Хронические гепатити, лікування, патогенез

Міністерстві охорони здоров’я Украины.

ДНЕПРОПЕТРОВСКАя ГОСУДАРСТВЕННАя МЕДИЦИНСКАя АКАДЕМИя.

Реферат на тему:

" Сучасні погляди на етіологію, патогенез і діагностику гепатитов.

Виконав: студент 6 курсу, 2- го мед. ф-та, 6 десятка Сухачев В.А.

Днепропетровск.

План:

1. Класифікація хронічні захворювання печени.

2. Клінічні прояви, особливості течії хронічних штатів залежно від этиологии.

3. Диференційна діагностика невирусных і аутоімунних хвороб печени.

4. Ускладнення хронічних гепатитів. Печінкова енцефалопатія, портальная гіпертензія, цироз печени.

5. Лікування хронічних гепатитів. Гепатит — це дифузійний запальний процес печінки. Він може бути такими причинами: · віруси гепатиту, А (HAV), гепатиту У (HBV), гепатиту З (HCV), гепатиту D (HDV), гепатиту Є (HEV), гепатиту G (HGV) · отрути, токсичні речовини і ліки (наприклад, грибы-поганки, передозування парацетамолу, алкоголь) · часом встановити причину вдається, наприклад при аутоиммунном гепатите.

Багато віруси викликають системне захворювання, у тому числі у собі гепатит. Специфічні віруси гепатиту (А, У, З, D, E, G) викликають ушкодження головного органа-мишени, тобто. печінки, проте можуть дивуватися і інших органів і ткани.

У Таблиці 1 приведено класифікація вірусів гепатиту, а Таблиці 2 — шляху їхнього передачи.

Таблиця 1. Класифікація вірусів гепатита.

Вирус.

HAV HBV HCV HDV HEV.

Тип нуклеїнової кислоти РНК ДНК РНК РНК РНК.

Хронизация Ні Так Так Так Ні.

Наявність вакцини Так Так Ні Ефективна HBV вакцина Ні.

Таблиця 2. Шляхи передача вірусів гепатита.

Шлях передачі Вирус.

HAV HBV HCV HDV HEV.

Через кишечник (пища/питьевая вода) Так Ні Ні Ні Так.

Через шприци і голки Ні Так Так Так (коли вже є HBV) Ні.

Гетеросексуалы Ні Так? рідко? рідко Ні.

Гомосексуалісти (мужчина-мужчина) Так Так? рідко? рідко Ні.

Від матері до дитини Так Так? рідко? рідко ?

Гострі гепатити здебільшого протікають легко. При печеночноклітинної недостатності з’являється схильність до утворення крововиливів і кровотеч, і навіть сонливість, прогресує жовтуха. У стаціонарі проводять підтримує терапію (внутрівенне введення рідини), контролюють показники крові й коррегируют біохімічні зміни (наприклад, дуже низькі рівні глюкози). Більшість хворих видужують, проте іноді спостерігаються випадки смерті важкого чи фульминантной печеночно-клеточной недостатності. Причинами смерті при гострому гепатиті є печеночно-клеточная недостатність, кровотечі, розвиток важкої бактеріальної інфекції чи ниркова недостаточность.

Таблиця 3. Загальні ознаки гострого вірусного гепатита.

Вірус.

HAV HBV HCV HDV HEV.

Інкубаційний період 2−6 тижнів 8−24 тижня 6- 12 тижнів Варіює: коинфекция проти суперинфекции 2−6 тижнів.

Найбільш інформативний метод діагностики Анти-HAV (IgM) Анти-HBc (IgM) HCV РНК* Анти-HDV (IgM) Є лише експериментальні методи.

Частота хронізації гострих вірусним гепатитам представленій у таблиці 4.

Таблиця 4. Частота хронізації гострих вірусних гепатитов.

Гострий вірусний гепатит, тип Частота хронізації.

А 0%.

У 5−10%.

З 50−80%.

Д коинфекция з У суперинфекция з У 2−5% до 90%.

Є 0%.

Хронічні вірусні гепатити. Якщо запальний процес у печінки зберігається у протягом 6 місяців, це засвідчує лише розвитку хронічного гепатиту. В багатьох хворих хронічні гепатити протікають безсимптомно. Діагноз може бути встановлений лише тоді розвитку важких ускладнень захворювань печінки чи наступних ситуаціях: якщо хворий інфікує свого статевого партнера, яка має розвивається гострий гепатит; шляхом скринінгу в центрах переливання крові; при виявленні підвищених рівнів печінкових ферментів в крови.

Симптоми, дозволяють запідозрити хронічне захворювання печінки, містять у собі: стомлюваність; підшкірні крововиливу; жовтуха шкіри очних яблук; шкірний сверблячка. Проте, захворювання проявляється клінічно лише тоді вираженого поразки паренхіми печени.

На підтвердження діагнозу використовують сучасні методи візуалізації органів черевної полости.

Ультразвукове дослідження уживають на означення розміру печінки і селезінки. Можна ще підтвердити наявність асциту і блокади системи желчеотделения. З допомогою цього можна виявити також камені жовчному міхурі. Ендоскопічна ретроградна холангиопанкреатография (РХПГ) використовують у випадках, коли підозрюють порушення прохідності жовчовивідної системи. Комп’ютерна томографія (КТГ) особливо корисна при діагностиці пухлин. У печінки часто виявляють метастази, хоча трапляються й дещо первинні пухлини печінки. Злоякісні первинні пухлини печінки (гепатоклеточные карциноми чи гепатомы) є відомими наслідками хронічних вірусних инфекций.

Біопсія печінки дозволяє гистологически оцінити тяжкість хронічного захворювання печінки. Під час вивчення біоптатів виявляють різні гістологічні зміни — від мінімальних неспецифічних змін хронічного персистирующего гепатиту (ХГП) до важкого хронічного активного гепатиту (ХАГ). Гистологически виявляють запалення портальної строми і паренхіми різного рівня виразності разом із некрозом і фиброзом последней.

Цироз, характеризується необоротними рубцовыми змінами також то, можливо діагностований при біопсії. Цироз може розвинутися внаслідок хронічного вірусного гепатиту чи зловживаючи алкоголем. У хворих цирозом печінки підвищено ризик розвитку гепатоклеточной карциномы.

Проте, попри схожість клинико-морфологических проявів хронічних вірусним гепатитам, кожен із новачків залежно від етіології має відмітні особенности.

Хронічна інфекція, обумовлена вірусом гепатиту У (HBV — инфекция).

Збудник гепатиту У — ДНК-содержащий вірус, виявляється у кістковій тканині печінці та сироватці крові як сферичних структур діаметром 42 мм — частка Дейна. Вірус має трьома антигенними детермінантами. Із зовнішнього оболонкою вірусу пов’язаний поверховий антиген вірусу гепатиту У (HBsAg), з серцевинної частиною частки Дейна — сердцевинный антиген (HBcAg) і HBeAg, є його субъединицей. ДНК геному HBV представлена подвійний циркулярній спіраллю, одній із яких неповна, і то, можливо завершено відповідними нуклеотидами, доставленими у вигляді ДНК-зависимой ДНКполимеразы. Геном HBV може існувати в эписомальной (вільної) і хромосомальной (інтегрованої) формах. Були виділено дві біологічні фази розвитку HBV: рання репликативная і пізня інтегративна. У ранню фазу HBV-инфекции що є до крові частки Дейна проникають через мембрану гепатоцита, ДНК HBV транспортується до ядру гепатоцита, де з участю вірусної ДНК-полимеразы відбувається інтенсивне напрацювання ДНК HBV, і навіть кодуються і синтезуються все вірусні субкомпоненты (HBcAg, HBeAg, HBsAg) із подальшим складанням повного вириона.

У сироватці крові в репликативную фазу циркулюють поруч із HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM і ДНК HBV-полимераза, визнані сывороточными маркерами фази реплікації HBV. У тканинах печінки виявляються ДНК HBV і HBcAg. Під час цієї фази можлива елімінація HBV як спонтанна, і при використанні хіміотерапевтичних противірусних засобів і интерферона.

Репликацией HBV в гепатоцитах пов’язані активність (некрози гепатоцитів) і прогресування патологічного процесу у печінки. Тривалість цієї фази при хронічних гепатитах становить від 6 місяців доі більш років. У 10% хворих щороку відзначають спонтанне припинення реплікації HBV. Воно простежується лише також за формуванні ЦП і суперинфекции вірусами гепатиту Д і С.

На пізніших стадіях розвитку HBV-инфекции відбувається інтеграція фрагмента ДНК вірусу, несе гени HBsAg в ДНК гепатоцита з наступним кодуванням і синтезом переважно HBsAg з участю ДНК-полимеразы гепатоцита. Поруч дослідників показано, що вірусна ДНК то, можливо інтегрована у клітини печінки, а й у клітини підшлункової і слинних залоз, шкіри, нирок. ДНК HBV було виявлено в лейкоцитах периферичної крові, в сперматозоидах, мононуклеарных клітинах, в слині, сечі хворих хронічні захворювання печінки і з наявністю маркерів реплікації HBV, і зі своїми відсутністю. У цю, так звану интегративную, фазу повна реплікація вірусу припиняється. Таких хворих стає неможливою ліквідація HBsAg-носительства.

Про перехід репликативной фази в интегративную свідчить сероконверсия HBeAg в HBeAb, зникнення з сироватки крові ДНК HBV, ДНКполимеразы і HBcAg з тканини печінки. Інтеграція геному HBV в геном гепатоцита супроводжується настанням клінічної і гистологической ремісії хронічні захворювання печінки до формування хронічного безсимптомного носительства HBsAg з мінімальними измененями тканини печени.

Клінічні варіанти хронічної HBV-инфекции включають: хронічний активний гепатит (ХАГ У), хронічний персистирующий гепатит (ХПГ У), хронічний лобулярный гепатит (ХЛГ У), асимптоматическое («здорове ») носійство HBsAg, цироз печінки (ЦП), первинний рак печінки (ПРП), узелковый периартериит.

Мутанти вірусу гепатиту У. Мутантний HBV було ідентифіковано у хворих, негативних по HBeAg позитивних по антиHВe, які мають тим не менш зберігалася виремия і найчастіше спостерігалося розвиток тяжчого і быстропрогрессирующего захворювання печінки. Таких хворих на триваючої репликацией вірусу і важким поразкою печінки порушується секреція HBeAg. Після Мутації вірус може викликати як гостре, і хронічне захворювання печінки. Мутація відбувається у преядерном ділянці геному HBV. При зараження мутантным вірусом, і навіть при суперинфицировании HDV і HCV виявляється атиповий профіль сироваткових маркерів репликативной фази розвитку HBV.

Інфекція, викликана вірусом гепатиту З (HCV-инфекция). Вірус гепатиту Зфлавовирус, геном якого представлений одноцепочной РНК. Геном HCV неоднорідний. Вирізняють кілька штамов вірусу, класифікація яких представленій у таблиці 10.

Таблиця 10. Генотипирование вірусу гепатиту З (классификация).

Типи HCV.

Simmonds (автор) Okamoto (автор).

1a I.

1б II.

2а III.

2б IV.

За V.

3б VI.

4 ;

5 ;

Примітка: Штам HCV — 1б — є найбільш агресивним штамом.

При реплікації HCV в сироватці крові виявляються анти-HCV класу IgM і РНКHCV, при припинення реплікації - протягом багато часу можуть виявлятися лише анти-HCV IgG. Реплікація вірусу гепатиту З завжди узгоджується з наявністю некрозів гепатоцитів (з активністю) і прогресом заболевания.

Хронічна HCV-инфекция. Хронічну HCV-инфекцию діагностують при наявності постійно підвищених рівнів АЛТ в сироватці і наявності анти-HCV і РНК-HCV протягом 6 місяців. Проте коливання рівнів трансаминаз з періодами їхній повній нормалізації можуть утруднити встановлення діагнозу. З іншого боку, рівні анти-HCV який завжди залишаються підвищеними, для підтвердження діагнозу необхідно визначення РНК-HCV. Для уточнення характеру ушкодження печінки можна використовувати біопсія печени.

Клінічні варіанти хронічної HCV-инфекции включають ХАГ З, ХПГ З, цироз печінки, первинний рак печінки. Більшість хворих хронічний гепатит З розвивається безсимптомно, проте в частини їх прогноз серйозний і може розвинутися важке прогресуюче перебіг хвороби. Протягом однієї-двох декад приблизно 80% випадків розвивається цироз печінці та підвищено ризик розвитку ПРП. Поганим діагностичним ознакою у даних хворих є желтуха.

Діагноз. В багатьох випадках діагноз встановлюють при скринінгу донорської крові, появу ознак декомпенсированного цирозу. Визначення активності АЛТ в сироватці і анти-HCV — найважливіші дослідження при HCV-инфекции. Удосконалений метод ELISA, розроблений на сьогодні, є чутливим і специфічним методом діагностики HCV-инфекции. З допомогою цього вдається виявити маркери інфекції, що з’являються більш ранніх стадіях хвороби, що може бути корисним для диференціальної діагностики гостру й хронічної інфекції в деяких больных.

Методів прямого визначення антигену HCV наразі немає, тому HCV-РНК залишається нині найбільш інформативним маркером виремии й можливості передачі інфекції. На підтвердження наявності HCV-РНК в сироватці використовують полимеразную ланцюгову реакцію (ПЛР). З допомогою цієї реакції виявляють вірусну РНК у крові та інших тканинах в хворих і з дуже низькому рівні реплікації вируса.

Інфекція, обумовлена вірусом гепатиту D (HDV-инфекция). Вірус гепатиту D — невеличкий (35−37 нм) дефектний РНК-вирус, використовує в ролі оболонки HBsAg вірусу гепатиту У, локааклизуется в ядрах гепатоцитів. Його реплікація можлива лише за наявності HBsAg, навіть якщо останній є у надзвичайно низькою концентрації. Серологическими маркерами дельта-инфекции є антитіла до дельта-антигену класу JgM і JgG, у своїй останні при хронізації процесу довго визначаються високої концентрации.

Вирізняють дві основні типу інфекції: коинфекция і суперинфекция. Коинфекцией називають одночасне інфікування HBV і HDV, наприклад, у наркоманів, які мають однієї голкою. У цьому може розвинутися важкий гострий гепатит, проте хронічне дотримання зокрема у такі випадки рідко. Суперинфекцией називають інфікування вірусом гепатиту D хронічного носія HBV. І тут може розвинутися гострий гепатит з високим ризиком його хронізації та розвитку быстропрогрессирующего ХАГ з переходом в цироз. З огляду на необхідність наявності HBV для реплікації HDV, HBV-вакцина захищає і південь від HDV-инфекции. Клінічні форми хронічної HDVінфекції включають ХАГ Д, цироз печінці та рідко ХПГ Д і ПРП.

У хворих хронічними вірусними захворюваннями печінки дуже важливо проводити диференціальну діагностику з аутоиммунным гепатитом.

ХРОНІЧНИЙ ГЕПАТИТ.

Хронічний гепатит З (ХГС) — це дифузійна захворювання печінки продолжительностью 6 й більше місяців, причиною якого є вірус гепатиту З. Клінічна диагностика.

Критеріями щоб поставити діагнозу є збільшення печінці та селезінки, гиперферментемия і анти-ВГС у крові терміном щонайменше 6 місяців, при виключення інших хронічні захворювання печінки, відповідно до міжнародної класифікації 1994 року. Точний характер поразки печінки, а саме, ступінь некрозо-воспалительных змін стадію фиброза, дозволяє визначити біопсія печінки. Результати дослідження біопсії печінки дають точку відліку у конкретного больного.

Наличие або відсутність РНК ВГС, зазвичай, перестав бути діагностичним критерієм хронічного гепатиту З повагою та визначає фазу процесу (активний, неактивный).

Лікування Лікування хворих на на хронічний гепатит З проводиться в центрах, які забезпечують дотримання правил санэпидрежима, специалистами-гепатологами (инфекционистами і гастроэнтерологами).

При у хворих важких супутніх захворювань пацієнтам має проводитися лікування ХГС гепатологами спільно з фахівцями відповідно до профілю захворювання пацієнта (урологом, онкологом, кардіологом, эндокринологом, венерологом і др.).

В вона найчастіше лікування ХГС може здійснюватися у амбулаторнопо-ліклінічних условиях.

ИФН-терапия.

ИФН-терапия безумовно показана:

— дорослим хворим від 18 до 60 лет,.

— при постійному підвищенні рівнів АЛТ,.

— за наявності РНК ВГС в крови,.

— за наявності в биоптате печінки помірковано вираженого запального процесу чи фиброза.

У наявності перелічених вище показань до ИФН-терапии, першочерговим завданням клініциста є оцінка можливу ефективність конкретної пацієнта. Підставою призначення монотерапії ИФН може служити наявність наступних чинників, вказують з великою ймовірністю кінцевий сприятливий лікувальний ефект: молодий вік на даний момент зараження (до 40 років), жіночий підлогу, відсутність зайвої ваги, підвищеного рівня заліза і ?-ГТП в сироватці крові, підвищені рівні АЛТ, наявність помірної ступеня активності процесу мінімального фиброза по даним біопсії печінки, невисокий рівень РНК ВГС і «не 1» генотип ВГС. Відсутність цих факторів може розглядатися як показання до призначенню комбінованої терапії. Стандартної монотерапией альфа-ИФН є запровадження 3 млн. МЕ препарату тричі на тиждень тому у протягом 12 місяців, при умови зникнення РНК ВГС через 3 міс. з початку лікування. Інколи справа виявлення РНК ВГС після 3 міс. лікування продовжувати терапію у зазначеній схемою нецелесообразно.

При відсутності показань до ИФН-терапии необхідно проведення динамічного спостереження та базисного, переважно симптоматического, лікування (особливо в супутніх захворюваннях). Контрольні дослідження біохімічних показників крові доцільно досліджувати 1 разів у 3 міс.: РНК ВГС, білковий спектр крові, протромбин і альбумін — 1 разів у 6 міс.; УЗО та ?- фетопротеин — 1 разів у 12 міс. У кількох випадках проведення лише базисної терапії при динамічному обстеженні рекомендується провести повторну біопсію печінки через 4−5 лет.

Противопоказания до призначенню ИФН-терапии представлені у інструкції по застосуванню комерційних препаратів ИФН.

Оцінка (моніторинг) ефективності ИФН-терапии при ХГС.

Включає у собі такі показники: рівень АСТ чи АЛТ, наявність або відсутність РНК ВГС, тимчасової фактор.

Біохімічна ремісія наприкінці лікування — нормалізація рівнів АСТ і АЛТ відразу по закінченні терапии;

Повна ремісія наприкінці лікування — нормалізація рівнів АСТ і АЛТ і зникнення РНК ВГС з крові відразу по закінченні терапии;

Стабільна біохімічна ремісія — збереження нормального рівня АСТ і АЛТ через 6 міс. й після припинення терапии;

Стабільна повна ремісія — збереження нормального рівня АСТ і АЛТ, і навіть відсутність РНК ВГС через 6 міс. й після припинення терапии;

У нещасних випадках досягнення стабільної повної ремісії через 6 міс. після закінчення лікування рекомендується продовжити нагляд хворим щонайменше 2- x років із періодичністю 1 разів у півроку і наступного біопсією печени.

Рецидив хвороби — підвищення рівня АСТ і АЛТ і / чи поява РНК ВГС у крові після припинення лечения.

Відсутність лікувального ефекту — відсутність нормалізації рівня АСТ чи АЛТ і/або збереження РНК ВГС у крові протягом 3 міс. від початку лікування і/або наприкінці лечения.

Будь-який досягнутий ефект на монотерапию ИФН може бути враховано клініцистом, т.к. має значення для подальшої тактики лікування. Моніторинг безпеки терапії при ХГС проводиться аналогічно гострого ГС.

Комбінована терапия.

Рекомендованої до застосування комбінованої терапією є поєднання альфа-интерферона з рибавирином до таких категорій хворих ХГС: — пацієнтів, які мають виявлено несприятливі прогностичні чинники, що вказують на низький рівень ефективності монотерапії ИФН і які лікувалися раніше препаратами інтерферону; - пацієнтів, які мають стався рецидив хвороби після припинення лікування интерферонами. Моніторинг ефективності та безпеки комбінованої терапії аналогічний такого під час проведення монотерапії ИФН і додатково включає у собі тестовий контроль на вагітність із її винятку протягом усього періоду лікування та профілактики 4−6 міс. після закінчення. Ефективність комбінованої терапії в хворих, які відповідали на монотерапию интерфероном, нині перебуває на стадії вивчення. Пацієнти можуть брати участь у дослідженні різних схем лікування рамках Протоколу клінічних испытаний.

Лікування урсодезоксихолиевой кислотою (УДХК) Використання УДХК в лікуванні ХГС є допоміжним засобом. Основним показанням для призначення УДХК можна вважати наявність холестаза. Поєднання з интерферонами не збільшує ефективність альфа-интерферонов щодо елімінації ВГС, а може зменшити частоту біохімічного рецидиву заболевания.

Лікування хронічного гепатиту З в хворих з аутоімунними порушеннями. Терапія противовирусными препаратами нині перебуває на стадії накопичення клінічного досвіду. Лікування, особливо препаратами інтерферону, слід призначати суворо індивідуально, бажано у межах Протоколу клінічних випробувань, забезпечує безпеку терапії. При вираженої клінічної і лабораторної картині аутоіммунного захворювання, особливо аутоіммунного гепатиту, перевагу на початку лікування слід віддати преднизолонотерапии.

Лікування хронічного гепатиту З в дітей віком. Програма лікування дітей із ХГС повинна мати у собі лише препарати, безпека продукції та ефективність не викликає сумніви. Через млявої течії хронічного гепатиту З повагою та те, що ефективність застосування інтерферонів в дітей віком перебуває на стадії вивчення, ИФН-терапию дітям доцільно призначати в рамках Протоколу клінічних испытаний.

Варіанти лікування хронічного гепатиту З на стадії вираженого фиброза чи компенсованого цирозу печінки (клас По Чайльд-Пью) Лікування подібного контингенту хворих залишається проблематичним через невеличкий ефективності сучасних терапевтичних засобів і поганий їх переносимости.

Кращим є комбінації альфа-интерферона з рибавирином у межах Протоколу клінічних випробувань. За відсутності ефекту або наявність протипоказань до рибавирину може застосовуватися тривала монотерапия ИФН для одержання і збереження біохімічного відповіді. Така стратегія може уповільнювати прогресування хвороби, пригнічуючи фиброгенез, і знизити ризик розвитку раку печінки. Обов’язковою є моніторинг досліджень, до складу якого крім щомісячного контролю біохімічних і зникненню клінічних показників крові визначення концентрації протромбіну, ?-фетопротеина і УЗД кожні 6 месяцев.

Интерферонотерапия хворих на хронічний гепатит із супутніми захворюваннями. Останніми роками вироблені чіткі критерії обгрунтування призначення интерферонотерапии при хронічному гепатиті З. Це першу чергу профілактика розвитку цирозу печінки (ЦП) і гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК), як фіналів хронічного гепатиту. У пацієнтів без супутньої патології схеми застосування ИФН відпрацьовані і підхід на лікування уніфікований. Лікування хворих на супутньої патологією особливого підходу, тобто. вироблення спеціальної тактики интерферонотерапии. Цей дуже важливий принцип індивідуалізації лікування допомагає прорахувати співвідношення целесообразность/безопасность й уникнути необгрунтованої терапії, і її ускладнень хворий з на хронічний гепатит З повагою та супутнім захворюванням. У зв’язку з цим важливо переконатися, що терапія интерфероном справді обгрунтована цього конкретного пацієнта (наявність реплікації ВГС, наявність стійкого чи хвилеподібного підвищення активності АЛТ, разом із помірної чи вираженої активністю гепатиту за даними морфологічного дослідження печени).

При визначенні показань на лікування интерфероном у пацієнта з гепатитом З повагою та супутніми захворюваннями дуже важливо оцінити, яка патологія є провідною. Вирішальним чинником може бути темп прогресування супутнього захворювання. За наявності супутнього захворювання з швидкої прогресією від терапії интерфероном гепатиту З переважно випадків варто утриматися ризик ускладнень интерферонотерапии, які у своє чергу збільшити темп прогресії супутнього заболевания.

Терапія интерфероном хронічного гепатиту З у ВІЛ — інфікованих пацієнтів. Обгрунтуванням призначення інтерферону в даної групи пацієнтів служить наявність активного гепатиту З (підвищення активності трансаминаз, РНК ВГС в сироватці, морфологічні дані, що свідчить про активному хронічному гепатите).

Лікування интерфероном цієї категорії хворих робити у межах клінічних випробувань за відсутності симптомів ВІЛ-інфекції та вираженої імуносупресії (зміст CD4+ клітин більш 500/мкл). У цьому повинні використовуватися стандартні дози препаратів. За умов ретельного моніторингу за рівнем CD4+ клітин та РНК ВІЛ можливо проведення комбінованого лікування: ИФН + рибавирин.

Перспективными є дослідження з безпеки та ефективності проведення антиретровірусній терапії разом із терапією интерфероном у ВГС-ВИЧ коинфицированных пацієнтів. Їхньою метою є розробка чітких показань до такої терапії, заснованих на виключно комплексі показників: результатів пункційної біопсії печінки, імунного статусу, стадії ВІЛ-інфекції з урахуванням рівня вірусної навантаження і генотипу ВГС.

Лікування хронічного гепатиту З в хворих туберкульозом. Ефективність і безпека лікування интерфероном хронічного гепатиту З в хворих туберкульозом не вивчена. Кандидатами для проведення интерферонотерапии по приводу хронічного гепатиту З у межах клінічних випробувань з використанням стандартних доз ИФН можуть бути хворі на туберкульоз у стадії ремісії, мають клініко-лабораторні і морфологічні ознаки активно поточного гепатиту С.

Лікування хронічного гепатиту З в хворих алкоголізмом та наркоманією. Умовою призначення интерферонотерапии гепатиту З може лише повний відмова від вживання алкоголю. Терапія интерфероном осіб, продовжують вживати наркотики внутрішньовенно, недоцільна через великий ризик реінфікування і ускладнень интерферонотерапии і натомість наркотизації. Умовою призначення інтерферону особам, хто наркотики, то, можливо лише повна відмова від прийому наркотиків та наявність 2-х місячного періоду ремісії від нього вживання наркотику, відсутність психічної і фізичної залежності, що вимагає лікарської терапії, відсутність депрессии.

Лечение зазначених категорій пацієнтів проводиться з допомогою стандартних доз ИФН.

Лікування хронічного гепатиту З у пацієнтів із патологією нирок Принципово відрізняються підходи до призначенню ИФН-терапии в хворих з хронічної ниркової недостатністю (ХПН), що є на програмному гемодіалізі, залежно від планованої трансплантації нирки. У хворих, якою планується пересадка нирки, лікування ИФН призначається за наявності морфологічно виражених змін — у тканини печінки, т.к. активність АЛТ не відбиває вона найчастіше активність ХГС. Пункційна біопсія печінки у них з урахуванням загальноприйнятих протипоказань. Пацієнтам з ХГС, що у ході підготовки до пересадці нирки, можна призначати ИФН не враховуючи даних морфологічного дослідження печінки, у кімнаті стандартного дозі, після кожного сеансу гемодіалізу, у межах Протоколу клінічних випробувань. Застосування рибавирина цієї категорії хворих протипоказано у зв’язку з ризиком накопичення метаболітів рибавирина в эритроцитах.

Больным, що зазнали аллотрансплантации нирок, призначати ИФН на лікування хронічного гепатиту З категорично не рекомендується, т.к. це може підвищити ризик відторгнення трансплантату. Але ця категорії хворих перспективним представляється вивчення ефективності монотерапії рибавирином.

Лікування интерфероном хронічного гепатиту З в хворих цукровим диабетом Эффективность і безпека застосування препаратів ИФН на лікування гепатиту З в хворих на цукровий діабет, одержують інсулін, не вивчена. У хворих діабетом лікування интерфероном слід провести з використанням стандартних доз у межах клінічних досліджень. Протипоказанням до лікуванню интерфероном є декомпенсированный цукровий диабет.

Лікування интерфероном хворих на хронічний гепатит З повагою та гемофилией Больным з важкою формою гемофілії проведення интерферонотерапии не рекомендується (у зв’язку з високим ризиком освіти гематом у місцях ін'єкцій). При гемофілії легкої і середній тяжкості і наявності клиниколабораторних показників активності гепатиту З у межах клінічних досліджень можливо проведення ИФН-терапии з допомогою стандартних доз препарату. Перспективним вивчення ефективності комбінації ИФН + рибавирин. Пункційна біопсія печінки пацієнтам з на гемофілію не проводится.

Лікування интерфероном хворих на хронічний гепатит із онкологічними захворюваннями. Лікування хронічного гепатиту З у пацієнтів із онкологічні захворювання можна проводити з допомогою стандартних доз ИФН у межах клінічних досліджень за дотримання наступних умов: клініко-лабораторні і морфологічні показники активності гепатиту З, ремісія по основному захворювання, відсутність променевої терапії чи химиотерапии.

Вагітність і гепатит З. Питання перинатальної (вертикальної) передачі ВГС-вирусной інфекції (від до плоду під час вагітності) залишаються тут поки не вивченими. Зараження дитини можливо, якщо в матері є в час вагітності та пологів активна вірусна реплікація. Причому у крові жінки обов’язково виявляють РНК ВГС. Але навіть у цих випадках вертикальний механізму передачі реалізується лише 4−10% випадках, тобто. більшість новонароджених не інфікується під час вагітності і родов.

Горизонтальная передача ГC-вируса можлива при тісні контакти матері та дитини, особливо у перші місяці життя, і пов’язана з микротравматизацией слизових і шкірних покровів. За відсутності ушкодження молочної залози (тріщин) у родильниц вона може перебувати на грудному вигодовуванні. Виявлення анти-ВГС у вагітної жінки перестав бути показанням до штучному переривання вагітності чи родоразрешению з допомогою кесарева сечения.

Лечение гепатиту З під час вагітності этиотропными препаратами не проводиться. При термінах обстеження дітей, народжених від матерів з антиВГС, необхідно враховувати, що материнські анти-ВГС можуть циркулювати в крові дитини до $ 1,5 років. У результаті, категорично не рекомендується проводити раннє (до 1 роки життя) чи часте обстеження дітей на анти-ВГС, тобто. виявлення їх до 1−1,5 років може призвести до удаваної діагностиці гепатиту З в дитини. Більшість дітей, народжених від матерів з анти-ВГС, до 1,5 років анти-ВГС зникають. Спектр «відкритих питань», потребують вивчення. Головним, усе ще нерозв’язаним, залишається питання про створення вакцини проти гепатиту З повагою та такі питання: Клініка 1. Що критерієм повного одужання при гострому гепатиті З? 2. Які чинники сприяють прогрессирующему і непрогрессирующему природному перебігу процесу при ВГС-инфекции? 3. Чи можливо повне одужання після проведеної специфічної терапії? 4. Які морфологічні зміни що в осіб зі стабільної клиникобіохімічної і вірусологічної ремісією — спонтанної і після лечения?

Диагностика 5. Яке значення антитіл до білків, кодируемым різними зонами РНК ВГС що за різних формах ВГС-инфекции? 6. Чи є і є вони — нові діагностичні ознаки ОГС і ХГС в відсутність жовтяниці? III. Епідеміологія 7. Причини територіальної нерівномірності поширення гепатиту З? 8. Яка активність природних шляхів передачі ВГС? IV. Служба Крові 9. Який залишковий ризик інфікування реципієнтів компонентами крові донорів? V. Лікування 10. Попри те що, що індуктори інтерферону і непарентеральная форма інтерферону рекомендовані МОЗ РФ до застосування в хворих ОГС і ХГС, учасники конференції вважають за необхідне продовження вивчення ефективності цих препаратів в контролированных дослідженнях. 11. Слід удосконалити і впровадити «уніфіковані» карти моніторингу дослідження" хворих гострим і на хронічний гепатит З, котрі одержують лікування противовирусными препаратами.

|Можна рекомендувати нині | Необхідно вивчати | |Гострий гепатит З |Гострий гепатит З | |3 млн МЕ альфа-ИФН тричі на тиждень тому у течение|Оптимальная схема і тривалість | |6 міс. |ИФН-терапии (щоденне запровадження, | | |більше шести міс.). | |Хронічний гепатит З |Хронічний гепатит З | |Стандартна монотерапия ?- интерфероном — 3 |Дослідження нових схем | |млн МЕ тричі на тиждень в хворих з |монотерапії ИФН (щоденне | |сприятливими для ефективності |запровадження, підвищення дози). | |прогностичними ознаками протягом 12 | | |міс., якщо РНК ВГС перестає виявлятися | | |через 3 міс. з початку лікування. | | |Комбінована терапія а-ИФН-3 млн МЕ |Дослідження ефективності | |тричі на тиждень тому з ребетолом 1000−1200 мг. |комбини-рованной терапії у | |Щодня до таких категорій хворих: |категорії «неответивших» на | |1. Не одержували раніше ИФН-терапии. |ИФН-терапию. | |2. З рецидивом після скасування ИФН-терапии. | | | |Вивчення ефективності | | |парентеральных форм а-ИФН в дітей віком.| | |Вивчення ефективності і | | |безпеки нових препаратів, не | | |затверджених на лікування ГС | | |(імуномодуляторів, | | |противірусних, біодобавок і | | |т.п.). | | |Вивчення ефективності | | |комбини-рованной терапії а-ИФН з | | |ремантадином. | | |Вивчення ефективності і | | |безпеки этиотропной терапії | | |ХГС що в осіб: | | |-з аутоімунними порушеннями; | | |-з такими тяжкими супутніми | | |заболе-ваниями; | | |-з микст-гепатитами (B і D); | | |-у ВІЛ-інфікованих. | |Цироз печінки |Цироз печінки | |Тривала монотерапия ИФН за умови |Вивчення ефективності | |збереження позитивного біохімічного |комбінованої терапії а-ИФН з | |відповіді під час лікування. |рибавирином. | |УДХК у разі розвитку холестаза. | |.

Сучасне лікування хронічних гепатитів і цирозів печінки полягає в таких засадничих напрямах: этиологическом (усунення чи придушення їх); вплив на механізми, які зумовлюють прогресування патологічного процесу; корекції порушень, що з зміною функції печінки; зменшенні виразності таких симптомів хвороби і терапії (профілактиці) осложнений.

При дифузних захворюваннях печінки, як і за усякому патологічному процесі, показаний ряд загальних заходів. У суворому постільному режимі більшість хворих не потребують, крім виражених ознак загострення (чіткого холестаза, підвищення активності аланинтрансаминазы більш ніж 4−5 разів у сироватці крові проти нормою). Склад дієти в хворих досить широкий. Повністю може бути виключений алкоголь, під час загострення обмежуються копченості, смажені страви, тугоплавкі жири (сало). Разом про те, жири природним жовчогінним засобом, і тому їх у добовому раціоні (олію, маргарини) повинна бути близько 35% загальної калорійності. Кількість білка (рослинного й тваринного) рекомендується не більше фізіологічної норми (80−100 г/сутки), а вуглеводів — 400- 500 г/сутки.

При прогресуючій печіночної недостатності добовий раціон білка зменшується до 40 г/сутки. Кількість кухонної солі при затримки рідини (портальная гіпертензія) обмежується до 2 г/сутки. Наявність холестаза істотно обмежує засвоєння жиророзчинних вітамінів (A, D, Є). З іншого боку, при дифузних захворюваннях печінки підвищена потреба у вітамінах З, В6, В12, що необхідно враховувати під час розробці індивідуальної диеты.

Тривалий час этиотропная терапія хронічного гепатиту і цирозу печінки була утруднена. Це було з тим, що було досить даних про причини розвитку цих захворювань. Тільки 1994 року провідними гепатологами запропонували однією з основних класифікаційних принципів при дифузних захворюваннях печінки вважати етіологічний. Нині встановлено, що провідним этиологическим чинником у розвитку хронічного гепатиту і цирозу печінки є гепатотропные віруси (У, З, D, G) з парентеральным шляхом їх передачі. Причина аутоіммунного гепатиту як самостійного захворювання поки що недостатньо зрозуміла. Механізм його розвитку пов’язані з реакціями в імунної системі, пов’язані з освітою аутоантитіл (проти микросомальных антигенів клітин печінки, їх ядер і білків, специфічних для печінки). Зловживання алкоголем сприймається як можлива причина гострого гепатиту, жировій дистрофії печінці та цирозу печінки. Наркотики і пояснюються деякі лікарські речовини, якщо і може мати самостійне этиологическое значення у розвитку хронічних дифузних захворювань печінки, то порівняно рідко. Важливо відзначити, що алкоголь, наркотики і кілька ліків можуть сприяти розвитку вірусної інфекції і сприяти у своїй прогресуванню патологічного процесу у печени.

Наявність маркерів вірусів у сироватці крові який завжди узгоджується з проявами патологічних змін — у печінки. Можливо зване «дотримання «вірусу, у якому клінічні ознаки і морфологічні зміни у печінки відсутні. У великої кількості хворих (їх близько 70%) на хронічний гепатит патологічний процес, пов’язані з інфікуванням вірусом, хіба що «застигає «на термін (10 років і більш) лише на рівні мінімальної активності без тенденції до прогресуванню. У недавньому минулому такий сприятливий перебіг хвороби розцінювалося як хронічний персистирующий гепатит. І, насамкінець, в ряді хворих хвороба з початку набуває помірний і виражену активність процесу, порівняно швидко і неухильно прогресує і за кілька років трансформується на цироз печінки, а й у частини їх перетворюється на гепатоцеллюлярную карциному. Раніше такий її варіант захворювання з прогресуючим течією називався активний (агресивний) гепатит.

Отже, розробки тактики індивідуальної этиотропной терапії необхідно враховувати вид вірусу, можливе застосування обох (мікстінфекція), активність захворювання, зловживання алкоголем, застосування наркотиків, гепатотропных ліків, виразність імунологічних сдвигов.

Нині з’явилася можливість визначати низку маркерів окремих вірусів. Так, для вірусу У характерні HBsAg, HBeAg, HBV DNA, для Зanti HCV, HCV RNA. У частини хворих на наявністю клінічних і морфологічній картини хронічних гепатитів і цирозів печінки маркери вірусів відсутні. У разі слід допустити чи недосконалість сучасних методик на утвердження наявності вірусної інфекції, чи іншу етіологію хронічного захворювання печінки цього хворого (наприклад, аутоімунну чи токсичне, пов’язану зі зловживанням алкоголем чи наркотиками).

За наявності хворий маркерів вірусів у поєднані із клінічними ознаками активності процесу показано антивірусна терапія. У цьому важливим є створення найсприятливіших умов проведення такого лікування. Воно передбачає повне виняток алкоголю, наркотиків, обмеження медикаментов.

Нині основним этиотропным засобом лікування вірусних дифузних поразок печінки є інтерферон. Він є поєднання пептидів, які синтезуються лимфоцитами і макрофагами. Назва «інтерферон «походить від слова інтерференція (взаємовпливи). Було звернуто увагу до факт захисту від вірусної інфекції, яка спостерігається що час після перенесеної інфекції, що з будь-яким вірусом. Це пов’язують із впливом синтезованого під час хвороби интерферона.

Для лікування вірусним гепатитам найбільшого поширення має інтерферон — альфа, як отримуваний з культури лейкоцитів, і рекомбинантный, створюваний з допомогою генної інженерії (интрон А, роферон А, реаферон, реальдирон). З препаратів интерферона-альфа найбільш важкодоступний та найдорожчої - людський лейкоцитарный інтерферон, а найдоступніший і дешевий — реаферон російського виробництва. Достовірних даних розбіжності терапевтичної ефективності між людським нативным лейкоцитарным интерфероном і варіантами рекомбинантного інтерферону нема. Є, щоправда, вказівки, за якими при застосуванні рекомбинантного інтерферону (реаферона), до нього можуть утворюватися антитела.

Тактика лікування хронічних вірусних захворювань печінки интерфероном передбачає облік ряду факторів. Насамперед, це ж стосується уточнення етіології поразки печінки у конкретного хворого. Нині вважається, що препарати інтерферону зображена тільки пацієнтам із підтвердженої вірусної інфекцією. У цьому має значення вид вірусу (HBV, HCV, HDV, HGV) чи поєднання кількох вірусів (HBV і HCV чи HBV і HDV) — микст-инфекция. Далі необхідно безпосередньо чи опосередковано підтвердити (чи виключити) репликацию (активну фазу розмноження) вірусу. Це можна на підставі сіркологічних методик, які різні окремих вірусів (наприклад для вірусу У маркерами реплікації є HBV DNA, HBeAg, НВСАbIgМ, для вірусу З — HCV RNA). Серологические маркери найточніше дозволяють будувати висновки про реплікації вірусів. Разом про те, методики прямого кількісного визначення вірусів (HBV DNA і HCV RNA) з допомогою полімеразної ланцюгову реакцію (ПЛР), які свідчать про реплікації вірусу, складні, вимагають багато часу пов’язані з більшими на матеріальними витратами. Побічно про реплікації вірусу можна судити з активності процесу. Остання визначається виразністю клінічних симптомів, ступенем підвищення активності аланинтрансферазы в сироватці крові й за даними морфологічного дослідження печінки з допомогою пункційної біопсії. Слід зазначити, що виражена активність патологічного процесу тільки тоді ми свідчить про реплікації вірусу, як у сироватці крові чи тканини печінки виявляються його маркери. Можна як і відзначити, що з 70% хворих на наявністю антитіл до вірусу З спостерігається його реплікація, тобто анти — HCV узгоджується з HCV RNA. Не завжди виразність клінічної симптоматики і підвищення активності аланинтрансферазы корелюють з серологическими даними про реплікації вірусу чи з морфологічними ознаками активності процесу. Зустрічаються хворі, в яких підставі сіркологічних досліджень можна казати про реплікації вірусу при стертою клінічної картині захворювання і нормальному рівні активності аланинтрансферазы в сироватці крови.

За відсутності даних про реплікації вірусу, і навіть слабко вираженої активності процесу (незначно виражена клінічна симптоматика, підвищення аланинтрансферазы менш, ніж у 1,5 разу) від терапії интерфероном можна утриматися, попри його присутність серед сироватці крові маркерів одного чи іншого вірусу. За таких умов існує так званий «феномен рівноваги », коли агресія вірусної інфекції протягом багато часу стримується захисними силами організму переважно з допомогою імунологічних реакцій. Це стосується й людей «носительством «вірусу. Лікування интерфероном теж показано пацієнтам із відсутністю маркерів вірусів, в тому однині і при негативною полімеразної ланцюгову реакцію (HBV DNA і HCV RNA), і навіть при чіткою активності процесу, зумовленої аутоиммунной реакцією (автоімунний гепатит). Необхідно виявляти обережність щодо призначення інтерферону пацієнтам із хронічними захворюваннями печінки за наявності в них ускладнень. Це особливо стосується цирозів печінки вірусної етіології, у яких можлива енцефалопатія, портальная гіпертензія з асцитом, синдром гиперспленизма, виражений холестаз.

Наступним питанням, що з тактикою терапії интерфероном, є уточнення його дозування і тривалості застосування. За даними численних вітчизняних і зарубіжних досліджень, оптимальна разова доза інтерферону становить 3 млн ME тричі на тиждень при інфікуванні вірусом З повагою та 5−6 млн ME також тричі на тиждень в хворих із поразкою печінки вірусом У чи мікст — інфекцією (У + З чи У + D). За дотримання цих умов вдається досягти, за даними сіркологічних досліджень, елімінації вірусу у 40−60% хворих. Тривалість лікування повинна бути 6 місяців і більше (12 і навіть 24 місяці). Попри таку тривалість лікування, можливі рецидиви захворювання на протягом року. Під час проведення такий тактики лікування препаратами інтерферону, у великої кількості можна побачити вже 2 місяці від початку терапії зникає клінічна симптоматика і нормалізується активність аланинтрансферазы в сироватці крови.

Ефект лікування, за даними сіркологічних досліджень, істотно менше за незначного зниження разової дози до 2 млн ME і особливо до 1 млн ME або за скороченні терміну тривалості лікування (до 3-х — 4-х місяців). Така залежність ефективності лікування від величини разової дози і тривалості проведеної терапії, за даними динаміки клінічної симптоматики і активності аланинтрансферазы у крові, виражена значно менше. Можна відзначити, що з зниженні разової дози інтерферону до 2 млн ME і скороченні термінів лікування близько трьох місяців зростає кількість рецидивів в протягом найближчого року по закінченні лікування проти результатами під час використання вищих доз і якомога тривалішої терапии.

При аналізі (ретроспективному) випадків, в яких лікування интерфероном виявилося ефективним (чи неефективним), було встановлено, що є клінічні і вірусологічні чинники, які поєднуються з позитивним ефектом терапії. До них належать: жінки молодого віку (до 35 років); виняток зловживання алкоголем і наркотиками; коротка тривалість захворювання (до року); відсутність холестаза чи незначні його ознаки; відсутність даних (зокрема гістологічних), які свідчать про наявності цирозу печінки; не виражений автоімунний компонент; високий рівень активності аланинтрансферазы в сироватці крові, низький вихідний рівень титрів HBV DNA чи HCV RNA в сироватці крові; відсутність мікст — інфекції (У + З чи У + D); певний генотип вірусу, зокрема, 3-го вірусу З. При поєднанні цих факторів ефект від участі лікування интерфероном сягає 90% і более.

Лікування интерфероном, особливо у які рекомендуються дозах (3−6 млн ME 3 рази на тиждень) протягом 6−12 місяців і більше, потребує великих матеріальних витрат. У зв’язку з може бути порушено питання можливості зменшення разової дози препарату і (чи) скорочення тривалості лікування. Наявність зазначених вище сприятливих умов ефективності дії інтерферону зазвичай поєдналася зі порівняно швидким зникненням клінічних і нормалізацією активності аланинтрансферазы в сироватці крові. У подібних хворих це відбувається після 1,5−2,5 місяці від початку лікування. Практично після цього часу такі хворі можна розглядати як «носії вірусу ». Це дає підстави зменшити разову дозу до 2 млн ME чи скоротити термін лікування до 3−4 місяців. Клінічний досвід показує, що за наявності даних, вказують на хороший прогноз интерферонотерапии, відразу ж потрапляє може бути призначена разова доза 2 млн ME тричі на тиждень. Її слід підвищити (до 3-х млн ME і більше), якщо 2 місяці від початку терапії буде відсутні чіткий эффект.

Нині вважається доцільним комбінувати призначення інтерферону коїться з іншими препаратами. Тактика можлива чи послідовному варіанті, у якому інший препарат призначається до чи після застосування інтерферону, чи паралельному, коли разом з интерфероном застосовуються й інші лікарські средства.

Є достатній клінічний досвід, дозволяє рекомендувати за 15- 20 днів до призначення інтерферону глюкокортикоиды (преднізолон 20−30 мг в добу). Тактика послідовної терапії показано в хворих з хронічним на вірусний гепатит з помірковано вираженої і вираженої активністю (за високої активності аланинтрансферазы в сироватці крові, перевищує норму у два і більше разу). Під час такої тактиці терапії проводиться швидка («раптова ») скасування преднізолону з наступним призначенням інтерферону. Протягом часу прийому преднізолону вдається зменшити активність процесу, що підтверджено зниженням рівня активності сывороточной аланинтрансферазы, а раптова скасування преднізолону призводить до стимуляції імунологічної реактивности.

Після закінчення лікування интерфероном, незалежно з його терміну (3−6-12 місяців), можна призначити лікарських препаратів, які об'єднуються поняттям «гепатопротектори «(ессенціале, силибинин, адеметионин). Механізм їх захисного дії на печінку переважно обумовлений впливом на антиоксидантну систему. Ессенціале і адеметионин призначаються перші 10−15 днів внутрішньовенно капельно, потім у вигляді капсул чи таблеток терміном до 2- x місяців і більше. Адеметионин ефективніший в хворих, які мають хронічний гепатит сполучився з більш-менш вираженим холестазом. З іншого боку, препарат має антидепрессивным впливом, що особливо важливо для хворих, які мають вірусний гепатит поєдналася зі зловживанням алкоголем (у цьому і минулому). Адеметионин для внутрішньовенного чи внутрішньом'язового застосування випускається у флаконах, у кожному у тому числі міститься 400 мг препарату (додаються ампули з розчинником — 5 мл). У кожної таблетці також 400 мг катиона адеметионина. Зазвичай для внутрішньовенного (чи внутрішньом'язового) запровадження призначається за одним флакону (рідше два) на добу, а по закінченні парентерального запровадження препарату лікування проводиться далі всередину за однією таблетці двічі на день.

Паралельно зі интерфероном може бути призначені інші препарати, в частковості, із запропонованих, найбільшим ефектом при хронічних вірусних гепатитах мають рибавирин (по 1000—1200 мг на добу удвічі прийому) і урсодезоксихолевая кислота (по 10 мг на кг ваги на добу удвічі прийому). Обидва препарату призначаються на термін (6 місяців). Ефект урсодезоксихолевой кислоти пов’язані з її иммуномоделирующим впливом, що потенціює дію интерферона.

Інша тактика терапії в хворих з наявністю аутоіммунного гепатиту, при якому вдасться підтвердити наявність вірусної інфекції, але виявляються виражені імунні зрушення і натомість значної активності патологічного процесу у печінці та чіткої клінічної симптоматики. У цій варіанті доцільно призначення глюкокортикоидов разом із иммунодепрессантами. Починати лікування варто з відносно невеликих доз преднізолону (20 мг на добу) і азатиоприна (50 мг на добу) на два прийому. Якщо недоїмку протягом всього два тижні не настає чіткого клінічного ефекту, то слід підвищити дозу преднізолону до 30 мг на добу. У цьому доза преднізолону збільшується до першої половини дня рахунок підвищення разової дози або скорочення інтервалу між прийомами. За відсутності достатнього ефекту ще тижня підвищується доза азатиоприна (25 мг 3−4 десь у день). Лікування глюкокортикоидами і азатиоприном має бути при аутоиммунном гепатиті тривалим (6 місяців і більше). Після зникнення клінічної симптоматики і чіткою тенденції до нормалізації активності аланинтрансферазы (її показник ні перевищувати норму більше, аніж 1,5 разу) можна знижувати дозу преднізолону (по 5 мг кожні 10 днів до 15 мг на добу) і азатиоприна (на 25 мг щомісяця до скасування). При наявності ознак холестаза (збільшення змісту білірубіну в сироватці крові, холестерину, активності лужної фосфатазы) додатково то, можливо призначена урсодезоксихолевая кислота (10 мг на кг ваги в сутки).

Окремо слід зупинитися на лікуванні досить великий групи хворих на хронічний гепатит як вірусної, не вірусної етіології (алкогольної, лікарської, аутоиммунной) за наявності в них мінімальної активності процесу, отже, і стертою чи мало вираженої клінічної симптоматики, яка узгоджується з незначним підвищенням активності аланинтрансферазы в сироватці крові (лише в 1,5 разу перевищує норму). Як було зазначено раніше, ймовірність швидкого прогресування процесу в подібних хворих невеличка. Таким хворим поруч із загальними лікувальними заходами (дієтою, режимом, винятком алкоголю, наркотичних коштів, низки гепатотропных ліків) доцільно використовувати препарати з антиоксидантным дією (адеметионин, ессенціале, силибинин, вітаміни З, Є), і навіть комбінації препаратів рослинного походження. З останніх найвдалішим можна вважати «гепатофальк-планта », що складається з сухого екстракту будяків, чистотілу і яванского турмерика. Активне дію будяків пов’язані з впливом силимарина на мембрани печінкових клітин, чистотіл має спазмолитическим ефектом, яванський турмерик стимулює желчеобразование. «Гепатофальк-планта «призначається в капсулах (по 2 капсули 3 десь у день перед їжею). Тактика лікування хронічних гепатитів з сприятливим течією вимагає диспансерного контролю над хворими, особливо за з них, хто має встановлено вірусна етіологія захворювання. Необхідно одного разу в 3 місяці (перший рік тривають), та був раз на півроку ознайомитися з динамікою клінічних симптомів, активністю аланинтрансферазы в сироватці крові для здобуття права своєчасно знайти можливе прогресування процесу, яка потребує активного лікування интерфероном. При хорошому лабораторному забезпеченні, в хворих на хронічний гепатит вірусної етіології може бути проведено додаткові дослідження, дозволяють вирішити питання доцільності лікування интерфероном чи (і) антивірусними препаратами. Це прижиттєве морфологічне дослідження печінки (пункційна біопсія) і полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). З допомогою дослідження біоптату печінки можна встановити ступінь активності процесу значно більше точно, ніж у виразності клінічних і активності аланинтрансферазы. Полімеразна ланцюгова реакція дає можливість будувати висновки про ступеня реплікації вірусу. Якщо з допомогою дослідження біоптату печінки вдається підтвердити достатню виразність активності процесу, а, по даним полімеразної ланцюгову реакцію істотну репликацию вірусу, то антивірусну терапію (интерфероном і антивірусними препаратами) слід проводити, попри відсутність вираженої клінічної симптоматики і наявність невисоких показників активності аланинтрансферазы.

Тактика терапії хворих цирозом печінки залежить тільки від етіології і активності процесу, а й від наявності і виразності ускладнень. При встановленої вірусної етіології, наявності помірковано вираженої активності і відсутності клінічно виражених ускладнень (портальної гіпертензії, енцефалопатії, гиперспленизма), можна навести терапію интерфероном без попереднього призначення глюкокортикоидов. Також, як і за хронічних гепатитах, наявність ознак холестаза є необхідною підставою для додаткового призначення урсодезоксихолевой кислоты.

У хворих цирозом печінки з наявністю зазначених ускладнень, лікування має спрямувати з їхньої усунення і (чи) попередження наслідків, що стоять поруч связаны.

Передусім що це стосується портальної гіпертензії і зокрема, попередження кровотечі з розширених вен і шлунка. При портальної гіпертензії чинниками ризику кровотеч є: розширення вен стравоходу і початкового відділу шлунка 2−3 ступеня (за даними ендоскопічного дослідження); його присутність серед частині стравоходу і шлунку петехий і ерозій; функціональне стан печінки (низький показник сулемової проби, зниження вмісту альбумінів у крові і натомість гипопротеинемии); стан свертывающей і антисвертывающей системи крові (коагулограмма). За наявності зазначених чинників ризику необхідна медикаментозна профілактика кровотеч. Вона передбачає призначення бета-адреноблокаторов (пропранолол по 20 мг 3 десь у день) разом із блокаторами Н2- гистаминорецепторов (фамотидин — 20 мг проти ночі). Ці препарати необхідно давати тривалий час. В окремих хворих цирозом печінки можуть зустрічатися протипоказання до застосування пропранолола (брадикардия, атриовентрикулярная блокада першого ступеня, астматичний бронхіт). У цьому разі пропранолол усунути на нітрати (изосорбида динитрат по 10 мг двічі на день чи 20 мг пролонгованої препарату раз на добу). У разі кровотечі хворого необхідно госпіталізувати в палату інтенсивної терапії, де відбуваються термінова ендоскопія і відповідні лікувальних заходів (переливання крові, октреотид, кровозупинні кошти, хірургічне посібник). Довго існуюча портальная гіпертензія разом із зміною онкотического тиску у крові та підвищення змісту альдостерона призводять до розвитку асциту. Цьому передує, зазвичай, стійкий метеоризм. Лікувальні заходи при асците передбачають обмеження кухонної солі, призначення диуретиков (фуросемид по 40−1 20 мг на добу у поєднанні зі спиронолактоном по 100−400 мг на добу). Лікування асциту фуросемидом і спиронолактоном слід розпочинати з малих доз (40 мг фуросемида і 100 мг спиронолактона на добу). Необхідний контролю над кількістю прийнятої рідини і пишатися кількістю виділеної сечі на добу, і навіть щоденне зважування хворого. Доза фуросемида і спиронолактона збільшується кожні 3−4 дні перед тим, поки зниження ваги хворого не досягне 400 р на добу, а кількість випитої рідини відповідатиме кількості виділеної сечі. Якщо такої ефекту вдасться досягти при дозі фуросемида 1 20 мг, а спиронолактона 400 мг на добу, то асцит вважається рефракторным, і доводиться вдаватися до парацентезу з видаленням рідини з порожнини живота з внутрішньовенним запровадженням розчину альбуміну (6−8 р однією літр віддаленій рідини). За умови повторного накопиченні рідини доводиться вдаватися до накладенню шунтов.

Кожен третього хворого на цирозом печінки спостерігаються є або менш виражені клінічні симптоми енцефалопатії - синдрому, що об'єднує неврологічні і психоемоційні порушення, зумовлені метаболічними порушеннями у центральній нервову систему. Останні пов’язані з печіночної недостатністю і зокрема, із впливом аміаку, фенолів, токсинів ентеробактерій. Енцефалопатія проявляється спочатку ейфорією, потім депресивним синдромом, уповільненій промовою, тремором пальців рук, зміною почерку. Потім виникають сонливість, неадекватність поведінки, порушення сну, зміни електроенцефалограми. Часто печінкова енцефалопатія провокується электролитными порушеннями (слідство застосування великих доз диуретиков, проносу, блювоти), кровотечами, інфекцією, алкогольними ексцесами. Лікувальні заходи при енцефалопатії передбачають виняток (чи ліквідацію) зазначених вище чинників, обмеження (до 40 р на добу) білка, антибактеріальні кошти всередину для придушення кишкової мікрофлори (неоміцин 4−6 р на добу, метронидазол по 0,25 р 3 десь у добу протягом 10−15 днів), по 10−30 мл лактулозы 3 десь у день до послабляющего ефекту. Орницетил внутрішньовенно капельно по 50 мг на 150 мл фізіологічного розчину (пов'язує аміак). Препарат вводиться до 6 разів у сутки.

Гиперспленизм — синдром, у якому збільшення селезінки узгоджується з розвитком фиброадении як наслідок цього, зростає одне з функцій селезінки — захоплення з крові еритроцитів, гранулоцитов, тромбоцитів. Це веде до їхнього зменшення в периферичної крові (тромбоцитопения, гранулоцитопения, анемія). Лікування синдрому гиперспленизма, який часто супроводжує цирозу печінки, проводиться преднизолоном (20−25 мг на добу в протягом 15−20 днів із наступним зниженням дози по 5 мг кожні 10 днів) під контролем картини крові. Одночасно можна призначити пентоксил по 0,2 мг тричі на день, якщо гиперспленизм проявляється вираженої гранулоцитопенией. Відсутність ефекту від консервативного лікування ставить питання хірургічне втручання (спленоэктомии).