури даного контингенту хворих наближається до интере-сексуальному: високе зростання, довгі кінцівки, широкі плечі, вузький таз. Підшкірний жировій шар розвинений помірковано небезпечні й рівномірно, молочні залози часто недорозвинені, мають конічну форму. Зовнішні статеві органи розвинені правильно чи кілька недорозвинені, клітор незначно збільшений. Піхву вузьке, шийка матки конічній чи субконической форми; матка, зазвичай, менша за норматив. Яєчники в збільшено, щільні, з характерною гладкою поверхнею, рухливі, безболезненные.

За тестами функціональної діагностики виявляються ано-вуляция і низька эстрогенная насиченість. На рентгенограмме і за ультразвуковому дослідженні органів малого таза визначається матка з розмірами менша за норматив; яєчники збільшено. Рентгенограма черепа і турецького сідла у 2/3 хворих не виявляє патологічних змін; третини відзначаються підвищення розміру турецького сідла і остеопороз, на ЕЕГ — зміни, характерні для гиперандрогении. Підвищення рівня ЛГ в плазмі крові виражено меншою мірою, аніж за інших форм захворювання, рівень ФСГ знижений, ставлення ЛГ/ФСГ = 3,2; рівень пролактину не більше норми. У крові підвищена концентрація дофаміну і серотоніну. Экскреция естрогенів з сечею знижена, а экскреция 17-КС і ДЭА, навпаки, підвищена. Толерантність до глюкозі змінена половина пациенток.

Для анамнезу більшості хворих центральної формою синдрому поликистозных яєчників характерні свідчення про те, що їхні батьки чи найближча родина страждали функціональними чи органічними захворюваннями нервової системи. Перебіг вагітності у матерів цих хворих, зазвичай, було несприятливим (токсикози, інфекційні хвороби, травми). У анамнезі хворих на дитсадку й пубертатному віці зустрічаються свідчення про високий інфекційний індекс, зокрема перенесені нейроінфекції, психічні травми, травми черепа. Нерідко знаком є пізніше менархе — в 16—20 років. Порушення менструальної функції мають характер олигочи аменореи; значно рідше зустрічаються ациклические кровотечі. Крім порушень менструального циклу і безплідності, хворих на даної формою синдрому турбують головний біль, погана пам’ять, швидка втомлюваність, слабкість, патологічна прибавка у вазі (чаще.

з дитинства). Зазначається надмірне відкладення жиру на грудях, животі, спині, стегнах. Під час огляду видно червоні і білі смуги розтяги на шкірі грудях, живота, стегон; шкіра суха, нігті і русяве волосся ломкие.

При гінекологічному огляді виявляються убоге статевий оволосение, гіпоплазія зовнішніх і враження внутрішніх статевих органів. Яєчники в помірковано збільшено по обидва боки, з гладкою поверхнею, безболісні, щільні, рухливі. У частини хворих яєчники пальпувати вдається через надмірної товщини передній черевної стінки. За тестами функціональної діагностики виявляється слабка эстрогенная насиченість. При ультразвуковому дослідженні органів малого таза виявляються тіло матки трохи менше норми і помірковано збільшені яєчники. На рентгенограмме черепа в більшості хворих виявляються остеопороз чи потовщення кісток зводу черепа, «пальцеві» вдавления, зменшення ж розмірів та звуження входу турецького сідла; на ЕЕГ — зміни, характерні для порушень функції гипоталамического відділу мозга.

Концентрація ЛГ в периферичної крові коливається в межах; від незначно збільшеною до значно перевищує норму; зміст ФСГ не відрізняється від рівня для здорових людей; ставлення ЛГ/ФСГ у кілька разів стає більше норми. Рівень пролактину у крові хворих центральної формою синдрому може у межах, притаманних здорових жінок чи значно перевищувати їх. Зміст дофаміну в біологічних рідинах організму снижено, тоді як зміст серотоніну вдвічі стає більше норми. Экскреция естрогенів знижена, а экскреция 17-КС і ДЭА перебуває в верхньої кордоні норми, чи підвищена У клінічній практиці доцільно оцінювати рівень тяжкості захворювання як характером гормональних взаємовідносин, а й у клінічним критеріям. Для цього він запропонована кваліфікаційна шкала, розроблена з урахуванням дискретного методу структурного аналізу з урахуванням тривалості захворювання, характеру і особливості менструальної функції, рівня вираження эстрогенного і андро-генного впливів, гирсутизма, величини яєчників, гіпертрофії клітора, ожиріння тощо. буд. Визначення ступеня тяжести.

захворювання має значення для обгрунтування методу лікування та профілактики дозволяє прогнозувати його эффективность.

Хронічна ановуляция і відсутність ознак секреторній трансформації ендометрію належить до типових проявів СПКЯ попри всі формах захворювання. При яичниковой формі в великої кількості хворих виявляються гиперпластические процеси ендометрію; для сукупної й була центральною форм захворювання характерні атрофія чи (рідше) дисплазія слизової оболонки матки. У хворих, котрі страждають ациклическими матковими кровотечами і натомість гиперэст-рогении, частіше виявляються різні гиперпластические зміни эндометрия.

Незалежно від генезу гиперэстрогении (найчастіше відносної) при поликистозных яєчниках надмірна стимуляція: ендометрію естрогенами обумовлює ризик розвитку атипи-ческой гіперплазії чи раку ендометрію, частота яких, за даними Я. У. Бохмана і співавт., серед хворих аналізованого контингенту становила 6,0 і 6,6% відповідно. Це дає підстави віднести хворих на даним захворюванням, незалежно від клинико-патогенетических особливостей, до групи ризику предрака та раку тіла матки.

У літературі можна зустріти положення про те, що рецидивирующая гиперплазия ендометрію частіше виникає в хворих на так званим вторинним поликистозным яичником, мерехтливим і натомість нейроэндокринных обмінних порушень. Це твердження певною мірою дискусійне: по-перше, оскільки виділення вторинної по патогенезу форми захворювання недостатньо обгрунтоване, бо у своїй нерідко відсутні типові йому прояви; по-друге, оскільки він суперечить з даними ряду дослідників, які відзначають, що гиперпластические процеси ендометрію однаково притаманні всіх форм ендокринної патології. За даними роботи, серед жінок, які мали виявлено рак ендометрію, останній 19—25% сполучився з тими чи інші проявами СПКЯ. Подібні результати отримано Б. І. Железновым, за якими частота гиперпластических процесів ендометрію цього контингенту жінок становить 19,5%, аденокарциномы — 2,5%.

Ризик розвитку предрака та раку ендометрію істотно зростає за наявності в хворих на поликистозными яєчниками таких захворювань, як гіперліпідемія, цукровий диабет, артериальная гіпертонія, прояви гіперкортицизму. Важливе значення має тут тривалість існування таких порушень. З іншого боку, відома спільність особливостей патогенезу захворювання при синдромі поликистозных яєчників та раку тіла матки: порушення овуляції, жирового й вуглеводного обміну, гиперплазия строми яєчників і ендометрію. Звідси випливає необхідність дослідження стану ендометрію на початок лікування хворих на поликистозными яєчниками і проведення повторного контролю у найближчі віддалені терміни після закінчення. Провідною лінією тактики лікування має стати прагнення до досягнення овуляції, що сприятиме нормалізації структури слизової оболонки матки.

Діагноз синдрому поликистозных яєчників ставиться виходячи з описаної вище клінічної картини, на яку характерні передусім ановуляторные порушення менструального циклу, відсутність вагітності в молоді жінок, ожиріння і помірковано виражений гирсутизм за збереження жіночого фенотипа.

Як зазначалося вище, поруч із даними анамнезу і загальними клінічним проявами захворювання, встановленню діагнозу сприяють результати бимануального дослідження. При достатньому клінічному досвіді лікарю вдасться визначити збільшені щільні рухливі яєчники з характерною гладкою поверхнею. Ці дані доповнюються таким неинвазивным способом дослідження, як ультразвукове сканування, особливо з допомогою влагалищного датчика. Таким шляхом виявляються множинні дрібні кис-тозные включення, переважно у периферичних відділах яєчника; поперечник окремих кіст звичайно перевищує 1 див. Рідше визначається чи два-три фолликула більшого размера.

Останніми роками методика ведення хворих на синдромом поликистозных яєчників суттєво змінилася з урахуванням спрямування діагностики лапароскопічних досліджень, і можливостями гістологічного вивчення матеріалів биопсии.

Макроскопически поликистозноизмененные яєчники в більшості хворих збільшено розмірах, мають гладку жемчужно-белую капсулу великий щільності, якою просвічують дрібні кісти і видно судинна мережу. На розрізі тканину яєчників белесовато-серого кольору, з поодинокими жовтими вкрапленнями. На периферії яєчників розташовується безліч кіст до 0,5—1,0 див в діаметрі. Белочная оболонка нерівномірно стовщена (місцями до 500—600 мкм), склерозирована, з наявністю невеликих груп склерозированных кровоносних судин. У корковом і мізковому шарі помітні нерівномірно розподілені осередки розростання колагеновій і дірчастим сполучної тканини типу ретикулярною: найбільше процес фиброза виражений в поверхневих відділах мозкового шару. У гиперплазированной строме іноді можна знайти мелкоочаговая лютеинизация.

Збільшення обсягу яєчників пов’язані з розростанням елементів сполучної тканини й у меншою мірою зі збільшенням кількості кистозноизмененных фолікулів. Найчастіше в корковом шарі зменшено число примордиальных і зреющих фолікулів: водночас відзначається виражена кістозна атрезія останніх. У збережених фолікулах виявляються ознаки дистрофії у кістковій тканині гранулезы, що підтверджено відсутністю глікогену, зниженням змісту РНК і активності деяких окисних ферментів в фолликулярном епітелії. У корковом шарі знаходять велику кількість фіброзних тіл і склерозированных кровоносних судин. Відомо, що атрезии фолікулів може супроводжуватися гиперплазией і лютеинизацией внутрішньої оболонки фолликула й у яєчниках здорових жінок, однак у поликистозных яєчниках перелічені процеси виражені різкіше, хоча виявляються ні в всіх кистозно-ат-ретических фолікулах. Іноді елементи гиперплазированной внутрішньої оболонки фолликула вирізняються високою митоти-ческой активністю і позичають значну площа резецированных частин яєчників. У внутрішній оболонці одним і тієї ж яєчників паралельно можуть розвиватися процеси та гіперплазії, і атрофии.

Під час вивчення залежності між станом внутрішньої оболонки фолликула і клінічними формами захворювання було встановлено, що за дефіциту у кістковій тканині яєчників 19-гидроксилазы внутрішня оболонка фолликула мало диференційована від оточуючих тканин. Навпаки, у випадках, коли першопричина захворювання пов’язані з патологією кори надниркових залоз, елементи оболонки нині напівживі гіперплазії. Для центральної ж форми захворювання характерна атрофія внутрішньої оболонки. Проте це диференціація підтверджується не усіма дослідниками. Разом про те встановлено пряма залежність між вмістом у яєчниках ліпідів, активністю окисно-відновних ферментів (НАДі НАДФ-диафораз, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы та інших.) у клітинах внутрішньої оболонки фолликула і характером змін — у слизової оболонці матки. При виявленні у кістковій тканині яєчників великої кількості ліпідів і високої активності ферментів частіше виявляються гиперпластические процеси, різноманітні форми предрака і аденокарциномы тіла матки. При невеличкому змісті ліпідів і невисокою активності ферментів в эндометрии спостерігаються помірні пролиферативные зміни, а за відсутності ліпідів і низької ферментативної активності у клітинах внутрішньої оболонки фолликула эндометрий атрофичен. Окремі автори відзначали зв’язок між рівнем виразності гирсутизма мірою гіперплазії внутрішньої оболонки фолликула.

На сучасному розвитку гинекологичекой ендокринології немає одностайності в інтерпретації явища, нечасто зустрічається в поликистозных яєчниках, — виявлення жовтого тіла. Ряд авторів категорично заперечують можливість існування жовтого тіла в хворих з цим синдромом, однією з основних критеріїв якого є ановуляция. На противагу цьому інші дослідники пов’язують виявлення жовтого тіла в поликистозноизмененном яєчнику з початковими стадіями захворювання і більше легким його течією, ні з можливістю випадкової овуляції при центральної формі синдрому. За нашими даним, цього прикрого феномена може бути наслідком застосування кломифена та її аналогів. Ряд авторів розглядають присутність жовтого тіла як сприятливого прогностичного признака.

У літературі широко обговорювалося питання правомочності віднесення гипертекоза яєчників до разбираемому нами синдрому. На відміну від синдрому поликистозных яєчників, розвиток гипертекоза супроводжується різко вираженими явищами вирилизации з порушенням жирового й вуглеводного обміну, гіпертонією. У подібних хворих виявляється гиперплазия кори надниркових залоз — як сітчастої, і інших її зон; розміри яєчників збільшено незначно (частіше з одного боку) і навіть зменшено, які зазвичай пов’язують із вагою і тривалістю існування дисфункції кори надниркових залоз. На розрізі яєчники мають нерівномірно дифузійний жовтий или. желто-оранжевый колір. Белочная оболонка частіше не стовщена. Кистозно-атретические фолікули виявляються невелику кількість чи взагалі відсутні. У центральних відділах яєчників виявляються гиперплазия і очагова чи (рідше) дифузна лютеинизация строми. Лютеинизированные клітини мають великі розміри і світлу цитоплазму, що містить ліпіди. На відміну від істинних пухлин при гипертекозе збережені архітектоніка і несе спільний будова яєчників. І консервативне, і хірургічне лікування цих хворих недостатньо ефективно, що дає підстави розглядати гипертекоз самостійна захворювання, не на синдрому поликистозных яичников.

У частини хворих СПКЯ узгоджується з іншими патологіями яєчників (дермоидные кісти, папиллярная фиброма, папиллома, гранулезоклеточная пухлина, псевдомуцинозная кистома) чи зі змінами за іншими відділах статевої системи (миома матки, аденомиоз, спайки), що особливого уваги та деталізацію стану всіх органів репродуктивної системи на початок лікувального впливу. За даними літератури, дослідники відзначали наявність інших патологій яєчників під час 5—20% операцій, виконаних щодо поликистозных яєчників. Коли ж врахувати частоту патологій ендометрію, стає очевидною необхідність до визначення програми лікування виконання комплексного ендоскопічного дослідження (лапароі гистероскопии), де можливо отримання матеріалу для гістологічного підтвердження діагнозу. Такий етап є завершальним у встановленні диференціального діагнозу. У повсякденній клінічної практиці встановленню діагнозу допомагає і дані анамнезу, і вивести результати традиційного обстеження больных.

Серед анамнестических даних слід виділити інформацію про віці батьків моменту народження обстежуваних пацієнток. За нашими спостереженням, вік батьків грає певну роль формуванні энзимного дефіциту у кістковій тканині яєчників при синдромі поликистозных яєчників, вірніше того його варіанта, який сприймається як синдром Штейна — Левенталя. Так само важливого значення щодо сімейного анамнезу має отримання відомостей щодо порушень репродуктивну функцію в найближчих родичок. За даними, цевідбувалося у кожному п’ятому спостереженні — порушення менструального ритму при сохранной дітородної функції; порушення і менструальної, і дітородної функції; наявність синдрому поликистозных яєчників у рідних і двоюрідних сестер; захворювання миомой матки у матерів обстежених пацієнток. У обстежуваних щодо поликистозных яєчників в періоді хлопчика статевого дозрівання дуже високий інфекційний індекс. Можна вважати характерною рисою преморбидного фону хворих високу частоту інфекційних захворювань, зокрема і тонзилогенной инфекции.

Вивчення особливостей періоду становлення менструального циклу, зазвичай, виявляє в багатьох обстежуваних своєчасне його початок (у разі в 2/3 спостережень). Порушення на кшталт олигоменореи розвиваються протягом 2—3 багатьох років після менархе, від початку статевого життя, ж після пологів і абортів. Разом про те ми побачили розвиток синдрому поликистозных яєчників (точніше, клінічних його проявів) після апендэктомии, при різкій зміні кліматичної зони проживання, і натомість прийому пероральних контрацептивів, і навіть після інфекційного гепатиту і экссудативного: плеврита.

З-поміж додаткових методів дослідження є оцінка виразності гирсутного синдрому, типу статури і наявність ожиріння. Майже кожен друга из-числа хворих на надлишкової масою тіла зазначає прибавку у вазі до 10—20 кг впродовж року, що частіше збігаються з появою перших ознак захворювання чи зі збільшенням тяжкості страждання, зокрема переходити від стадії олигоменореи до стійкою аменорее. У цілому нині надлишкова маса тіла проявляється в 20% хворих на яичниковой гиперанд-рогенией. Під час цієї формі синдрому поликистозных яєчників у 70% пацієнток виявляються різні ознаки гирсу-тизма. Тип статури дозволяє судити ретроспективно про особливості гормональних співвідношень в періоді статевого дозрівання. За нашими спостереженнями, при яичниковой; формі гиперандрогении найпоширенішим типом морфограммы виявився евнухоидный, зафіксований у половині спостережень (52%). Одне з таких прикладів стосується хворий 31 року з пізнім менархе (в 16 років) і олигоменореей. Після заміжжя в хворої на інтервали між менструально-подобными кровотечами подовжилися. У її рідний сестри виявлено синдром поликистозных яєчників. До операції провели лікування кломифеном з адъювантами з тимчасовим ефектом. Після розширеній клиноподібної резекції яєчників менструальний цикл відновився відразу, репродуктивна функція — через 4,5 года.

Уточненню форми захворювання сприяє ще й дерма-тоглифическая характеристика У хворих на вираженим гирсутизмом при підозрі на залучення в патологічний процес кори надниркових залоз необхідно виключити стерті форми туберкульозу. У таких випадках проводять термометрию протягом 2—3 днів кожні 3 години, і навіть туберкулінові проби, і оцінюють імунний статус обследуемых.

Певну діагностичну цінність має визначення істинної величини яєчників шляхом ультразвукового дослідження з наступним порівнянням з розмірами матки. Значно рідше визначення величини яєчників вдаються до рентгенологическому методу, під час якого з допомогою пневмопельвиографии знаходять справжню величину яєчників і обчислюють індекс, дозволяє зіставити сагиттальный розмір матки із довжиною яєчників. У здорових жінок він більше 1, при поликистозных яєчниках 2. Збільшення сагиттального розміру матки частіше практикується в хворих на ациклическими матковими кровотечами, зменшення — при аменорее. За даними літератури, дані рентгенологічних визначень збігаються з істинної величиною яєчників, виявленої під час операції, в 93,4% случаев.

Для діагностики синдрому поликистозных яєчників істотну допомогу надає визначення змісту гонадо-тропных гормонів в плазмі периферичної крові й обчислення відносини ЛГ/ФСГ. Для виявлення клинико-патогенетического варіанта захворювання і, отже, уточнення першоджерела гиперандрогении, крім поширених функціональних проб (дексаметазоновая, прогестин-преднизолоновая, з АКТГ і хорионическим гонадотропином), важливо визначення моноаминов (дофаміну і серотонина).

Тривалий час оцінка продукції андрогенів виходила з визначенні рівня экскреции 17-КС. Тим більше що метаболіти тестостерону — найактивнішого з ендогенних андрогенів — не надають істотно до рівня 17-КС, що визначається переважно виділенням андро-стерона і этиохоланолона. Тому визначення в сечі 17-КС при синдромі поликистозных яєчників не грає важливою діагностичної ролі. Не виявлено також зв’язок між рівнем экскреции 17-КС і виразністю клінічних проявів гирсутизма (14). Значно більшу діагностичну цінність набуло визначення змісту тестостерону в плазмі периферичної крові. У переважній числі випадків зміст вільного тестостерону в плазмі крові хворих на яичниковой гиперандрогенией значно стає більше норми. Підвищений вміст тестостерону можна знайти й у венозної крові яєчників і фолликулярной рідини, що сприяє розвитку фіброзних процесів у кістковій тканині яєчників. Відзначено також пряма залежність між экскрецией тестостерону з сечею і розмірами яєчників, хоча зв’язок обох характеристик з клінічними проявами захворювання простежити не удалось.

Вище неодноразово відзначалася діагностична цінність лапароскопического методу при синдромі поликистозных яєчників, що дозволяє як макроскопически оцінити вид яєчників, але й отримати їх тканину на подальше гістологічного дослідження та ретельнішого відбору хворих для лікувальних заходів. Разом із тим і у своїй методі дослідження можливі діагностичні помилки у через відкликання недостатнім обсягом матеріалу, отриманого при біопсії яєчників. Вочевидь, комплексне ендоскопічне дослідження має використовуватися завершальному етапі діагностики. Отже, шляхом послідовного використання окремих діагностичних тестів підтверджується наявність поликисгозных яєчників, визначається джерело гиперандроге-нии, оцінюється стан репродуктивної системи загалом і рівень залучення її різних відділів в патологічний процес. Цю ланцюг доповнюють також короткочасні курси гормонального впливу (гестагены, комбіновані монофазные эстроген-гестагенные препарати, аналоги кломифена), оцінка ефекту що у анамнезі і проспективном спостереженні обстежуваних хворих (насамперед у відношенні відновлення репродуктивну функцію) може характеризувати виразність нарушений.

Лікування. Проблема лікування хворих на синдромом полики-стозных яєчників вже кілька десятиліть продовжує привертати пильну увагу дослідників. Удосконалення методів лікувального впливу розвивається у двох напрямах. З одного боку, це модернізація способів хірургічного втручання даного контингенту хворих, де поруч із традиційним підходом шляхом чревосечения використовуються методи ендоскопічної хірургії та сучасних технології безпосереднього на тканину яєчників (электропун-ктура, припікання, лазери). З іншого боку, успіхи клінічної фармакотерапії стимулюють спроби індукування овуляції в хворих з поликистозными яєчниками у вигляді медикаментозних коштів. Слід зазначити, що цими двома основними напрямами немає значних протиріч, бо поступове розширення уявлень про межі захворювання з досить чітким виділенням окремих клинико-патогенетических варіантів хвороби дає достатньо підстав вибору хірургічного методи впливу для хворих на яичниковой гиперандрогенией, неоперативных методів на лікування хворих на надпочечниковой гиперандрогенией й була центральною формою захворювання, і навіть для сукупної їх застосування в хворих на складнішим патогенезом захворювання і резистентними стосовно тому чи іншому впливу формами. Наш досвід підтверджує доцільність послідовного застосування консервативного і хірургічного методів лікування, і навіть додаткового впливу консервативними засобами при неуспіх втручання. У процесі вдосконалення хірургічного методу лікування хворих на яичниковой гиперандрогенией все дослідники дійшли одностайному висновку необхідність розширеній клиноподібної резекції яєчників із застосуванням часткової деме-дуляцией, т. е. видаленням в доступних межах повноважень і мозкового шару яичников.

Відновлення репродуктивну функцію після розширеній клиноподібної резекції поликистозных яєчників, здійсненого за критеріями відбору пацієнток для хірургічного втручання, обраним окремими дослідниками період із 1970 по 1985 р., коливалося у досить широкому діапазоні —від 24 до 88%. Наші власні спостереження стосуються 115 хворих, оперованих щодо синдрому поликистозных яєчників з яичниковой формою андрогении у віці 26, б±0,35 років при тривалості спостереження після операції від 3 до 13 років (загалом б років). Широкий діапазон наведених різними авторами успіхів у відомої мірою пов’язаний із гетерогенністю хворих по патогенезу захворювання, із розбіжностями у комунікативній методиці втручання, ні з тривалістю спостереження після операції. Наш досвід свідчить про безсумнівних перевагах розширеній (проти простий клиноподібної) резекції яєчників. При аналізі віддалених результатів відновлення менструальної функції зазначено нами у 90,9% хворих, вагітність настала у 67,5% жінок. Проведення наступної корригирующей терапії дозволило домогтися відновлення дітородної функції у 77,1% оперированных.

Вивчення щоденної динаміки змісту гонадотропных гормонів в сироватці крові шести жінок на першому циклі після хірургічного втручання виявило появу в 4 з 6 обстежених пацієнток закономірною циклічною секреції ЛГ і ФСГ із його чіткою овуляторным піком; в хворих відбулася овуляція з недостатнім розвитком повноцінного жовтого тіла, у двох спостереженнях повинна була лютеинизация неразорвавшегося фолликула, а й у однієї хворий цикл був ановуляторным. Таке обстеження було точно повторений через року, після втручання у 3 з 6 хворих. У двох відзначалася недостатність лютеиновой фази. У третьої обстежуваної при регулярному ритмі менструацій цикл виявився ановуляторным, хоча у першому циклі після розширеній клиноподібної резекції яєчників відбулася овуляція. Наведені результати, попри її відносну нечисленність, дають досить реальне уявлення про перебіг відновлення функції окремих ланок репродуктивної системи після розширеній клиноподібної резекції поликистозных яєчників. Вочевидь, той процес триває в ряді хворих на протягом досить багато часу, і остаточне оцінка ефекту операції можлива не раніше 12—18 місяців від моменту хірургічного вмешательства.

Ретроспективний аналіз морфологічній структури резецированной тканини яєчників 57 з онкозахворюваннями та зіставлення даних з найближчими і віддаленими результатами втручання дозволили виділити три клінічних варіанта захворювання. Захворювання у 22 хворих, віднесених нами до першої групи, ми вважаємо типовою формою. Захворювання виявилося клінічно прихід менархе, порушення менструального циклу протікали типу олиго-или аменореи; було первинне безплідність. У 10 хворих перші менструації був у 12—14 років, у 8— в 15 і більше, у 4— ll років і молодші. У 8 з II жінок був евнухоидный тип морфограммы, у 2 — нормограмма з широкою грудною клітиною і лише біля однієї — ідеальний жіночий морфотип. Спроби гормонального лікування хворих цієї групи не мали успіху. У тканинах яєчника, поруч із притаманними СПКЯ змінами, переважали процеси склерозу і дистрофії, примордиальные фолікули розташовувалися поодинці чи гніздами і глядачі знаходилися переважно на ранніх стадіях розвитку. В усіх життєвих гістологічних препаратах було багато виявляли гиалиновые тіла. За даними електронної мікроскопії резецированной тканини яєчників в хворих цієї групи відзначений виражений склероз із різкої коллагеносинтезирующей трансформацією елементів внутрішньої оболонки фолликула (див. рис. 4.1.2.1). Віддалені результати оперативного лікування відомі у 16 з 22 хворих. Менструальний цикл відновився у 15, репродуктивна функція у 9 з 15-ти жінок, жили регулярного статевого життям. Після корригирующей терапії клостилбегитом вагітність настала ще в 2 больных.

По-друге групу ввійшли 14 хворих, які мають захворювання також проявилося після менархе чи найближчими роками. Крім олигоі аменореи, окремі хворі страждали ациклическими кровотечами чи мізерними менструальноподобными кровотечами. Хворі цієї групи скаржилися як у первинне, і вторинне безплідність. Гормональна терапія давала лише тимчасовий ефект. У резецированной тканини яєчників примордиальные фолікули виявляли більш пізніх стадіях, включаючи стадію великого зрілого фолликула, який було виявлено в яєчнику хворий, отримувала перед операцією к)1остилбегит. Явища склерозу в хворих цієї групи були виражені меншою мірою, ніж в хворих першої групи. У препаратах яєчників 10 хворих знайшли жовті чи «білі тіла, які свідчать про що сталася минулому овуляції. У віддалені терміни менструальний цикл унормалізувався у II з 12 хворих, детородная функція — у 7 з десяти; після корекції комбінованими эстроген-гестагенны-ми препаратами вагітність настала ще в однієї хворий. Особливості течії захворювання і морфологічного будівлі яєчників в хворих цієї групи свідчить про менш глибоких порушеннях в репродуктивної системи та можуть розцінюватися як початкові формування синдрому поликистозных яичников.

У 21 хворий перші клінічні прояви захворювання було виявлено на більш старшому віці, ніж в представниць двох перших груп, і було пов’язані з різними стресовими ситуаціями (початок статевого життя, самовільні і медичні аборти, оперативні втручання) або виникали після хронічних інфекційних захворювань. Порушення менструальної функції протікали типу олигоаменореи. Безпліддям страждали 19 хворих: первинним — 15, вторинним — 4. Гормональне лікування хворих цієї групи давала й регулюючий, і стимулюючий ефект, але той був короткотерміновим. У третини спостережень клінічні прояви захворювання процес формування синдрому поликистозных яєчників сталася тлі існували з періоду менархе гипоталамо-гипофизарных порушень; у більшої кількості хворих становлення менструальної функції протікав без ускладнень. У половини хворих антропометричні криві мали евнухоидный тип, в кожній четвертої була різновид нормограммы з широкою грудною клітиною чи ідеальний жіночий морфотип. Морфологічна структура яєчників хворих цієї групи виділялася наявністю жовтих і «білих тіл, виявлені в препаратах II хворих, 8 у тому числі незадовго до операції отримали гормональні препараты.

При електронної мікроскопії тканини яєчників привернула до себе увагу менша виразність явищ фиброза. Отдалеййые результати вивчені в жінок. Менструальний цикл відновився у 19 з 20-ти пацієнток, детородная функція — у 8 з 19; після лікування клостилбегитом вагітність настала в однієї хворий. У патогенезі захворювання даного контингенту пацієнток провідної ролі, очевидно, грала дисфункція гипоталамо-гипофизарной системы.

Результати досліджень показали, що навіть за так званої типовою формі синдрому поликистозных яєчників і натомість яичниковой гиперандрогении зустрічаються стану, різні за глибиною патологічного процесу (8).

У літературі з’явилося багато повідомлень про оперативному лікуванні хворих на поликистозными яєчниками під час лапароскопії. У тому числі — різні модифікації электро-каутеризации і лазерні впливу. При диатермокоагуляции гонад як поздовжніх і поперечних насічок коркового шару проводиться коагуляція атрезированных фолікулів шляхом множинної точкової электрокаутеризации коркового шару яєчників на глибину до запланованих 4 мм (34). За даними окремих авторів, регулярні менструації встановлюються у 57—86%, вагітність настає в 41—69% жінок. В. М. Здановский і співавт. успішно проводять під час лапароскопії термокаутеризацию поликистозных яєчників, що дозволяє послідовно, в 6—10 точках із боку, впливати і мозковий шар яєчників. Відсутність спаечного процесу було підтверджено у майбутньому при контрольної лапароскопії на 8-ї день операції. У частини хворих на рецидивом ановуляции, до операції не реагировавших на гормональне вплив, у майбутньому відзначений позитивний ефект від участі призначуваних повторно препаратів. У 23 з 28 хворих, жили регулярного статевого життям, протягом року після операції настала вагітність (82,1%). Дані про зростання чутливості резистентних до операції яєчників до ендоі екзогенним стимулам після электрокаутеризации поликистозных яєчників підтвердилися поруч дослідників (5,15).

Останнім часом з’явилися публікації лікування хворих на синдромом поликистозных яєчників лапароскопічної лазерної вапоризацией. Вапоризации піддаються все видимі кісти в яєчниках. За спостереженнями Daniell і Miller (49), загальна кількість вапоризированных місць становило 25—40 однією яєчник. Відповідно до процитованими цими авторами результатам, після операції в 60 з 85 жінок відновилася овуляція. За 6 місяців спостережень після операції вагітність настала у 56% больных.

Резюмуючи дані про ефект різних методів хірургічного впливу, можна зробити загальне висновок, що з хворих на типовою формою синдрому поликистозных яєчників, як і в значній своїй частині хворих на іншими клинико-патогенетическими варіантами захворювання, резистентних на лікування кломифеном, хірургічне втручання (розширена клиноподібна резекція, часткова демедуляция, лапароскопическая термокатуеризация чи лазерна вапоризация) виявляється бажаним. Під упливом втручання, незалежно обраної методики, у гормонорезистентных хворих відновлюється чутливість до екзогенним гормонів, що сприяє підвищення ефективності лікування при комбінованому воздействии.

Відсутність позитивної реакцію лікування кломифеном в багатьох хворих, очевидно, пов’язане зі зниженням концентрації мембранних рецепторів гонадотропных гормонів, зумовленим морфоструктурными змінами у поликистозном яєчнику. Наш досвід свідчить, що з типовою формі захворювання призначення кломифена перед оперативним втручанням може виконуватися лише з дифференциально-диагностической метою. Результати індукування овуляції при безплідді в хворих з поликистозными яєчниками з допомогою препаратів гонадогропных гормонів, містять ФСГ і ЛГ, поки неоднозначні і потребують подальшому підтвердженні. При центральної формі синдрому поликистозных яєчників, на думку ряду дослідників, операція субтотальной резекції яєчників недоцільна, і перевагу віддають призначенню гормональних препаратов.

Відновлення специфічних функцій репродуктивної системи після клиноподібної резекції яєчників пов’язані з відновленням пульсуючого ритму секреції ГОЛ. Автори здійснили дослідження доі через 7—8 днів після операції чи влітку після 30-денного лікування спиронолактоном вмісту у сироватці крові ЛГ і статевих гормонів щоп’ятнадцять хвилин, у протягом 2—4 годин в жінок з синдромом поликистозных яєчників. Зниження рівня тестостерону і андростендиона відзначалося вже протягом перших 3—4 днів після операції з спонтанним відновленням овуляції у майбутньому, зниження рівня эстрона — до 7—8-му дня. Найбільшого уваги заслуговує факт істотного зниження рівня ЛГ після клиноподібної резекції яєчників у 7 жінок із одночасним зниженням амплітуди імпульсних викидів ЛГ та його частоты.

У паралельному дослідженні овуляція зареєстровано двох хворих через 45 і 58 днів після лікування спиронолактоном. Але вони після 30-денного лікування відзначалися аналогічні зміни характеру імпульсної секреції гонадотропінів та подальше зниження рівня тестостерону. Ці дані можна тільки в такий спосіб, що ефект клиноподібної резекції яєчників ідентичний впливу агонистов гонадолиберина на гипоталами-ческие структури. Отже, наступаючий у разі резекції яєчників лікувальний ефект обумовлений зняттям гноблення гипоталамических центрів андрогенами внаслідок прямого видалення тканин, є джерелом надлишкового продукування цих гормонов.

При віданні хворих на поликистозными яєчниками застосування кломифена та її аналогів належить до які досить поширені прийомів. У зв’язку з ризиком розвитку синдрому гиперстимуляции яєчників після призначення цих препаратів переважно призначення поміркованих доз (50—100 мг) протягом п’яти днів із 5-го для циклу, протягом 3—б місяців. Пацієнтки часто бувають резистентны до препаратів цієї групи, що служить підставою від використання гонадотропінів і/або аналогів гонадолиберина. Нині гонадотро-пины дедалі більше застосовують для стимуляції овуляції в тих хворих на поликистозными яєчниками, які мають лікування кломифеном виявилося неефективним. Більшість гінекологів застосовують із метою препарати людського менопаузального гонадотропина. Останніми роками у зв’язку з високої частотою синдрому гиперстимуляции яєчників при застосуванні гонадотропінів дедалі більше перевагу надають використанню агонистов ГОЛ. Траплялися також намагання застосування малих доз ФСГ, показали доцільність такий послідовності заходів із індукції овуляції в хворих з синдромом поликистозных яєчників: при неефективності кломифена лікування рекомендується розпочинати з малих доз ФСГ; за відсутності ефекту призначають агонисты ГОЛ, після чого застосовують менопаузальный гонадотропин.

Застосування в хворих з поликистозными яєчниками малих доз ГОЛ зумовлювало суттєвого зростанню (порівняно з здоровими жінками) концентрації ЛГ і ФСГ та зниження рівня кортизола, але з супроводжувалося змінами рівня эстрона і естрадіолу в периферичної крові. У хворих на поликистозными яєчниками виявлено позитивна кореляція між підвищенням секреції ЛГ і андростен-диона, що може служити додатковим свідченням його яичникового походження (56). У дослідженні Faure і Lemay (51) в хворих з поликистозными яєчниками застосували аналог ГОЛ бусерелин в дозі 500 мкг/сутки підшкірно. Істотне зниження рівня тестостерону і естрадіолу в плазмі периферичної крові відзначалося після всього два тижні застосування препарату; зміст дегидроэпиандростерона (гормону надпочечникового походження) не змінювалося, тоді як концентрація 17-гидроксипрогестерона у крові знижувалася до кінця місячного лікувального курса.

Groussin-Weyland і співавт. (56) спостерігали відновлення овуляції при імпульсному запровадження агонистов гонадолиберина в хворих з синдромом поликистозных яєчників в 119 з 157 лікувальних циклів у 42 пацієнток; вагітність настала в 25 випадках. Середня тривалість инфузии препарату в разі настання вагітності становила 12,5± 0,62 дня, кожну пульсацію вводили дози 5 чи 20 мкг з інтервалом 90 хв. Більше значущі плоди досягнуто Coutts і співавт. (48) при сукупний застосуванні бусерелина (5×100 мкг щодня интраназально) і людської постменопаузального гонадот-ропина. Частота наступу вагітності і натомість 121 лікувального циклу у 40 хворих становила 75%, тоді як із лікуванні гонадотропинами 45 хворих протягом 120 лікувальних циклів успіх було досягнуто лише 38% наблюдений.

Наведені факти демонструють різні можливості індукування овуляції у кломифен-резистентных хворих при синдромі поликистозных яєчників. Зіставлення наведених різними дослідниками даних дозволяє високо оцінити ефективність використання ГОЛ в імпульсному режимі за дотримання двогодинних інтервалів між окремими імпульсами. На думку Burger і співавт., при моніторингу лікування не потрібно визначення рівня змісту гонадотропінів і андрогенів в плазмі периферичної крові. Значно більш інформативні експрес-визначення змісту естрадіолу і ультразвукової контролю над зростанням домінантної фолликула. Істотне підвищення рівня ЛГ у крові під час введення ГОЛ може можуть свідчити про підвищенні чутливості гіпофізу до ГОЛ в хворих з СПКЯ. Можливо, що коли підвищення реакції гонадотрофов на ГОЛ у процесі лікування може залежати від підвищення секреції эстрадиола.

Прогноз і профілактика. Порівняльне вивчення результатів різних видів лікувального впливу при синдромі поликистозных яєчників свідчить у тому, що медикаментозні впливу можуть у певною мірою сприяти досягненню короткочасного ефекту — відновленню овуляції і наступові вагітності. Однак у наступному, по справедливому утвердженню Burger і співавт. (45), попри найближчі ефекти, поликистозные яєчники залишаються поликистозными яєчниками. Отже, сучасні ставлення до лікуванні поликистозных яєчників зводяться до загальновизнаною точки зору переваги хірургічного впливу в багатьох жінок, особливо в недостатньому ефект застосування сучасних лікарських засобів. При ретроспективному вивченні з допомогою лапароскопії можливі причини порушень репродуктивну функцію у 78 жінок, піддавалися раніше оперативним втручанням на поликистозных яєчниках, Еге. Алієва ж і співавт. виділили спайковий процес, сприяє безпліддя тубоперитоне-ального генезу, і прогресування нейроэндокринных порушень. Такі спостереження свідчить про доцільності повторної лапароскопії за відсутності ефекту протягом найближчих 12—24 місяців по закінченні лікувального воздействия.

Відновлення репродуктивну функцію і лікування гирсутизма єдині аспектами аналізованій проблеми. Не менше значення мають онкологічні аспекти. Цю бік можна проілюструвати наступній послідовністю подій у процесі розвитку захворювання — поєднання формування морфофункціональної патології в яєчниках в котрогось числа пацієнтів із пухлинними захворюваннями матки і яєчників і супутніми метаболічними порушеннями; досить високий рівень ризику патології, переважно раку слизової тіла матки, і, нарешті, значна обтяженість стану репродуктивної системи не відразу навіть по успішної клиноподібної резекції яєчників молодим. Гиперэстрогения, що була цього контингенту гінекологічних хворих на репродуктивному віці, зберігає патогенетичну роль наступні роки життя жінок і у разі встановлення після операції регуляторних овуля-торных циклів та її реалізації генеративної функції. Окремими авторами відзначається тенденція до пізньої менопаузі, виявлення високої частоти захворювань органів-мішеней (миома і/або внутрішній ендометріоз матки, гиперпластические процеси молочних желез).

Дівчатка, народжені від матерів, котрі страждали синдромом поликистозных яєчників, успадковують схильність щодо порушень репродуктивної системи. Дані дерматоглифи-ческого дослідження хворих жінок Сінгапуру й їхніх дітей свідчать, формування шкірного малюнка в нащадка хворих на синдромом поликистозных яєчників, як і успадкування энзимного дефекту у кістковій тканині яєчників, відбувається, очевидно, під впливом генетичних чинників у плодів обоего статі. Є думка, що захворювання може успадковуватися як по жіночої, а й у чоловічої лінії. У дочок, народжених в жінок після клиноподібної резекції поликистозных яєчників, відзначаються такі порушення, як ізольоване пубархе, гипоталамический синдром періоду статевого дозрівання, поликистозные яєчники. Детальні (поки що нечисленні) спостереження І. У. Кузнєцової дозволяють вважати, що, котрі піддавалися різних видів лікувального впливу на через відкликання синдромом полики-стозных яєчників, становлять групу великий ризик із формування гиперпластических процесів в гормонозависи-мых структурах репродуктивної системи, що потребує систематичного лікарським контролем. Дівчатка, рождающиеся цього контингенту жінок, потребують спостереженні дитячого гінеколога з раннього виявлення і своєчасної корекції порушень репродуктивної системи в періоді статевого созревания.