Меланома шкіри

Меланома кожи..

Меланома шкіри — надзвичайно злоякісна пухлина, розвиваючись з меланоцитов — пігментних клітин, які продукують специфічний полипептид меланин. Характерним для меланоми є скупчення меланіну у клітинах пухлини, хоча зустрічаються звані беспигментные меланомы.

Этиология меланом кожи. Для виникнення будь-якого пухлинного захворювання, в частковості меланоми шкіри, необхідно поєднання впливів основного причинного чинника з умовами, як оточуючої довкілля, і внутрішнього середовища організму людини. Нині головний етіологічний чинник виникнення меланом шкіри залишається науці невідомим. Якщо припустити думка, що це головний причинний чинник взагалі немає, то цьому випадку меланому шкіри вважатимуться полиэтиологическим заболеванием.

За останнім часом пощастило виявити дуже багато чинників, вплив яких статистично достовірно підвищує ймовірність захворювання меланомою шкіри. Проте сьогодні жоден їх може бути визнаний головним, абсолютним чи обов’язковим до виникнення заболевания.

В загалом усе відомі этиологические чинники меланом шкіри можна розділити на екзогенні (чинники оточуючої зовнішньої середовища) і ендогенні (чинники внутрішнього середовища організму человека).

ЭКЗОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ.

I. Фізико-хімічні: 1. Географічна широта місце проживання чоловіки й зв’язана з нею інтенсивність сонячної УФ-радиации. 2. Травма предсуществующих невусов. 3. Флуоресцентное висвітлення. 4. Хімічні канцерогени, включаючи барвники волосся. 5. Іонізуюча радіація. 6. Електромагнітне излучение.

Нині вплив Ху-уф спектра сонячної радіації одна із найважливіших екзогенних чинників, сприяють виникненню меланом шкіри. Також має значення прогресуюче зменшення концентрації озону в стратосфері, що веде до з того що сонячне випромінювання стає дедалі канцерогенним. На сьогодні отримані дані про те, що з виникнення меланоми шкіри значно більше значення має тут не хронічне ушкодження шкіри УФ-променями, як і притаманно базально-клеточного і плоскоклеточного, а різке і інтенсивне, можливо, навіть однократне вплив сонячної радіації. Про це свідчить тим, що меланоми шкіри частіше виникають на зазвичай захищених одягом ділянках тіла. Відзначено, що велика значення у виникненні пухлини мають сонячні опіки, отримані у дитячому й юнацькому віці. Нарешті, виявлено, що меланомою шкіри частіше хворіють людей, що протягом основного часу свого життя перебувають у приміщенні, а відпочивають на солнце.

У межах наукової літературі неодноразово описані випадки виникнення меланом шкіри після травми. Проте травма певне незміненої шкіри навряд чи є якесь серйозного значення на подальше розвитку меланоми. Спостереження показують, що найважливішим і найбільш частим екзогенним чинником меланоми шкіри є травма попередніх пігментних невусов. Серед однократних травм найчастіше мали місце забиті місця, рани й порізи пігментних невусов. Серед хворих на хронічним травмуванням пігментних невусов найчастіше відзначено стала травматизація останніх одягом чи обувью.

Останнім часом з’явилися повідомлення про який вплив флюоресцентного висвітлення на частоту виникнення меланом шкіри: частота виникнення меланом шкіри підвищується люди, піддавалися інтенсивному впливу джерел флюоресцентного висвітлення. Ця залежність найбільш виражена при вплив в помещении.

Нарешті, багатьма авторами зазначено стимулююча дія хімічних канцерогенів, зокрема барвників волосся, і навіть іонізуючої радіації і електромагнітного випромінювання виникнення меланом шкіри. Вплив трьох чинників значною мірою пов’язані з професією людини.

II. Соціально-економічні: 1. Соціальний статус людини її професія. 2. Факт проживання людини у місті чи сільській місцевості. 3. Робота чи перебування людини багато часу у приміщенні. 4. Сімейне положение.

Певну роль виникненні меланом шкіри грають соціально-економічні чинники, прогресуюче вплив яких пов’язане з зміною життя, розвитком цивілізації і промисловості. Хворі меланомою шкіри, зазвичай, мають вищий соціальний статус, ніж пацієнти коїться з іншими злоякісними пухлинами. Відзначено, що частіше захворюваність меланомою шкіри спостерігається серед міського населення, ніж ніж серед сільського населения.

Зазначається також часте виникнення меланом шкіри в працівників нафтохімічної, вугільної, гумової та електронної промисловості. Велике значення до виникнення пухлини має контакти з бензолом, поливинил-хлоридом, пластмасами, пестицидами і радіоактивними матеріалами.

III. Біологічні: 1. Особливості харчування. 2. Лікарські препарати. 3. Вірусна інфекція в анамнезі (краснуха).

Дослідження особливостей харчування людину, як чинника, впливає виникнення пухлини, показало, що меланома шкіри частіше розвивається в у вживанні їжі, багатою тваринами жирами і білками. Доведено зустрічалися з більш часте виникнення пухлини люди, зловживають алкоголем. Механізм цього впливу у тому, що алкоголь індукує секрецію меланостимулирующего гормону в гипофизе.

Є також даних про вплив деяких медикаментозних препаратів на частоту виникнення меланом шкіри. Тривалий прийом жінками гормональних контрацептивів підвищує вони ризик розвитку пухлини. Частота захворюваності меланомою шкіри підвищується й у випадку прийому жінками естрогенних препаратів, наприклад, при дисменоррее, чи з припинення лактации.

Відзначено можливість виникнення меланом шкіри в пацієнтів у зв’язку з тривалим лікуванням препаратом леводопа, про яку відомо, що він у меланоцитах перетворюється на меланин.

Дослідженнями доведено, що меланома шкіри частіше виникає в тих жінок, в анамнезі яких згадується, що вони хворіли краснухою. Цей факт свідчить у тому, що у етіології пухлини може зайняти позицію і вірусна инфекция.

ЕНДОГЕННІ ФАКТОРЫ.

I. Преканцерозы: 1. Пігментна ксеродерма. 2. Меланоз Дюбрейля. 3. Невусы.

Пігментна ксеродерма чи злоякісний эфилидоз, є спадковий, рецессивно передається фотодерматоз. Захворювання виявляється у наявності багатьох пігментних плям шкіри, виникаючих невдовзі після народження переважно на відкритих частинах тіла. Найчастіше на період статевого дозрівання у пацієнтів вже виникають множинні синхронні і метахронные злоякісні пухлини шкіри, зокрема і меланоми. Захворювання розвивається у результаті дефекту репарації ДНК, відрізняється підвищеною светочувствительностью разом й характеризується рецессивным типом наслідування. Пігментна ксеродерма є великий ризик виникнення меланом шкіри. Отже, пигментную ксеродерму можна як облигатный предрак для меланоми шкіри, бо тільки незначна кількість пацієнтів із від цього захворювання досягають зрілого возраста.

Меланоз Дюбрейля описується у літературі під назвою лентиго, старече лентиго, і навіть меланотическая ластовиння Хатчинсона. Клінічно захворювання є своєрідні ділянки пігментації шкіри в людей середнього і літнього віку. Набагато частіше меланоз Дюбрейля локалізується на шкірі обличчя, а може зустрічатися та інших анатомічних областях тіла. Його кардинальними ознаками є нерівномірність забарвлення (пігментації) плями і нерівність його країв на кшталт географічної карти. Таке пигментное освіти з віком може становити дуже великих розмірів — до 5 і навіть 10 див в діаметрі. Гистологически дане поразка близько до прикордонному невусу. Меланоз Дюбрейля аналогічно з пігментного ксеродермой можна як облигатный предрак. Проте на відміну від ксеродермы майже всі пухлини, виникаючі на тлі меланоза Дюбрейля, є меланомами.

II. Біологічні: 1. Раса. 2. Біометричні характеристики організму. 3. Порушення пігментації організму. 4. Спадкоємність. 5. Ендокринні. 6.Иммунологические. 7. Репродуктивні чинники в жінок. 8. Супутні захворювання й оперативніші вмешательства.

На думку більшості дослідників, на частоту виникнення меланом шкіри впливають і етнічні чинники. Так, зазначено, що пухлина найчастіше уражає людей білої раси. Факт більш рідкісної захворюваності негритянського населення поки що важко можна пояснити, оскільки відомо, що у эпидермисе негрів кількість меланоцитов мало відрізняється від такої у білошкірих людей.

На думку авторів, у виникненні меланом шкіри грають роль і біометричні дані організму людини.

Нині встановлено, що порушення пігментації організму, що, як наслідок цього, неадекватна реакція шкіри на Ху-уф радіацію відіграють істотне значення в етіології меланом. Про рівень пігментації організму людини, можна судити на підставі кольору шкіри, волосся, очей, наявності значної частини пігментних невусов, і навіть ластовиння, особливо у шкірі обличчя. Відзначено, що меланома шкіри частіше вражає осіб із слабкої пігментацією шкіри підвищеної її чутливістю до СФрадіації. Відзначено також, що частіше хворіють люди й не схильні до засмазі, які мають при вплив УФ-радиации виникають ожоги.

Останніми роками багато робіт присвячувалися вивченню ролі спадкового чинника в етіології меланом шкіри. Встановлено, що меланома шкіри наслідується по аутосомно-доминантному типу. Тож у час при виявленні будь-якого пацієнта з меланомою шкіри вкрай бажано мати анамнестические й наступні інформацію про решти членах його семьи.

На сьогодні встановлено, що роль гормональних впливів в етіології меланом шкіри явна. Свідченням цього можуть бути такі факти: 1. Рідкість виникнення меланоми шкіри у препубертатном період життя людини, тобто. на початок статевого дозрівання. 2. Частіше захворювання меланомою шкіри жінок, ніж чоловіків. 3. Найбільша частота захворюваності жінок на 3-го й 5-ї декадах життя, коли активність естрогенів найвища. 4. Активна роль гормонів у процесі меланогенеза (естрогени. андрогени і МСГ). 5. Зменшення частоти захворюваності меланомою шкіри після 50 років (що цілком узгоджується з гіпотезою про наявність вікового зниження секреції МСГ). 6. Використання жінками оральних контрацептивів підвищує ризик захворювання меланомою кожи.

Останніми роками дедалі більше значення у виникненні меланом шкіри надається імунним чинникам організму. Імунодепресія і иммунодефицитные стану організму підвищують ризик захворювання. Ймовірно, що иммунодефицитные стану генетично може бути пов’язані з ризиком захворювання меланомою кожи.

За даними літератури, на частоту виникнення меланом шкіри в жінок в жінок можуть впливати репродуктивні чинники. До останніх ставляться вагітність, вік при народженні першої дитини, число пологів в анамнезі і вагу який народився плоду. Нині загальновизнана думка у тому. що вагітність надає стимулююча дія на малигнизацию існуючих пігментних невусов.

Що ж до супутніх захворювань, то ризик виникнення меланоми підвищено у тих осіб, які мають актинические кератозы шкіри. Нерідко меланоми шкіри можуть супроводжувати лімфогранулематоз та глибокий микоз. Ризик захворювання зменшується в жінок, що у анамнезі було виконано билатеральная овариоэктамия. З з іншого боку, отримані даних про частішої захворюваності людей, перенесли тонзилэктомию.

Роль невусов в етіології меланом шкіри. Для адекватної оцінки значення невусов у виникненні меланом шкіри необхідно відзначити следующее:

1. Відомо, що, крім пігментних невусов трапляються й дещо звані беспигментные невусы. Беспигментный невус — поняття лише клінічне, оскільки меланин практично завжди визначається цих утвореннях при мікроскопії у вигляді спеціальних барв чи методами гистохимии.

2. Навіть якщо його за критерій частоти розвитку меланом шкіри з невусов взяти гістологічний метод дослідження, то, очевидно, що морфологічно підтвердити факту виникнення пухлини і натомість невуса можна тільки на ранніх стадіях розвитку меланоми, коли із зростання пухлиною ще збереглися прилежащие залишкові структури невуса.

3. Неможливо заперечити факт існування придбаних невусов, виникнення яких пацієнт може помітити доти, поки вони трансформуються в меланому. Невусы можуть з’являтися у дитячий і юнацький віці, але і в людей середнього і літнього возраста.

4. Необхідно пам’ятати, що невусы є морфологічно стабільної популяцією клітин, бо їх локалізація в шарах шкіри у плин життя людини зазнає топические зміни. Ранній («молодий») прикордонний невус внаслідок міграції невусных клітин з епідермісу в дерму згодом може перетворюватися на интрадермальный невус. За збереження над лежать в дермі невусными клітинами активності прикордонних меланобластов епідермісу невус стає складним. Нарешті, над вже «старим» интрадермальным невусом через період часу може знову виникати прикордонна активність, що також призводить до утворення складного невуса. Отже, є морфологічні докази можливості клінічного появи і зникнення невусов протягом человека.

5. Відомо, що його невусов шкіри залежить від гормонального фону організму, що найбільше їх кількість має місце на момент статевого дозрівання людини. Усі пігментні невусы є уродженими, але з видно клінічно при народженні дитини, а стають помітними лише під впливом гормональних чинників. Під упливом меланотропного гормону в людини як посилюється пігментація невусов, а й з’являються нові пігментні образования.

Вышеприведённые дані свідчать, визначити справжню частоту виникнення меланом шкіри з предсуществующих невусов дуже складно. Вочевидь, це можливо у разі ранньої діагностики меланом шкіри, при ретельному гистологическом дослідженні удалённой пухлини, а як і виходячи з докладно зібраного анамнезу у пацієнтів. Що ж до біологічної сутності невусов, то, безсумнівно, вони мають розглядати, як фенотипічно нестабільну популяцію клітин, поки не що вийшла з-під контролю регулюючих зростання чинників организма.

Нині вважатимуться встановленим, що частота малигнизации невусов перебуває у прямої залежності від їх розмірів по плоскости.

Відповідно до спостереженням, наявність в людини невусов представляє певний ризик виникнення меланом шкіри. Встановлено, що ризик виникнення меланом шкіри в людей множинними маленькими за величиною пігментними невусами виявився вищим, ніж у загальної популяції. Клинико-генеалогические засвідчили, що бункери малі пігментні невусы частіше спостерігаються у сім'ях що характеризуються аутосомно-доминантным типом наслідування з неповної пенетрантностью гена. Також помічено, що чинником ризику виникнення меланом ставляться велика кількість невусов на шкірі й наявність экзофитных невусов.

Отже, із сучасних наукових концепцій загальновизнана факт розвитку меланом шкіри з невусов. Проте клінічні і морфологічні спостереження багатьох фахівців неможливо стверджувати, що невусы є джерелом виникнення всіх абсолютно меланом кожи.

Патогенез меланом кожи. Для виникнення та розвитку пухлини необхідно якесь «ушкодження» нормальних клітин чи тканин, яке викликає їх пролиферативные реакції. Таке ушкодження може з’явитися некроз клітин чи тканин із наступною пролиферацией, регенерацією і відновленням нормальних тканинних структур. Проте за затягнутій проліферації під впливом будь-яких канцерогенних чинників може виникнути порушення диференціювання клітин, зміна їх мембранної антигенної структури та гипореактивность до впливам регулюючих чинників організму. Усе це в змозі з’явитися основою виходу таких недиференційованих пролиферирующих клітин з-під контролю організму. Нарешті, цілком можливо, що з першого (первинному) ушкодженні можуть відразу виникнути зміни у ДНК клітини з наступним порушенням її білкової структури та диференціювання. При вивченні процесів виникнення та розвитку меланом шкіри треба враховувати, що ця пухлина унікальна вивчення питань, її канцерогенезу, оскільки понад 50 відсотків% первинних меланом шкіри розвивається і натомість предсуществующих пігментних невусов, що дозволяє розцінювати останній як факультативний предрак, й, оскільки найважливішими екзогенними этиологическими чинниками цієї пухлини є УФ-радиация і травма невусов.

Механизм канцерогенного дії УФ-радиации може полягати у освіті в нормальних клітинах високоактивних вільних хімічних радикалів. У основі виникнення пухлини лежать процеси ушкодження цими радикалами ДНК клітини, порушення її нормальної репарації. Послідовність процесів виникнення меланоми шкіри під впливом УФ-радиации можна схематично явити у наступному вигляді: УФ-радиация® меланобласты, меланоциты чи невусные клетки®повреждение ДНК клетки®нарушение диференціювання клетки®изменение білкової структури клітини з появою нових мембранних антигенів ® гипореактивность® нескінченно довге розмноження (пухлинний зростання). Мабуть, такий механізм канцерогенезу меланом шкіри є найбільш коротким у часі, позаяк у тому випадку відсутня тривала проліферація нормальних клітин та тканин. Клінічним підтвердженням можливості «включення» цього механізму канцерогенезу є факт частішого виникнення меланом після однократного і інтенсивного впливу УФ-радиации (сонячного ожога).

Напротив, механізм канцерогенного дії травми предсуществующих пігментних невусов включає у собі пролиферацию тканин у відповідь їх ушкодження, але сама травма не призводить до розвитку пухлини. Доведено, що різні клітини може проліферації мають підвищену чутливістю до канцерогенному впливу і особливо уразливі, перебувають у фазі митотического циклу. Тому інтенсивне розмноження (проліферація) клітин можуть призвести до неопластической трансформації. Послідовність процесів виникнення меланом шкіри у результаті травми предсуществующих пігментних невусов можна схематично явити у наступному вигляді: повреждение®невусные клетки®воспаление і проліферація пошкодженій ткани®длительная проліферація + вплив ендогенних канцерогенних чинників (імунологічних, ендокринних, нейрогенных та інших.) ®порушення вікової структури ДНК клетки®нарушение диференціювання клетки®изменение білкової структури клітини з появою нових мембранних антигенів® гипореактивность®бесконечно довге розмноження (пухлинний зростання).

Что стосується дії ендогенних канцерогенних чинників меланоми шкіри, то, очевидно, що точкою їх докладання є довго пролиферирующие нормальні клітини, і тканини, які під впливом цих факторів можуть трансформуватися на опухолевые.

Клиника меланом кожи. Пігментним злоякісним пухлин властиво велика різноманітність клінічної картини. Це виявляється в різної формі, забарвленні, величині, консистенції і розмірах первинного злоякісного новоутворення.

В зв’язку з, що меланома відбувається з пигментообразующих клітин (меланоцитов), вони можуть зустрічатися практично у всіх органах і тканинах. Проте показник частоти меланоцитов, і навіть більш рідкісна їх гетеротопического поширення підтверджують, що найчастіше пігментні злоякісні пухлини спостерігаються на шкірі. Далі за частотою локалізації меланом слід очей, область зовнішніх статевих органів, пряма кишка тощо. У певному числі випадків за наявності клінічно що визначається метастазування первинний осередок виявити не удается.

Вряд чи є ще одна пухлина, що характеризується такої високої варіабельністю клінічної картини, гістологічного будівлі та біологічно обумовленого розмаїття течії, як меланома. Розвиваючись з вроджених або придбаних невусов, меланоми можуть утворюватися і натомість предракового меланоза Дюбрейля, невуса чи тлі певне не зміненої шкіри. Джерелом пухлини переважають у всіх випадках є малигнизированные пигментообразующие клітини — меланоциты.

В через відкликання частотою виникнення меланом з доброякісних пігментних утворень необхідні знання клінічних проявів їх малигнизации: зростання невуса, його ущільнення чи виразка; зміна забарвлення (посилення чи ослаблення); поява гиперемии чи застійного ореолу навколо заснування: розвиток променистих разрастаний пігментного чи непигментного характеру навколо первинного освіти; виникнення экзофитного компонента лежить на поверхні невуса; часті кровотечі; наявність збільшених регионарных лімфатичних вузлів незалежно від рівня й правничого характеру змін пігментного плями; освіту поблизу невуса пигментированных чи непигментированных дочірніх вузликів — сателітів.

Выявление кількох із перелічених симптомів дозволяє клінічно із часткою ймовірності встановити правильний діагноз, у своїй окремі прояви активізації невуса мають різне діагностичне значення. Так, останні двоє ознаки вказують не лише з озлокачествление, а й у генерализацию пухлинного процесу, природно, є явними доказами початку переродження. За наявності ж однієї з перелічених симптомів діагноз може залишитися недостатньо достовірним, оскільки перші ознаки недоброякісного розвитку нерідко важко відрізнити від запальних изменений.

Начальная картина захворювання на типових випадках протікає так: родима пляма різні періоди життя носія після попередньої травми чи ні видимих причин починає збільшуватися, змінювати забарвлення і перетворюється на экзофитную пухлина, яка іноді виникає ексцентрично одному з ділянок пігментного образования.

Меланомы шкіри мають різні величину, форму, поверхню, консистенцію і забарвлення. Розмір пухлини то, можливо незначною, зазвичай, у ранніх стадіях діаметр пухлини вбирається у 1−2 див, в пізніх стадіях можливо освіту великих пухлинних узлов.

Меланома може бути як пласке пигментное пляма, утворювати легке випинання, набувати вид папилломатозных разрастаний, мати грибовидную форму, розташовуватися на ніжці, широкому підставі і т.д.

Опухоль то, можливо круглої, овальної, полигональной будь-якої іншої неправильної форми. Частіше відзначається одиночна пухлина. Іноді поблизу неї утворюються додаткові осередки, котрі або зливаються з первинним освітою — мультицикличная форма, чи розташовуються поруч із ділянками з-поміж них здорової на цей вид кожи.

Поверхность меланоми буває гладкою. блискучої, хіба що дзеркальній. Пізніше виникають нерівності, дрібні виразки, кровоточивість при найменшої травмі. В міру зростання пухлини нерідко спостерігається інфільтрація які підлягають тканин та розпад пухлинного вузла із заснуванням поверхні, нагадує кольорову капусту.

Иногда пухлина покрита истончённой шкірою без ознак виразки. У окремих випадках захворювання починається у вигляді обмеженою червоності, невдовзі перетворюється на незагойну виразку, виконану пухлинними разрастаниями.

Консистенция пігментного злоякісної пухлини різна — м’яка, щільна чи жорстка. Нерідко сама й той самий пухлина утворює ділянки різною консистенції.

В залежність від кількості меланіну злоякісні пігментні пухлини набувають той чи інший забарвлення. Вони можуть бути коричневими, багряними, сине-черными чи аспидно-черными, як чорна туш. Пігментація новоутворення то, можливо рівномірної чи нерівномірної, у своїй пухлина здається більш пигментированной ви центрі, ніж у краях, має типовий чорний ободок навколо підстави чи, нарешті, характеризується строкатої забарвленням в випадках, коли пігмент як дрібних цяток нерівномірно розсіяли з її поверхности.

Развиваясь і натомість пігментного плями, меланома може локалізуватися у центрі його виходити із однієї з периферичних ділянок, створюючи ексцентрично дедалі більшу, асиметрично розташовану опухоль.

В період малигнизации доброякісних невусов протягом розвитку вже посталої злоякісної меланоми нерідко відзначається зміна її забарвлення. Це з тривожних ознак, вказують на несприятливе перебіг процесу. Зміна забарвлення може виявлятися як потемніння чи, навпаки, посветления тону пігментного освіти. З іншого боку, з первинне пигментированных меланом можуть дозволити надалі виникнути беспигментные рецидиви пухлини і метастази, що інколи в пізньої стадії розвитку набувають темний колір. Одночасно деякі беспигментные пухлини своєю чергою можуть дати вторинні пухлинні освіти (рецидив і метастази) із вмістом пігменту. У обох випадках спостерігається особлива злоякісність процесса.

На підставі усього цього можна дійти невтішного висновку, що частими першими (але з найбільш ранніми) симптомами малигнизации предсуществующих невусов є зростання невуса по площини і над оточуючої шкірою, і навіть кровоточивість із поверхні невуса. Найбільш ранніми і прогностически сприятливими ознаками малигнизации вважатимуться зростання невуса по площині, поява асиметрії його країв, масштабування поверхні невуса, зміна забарвлення й поява почуття сверблячки жару у сфері невуса.

Анализируя питання клінічної діагностики первинних меланом шкіри, необхідно зупинитися і аспектах диференціальної діагностики. Попри візуальну локалізацію пухлини диференційна діагностика первинних меланом шкіри представляється досить складною. Так, при постановці діагнозу доводиться враховувати такі поразки шкіри: I. Доброякісні образования:1. подногтевая і подэпидермальная гематома; 2. гемангіома; 3. пигментированная гистиоцитома; 4. грибкове поразка ногтевого ложа; 5. інфільтрація шкіри меланином, залізом, а також екзогенним чи неидентифицируемым эндогенным пігментом; 6. пиококковая гранулема; 7. позастатевій твердий шанкер; 8. фиброксантома. II. Пигментированные доброякісні освіти: 1. базально-клеточная і шиповидно-клеточная папиллома; 2. актиническая кератоз; 3. доброякісна эпителиома Малерба; 4. атерома; 5. нейрофиброма; 6. меланоакантома; 7. меланотическая прогнома. III. Пигментированные злоякісні пухлини: 1. плоскоклеточный рак шкіри; 2. базалиома; 3. хвороба Педжета; 4. злоякісна шваннома. IV. Беспигментные злоякісні пухлини: 1. псевдоэпителиоматозная гиперплазия над тканиною меланоми; 2. несекретирующая аденокарцинома; 3. різні види сарком, включаючи синовіальну, фиброі лимфангиосаркому; 4. саркома Капоши; 5. рак сальної железы (из придатків шкіри); 6. метастази пухлин інших локалізацій в шкіру.

Диагностика меланом кожи. Розроблено ряд методик дослідження, заснованих на виключно різних підходах до вирішення цієї проблеми — індикація пухлини радіоактивним фосфором, тест термо-дифференциации, электрометрический спосіб, променева меланурия, цитологічні і гистохимические дослідження та т.д.

Индикация пухлини радіоактивним фосфором. Інтенсивне виборче накопичення радіоактивного фосфор у кістковій тканині зростання злоякісної пухлини пов’язана з тим, що фосфор є складовою нуклеїнових кислот, та обмін їх у пухлинної тканини підвищено. Через це цей тест застосовується у клінічної практиці, причому використання може мати як діагностичне значення — вона дозволяє також оцінювати результати проведеного лікування та профілактики тим самим у якійсь мірі передбачити прогноз захворювання. Можливо виявлення субклинического поширення пухлинних елементів, можлива оцінка кінцевих результатів лікування, і навіть визначення осередків малигнизации у центрі ділянок обмеженого меланоза Дюбрейля. Проте поруч із позитивної оцінкою даного тесту є низка повідомлень про відносності і недостовірності його показателей.

Термодифференциальный тест. Біологічний тест, заснований різниці температур між ураженим пухлиною і симетричним ділянкою здорової шкіри. Дослідження проводяться з допомогою электротермометра, шляхом виміру температури кожного враженої ділянки удесятеро точках. Що стосується, якщо середня різниця температур вище +10, отримані дані розцінюються як позитивні. Поєднання цього дослідження з індикацією фосфором при збігу показників обох методів підвищує можливість правильного встановлення диагноза.

Цитологическая діагностика меланом шкіри. Цитологічний метод знайшов широке використання у діагностиці меланом шкіри. При підозрі на меланому біопсія протипоказана через небезпеки стимуляції зростання пухлини і його диссеминации, у період обстеження хворого цитологічне дослідження є сутнісно єдиним морфологічним методом верифікації клінічного диагноза.

Объектами цитологічного дослідження при меланоми служать мазки-отпечатки і зіскрібки з мокнучої, изъязвленной чи мацерированной поверхні пухлини шкіри, пунктаты пухлини і лімфатичних вузлів, підозрілих на метастатичское поразка. Просте прилучення предметного скла до изъязвленной поверхні який завжди дозволяє їм отримати досить інформативний матеріал. Найкращі результати дає зіскрібок ураженої поверхні дерев’яним шпателем чи гострим краєм хірургічного інструмента після попереднього зняття гнійного нальоту з допомогою марлевого тампона, змоченого фізіологічним розчином. При сухих корочках, не отделяющихся при легкому дотику, можна на 3−4 години прикласти до пухлини серветку з індиферентної антисептичної чи метилурациловой маззю, після цього кірочки легко видаляються і із поверхні пухлини роблять відбитки чи легкий зіскрібок. Пункцію пухлини при підозрі на меланому виробляють тонкої голкою безпосередньо перед операцією чи лазертерапией.

Реже об'єктом цитологічного дослідження при меланоми можуть бути пунктаты метастатических лімфатичних вузлів, коли первинний осередок меланоми не виявлено, і клінічний діагноз незрозумілий чи ошибочен.

Предпочтительным методом забарвлення мазків при цитологической діагностиці меланом шкіри вважається забарвлення азурэозином, що дозволяє чіткіше виявити пылевидные гранули меланіну в цитоплазмі пухлинних клітин, що особливо важливо задля діагностики у випадках, коли меланіну в пухлини мало.

Наличие в цитоплазмі пухлинних клітин пігменту меланіну є дуже серйозним ознакою меланом. При забарвленні азурэозином меланин представляється як різного розміру гранул чи крапель, рідше — як пилоподібної зернистості від сірого до чорного кольору (при забарвленні гематоксилином і эозином — від коричневого до чорного кольору). Кількість пігменту у клітинах пухлини різна. Іноді він цілком заповнює цитоплазму клітини, у зв’язку з ніж розглянути ядро та інші деталі будівлі неможливо. Пігмент може розташовуватися і внеклеточно як гранул різної форми і величини. За інших випадках меланин є у невеликих кількостях лише окремих клітках або відсутня. Інколи справа т.зв. беспигментных меланом у разі виникнення діагностичних труднощів може бути корисною ДОПА-реакция, що сприяє виявлення безбарвного попередника меланіну — пропигмента тирозина як гранул коричневого чи чорного кольору чи пилоподібної зернистости.

Однако найбільш інформативними щоб поставити цитологічного діагнозу меланоми є цитоморфологические особливості самих пухлинних клеток.

В залежність від переважання в мазках пухлинних клітин із тими чи інші цитоморфологическими особливостями виділяють 4 основних типи меланом: эпителиоподобный, веретеноклеточный, невусоподобный і смешанно-клеточный. Такі самі 4 основні клітинні типи визначаються і за гистологическом исследовании.

Определение клітинного типу меланом шкіри при цитологічному дослідженні має певний клінічне значення, т.к. різні типи меланом мають різні тенденції до місцевому поширенню і регионарному метастазуванню і є дані про типі пухлини орієнтують хірурга при плануванні втручання на первинному осередку. Проте провідне значення у визначенні прогнозу меланом має глибина инвазивного зростання, яка може бути оцінена лише за гистологическом дослідженні віддаленій опухоли.

В останнім часом з’явилася тенденція до докладнішою цитологической характеристиці меланом із крім основних клітинних типів різних варіантів. Така докладна цитологічна класифікація меланом має певний значення під час проведення диференціальної цитологической діагностики, проте клінічне і прогностичне значення різних виділених варіантів не известно.

Эпителиоподобный тип меланоми характеризується переваженням у мазках пухлинних клітин округлої, неправильно округленої чи овальної форми, розташованих розрізнено або у вигляді пухких скупчень і має схожість із эпителиальными клітинами. Нерідко пухлинні клітини досить однорідні, але частіше відзначається значний їх поліморфізм, вони різняться друг від друга за величиною і малої форми, інтенсивності забарвлення, кількості ядер і ядерець, структурі хроматина. Зустрічаються окремі пухлинні клітини з дуже великими інтенсивно забарвленими ядрами, двуядерные і многоядерные клітини. Ядра багатьох клітин — лопатеві, бобовидные, мають нерівні контури, іноді відзначається брунькування ядер та його фрагментація, зустрічаються постаті митотического розподілу. Структура хроматина ядер щодо рівномірна, мелкозернистая чи петлистая, у багатьох клітинах в ядрах є по 1−2, а інколи й більше гіпертрофованих, неправильної форми ядерець. Цитоплазма клітин — то більш, то менш багата, з рівними чи фестончатыми контурами. У одних випадках вона забарвлюється різко базофильно, за іншими — слабше, інколи ж — прозора і майже зливається з тлом препарата.

Количество меланіну в пухлинних клітинах не завжди однаковий, деяких випадках її дуже багато. за іншими він визначається за працею. Клітини беспигментной эпителиоподобной меланоми нерідко дуже схожі на на клітини железистого раку. На відміну від клітин меланоми клітини железистого раку, зазвичай, перебувають у вигляді груп, і комплексів тісно пов’язаних друг з одним клітин та офарблюються більш интенсивно.

При веретеноклеточной меланоми пухлинні клітини мають витягнуту веретенообразную форму і розташовуються розрізнено, скупченнями, переплітаючись відростками цитоплазми, соціальній та вигляді пучків і тяжей. Ядра — округлі і овальні, у деяких клітинах мають видовжену витягнуту форму. Цитоплазма забарвлюється базофильно, має відростки різною довжини, іноді простирающиеся на значна відстань. Пылевидные гранули меланіну найбільш сконцентровано у відростках цитоплазми, що дає їм зернистий вид. Наявність пігменту у клітинах дозволяє диференціювати веретеноклеточный тип меланоми з інших соединительнотканных пухлин (саркома, невринома).

Цитограмма невусоподобной меланоми характеризується наявністю ізольовано розташованих пухлинних клітин середніх і навіть мелуих, мають різноманітну форму (овальну, отростчатую, полигональную) і нагадують елементи пігментного невуса. Зустрічаються поодинокі великі клітини, і навіть двуядерные і многоядерные клітини середнього розміру. Ядра клітин полиморфны, часто містять збільшені ядерця. Цитоплазма клітин базофильная, іноді вакуолизированная. Зміст меланіну различно.

Цитологическая діагностика цього меланоми може надати значні труднощі через подібність пухлинних клітин із клітинами невусов, і висновок про наявність меланоми часто дається лише імовірною формі. Відмітними цитологическими особливостями невусов є такі: монотонна мікроскопічна картина, відсутність поліморфізму ядер, відсутність клітин із інших ознак злокачественности.

При смешанноклеточной меланоми в мазках є пухлинні клітини різноманітної розміру й форми як важко виділити будь-якої переважний тип клітин. Однаково часто зустрічаються пухлинні клітини округлої, овальної, веретеновидной і полигональной отростчатой формы.

Определение клітинного типу меланом при цитологічному дослідженні можливе лише за про наявність у мазках достатнього кількості інформативний матеріал. Нерідко відзначається розбіжність клітинних типів меланом, певних при цитологічному і гистологическом дослідженні. Це може пов’язуватися з суб'єктивністю судження про переважання в цитологічному чи гистологическом препараті пухлинних клітин тій чи іншій форми, ні з тим, що пухлина в різних дільницях може мати неоднорідне будову та мазок, отриманий із невеличкий його поверхні може відбивати клітинний склад пухлини в целом.

При цитологічному дослідженні мазків, які зі збільшених лімфатичних вузлів, можуть бути встановлені метастази меланоми при невідомої первинної локалізації пухлини. Пухлинні клітини меланоми розташовуються серед лимфоидных елементів ізольовано, як груп, і скупчень. За наявності цитоплазмі клітин пігменту діагноз звичайно викликає труднощів, однак за беспигментной эпителиоподобной меланоми пухлинні клітини можуть помилково розцінюватися як елементи железистого раку. Наявність у мазках гігантських багатоядерних клітин може навести на думка про лимфогранулематозе, т.к. ці клітини може бути помилково прийнято за клітини Березовского-Штернберга. На користь меланоми каже роздільне розташування пухлинних клітин, відсутність перехідних форм з-поміж них і лимфоидными клітинами, мелкозернистая структура ядерного хроматина, слабобазофильная забарвлення цитоплазми з нечіткими расплывающимися контурами.

Лечение меланом кожи. Метод лікування меланоми шкіри у значною мірою залежить від особливостей його зростання і стадії заболевания.

Хирургическое лікування показано у разі зростання пухлини як плоского плями чи узвишші над рівнем шкіри без інфільтрації які підлягають тканин на стадії захворювання I і II (T1, T2, N0, N1a). При иссечении первинного вогнища можна використовувати электронож. Пухлина видаляють разом із прилежащим ділянкою зовні незміненої шкіри, отступя від краю меланоми п’ять див. Одним блоком з пухлиною видаляють підшкірну клітковину до апоневроза чи фасції підлягає м’язи. При поразку меланомою шкіри пальців кисті або стопи необхідно здійснювати ампутацію чи экзартикуляцию, ми інколи з включенням відповідної п’ясткової чи плюсневой кістки. Ампутація кінцівки при злоякісної пігментного пухлини нецелесообразна.

После висічення меланоми залишаються значні дефекти шкіри, закрити що їх вдасться лише за допомогою різних видів шкірної пластики. На тулуб застосовується переміщення шкірних шматків, на кінцівках — пластика вільним шкірним шматком. Доведено, що первинна шкірна пластика дефектів, які виникають після великого висічення меланоми, покращує безпосередні результати лікування та профілактики погіршує віддалених результатів. Особливо показано первинна шкірна пластика при иссечении меланом у сфері особи, голови й у зонах малим обсягом клітковини і м’язів, наприклад на стопі, пензлі і т.д. Через 2−3 тижні, після видалення первинного вогнища виробляють видалення регионарных лімфатичних вузлів — лимфаденэктомию. Лимфаденэктомия буває профілактичної, коли видаляють клітковину і непальпируемые лімфатичні вузли, і лікувальної, коли виробляють видалення пальпируемых і більше морфологічно доведених метастазів в збільшених лімфатичних вузлах. Існують типові операції у лімфатичних шляхах в різних локализациях первинного вогнища меланомы.

При локалізації меланоми на нижніх крнечностях виконують опреацию Дюкена (видалення клітковини з лімфатичними вузлами в пахової області). При меланомах у сфері голови і шиї виконують операцію Крайля, при меланомах на шкірі верхньої кінцівки видаляють клітковину і лімфатичні вузли в пахвової западині. Профілактичне видалення регионарных непальпируемых лімфатичних вузлів доцільно у зв’язку з тим, що метастази в них зустрічаються загалом в кожного третього хворого. Профілактичну лимфаденэктомию слід систематично виробляти при IV-V рівні інвазії, виявлених при гистологическом дослідженні і віддаленій меланоми. При III рівні інвазії від прийняття цього втручання можна утриматися, якщо умови для регулярного контролю над хворим. У інших випадках профілактична лимфаденэктомия не показана.

Предоперационное опромінення застосовується при швидке зростання меланоми шкіри, коли є виражений екзофітний компонент пухлини, виразка, супутнє запалення або наявність сателітів. Зазвичай у своїй є метастази в лімфатичні вузли, а стадія захворювання розцінюють як III.

Лечение починають із близкофокусной рентгенотерапии. Разова доза опромінення становить 300−500 радий. Оптимальною сумарною дозою можна вважати 10 000 радий. Опромінюється первинний осередок з включенням у полі опромінення оточуючих тканин, отступя щонайменше 3 див від краю пухлини. Поруч із опроміненням первинного вогнища проводиться дистанційна гамматерапия найближчих зон лимфогенного метастазування. Щоденна разова очагове доза становить 200 радий, сумарна очагова доза — 4000−4500 радий. За відсутності шкірної реакції операцію виробляють одразу після закінчення променевої терапии.

При генералізованих формах меланоми вдаються до химиотерапевтическому лікуванню. Найбільшого поширення набула одержало лікування циклофосфаном. Він застосовується у ударних дозах (внутрішньовенно чи внутримышечно) — по 1 — 1,5 р. Сумарна доза має перевищувати 8 г.

Более раціональніша схема хіміотерапії, куди входять три препарату: алкилирующее речовина, антиметаболит і препарат рослинного происхождения.

Обычно комбінують циклофосфан (0,4 р внутрішньовенно 1 разів на тиждень, сумарно 1,2 — 1,6 р на курс лікування) з метатриксатом (10 мг 3 рази на тиждень внутрішньовенно, сумарно 90 — 120 мг на курс лікування) і винбластином (10 мг внутрішньовенно 1 разів на тиждень, сумарно 30 — 40 мг на курс лікування).