История хвороби — Неврологія (правосторонній центральний гемипарез)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

КИЇВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ ИНСТИТУТ.

Кафедра нервових болезней.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

До І Є У- 1998.

Загальні сведения:

Ф.И.О.: x.

Вік: 1970.

Пол: Ж.

Дата надходження у стаціонар: 28.11.97.

Домашній адресу: р. Киев.

Місце роботи: Вихователь у дитячому саду.

Жалобы:

Хвора звернулася до стаціонар щодо оформлення групи інвалідності через перенесеного раніше інсульту. Хвора пред’являє скарги на швидке перевтома, часту непритомність, сильні головний біль, зниження пам’яті, порушення температурної і тактильної чутливості на правої верхньої та нижньої конечности.

An. morbi:

Вважає себе хворий після перенесеного інсульту, була госпіталізована в неврологічне відділення лікарні. Після проведеного лікування, стан хворий улучшилось.

An. vitae:

Пацієнтка зазначає часті головний біль, особливо у осінньо-зимовий період, підвищену артеріальний тиск. Хвороба Боткіна, сифіліс хвора заперечує. Туберкульоз в себе й в родичів заперечує. У дитинстві развивалася нормально. Живе у двокімнатній квартирі із сином, і чоловіком. Не курить спиртні напої не вживає. За фахом вихователь у дитячому сад. Нині не работает.

Об'єктивне обследование.

Огляд: Стан задовільний, свідомість ясне, становище активне. Зростання 163 див., вагу 65 кг. Нормостенического статури, розвиток м’язів і ПЖК симетричний, задовільний. Кісткова система розвинена задовільно деформація кісток і суглобів не відзначається. Обсяг активних рухів у суглобах збережено повному обсязі. Шкірні покрови бліді, помірковано вологі, чисті. Форма ногтевых платівок і фаланг пальців без особенностей.

Система органів дыхания:

Огляд: Подих вільне, безболісне, ритмічне, помірної глибини. Тип дихання грудної. Частота дихальних рухів- 18 хвилину. Носова перегородка без викривлень, носові ходу вільно прохідні. Грудна клітина циліндричною форми, симетрична, без деформацій. У акті дихання обидві половини грн. клітини беруть участь рівномірно. Допоміжна мускулатура в акті дихання не бере участь. Западіння наді подключичных ямок не отмечается.

Сердечно-сосудистая система:

Огляд: Видимих пульсацій і випини (серцевий горб) у сфері серця й великих судин шиї немає. Верхівковий поштовх в типовому місці помірної амплітуди. Надчревная пульсація відсутня. P. S 80 ударів в хвилину, синхронний, ритмічний поміркованого наповнення і напруження. При пальпації, надчревная пульсація відсутня, симптом «котячого муркотання» негативний, шум тертя плеври не визначається. Верхівковий поштовх перебуває у 5 межреберье на 1 див кнутри від linea medioclavicularis. AD 130/80.

Органы пищеварения:

Огляд: Слизова рота рожева, мову вологий обкладений білим нальотом. Неприємного запаху з рота немає. Живіт поруч із площиною грн. клітини, симетричний, бере участь у акті дихання. Пупок втягнутий. Венозна околопупочная мережу не виражена. Видимих грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация:

Поверхнева: Живіт м’який, безболісний, розбіжності прямих м’язів живота немає, значного збільшення внутрішніх органів прокуратури та грыжевых выпячиваний нет.

Глибока: Кишечник еластичний, безболісний, гарчить, рухливий. Край печінки визначається на 1 див. нижче реберної дуги: м’який, рівний, безболезненный.

Мочевыдилительная система:

Пастозность немає. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний. Добовий діурез і частота сечовипускання в межах норми. Сечовипускання безболезненное.

Неврологічний статус:

Огляд: Загальне стан задовільний, свідомість ясне, становище у ліжку активне, орієнтується у просторі та у часі. Обличчя спокійне, симетричний, хода рівна, посмикувань шкіри чи частин тіла немає. Хвора зазначає часті головний біль, запаморочення, зниження памяти.

Дослідження 12 пар черепно-мозкових нервов:

I-парабез патологии.

II-парацветоощущение не порушено, гомонимная гемианапсия правих полів зрения.

III-IV-VIпарапряма реакція зіниць світ і содружественная реакція зіниць світ жива симетрична. Обсяг рухів очних яблук повний, косоокості немає, нистагма немає. Проба на конвергенцію і акомодацію не порушена. Симптом Греффе негативний. Симптом «вранішнього сонця» не определяется.

V-парачутливість в очах гаразд, обсяг рухів нижньої щелепи у його объеме.

VII-парацентральний парез, асиметрія носогубной складки з допомогою опущення правого кута рта.

VIII-парапостротационный синдром не відзначається. Чує мова (шепот)на відстані 5 метрів (при закритому одному ухе).

X-IX-параголос рівний, дзвінкий, без хрипу, поперхивания немає. М’яка небо рухомий, симметрично.

XI-параруху шиї, плечей повному обсязі, тонус м’язів задовільний. Фибриляции нет.

XII-парамова не змінена. Мова рухливий, кінчик мови зміщений трохи в право, фибриляции нет.

При визначенні поверхневих рефлексів: верхній, середній, нижній черевної, подошвенный — симетричні, живые.

Глибокі рефлекси: колінний, корпорадиальный, m. tricepsсиметричні, живі. Рефлекс m. biceps не вызвали.

Пальці - носова проба ———————--- без промаха.

Пяточно — колінна проба ——————--- без промаха.

У позі Ромберга простий і ускладненою — устойчива.

Менингеальные симптомы:

Температура тіла 36.70 З. Світлобоязні немає, на шум реагує адекватно, блювоти, нудоти немає. Контрактури в кінцівках немає. Ригідності м’язів потилиці нет;

Симптом Кернига отрицательный;

Симптом Брудзинского верхній і нижній отрицательный;

Симптом Лесажа отрицательный.

Хворобливості у точці Керра не наблюдается.

Хвора не зазначає порушення вимови, листи, читання, счета.

Незначне підвищення м’язового тонусу у правій верхньої та нижньої кінцівках, зниження тактильної і температурної чутливості, і навіть порушення зрения.

Патологічні рефлекси (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Редлиха, Шеффера, Россолимо, Бехтерєва, Жуковського) отрицательны.

ДИАГНОЗ:

З скарг хворого: швидке перевтома, непритомність, головний біль, зниження пам’яті, порушення температурної і тактильної чутливості на правої верхньої та нижньої кінцівки. Можна дійти невтішного висновку у тому, що з хворий явища правобічного центрального гемипареза, гемианестезии, правобічна гомонимная анапсия, поразка VII і XII пар год. м. зв. на кшталт, що свідчить про патологічному осередку в лівої гемисфери, з локалізацією в лобно-теменно-височной области.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Постільний режим. Приміщення де знаходиться хворий треба добре проветривать.

2. Дибазол 1% розчин по 2 мл; папаверина гидрохлорид 2% розчин по 3 мл, эуфилин 2.4% 10 мл.

3. Обов’язково включити до дієти солодке питво (чай) і фруктові соки.