Сr ректосигмоидного відділу (історія болезни)

Санкт-Петербурзька Державна Педіатрична Медична Академия.

Кафедра факультетської хирургии.

Завідуючий кафедрою — Мірошников Б.И.

Преподаватель — Ширяєв Ю. Н.

[pic].

Машилова Василя Гавриловича, 73 лет.

Клінічний диагноз:

Основний: Сr ректосигмоидного отдела.

Супутні: Ішемічна хвороба серця: стенокардія напруги 3 функціонального класу, гіпертонічна хвороба 2 ст., цукровий діабет 2 типа.

Ускладнення: толстокишечное кровотечение Куратор — студент 4 курсу 428 группы.

педіатричного факультета.

Санкт-Петербург.

2000 г Общие інформацію про хворому: Ф.И. О. Машилов Василь Гаврилович Дата народження: 4 квітня 1926 року. Домашній адресу: Каменоостровский ін., д. 2, кв. 19 Телефон: 346−07−35 Пенсіонер. Дата надходження у клініку: 18 березня 2000 року. Доставила бригадою надання швидкої допомоги по екстреним показанням. Направившее установа — лікарня № 30 їм. С.П. Боткіна. Діагноз який направив установи: толстокишечное кровотеча. Діагноз на час вступу: пухлина товстої кишки, кишкове кровотечение.

Жалобы:

Больной на даний момент обстеження скарг не пред’являє, крім частий рідкий стілець, виникнення якого пов’язані з прийомом хворим послаблюючого. Зараз надходження хворий пред’являв скарги на частий рідкий стілець з додатком крові, і навіть на невелику слабость.

Анамнез болезни:

Считает себе хворим з 27 лютого, коли частий, болючий стілець з додатком крові. При акті дефекації виникали гострі інтенсивні болю в клубової області. Хворий зазначав слабкість. 6 березня з’явилися сильні болю при акті дефекації. Хворий звернувся до поліклініку за місцем проживання, звідки був у лікарню № 30, де з 6-ї березня обстежився з підозрою до на гостру дизентерією. При проведеному обстеженні дизентерія була виключена, виявили кишкове кровотеча, джерело не була встановлено. 18 березня хворий було переведено в Мариинскую больницу.

Анамнез жизни:

Народився 4 квітня 1926 року робочих. Материально-бытовые умови в дитячі і шкільні останні роки були задовільні. До школи пішов із 7 років. Закінчив 9 класів. Все життя пропрацював слюсарем. З професійних шкідливостей — пил від верстата. Материально-бытовые умови задовільні. Материально-бытовые умови задовільні, живе у окремої квартирі із дружиною. Дітей немає. На повітрі буває часто. Харчується регулярно, 3−4 десь у день. Шкідливі звички заперечує (але куріння до 40 років помірковано). Перенесені заболевания:

Перенесені захворювання: пневмонія (1962, 1998); з 1962 стенокардія 2 функціонального класу, гіпертонічна хвороба 2 ступеня; 1955 гострий апендицит; з 1997 цукровий діабет 2 типу ;

Перенесённые операції: аппендектомия.

СНІД, туберкульоз, гепатит і захворювання заперечує. Гемотрансфузії і виїзд межі Лен. области заперечує. Алергічний анамнез: не обтяжений. Ліки переносить все. Спадковий анамнез не отягощен.

Данные об'єктивного обследования:

Общий огляд: Стан задовільний, становище активне. Свідомість ясне, конституція нормостеническая, статура правильне. Маса 64 кг. Температура тіла 36,5 З. Шкіра блідо-рожевої забарвлення, чиста, еластичність — знижена. Вологість збережена. Деривати шкіри не змінювалась. Тургор тканин знижений. Видимі слизові і склери чисті, нормальної забарвлення, без висипів, вологі. Подкожно-жировая клітковина виражена задовільно, розподілено рівномірно. Набряки на ногах не визначаються. Розподіл подкожно-жировой клітковини по чоловічому типу. Потиличні, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, підколінні - не пальпируются. Пахвові, переднешейные, заднешейные пахові, підщелепні пальпируются: поодинокі, 7−8мм., еластичні, безболісні, не спаяні з шкірою та у з оточуючими тканинами. Шкіра з них не изменена.

Котсно-мышечная система: Опорно-руховий апарат без патології. Котсно-мышечная система: розвинена досить, рівномірно. Тонус м’язів збережено. При пальпації м’язи безболісні, ущільнень нема. Форма голови, грудної клітини, хребта і кінцівок — нормальна. Суглоби нормальної конфігурації, шкіра з них не змінена. Активні і пасивні руху на суглобах — повному обсязі, безболісні, без хрускоту. Шкіра над суглобами не изменена.

Органы дихання: Голос збережено. Носове дихання нормі. Форма грудної клітини нормальна, нормостеническая, симетрична. Руху грудної клітини за подиху — рівномірні. Подих середньої глибини. Кількість подихів один хвилину — 24. Тип дихання — змішаний. Задишка у спокої відсутня, але з’являється при ходьбі на 100−200 метрів. Грудна клітина при пальпації безболісна. Голосове тремтіння проводиться однаково над симетричними відділами легких. Дані порівняльної перкусії: перкуторный звук ясний легеневий, однаковий над всієї поверхнею легких. Дані топографічної перкусії легких: остистий відросток Th11.

Права легке: права парастернальная лінія — 6 межреберье, среднеключичная — 7 ребро, передня пахвова — 8 ребро, середня пахвова — 8 межреберье, задня пахвова — 9 ребро, лопаткова — 10 ребро. Ліва легке: передня пахвова — 7 ребро, середня пахвова — 7 межреберье, задня пахвова — 8 ребро, лопаткова — 9 ребро. Рухливість легеневого краю 6 див. Грудна клітина при пальпації безболісна. Голосове тремтіння проводиться однаково над всієї поверхнею легких. Аускультація легких: подих везикулярне над всієї поверхнею легких, побічні дихальні шуми не вислухуються. Бронхофония не определяется.

Серцево-судинна система: Грудна клітина над областю серця не деформована. Верхівковий поштовх визначається 5 межреберье, на 1 див кнаружи від среднеключичной лінії. Патологічною пульсації судин у області шиї й у эпигастрии не спостерігається. Пульсація судин стоп чітка. Пульс — 74 удару на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги, однаковий обох руках. Дефіцит пульсу відсутня. Верхівковий поштовх пальпируется в розмірі 5 межреберье на 1 див кнаружи від посередньоключичній лінії, розлитої, середньої сили, площею близько двох див. Верхня кордон відносної тупості серця проходить у другому межреберье.

Граница серця справа — по правому краю грудини. Кордон серця зліва — на 2 див кнаружи від средне-ключичной лінії. Тони ритмічні. Перший тон приглушений. На аорті выслушивается акцент другого тону. На верхівці выслушивается систолический шум, яке нікуди не проводиться. Пульсація периферичних артерій збережена. Артеріальний тиск однаково обох руки годі й становило 140/75.

Органы травлення: Порожнину рота санирована. Слизова ротовій порожнині волога, блідо-рожевої забарвлення, блискуча. Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок і тріщин немає. Десни блідо-рожевого кольору, без патологічних змін. Зів спокійний, диспепсических розладів на даний момент курации немає. Живіт симетричний, округлої форми, бере участь у акті дихання. Шкіра черевної стінки нормального кольору, видима перистальтика відсутня. Перкуторный звук над всієї поверхнею живота однаковий. Вільний газ черевної порожнини відсутня. При поверхневою пальпації: живіт м’який, безболісний. При глибокої пальпації сліпий та поперечноободочной кишки болезннности не виявлено. При пальпації сигмоподібної кишки помірна болючість. Симптоми роздратування очеревини негативні. Нижній край печінки пальпируется краєм реберної дуги, гладкий, еластичний, безболісний. Симптом Ортнера-Грекова негативний, симптом МюссіГеоргієвського негативний. Розміри печінки по Курлову: правий — 9 див, серединний — 8 див, косою — 7 див. Селезінка не пальпируется. Розміри селезінки. виявлені при перкусії: подовжній — 6 див, поперечний — 4 див. Огляд області заднього проходу зовнішніх геморраидальных вузлів, запалення, новоутворень не виявив. При дослідженні пряма кишка виявлено: тонус сфінктера гаразд, пальпация болюча. На рукавичці присутній невеличке кількість червоної крові й калу. Стілець частий, рідкий, що пов’язує з прийомом слабительного.

Мочевыделительная система: Шкірні покрови у сфері анатомічної проекції нирок нормальної температури і кольору. Сечовипускання регулярне, безболісне. Нирки не пальпируются по обидва боки. Симптом поколачивания (Пастернацкого) негативний по обидва боки. Сечовий міхур не перкутируется. Мочеточниковые точки безболезненны.

Неврологічний статус: Інтелект та емоції відповідають віку. Патології черепно-мозкових нервів за даними огляду не виявлено. Фізіологічні рефлекси: черевні рефлекси — присутні; сухожилкові рефлекси з рук і з ніг — присутствуют.

Эндокринная система:

Втім, пропорції тулуба і кінцівок відповідають возрасту.

Статеві органи відповідають віку. Экзофтальм та інші очні симптоми отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С урахуванням скарг на: — частий болючий стілець з додатком крові - слабкість Анамнезу хвороби: — обстеження у лікарні № 30 й неможливість гострої дизентерии.

Даних об'єктивного дослідження: — при ректальном дослідженні на рукавичці сліди калу з додатком червоної крові. Основним захворюванням можна вважати таке: — Cr ректосигмоидного відділу Супутні захворювання: — стенокардія 2 ф.кл. — гіпертонічна хвороба 2 стадії - цукровий діабет 2 типу Ускладнення: — толстокишечное кровотечение.

План додаткового обследования:

1. Загальний аналіз крові. 2. Загальний аналіз сечі. 3. Оглядова рентгенограма черевної порожнини. 4. Копрограмма. 5. Іригоскопія. 6. RRS. 7. ФГДС 8. Біохімічний аналіз крові. 9. Электрокардиография. 10. УЗД органів черевної полости.

Результаты лабораторного і інструментального дослідження, у лікарні № 30 їм. С. П. Боткина Общий клінічний аналіз крові (21.2.2000):

|Показатель |6.03 |14.03 |16.03 | |Нв |116 г/л |140 | | |Er |3.5 в л 10*12 |4,2 | | |ЦП |1.0 |1,0 | | |ШОЕ |63 мм | | | |Лейкоцити |10.0 в л 10*9 | | | |палочкояд |21 | | | |сегментояд |67 | | | |Лімфоцити |11 в л 10*9 | | | |Моноцити |1 | | | |АЛТ | | |12 Е/л | |АСТ | | |18 Е/л | |Білірубін | | |23 | |Сулем титр | | |2.0 | |Тимол проба | | |0.6 | |Цукор | | |10.0 |.

Загальний аналіз сечі (6.03.2000): |Задовільно вагу |1015 | |Р-ция, колір |Лужне, св. Жовта | |Білок |0 | |Цукор |0 | |Ацетон |- | |Эпител |0−1 в п/з | |Лейк |0−1 в п/з | |Слиз |++ |.

ЕКГ (14.03.2000): Ритм регулярний. ЧСС — 56 на хв. Гіпертрофія лівого желудочка з більшими на м’язовими змінами у бічний стенке.

Копрограмма (7.03.2000): Рідка, багата, рожева слиз 3, Z-покрыв полем зору, Er — 30−40 на полі зору, я/г — негативні. Посів калу на д/т (7.03.2000): Отрицательно.

Серологический аналіз: 14 і 17.03.2000 — РНГА з сальмонельным і дизентерийным антигеном отрицательны.

RW і Ф-50 від 09.03 отрицательны.

Ирригоскопия (16.03.2000): Контрастної бариевой сумішшю рівномірно заповнений весь товстий кишечник. Додаткових утворень в просвіті і контурах не виявлено. Рельєф слизової без особливостей. Виявлено значне подовження сигми з освітою додаткової петлі. Укладання: долихосигма.

ФГДС (17.03.2000): Стравохід не змінено. Шлунок розправляється, слизова истончена, в нижніх відділах з сірими втяжениями. Привратник, цибулина не деформовані. Інші відділи 12-палої кишки не змінені. Укладання: атрофічний гастрит.

RRS (17.03.2000): Тубус ректоскопа запроваджено на 21 див. Слизова протягом усього отечна, гиперемирована. У просвітку кишечника дуже багато згустків червоної крові. Далі пройти ректоскопом неможливо через виразності больового синдрома.

Лечение: Фуразолідон 2,0 Циплокс 4,5 В/в — дисоль, лактат Na, KCl 10%, папаверин.

Результаты лабораторного і інструментального Дослідження на 1 х.о. Маріїнській больницы.

Биохимический аналіз крові (14.04.2000): | |14.04 |18.04 | |Загальний білірубін |53.3 |32,7 | |Прямий білірубін |10,5 |6,4 | |Креатинін |122 |75 | |Амилаза |29 |- | |Глк |7,1 |6,1 | |Білок |7,1 |6,1 |.

Общий аналіз крові (20.03.2000 і 18.04.2000) |Еритроцити |4,6×1012 в л |4,9×1012 в л | |Гемоглобін |137 г/л |145 г/л | |Лейкоцити |5,8×109 в л |9,1×109 в л | |Сегментоядерные |54% |69% | |Эозинофилы |3% |5% | |Палочкоядерные |5% |1% | |Моноцити |7%, |4% | |Лімфоцити |29%, |20% | |ШОЕ |34мм/ч. |23мм/ч. |.

Аналіз сечі | |14.04 |5.04 |29.03 |16.04 | |Колір |Жовтий |Жовтий |Жовтий |Жовтий | |Прозрачн |Слабко мутн |Слабко мутн |Слабко мутн |Слабко мутн | |Отн.плотн |1007 |1011 |1014 |1012 | |Р-ция |Кисл |Кисл |Кисл |Кисл | |Лейк |Ед |Ед |Ед |8−9 | |Плоск эпит |Ед |Ед |Ед |Ед | |Білок |Сліди |Сліди |Сліди |0,066 |.

УЗИ: 20.03.2000. Печінка не збільшена, однорідна. Жовчний міхур конкрементів зовсім позбавлений, стінка нерівна. Жовчні протоки не розширено. Підшлункова заліза, селезінка, ліва нирка не змінені. У паренхиме правої нирки кіста 17 мм. Сечовий міхур не заполнен.

ФГДС: 20.03.2000. Недостатність кардії. Хронічний атрофічний гастрит. Эрозивный бульбит (поверхневі эрозии).

ЕКГ: 20.03.2000. Пульс — 68 на хвилину, горизонтальна вісь серця, порушення внутрипредсердной провідності, гіпертрофія лівого передсердя. Повна блокада лівої ніжки пучка Гиса. Ознаки гіпертрофії лівого желудочка.

17.04.2000 Яйця глистів не обнаружены.

RRS: 21.03.2000. Тубус ректоскопа запроваджено на 30 див. Простежуються ділянки ерозій зі слідами свіжої крові (активний джерело не виявлено), й у просвіті багато слизу, рідкого калу звичайного кольору, інший патології не выявлено.

ФКС: 23.03.2000. На 20 див. від ануса виявлено поліп близько двох див. широкому підставі з изъязвленной поверхнею. З верхівки полипа стирчить сірий тромб. Протягом 20 див. еластичність слизової товстої кишки знижена, поверхню изъязвлена, з геморрагическими эрозиями. Виявлено подовжні виразки із чистим дном, кровоточащие при контакте.

ФКС: 24.03.2000. Ендоскопічна полипэктомия ч/з ендоскоп з допомогою диатермической петлі. Зроблена полипэктомия полипа на 20 див. Поліп витягнутий та рибопродукції відправлений на гістологічне дослідження. Проведено біопсія 2 фрагментів з навколишніх поліп тканей.

RRS: 10.04.2000. Тубус ректоскопа запроваджено на 25 див., на додаток до раніше виявленими змін із боку слизової: максимум 15−16 див. по передній стінці визначається кратеровидное виразка, за хорошого контакту кровоточить (1,5- 2 див.). Т.а. слід припустити, що пухлинний осередок перебуває вище зазначеного рівня, у зв’язку з ніж обсяг втручання можливо розширять до брюшно-анальной резекції пряма кишка з низведением сигмоподібної кишки.

Предоперационный эпикриз.

На операцію підготовлений хворий Машилов 73 років. Переведений на 1 х.о. 18.03.2000 з лікарні № 30, де був з 06.03.2000 з підозрою до на о. дизентерию (данных за останню ніхто не почув), з діагнозом кишкове кровотеча хворий госпіталізували в хірургічний стаціонар. При обстеженні виявлено, що з хворого на 20 див від ануса має під собою грунт поліп широкому підставі, який 24.04.2000 эндоскопически був вилучений і відправлений на гістологічне дослідження (відповідь: аденокарцинома з початковими ознаками інвазії). З іншого боку на 15 див від ануса визначається кратеровидное, що кровоточить за хорошого контакту, виразка. Отже хворий має під собою грунт рак верхньої третини пряма кишка. Даних за віддалені метастази не виявлено. Планується виконати передню резекцію пряма кишка. Про можливість формування колостомы хворий попереджений. Протипоказань немає. Одногруппная кров ОПК заказана.

13.04.2000.

Операція № 174.

Передня резекція прямий кишки.

Начало 11.15.

Окончание 15.00.

Под ЭТН зроблена нижне-срединная лапаротомия. Mts по брюшине й у печінки не визначаються. Під час огляду і пальпації сигмоподібної кишки і ректосигмоидального переходу пухлина не визначається. Веерообразным розрізом по периферії ректосигмоидального переходу розкрило тазовая очеревина. Змобілізована пряма кишка на 2/3 довжини. Після цього кордоні в/ампулярного відділу і ректосигмоидального переходу пальпаторно виявлено невеличка пухлина діаметром близько 2,0 див. Пересечены і перев’язані верхні прямокишечные судини. Сигмовидная кишка прошита ID-40, пересічена, препарат видалено. Далі двухрядным вузловим швом сформований сигморектоанастомоз «кінець насамкінець». Пресакральное простір, через прокол у сфері верхівки куприка дренировано гумової трубкою. Відновлена цілісність очеревини. Гемостаз. Рахунок марлі і інструментів вірний. Шви на рану. Повязка.

Щоденник курации:

|Дата |Стан хворого |Призначення | |12.4.2000|Больной пред’являє скарги на |Стіл № 5. | |. |помірну слабкість, самопочуття |Режим палатний. | | |задовільний. |Призначення див нижче. | | |Температура тіла 36,7 оС. Хворий в | | | |ясному свідомості. Загальне стан | | | |ближчі один до задовільного. | | | |Шкірні покрови бліді, суховаты. | | | |Периферичні лимфоузлы не | | | |пальпируются. Частота дихання 18 в | | | |1(, подих ритмічне, при | | | |аускультації проводять у все | | | |відділи, везикулярне, хрипів немає. | | | |Пульс на променевих артеріях | | | |однаковий, частота 68 один (, | | | |ритмічний, задовільного | | | |наповнення і напруження. Слизова | | | |оболонка ротовій порожнині звичайного кольору | | | |і вологості, мову не обкладений. Живіт | | | |правильної форми, не роздутий. | | | |Сечовипускання вільне, | | | |безболісне, не прискорено. Симптом | | | |Пастернацкого негативний. | | |13.4.2000|Больной пред’являє скарги на |Стіл № 5. | |. |помірну болючість у сфері |Режим постільний. | | |постоперационной рани під час руху, | | | |самопочуття задовільний. | | | |Температура тіла 36,7 оС. Хворий в | | | |ясному свідомості. Загальне стан | | | |середньої важкості. | | | |Шкірні покрови нормальної забарвлення, | | | |сухі. Частота дихання 18 один (, | | | |подих ритмічне, при аускультації | | | |проводять у все відділи, | | | |везикулярне, хрипів немає. Пульс на | | | |променевих артеріях однаковий, частота| | | |66 один (, ритмічний, | | | |задовільного наповнення і | | | |напруги. Артеріальний тиск | | | |130/80 мм Hg. Слизова оболонка | | | |ротовій порожнині звичайного кольору та | | | |вологості, мову у кореня обкладений | | | |жовтуватим нальотом. Живіт правильної| | | |форми, не роздутий. Сечовипускання | | | |вільне, безболісне, не | | | |прискорено. | | |14.4.2000|Больной скарг не пред’являє. |Стіл № 5. | |. |Температура тіла 36,8 оС. Хворий в |Режим постільний. | | |свідомості, адекватний. Загальне состояние|Назначения самі. | | |без погіршення. | | | |Шкірні покрови бліді, сухі. | | | |Периферичні лимфоузлы не | | | |пальпируются. Подих 16 один (, | | | |ритмічне, при аускультації | | | |проводять у все відділи, | | | |везикулярне, хрипів немає. Пульс на | | | |променевих артеріях однаковий, частота| | | |76 один (, ритмічний, | | | |задовільних якостей. Тони | | | |серця приглушені, ритмічні, | | | |шумів немає. Артеріальний тиск | | | |130/75 мм Hg. Слизова оболонка | | | |ротовій порожнині звичайного кольору та | | | |вологості, чиста. Живіт правильної | | | |форми, не роздутий, в подиху | | | |бере участь. Перистальтика активна. | | | |Симптом Пастернацкого негативний.| | |17.4.2000|Больной пред’являє скарги на |Стіл № 5. | |. |помірну болючість у сфері |Режим постільний. | | |постоперационной рани під час руху, |Призначення самі. | | |самопочуття задовільний. | | | |Температура тіла 36,7 оС. Хворий в | | | |ясному свідомості. Загальне стан | | | |ближчі один до задовільного. | | | |Шкірні покрови нормальної забарвлення, | | | |суховаты. Периферичні лимфоузлы | | | |не пальпируются. Частота дихання 21 | | | |один (, подих ритмічне, при | | | |аускультації проводять у все | | | |відділи, везикулярне, хрипів немає. | | | |Пульс на променевих артеріях | | | |однаковий, частота 75 один (, | | | |ритмічний, задовільного | | | |наповнення і напруження. | | | |Артеріальний тиск 130/75 мм Hg. | | | |Слизова оболонка ротовій порожнині | | | |звичайного кольору та вологості, мову у | | | |кореня обкладений жовтуватим нальотом. | | | |Живіт правильної форми, не роздутий. | | | |Сечовипускання вільне, | | | |безболісне, не прискорено. | | |18.4.2000|Больной пред’являє скарги на |Стіл № 5. | |. |помірну болючість у сфері |Режим постільний. | | |постоперационной рани під час руху, |Призначення самі. | | |самопочуття задовільний. | | | |Температура тіла 36,8 оС. Хворий в | | | |свідомості, адекватний. Загальне стан| | | |без погіршення. | | | |Шкірні покрови бліді, сухі. | | | |Периферичні лимфоузлы не | | | |пальпируются. Подих 20 один (, | | | |ритмічне, при аускультації | | | |проводять у все відділи, | | | |везикулярне, хрипів немає. Пульс на | | | |променевих артеріях однаковий, частота| | | |80 один (, ритмічний, | | | |задовільних якостей. Тони | | | |серця приглушені, ритмічні, | | | |шумів немає. Артеріальний тиск | | | |140/75 мм Hg. Слизова оболонка | | | |ротовій порожнині звичайного кольору та | | | |вологості, чиста. Живіт правильної | | | |форми, не роздутий, в подиху | | | |бере участь. Перистальтика активна. | | | |Симптом Пастернацкого негативний.| | | |Стільця був. | |.

Лечение:

Лист призначення наркотичних коштів. 13.04.2000 В/в: 11,25 S. Ketamini 5% - 4.0 S. Promedoli 2% - 1.0 12.50 S. Promedoli 2% - 1.0 13.50 S. Promedoli 2% - 1.0 23.00 S. Promedoli 2% - 1.0 В/м: 14.03.2000 22.00 S. Promedoli 2% - 1.0 15.03.2000 22.00 S. Promedoli 2% - 1.0.

Хворій показано оперативне лікування. Хворій показано передня резекція пряма кишка. Існує також можливість формування колостомы чи операція з накладенням анастомозу «кінець насамкінець». Протипоказань немає. Після операції хворий має з’являтися в онколога за місцем жительства.

Дифференциальный диагноз:

Рак пряма кишка слід диференціювати з гемороєм, поліпами, сифілісом та туберкульозом. Для геморою характерно виділення червоної крові після акта дефекації, а при раку характерно виділення крові, із калом, нерідко кров темна і змінена. Диференціювати з поліпами, сифілісом та туберкульозом потрібно гистологически, і з сифілісом також серологически (RW і микрореакция). З туберкульозом диференціювання проводиться також бактеріологічною методом.

Окончательный диагноз:

З попереднього діагнозу, диференціального діагнозу і даних додаткового дослідження: — на ФКС виявлено поліп широкому підставі з изъязвленной поверхнею — при RRS виявлено кратеровидное виразка, що кровоточить за хорошого контакту. — ставлю клінічний діагноз: Основний: — Cr ректосигмоидного відділу Супутні: — стенокардія 2ф.кл. — гіпертонічна хвороба 2 стадія — цукровий діабет 2 типу Ускладнення: — толстокишечное кровотечение Эпикриз:

Больной, Машилов Василь Гаврилович, 73 років, звернувся 6 березня, у поліклініку за місцем проживання зі скаргами що слабкість і частий, болючий стілець з додатком крові, звідки сантранспортом в екстреному порядку був доставлений на лікарню № 30 їм. С. П. Боткина з підозрою до на дизентерією. Результати аналізів спростували це припущення, і хворий був переведений у Мариинскую лікарню у 1 хірургічне відділення з діагнозом кишкове кровотеча невідомого походження. Об'єктивно: Стан задовільний, становище активне. Свідомість ясне. Шкіра блідо-рожевої забарвлення, чиста. Видимі слизові і склери чисті, нормальної забарвлення, без висипів, вологі. Аускультація легких: подих везикулярне над всієї поверхнею легких, побічні дихальні шуми не вислухуються. Пульс — 74 удару на хвилину, ритмічний, задовільного наповнення Кордон серця справа — по правому краю грудини. Кордон серця зліва — на 2 див кнаружи від средне-ключичной лінії. Тони ритмічні. Перший тон приглушений. На аорті выслушивается акцент другого тону. Артеріальний тиск однаково обох руки годі й становило 140/75.Полость рота санирована. Мова блідо-рожевого кольору, вологий, без нальоту, виразок і тріщин немає. Живіт симетричний, округлої форми, бере участь у акті дихання. Шкіра черевної стінки нормального кольору, видима перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всієї поверхнею живота однаковий. Вільний газ черевної порожнини відсутня. При поверхневою пальпації: живіт м’який, безболісний. При глибокої пальпації сліпий та поперечноободочной кишки болезннности не виявлено. При пальпації сигмоподібної кишки помірна болючість. Симптоми роздратування очеревини негативні. Огляд області заднього проходу зовнішніх геморраидальных вузлів, запалення, новоутворень не виявив. При дослідженні пряма кишка виявлено: тонус сфінктера гаразд, пальпация болюча. На рукавичці присутній невеличке кількість червоної крові й кала.

Был поставлений діагноз виходячи з об'єктивного обстеження результатів інструментальних і лабораторних досліджень: Основний: Cr пряма кишка Супутні: Ішемічна хвороба серця, стенокардія напруги 3 функціонального класу, гіпертонічна хвороба 2 ст., цукровий діабет 2 типу. Ускладнення: толстокишечное кровотечение.

Прогноз:

Для течії захворювання: серйозний. Для життя хворого: серйозний. Оскільки хворому було проведено важка серйозну операцію — передня резекція пряма кишка. .