Особливості перинатальних секцій

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРИНАТАЛЬНИХ СЕКЦИЙ.

Техніка патологоанатомічних розтині трупів плодів і новонароджених у в зв’язку зі особливостями їх анатомії та патології трохи відрізняється від такою nри розтині трупів людний, померлих трішки старшому віці. Але в першій-ліпшій нагоді необхідно прагнути встановити: 1) основне захворювання (основну причину смерті) і причину, обусловившую його посліду; 2) ускладнення основного захворювання (безпосередню причину смерті), 3) супутні захворювання; 4) ступінь зрілості плоду (дитини); 5) жвавочи мертвонародженість. Перед секцією треба бути із історією родів та з’ясувати, які причини з боку матері та проведення пологів могла виникнути через захворювання й смерть плоду (дитини). Велику обережність і акуратність необхідно дотримуватися під час розтину порожнини черепа і хребетного каналу, оскільки переповнені рідкої кров’ю кровоносні судини і тканини легко пошкоджуються і виниклі артифициальные зміни буває важко від прижиттєвих змін. Доцільно дотримуватися наступний порядок розтину: 1) серозні порожнини; 2) видалення нутрощів по Шору; 3) хребетний канал; 4) порожнину черепа.

Розтин серозних порожнин Для широкого розтину плевральних порожнин грудину можна вичленувати з кістковими частинами ребер, відступивши нa 1,5—2 див від костно-хрящевых суглобів, шляхом розтину їх ножицями При виокремлення грудини слід прагнути не зашкодити великі кровоносні судини шиї і подключичные, бо за цьому значно обескровливаются судини мозку і кров затікає в плевральные порожнини. Після відходу грудини отсепаровывается і видаляється зобна заліза, потім розкривається порожнину перикарда, визначаються стан серозних порожнин, наявність і характеру у яких вмісту, крововиливів в плевру, перикард, капсулу зобной залози, перевіряється, чи немає межуточной емфіземи легких, клітковини средостения.

Далі звичайним серединним розрізом розсікаються шкіра з підшкірній клітковиною і весь товща передній черевної стінки, не доходячи 2 див до пупка. Потім розтин можна продовжити двома способами:

1. Оминувши пупок зліва, роблять розріз на 2 див лівіше серединній лінії так, щоб пупочные артерії залишалися неушкодженими і правіше розтину. Повернувшись вправо кожно-мышечный шматок черевної стінки, оглядають пупочные артерії і вени. Звертають увагу і з їхньої товщину, хід, щільність, наявність і характер вмісту в них.

2 По до середині кожної пахової складки робляться розрізи. У нинішньому трикутному шматку з обох боків розташовані пупочные артерії, а посередині — пузырно-пупочная зв’язка (залишок урахуса). Спочатку досліджують пупочную вену. Після візуального вивчення її борознять подовжнім розрізом ножицями з тонкими браншами, що легко вдається, оскільки просвіток судини досить широке. Потім у місці розвилки розрізів перетинається пупкова вена і трикутний шматок відвертається вниз. Досліджують пупочную ямку, пупочные артерії і сусідні тканини, повідомивши їм про зміни Пупочные артерії перетинають впоперек у різних ділянках. З пупкової ямки, вмісту пупочных судин всіх померлих новонароджених, а підозрілих випадках і в померлих плодів, навіть за відсутності видимих змін, роблять мазки для бактериоскопического і бактеріологічної досліджень. Тканини, оточуючі пупочную ямку, на повну товщу черевної стінки, пупочные артерії і вену беруть для гістологічного исследования.

Дослідження ядер окостенения.

Для встановлення зрілості (доношенности, недоношеності) плоду (новонародженого) необхідно досліджувати ядра окостеніння стегна, пяточной і таранної кісток, голівки плеча. Досліджують ядро окостеніння в нижньому епіфізі стегновій кістці. Для цього він ногу немовляти скручують у колінному суглобі, фронтальним дугообразным розрізом опуклістю донизу від надколенной філіжанки розкривають колінний суглоб, надколенную філіжанку з м’якими тканинами відвертають на стегно й у фронтальній площині роблять у невеликому відстані один від друга розрізи епіфізу стегновій кістці глибиною до диафиза. Під час огляду платівок визначають наявність і максимальний діаметр ядра Беклара, що має червоний колір і чітко визначається на белесоватом тлі хряща. Ядро Беклара з’являється на 9-му місяці онтогенетического розвитку. У зрілого (доношенного) плоду діаметр його 5 мм. Паралельно зі дослідженням ядра окостеніння вивчають лінію энхондрального окостеніння між хрящем і губчастої кісткою. У нормі цю лінію тонка рівна напівпрозора як білої смужки обызвествляющегося хряща. Між 20-ї і 24-й тижнями онтогенетического розвитку з’являються ядра окостеніння в пяточной і таранної кістках, але вони мають великої ваги в судебномедичній практиці У па-тологоанатомической практиці великої ваги має дослідження ядра окостеніння голівки плеча задля встановлення перезрелости (переношенности) плоду. Для цього він за українсько-словацьким кордоном пахвової западини роблять розріз м’яких тканин, шматок отсепаровывают і вывихивают голівку плеча, що потім борознять фронтальними розрізами сталася на кілька платівок. Наявність ядра окостеніння свідчить про переношенность.

Дослідження позвоночника.

Нутрощі видаляють єдиним комплексом по Шору, після чого досліджують хребет (обов'язково завжди). Особливу увагу потрібно обращав на ознаки травми, які за неуважному огляді годі й помітити. До до них відносяться розтяги хребта, надриви зв’язок, локализующиеся частіше лише у шийному і грудному відділах. У в цих місцях хребет то, можливо більш рухливим за його розтягненні і стисканні по подовжньої осі і згинанні, тут відзначаються крововиливу в передню подовжню зв’язку хребта, які зазвичай локалізуються відповідно межпозвоночным дискам. Такі крововиливу на відміну більшої рухливості при згинанні і розтягненні хребта є явним доказом розтяги його за життя плоду. У померлих плодів і новонароджених хребетний канал розкривають попереду, розрізаючи впритул до каналу черевцем скальпеля хрящ між дужками і тілами хребців. У цьому тіла хребців виділяють на єдиній комплексі. Для зручного вичленування тіло III поперекового хребця потрібно відсікти від тіла IV, що виділяється блок тіл хребців підняти вгору й за повернути трохи у протилежний від розтину бік. Отже, розтин хребетного каналу потрібно виробляти під медичним наглядом зору, намагаючись не зашкодити спинний мозок. Не можна розкривати хребетний канал шляхом розтину дужок хребців ножицями, бо за цьому пошкоджується спинний мозг.

Після розтину каналу вивчається епідуральний простір; спинний мозок за тверду мозкову оболонку дотримується пінцетом, а кінчиком скальпеля розсікаються корінці і мозок видаляється разом із твердої мозковий оболонкою. По видаленні спинного мозку епідуральний простір озирається при допомоги лупи. Крізь лупу досліджуються корінці спинного мозку і міжхребцеві нервові ганглії. Звертається увагу до наявність набряку, крововиливів, розривів. Спинний мозок краще досліджувати після нетривалої фіксації удесятеро% нейтральному формаліні. Після цього тверда мозкова оболонка розтинають лезом безпечної бритви і з допомогою лупи досліджуються внутрішня поверхню і м’яка мозкова оболонка. При огляді звертають уваги па субдуральные і субарахноидальные крововиливу, надриви. Потім спинний мозок борознять на невеликі стовпчики і вивчають на поперечному сечении. У цьому може бути виявлено крововиливу в спинний мозок (гематомиелия), розм’якання, кісти, разрывы.

Розтин порожнини черепа.

Відкриттю порожнини черепа надається особливе значення оскільки черепномозкова пологової травми нерідко причина смерті. У порожнини черепа все технічні прийоми мають бути спрямовані недопущення артифициальных ушкоджень, що навіть досвідчений патологоанатом який завжди може від прижиттєвих. Розкриваючи порожнину черепа, необхідно забезпечити доступ для візуального огляду мозжечкового намета, серповидного відростка, вен м’якої мозковий оболонки, «падаючих в подовжній синус, вени Галена, короткий стовбур якій розміщено кпереди від місця злиття серповидного відростка з мозжечковым наметом Ушкодження відростків твердої мозковий оболонки, та вен призводить до субдуральным кровоизлияниям.

Після скрупульозного огляду голови роблять звичайний фронтальний розріз шкіри апоневроза, їх отсепаровывают, як і за розтині трупів дорослих, борознять родову пухлина визначення її ступеня Тут тканини виглядають отечными, студневидными, застойно повнокровними, ми інколи з кровоизлияниями. Зазвичай родова пухлина локалізується у сфері лівого (1-ша позиція) чи правого (2-га позиція) тім'яного бугра. Вже з величині і локалізації родової пухлини до певної міри можна судити про особливостях родів та тяжкості черепно-мозкової травми. Старанно оглядаються кістки зводу черепа для виявлення кефалогематом, перерастяжения, надривів і розривів швів, вм’ятин, тріщин, переломів. Вимірюються (по-діагоналі) джерельця і виявлені повреждения.

З віддалі 1 див від серединного шва кінцем скальпеля у великому джерельці роблять подовжні насічки, потім ножицями з короткою браншей, зігнутою по ребру з точки, роблять розріз тім'яних кісток та міцної мозковий оболонки вздовж подовжнього ламбдовидного і венечного швів повністю черепа, не рознімаючи широко бранши ножиць. Вирізану кісткове платівку відвертають назовні Через утворене віконце у сфері тім'яної і лобової кісток оглядаються відповідні поверхні великих півкуль. При дослідженні вмісту порожнини черепа потрібно враховувати, що мозок новонароджених, особливо недоношених, дуже багатий вологою, має студневидную консистенцію і крізь зроблені на черепі віконця може легкі витекти. Тому, за огляді порожнини черепа віконця потрібно частково прикривати долонями, притримуючи выпадающий мозок. Нахиляючи голівку вправо і вліво, створюють умови для огляду серповидного відростка, мозжечкового намета і вен. Після скрупульозного їх огляду звертають уваги на микротравму, у процесі стреловидного шва протягом усього розкривають подовжній синус, досліджуючи нею вміст, яким звичайно є рідка кров, рідше— пухкі темночервоні згустки крові. Оглянувши парусы мозжечкового намета відтинають по верхньому краю пірамід скроневих кісток протягом усього і зажадав від серповидного відростка на місці їх зрощення, а серпоподібний відросток відрізають від кісток зводу черепа. Намет і серпоподібний відросток розправляють на скляній платівці і вивчають в що проходить світлі, звертають уваги на надриви, разволокнения, варикозні розширення судин, крововиливу Потім їх занурююється у 10% розчин формаліну для фіксації і наступного приготування гістологічних срезов.

головний мозок найкраще отримувати від порожнини черепа повністю, хоча можна спочатку перетнути ніжки мозочка, видаливши великі півкулі, і потім перерізати нерви і артерії підстави черепа, відсікти довгастий мозок від спинного і витягти мозок зі стволом мозку. Для вилучення мозку повністю голівку відкидають тому настільки, щоб стали доступні для і розтину нерви і судини підстави мозку, котрі з на кордоні з спинним мозком перетинають під медичним наглядом зрения.

Після вилучення й зважування мозок краще занурити їх у 10% нейтральний розчин формаліну на 4—5 днів, та був досліджувати. Мозок повинен вільно лежати в що фіксує рідини на ватно-марлевой підстилці. Після нетривалої промивання тоді він старанно досліджується, спочатку шляхом огляду, причому потрібно брати до уваги можливі субарахноидальные крововиливу і аномалії розвитку. Для їх виявлення досліджуваний мозок рекомендується порівнювати з явно нормальним мозком плоду (дитини) відповідного віку. Необхідно брати до уваги виразність борозен і звивин, їх розташування, наявність і правильність будівлі мозолистого тіла, нюхових цибулин. Спочатку мозок розрізається горизонтальної площині по Флексигу. Старанно вивчаються обидві поверхні розтину, шлуночки, судинні сплетіння, підкоркові ядра. На великий поверхні розтину легше виявляється можлива патологія (крововиливу, осередки розм’якання, пухлини, кистозные порожнини тощо. буд. Застойно повнокровні судинні сплетіння недостатньо досвідчений патологоанатом може взяти за внутрижелудочковые крововиливу. Останні частіше простежуються в недоношених дітей. Обсяг крові вимірюється в градуйованої мензурці. Потім обидві половини мозку розвиваються й робляться фронтальні їх розрізи по Фішеру. Досліджуються поверхні розтину кожної пластини мозку. Детально вивчаються стволовая частина мозку, прохідність сильвиева водогону, варолиев міст, довгастий мозок з оливами. Зважується (окремо) і досліджується мозок. Потрібно брати до уваги хробачок (він може відсутні). Мозок розрізають одним горизонтальним розрізом через півкулі, досліджують стан зубчастих ядер, відзначають, чи немає осередків гетеротопии сірого речовини кори мозочка у білу речовина і науковотехнологічна галузь ядер. Після звільнення порожнини черепа від мозку кінцем ножа знімають верхню кришку барабанним порожнини. У нормі у відкритій порожнини видно слухові кісточки, миксоидная тканину, та якщо з патологічного вмісту тут можна знайти экссудат, иногда—остатки околоплодного вмісту (при аспірації внаслідок асфіксії плоду), кров. При экссудате беруться мазки для бактеріологічного й бактериоскопического дослідження У мазках можна диференціювати запалення, околоплодные частки, миксоидную тканину, кров, що макроскопически буває важко определить.

Дослідження внутрішніх органів Після дослідження голівки старанно вивчають внутрішніх органів в наступній послідовності: 1) дихання; 2) кровообігу; 3) травлення; 4) сечовиділення; 5) статеві; 6) кровотворення і імуногенезу; 7) залози внутрішньої секреції. Досліджуючи органи дихання, звертають уваги на аспирированное вміст в дихальних шляхах (слиз, меконий, кров). Легкі, як інші органи, зважують. Відзначають їх консистенцію, колір поверхні розтину, кровенаполнение, легкість, патологічні зміни. З поверхні розтину за необхідності беруть мазки-отпечатки. При дослідженні органів кровообігу треба мати у вигляді можливі пороки розвитку серця, магістральних судин, коронарних артерій, які зустрічаються непогані рідко. Анатомуючи органи травлення, звертають уваги на прохідність травлення, на вміст та її характер в шлунку і кишечнику (у разі передчасного отхождения мекония внаслідок парезу сфінктера при асфіксії кишечник то, можливо майже порожній), на патологічні зміни. Досліджуючи органи сечовиділення, перевіряють прохідність сечовивідних шляхів, звертають уваги на можливі аномалії нирок. Тазовая частина плодів і новонароджених особливо ретельно вивчається при тазових предлежаниях. Незалежно від предлежания завжди досліджуються яєчко і матка з придатками. Необхідно визначити їх локалізацію, ступінь повнокров’я, набряк, крововиливу й інші зміни. Дослідження органів кровотворення і иммуногеиеза не відрізняється від виховання дітей і дорослих. Селезінка і лімфатичні вузли при інфекції у плодів і новонароджених зазвичай помітно не збільшуються. При дослідженні залоз внутрішньої секреції вивчають їх розміри, вагу, будова, консистенцію, колір, патологічні зміни. Тактика розтину при підозрі на насильницьку смерть Якщо під час розтину виникла підозра на насильницьку смерть, то анатомування припиняється. На вироблену частина покриття складається протокол, де вказують, чому розтин припинено. Приймаються заходи для збереження трупи й віддалених органів. Потім доповідають головного лікаря про підозрі на насильницьку смерть. Головний лікар повідомляє звідси органам прокурорського нагляду чи відділення міліції за місцем перебування лікувального закладу. Після цього подальше проведення розтину доручають судебно-медицинскому експерту або в судово-медичному порядку патологоанатому.

УЗЯТТЯ МАТЕРІАЛУ ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Гістологічне исследование.

При взяття матеріалу для гістологічного дослідження слід прагнути максимально обмежити аутолитические зміни й одержати вичерпну інформацію для дослідження гістологічних зрізів. У головному мозку із великих півкуль вирізають шматочки, які включають м’яку оболонку, кору та біле речовина, із глядацьких бугрів з м’якою внутрішньою поверхнею стінок бічних шлуночків, варолиева мосту, продовгуватого мозку (як платівок з нижньої, середній і верхньої третини його крізь ці поперечне перетин) — судинні сплетіння, які обробляють для мікроскопічного дослідження з типу соскоба з порожнини матки. З спинного мозку беруться шматочки відповідно локалізації спинального дихального центру і ядра диафрагмального нерва. Для цього він в шийному і грудному відділах вирізають шматочки через поперечне перетин спинного мозку, маркірують їх згори донизу номерами відповідних хребців. Потім усе ці шматочки можна залити до одного блок. З мозочка беруть шматочки, які включають кору та біле речовина з зубцюватим ядром. При патологічних осередках шматочки вирізають з такою розрахунком, що вони включали патологічно змінену і нормальну тканину При спеціальних дослідженнях, ще, матеріал береться із дільниць, особливо цікавлять дослідника. Мікроскопічне дослідження легких обов’язково в усіх плодів (мертвонароджених) і мертвих новонароджених, тому, що макроскопічним змін легких будувати висновки про характері патологічного процесу важко, а найчастіше неможливо. Тому з фіксованих протягом 4—5 днів легких вирізають тонкі платівки через нею товщу кожної долі. Перерізи роблять від кореня, відповідно ходу головних пайових бронхів в вертикальної площині, у напрямку до реберної плевру (платівки тканини можна розрізати на частини). Уривки маркірують. При дослідженні гистотопографических зрізів легких можна було одержати найповнішу інформацію, що дуже важливо, оскільки патологія легких є частої причина смерті дітей. При мікроскопічному дослідженні серця дуже важливо одержувати інформацію про стан як верств його стінки, а й проводить системи, що у звичайній прозекторської практиці, на жаль, не робиться. Заодно слід брати до уваги крововиливу, дистрофічні, запальні та інші зміни. Мікроскопічно обов’язково потрібно досліджувати печінку, підшлункову залозу, патологія якої (кисточный фиброз, лимфангиоматоз, запалення) виявляється під мікроскопом. З іншого боку, бажано досліджувати все залози внутрішньої секреції Обов’язковому мікроскопічному дослідженню підлягають надниркові залози. Збіднення кори надниркових залоз липидами може вказувати на стрессовое стан і виснаження функціональних резервів дитини. З органів імуногенезу обов’язковому мікроскопічному дослідженню підлягають зобна заліза і лімфатичні вузли (при інфекції) При хворобливих станах дитини, особливо тоді генералізованих інфекцій, зобна заліза зменшується у своїй, обсязі, стає дрябловатой, атрофированной, обедневает тимоцитами зі збільшенням кількості тілець Гассаля. Останні за високої ступеня функціонального виснаження органу перетворюються на кісти, а сама заліза піддається фиброзу. Що стосується підозри на інфекції і їхні наслідки, і навіть якби секції причина захворювання і смерть не встановлено, необхідно досліджувати мікроскопічно інші органи. Заодно слід зважати як на в яких розтлумачувалося причину смерті зміни, а й у супутні — дисплазії, мікроскопічні аномалії і др.

Дослідження на мікроби Для гистобактериоскопического дослідження шматочки беруть із всіх осередків запалення. У померлих плодів і новонароджених гистобактериоскопически обов’язково досліджуються легкі, а при підозрі на сепсис — та інші органи (пупочные судини, печінку, селезінка, лимфоузлы). Шматочки тканин для гистобактериоскопического дослідження фіксуються недовго (1—2 дня) удесятеро% розчині нейтрального формаліну. Гістологічні зрізи офарблюються на банальну мікрофлору, листериоз, токсоплазмоэ, вірусні включення. Для бактериоскопического дослідження легке беруться мазки-отпечатки з поверхні розтину підозрілих часткою. Розріз потрібно робити акценти дуже гострим ножем, ніж м’ялася легенева тканину. З пупочных судин роблять контактні мазки, прикладаючи предметні скла до поперечного розтину судин. При отиті чи підозрі нею з середнього вуха, і навіть із усіх інші осередків запалення, опрелых місць шкіри робляться мазки чи відбитки (попрілості шкіри). Якщо є підозра на листериоз, робляться мазки з мекония. При підозрі на сепсис ратай на посів береться стерильно кров зі серця чи кульшових вен, шматочок селезінки, лимфоузлы. Що стосується підозри на кишкові інфекції треба брати шматочки товстої, клубової і худої кишок, а також жовчний міхур зі змістом, перев’язані ниткою, лімфатичні вузли брыжейки, шматочок печінки; при пневмониях—кусочки легких. Якщо є підозра на листериоз, для бактеріологічної дослідження треба брати вміст кишечника, шматочки мозку, легких, нирок, селезінки, печінки. По можливості посів на мікроби краще робити відразу у секційного столу. При підозрі на токсоплазмоз нефиксированные шматочки мозку, узяті з різних ділянок, направляють у спеціальну лабораторію, у яких такі дослідження. За відсутності такого лабораторії обмежуються гистобактериоскопическим дослідженням уражених органів, особливо мозку При дослідженні на банальну мікрофлору вирішальне значення мають гистобактериоскопические і бактериоскопические дослідження, а чи не бактеріологічні, оскільки з тканин полежавшего кілька днів трупа можна висіти найрізноманітнішу бактеріальну флору Переконливим доказом ролі мікробів в патологічному процесі, є локалізація в осередку запалення та наявність фагоцитозу. Вирусологическое исследование.

Для вірусологічного дослідження при підозрі на гострі респіраторні вірусні інфекції матеріал берігся наскільки можна у години після смерті, до розвитку аутолитических змін, у процесі яких вірус гине і вирусологически не виявляється. Узятий матеріал не можна заморожувати Уривки легких рекомендується вирізати з частині трахеї і ділянок, де немає чітко визначених бактеріальних осередків запалення. Для дослідження методом флуоресцирующих антитіл роблять мазки відбитки зі слизової оболонки раковин носа, трахеї і вимагає невеликих шматочків легких по одному з кожної третини скла. Аналогічним способом роблять мазки відбитки з плаценти, мозку та інших внутрішніх органів Кількість мазків має бути достатнім виявлення всіх шуканих вірусів і проведення контролю. Частина мазків забарвлюють по Павловскому.

Інші исследования.

Рентгенологічне дослідження трупа у діагностиці кісткової патології (вроджені аномалії), аномалії порожніх органів після їх наливки контрастним речовиною. У ранні терміни по смерті у трупа можна брати рідини для біохімічних досліджень на білірубін, цукор, амінокислоти, кетокислоты. Це потрібно завжди робити при гемолітичної хвороби, цукровому діабеті, энзимопатиях.