Хірургія

INSTITUTE OF BUSINESS.

ІНСТИТУТ УПРАВЛІННЯ.

КАФЕДРА МЕНЕДЖМЕНТУ У МЕДИЧНОМУ ОБСЛУГОВУВАННІ.

КОНТРОЛЬНА РОБОТА З ПРЕДМЕТА:

ХІРУРГІЯ.

(ЗАЛІКОВА КНИЖКА № 809).

ВИКОНАВ.

СТУДЕНТ II КУРСУ ГРУПИ____.

БАЧУРІН У. О.

ПЕРЕВІРИВ З ОЦІНКОЮ.

ВИКЛАДАЧ.

НІКОПОЛЬ.

— 1999;

ТЕМА: «Непрохідність кишечника».

ПЛАН:

Динамічна кишкова непрохідність. Спастическая кишкова непрохідність; Паралітична кишкова непроходимость.

Механічна непроходимость.

Запровадження Кишкова непрохідність це одне з тяжких хвороб органів черевної порожнини. По частоті непрохідність кишечника третім місцем серед екстрених захворювань органів черевної порожнини. Термін «кишкова непрохідність» є збірним, оскільки порушення прохідності може виникнути від найбільш різноманітних причин: пухлин, скруту кишок, стискання просвітку кишки спайками, обтурации сторонніми тілами. По механізму виникнення виділяють механічну і динамічну непрохідність кишечника. Динамічна непрохідність своєю чергою поділяється на паралітичну і спастическую форми. Механічна непрохідність то, можливо странгуляционной, коли він відбувається сдавление судин, і обтурационной з закупоркою просвітку пухлиною, каловым камнем.

По клінічного перебігу виділяють гостру, хронічну і рецидивирующую кишкову непроходимость.

Розрізняють уроджену і приобретённую непрохідності. До уродженою непрохідності ставляться випадки пороків розвитку кишечника в дитини. Усі інші форми кишечой непрохідності, виникаючі від найбільш різноманітних причин, ставляться до приобретенным.

Динамічна кишкова непрохідність. Динамічна непрохідність має нервно-рефлекторный характер. При спастической формі настає спастическое скорочення ділянки кишки, при паралітичної — параліч мускулатури кишечника значній відстані протяжении.

Спастическая кишкова непрохідність зустрічається щодо рідко. Спостерігається переважно після операцій на органах черевної порожнини, як у результаті роздратування кишкової стінки виникає спазм обмеженій протязі. Іноді спазм є наслідком захворювання ЦНС, підвищеної збуджуваності і моторної активності кишечника, хронічних отруєнь організму екзогенними ядами.

Лікування. Консервативне. Хороший ефект спостерігається від паранефральных блокад, запровадження спазмолітичних коштів (1 мл но-шпы). Під час операції спазмированный ділянку зігрівають серветкою, змоченою гарячим изотоническим розчином хлориду натрію. У брыжейку вводять 0,25% розчин новокаина.

Паралітична кишкова непрохідність. Виникає як на патологічний процес у черевної порожнини. Перфорації, некрози стінок порожніх органів прокуратури та підшлункової залози супроводжуються розвитком паралітичної непрохідності, що у більшої або меншою мірою. Загальний перитоніт, травма черевної порожнини, забрюшинные гематоми, переломи поперекових і нижніх грудних відділів хребта, грубі маніпуляції під час лапаротомии викликають парез кишечника.

Клінічна картина. При парезе кишечника відзначаються здуття живота, високий тимпанит при перкусії, відсутність перистальтики, розлита болючість, позитивні симптоми роздратування очеревини. Часто виникає блювота, іноді каловым вмістом. У результаті втрати значного кількості рідини хворий збезводнений. Загальне стан важке, відзначаються тахікардія, зниження артеріального тиску. При рентгеноскопії черевної порожнини виявляється пневматизація кишкових петель.

Лікування оперативне. Починають з усунення основний їх. Під час операції виробляють анестезію брыжейки тонкої і товстої кишки (0,25% розчином новокаїну). Через ніс в початковий відділ тонкої кишки вводять зонд для постійної аспірації кишкового вмісту. Показано препарати, які посилюють перистальтическую активність кишечника: прозерин, ацеклидин, гіпертонічний розчин хлориду натрію (60 мл 10% розчину). Хороший ефект дає накожная электоостимуляция кишечника.

Механічна непрохідність. Має загальні симптоми, характерні як обтурационной, так странгуляционной непрохідності, хоча зміни при обтурационной формі у судинній стінці кишки розвиваються значно пізніше, ніж при странгуляционной. Прогноз важче в хворих зі странгуляционной непролазністю, позаяк у результаті порушення кровообігу і лимфообращения часто настають незворотні изменения.

Одне з основних симптомів — інтенсивна біль у животі, часто схваткообразная, на місці закупорки кишки. При завороте й освіті вузлів біль настільки сильний, що може викликати шоковий стан. При рецидивирующей непрохідності болю виникають нападами. У хворих на обтурацией болю розвиваються поступово. Для парезу кишечника характерно зменшення болю, хоча інтоксикація наростає й хворобливий стан хворого погіршується. Постійним симптомом кишкової непрохідності є блювота. Що обтурація кишки, є тим інтенсивнішим і обильнее блювота. При високої тонкокишечной непрохідності швидко наступають виснаження і збезводнення організму з допомогою втрати значної кількості шлункового і кишкового вмісту. У запущених випадках блювотні маси набувають неприємного запаху (каловая блювота). При низькою толстокишечной непрохідності блювота виникає пізно і приносить облегчения.

Частим симптомом кишкової непрохідності є затримка стільця і газів. При низькою непрохідності хворі відчувають болісну потреба спорожнити кишечник. Позиви на дефекацію безуспішні. Прийом проносних не приведе до бажаного результату, а, навпаки, погіршує стан. При високої непрохідності з допомогою сифонных чи гипертонических клізм вдається очистити нижележащие відділи кишечника, причому відходять гази і кал в велику кількість, проте загальний стан хворого змінюється незначно. Затримка газів і калового вмісту супроводжується здуттям кишкових петель. При об'єктивному обстеженні мову сухий, обкладений білим нальотом, живіт нерівномірно роздутий. На очей видно перистальтика кишкових петель. Піднятий ділянку кишки розташовується вище місця перешкоди. При перкусії з цього місцем визначається тимпанический звук, в пологих місцях може виявлятися притуплення внаслідок скупчення рідини. При пальпації встановлюють розлиту болючість. Під час аускультації черевної порожнини вранці терміни захворювання виявляються посилена перистальтика, гурчання, шум падаючої краплі, причому посилення перистальтики збігаються з нападами болю. У пізніх стадіях в через відкликання розвитком паралітичної непрохідності кишкові шуми повністю зникають. При запущеній непрохідності, ускладненою розлитим перитонітом, живіт роздутий, визначаються розлита болючість, симптом роздратування очеревини, повне «мовчання» черевної порожнини. У хворих на толстокишечной непролазністю під час ректального обстеження виявляють розширену порожню ампулу пряма кишка, зяючий сфінктер. При инвагинации кишечника (впровадження вышележащего відділи у нижележащий) виникає порушення на кшталт сукупної обтурационной і странгуляционной непрохідності. Тонка кишка впроваджується у сліпу, рідше — тонка в тонку чи товста в товсту кишку. Захворювання спостерігається переважно у дитячому віці, починається раптово, протікає з приступом сильних болю, які повторюються кожні 15—20 хв. Напади надзвичайно сильні, хворий під час сутичок збуджено, кричить від болю, метається у ліжку. При дефекації в випорожненнях можна знайти кров, при ректальном дослідженні на рукавичці знаходять кров, і слиз. Блювота виникає в розквіті нападу. При обстеженні поза нападу живіт м’який, визначається невеличка болючість у сфері инвагината. Під час нападу правої клубової області пальпируется різко хворобливе опухолевидное освіту. Іноді, за низького розташуванні, инвагинат пальпируется через пряму кишку.

При обтурации просвітку пухлиною чи стороннім тілом клінічна картина залежить від повноти закупорки. За повної обтурации виникає клініка гострої кишкової непрохідності. Для повільного звуження просвітку характерно поступове поява та наростання симптомів. Вышележащие відділи кишечника значно перерастянуты.

При кишкової непрохідності більшою мірою страждає стінка кишки, розташована вище місця обтурации. У результаті розтяги порушується харчування стінки, можуть бути гострі виразки із наступною перфорацією, великі некрози стінки чи про-потевание вмісту в черевну полость.

У патогенезі кишкової непрохідності важливого значення мають рефлекторні впливу, які під час сдавлении нервових элементов.

Лікування. За відсутності симптомів розлитого перитоніту лікування починають із консервативних заходів. У комплексі лікування важливе його місце займає двостороння новокаиновая паранефральная блокада (0,25% розчин новокаїну по 80 мл із боку), за цим виробляють сифонную клізму, має як лікувальне, а й діагностичне значення. Ефект сифонной клізми визначається по отхождению калу і газів, зникнення болю і здуття кишечника. Синтезують промивання шлунку, налагоджують постійну аспирацию його вмісту через тонкий зонд. Внутрішньовенно переливають від 3 до 5 л 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину хлориду натрію, гемодезу, реополиглюкина. Серцеві кошти призначають за показниками. При механічної непрохідності дуже грубій помилкою є проносних і знеболюючих коштів. Консервативне лікування дає хороший ефект при динамічної непрохідності (спастическая форма), каловом завалі в товстої кишці, завороте сигмоподібної кишки, спайкової непрохідності. При двох формах після тимчасового усунення непрохідності операцію роблять у плановому порядку, провівши обстеження і підготувавши хворого. Екстрене хірургічне лікування показано в хворих з картиною розлитого перитоніту чи разі неефективності комплексної консервативної терапії. Операції передує коротка інтенсивна підготовка: промивання шлунку, нормалізація артеріального тиску шляхом внутрішньовенного вливання полиглюкина і реополиглюкина. При кишкової непрохідності операції виконують під наркозом. Після розтину черевної порожнини шляхом серединної лапаротомии з’ясовують причину непрохідності і усувають її (розсічення спайки, розкручування скруту, резекція ділянки кишки з накладенням анастомозу між центральним і дистальным відрізком). При запущеній непрохідності виробляють резекцію кишки з тимчасової колостомой (виведення на черевну стінку центрального і периферичного кінців кишки). При резекції що призводить кінець видаляють більшому протязі, ніж периферичний. Кишкове вміст із центрального відрізка прибирають. Перед зашиванням черевної стінки виробляють анестезію брыжейки тонкої кишки новокаїном, через ніс в тонку кишку вводять тонкий зонд з безліччю бічних отворів видалення кишкового вмісту. При втручанні на товстої кишці вводять товстий гумовий зонд за анастомоз і розтягують під наркозом сфінктер пряма кишка. Операції щодо непрохідності складні, і нестандартні. Особливі труднощі виникають під час операцій із приводу спайкової кишкової непрохідності. У останні роки відзначається збільшити кількість хворих із спайкової непролазністю кишечника у зв’язку з зростанням кількості операцій на органах черевної порожнини. Під час операції внутрішньовенно переливають кров, білкові препарати, 5% розчин глюкози і электролитные розчини. У післяопераційному періоді у добу виробляють постійну аспирацию шлункового і кишкового вмісту з допомогою довгого зонда, введеного в тонку кишку. Внутрішньовенно вводять до 5 л рідини (гемодез, 5% розчин глюкози, розчин Рингера—Локка), призначають вітаміни групи У і З, серцеві і судинні кошти, гормональні препарати (преднізолон, гидрокортизон), переливають кров, полиглюкин і реополиглюкин. Для боротьби з інфекцією призначають антибіотики широкого спектра (мономицин, канамицин, цепорин), сульфаниламидные препарати для внутрішньовенного запровадження (этазол).

Для профілактики легеневих ускладнень ставлять через день банки, призначають відхаркувальні кошти, стимулюють кашлевой рефлекс через микротрахеостому.

У післяопераційному періоді домагаються якнайшвидшого відновлення моторики кишечника. Для цього він виробляють паранефральные блокади, внутрішньовенно вводять гипертонические розчини хлориду натрію (60 мл 10% розчину), прозерин.

За відсутності протипоказань ставлять гипертонические чи сифонные клізми. Для поновлення перистальтики кишечника призначають вазелінове олію по їдальні ложці 2 десь у день.

Напувати хворого починають невеликими порціями наступного дня після операції, годувати — з 3-го дня, помалу розширяючи дієту. У перші ж дні дають бульйон, морс, чай, соки. Поступово включають отварное м’ясо, рибу, овочі, хліб, кефір, яйця. Летальність при екстрених операціях щодо кишкової непрохідності залишається високої (близько 20—25%). Несприятливі результати залежать під час першого чергу від пізнього надходження хворого, важких супутніх захворювань, втручань на кишечнику за умов перитоніту. Операція в плановому порядку після ліквідації непрохідності консервативними засобами безпечніше екстрених вмешательств.

При рецидивирующей спайкової непрохідності фіксують петлі тонкої кишки друг до друга гаразд, відповідному їх нормальному розташуванню в черевної, порожнини, що запобігає порушення функцій кишечника (операція Нобля).

Використовувана литература:

Бешкетників В.М., Нестеренко Ю.А.

Хирургия.-М.:Медицина 1990 г.

Матяшин І.М. і др.

Симптоми і синдроми в хирургии.-К."Здоров'я".