Особливості обстеження і семіотика захворювань органів травлення

Реферат на тему:

Особливості обстеження і семіотика захворювань органів травлення

Дослідження органів травлення складається з опитування і об'єктивного обстеження, яке включає огляд, обмацування (пальпацію), вистукування (перкусію), вислуховування (аускультацію), лабораторні (дослідження шлункового, дуоденального вмісту, функціональне дослідження печінки) і спеціальні методи дослідження (рентгенологічне, ультразвукове, гасдродуоденофі-броскопія).

Опитування починається із з’ясування скарг матері і дитини про диспепсичні явища (зригування, блювання, біль у животі, його характер, локалізація, зв’язок з прийманням їжі, фізичними навантаженнями, психічними факторами, стан апетиту, частота і характер випорожнень). З’ясовують, як харчується дитина (якість і кількість їжі, режим).

Об'єктивне обстеження дитини починають з огляду обличчя. Огляд язика і порожнини рота часто е неприємним для дитини, тому його слід Проводити наприкінці дослідження. Звертають увагу на наявність запаху з рота, що не тільки дає змогу робити висновок про місцевий процес у ротовій порожнині (карієс зубів, стоматит, ангіна), а й свідчить про можливе загальне захворювання (ацетонемічний синдром, хронічна пневмонія, діабетична кома, тяжке ураження печінки тощо). При огляді язика мають значення його розміри та вигляд. Для захворювань шлунка, кишок, гострих інфекційних хвороб характерний обкладений язик білуватого або сіруватого кольору. Сухий язик спостерігається при тяжких захворюваннях (кишковій інфекції, пневмонії, сепсисі) і свідчить про розвиток синдрому зневоднення. При скарлатині відмічається малиновий язик з вираженими сосочками. Алергічний діатез у дітей проявляється «г е о-графічним язиком» або «скротальним язиком» з глибокими поперечними борознами. Дефіцит тіаміну або рибофлавіну у дітей, які страждають на хронічний пронос, приводить до появи гладкого сухуватого язика темно-червоного кольору (лисий язик). Великий язик буває при мікседемі, хворобі Дауна.

Оглядаючи слизову оболонку рота, звертають увагу на її колір, наявність нальотів і висипань (енантем). При анемії слизова оболонка бліда, при жовтяниці - жовтувата, при стоматиті - червона, з крововиливами. Можна побачити білий наліт при пліснявці, афти та виразки — при стоматиті, плями Філатова — при кору.

Припухання привушних слинних залоз, почервонілий і припухлий сосок їхньої протоки вказують на паротит.

Під час огляду живота звертають увагу на колір шкіри, наявність венозної сітки, розмір живота, його збільшення (вище рівня грудної клітки) може бути зумовлене метеоризмом (скупченням газів) при гострому і хронічному проносі і запорі, аномаліях кишок, явищах непрохідності кишок і парезі. При рахіті, целіакії спостерігається гіпотонія непосмугованих та скелетних м’язів, «жаб'ячий» живіт. Збільшення живота характерне для асциту (скупчення вільної рідини в черевній порожнині при перитоніті, тяжких захворюваннях нирок, серця, печінки), свідчить про збільшення органів черевної порожнини (печінки, селезінки), про пухлину, хворобу Гіршпрунга.

Звертають увагу і на форму живота (рівномірне або локальне збільшення його при захворюваннях, запалий живіт при виснаженні, пілоростенозі, туберкульозному менінгіті). Визначають видиму перистальтику при пілоростенозі (у формі піскового годинника), наявність грижі, розходження прямих м’язів.

При запаленні очеревини черевний тип дихання переходить у грудний.

Перистальтики кишок у здорових дітей під час огляду живота не видно. Вона стає помітною при стенозі воротаря, інвагінації кишок.

У дітей в періоді новонародженості особливу увагу звертають на стан пупка. Пупкова ранка може бути вхідними воротами інфекції, тому важливо стежити за її загоєнням. Мокнучий пупок, кров’янисті, гнійні виділення з пупка можуть свідчити про захворювання.

Слід оглянути відхідникову ділянку, стан відхідника (ануса). Його зіяння спостерігається при дизентерії.

У положенні дитини на спині проводять спочатку поверхневу, потім глибоку пальпацію живота. Обмацують надчеревну ямку, ділянки пупка, правого і лівого підребер'я, ліву і праву пахвинні. У виснажених дітей при туберкульозному процесі можна промацати збільшені брижові лімфатичні вузли. Якщо при пальпації живота виявляють знижений тонус м’язів, передньої черевної стінки, то це свідчить про рахіт, підвищений тонус, І локальне або розлите напруження — про запальні процеси в органах черевної порожнини й очеревини.

Перкусія живота дає змогу визначити у черевній порожнині вільну рідину (асцит).

Блювання у дітей буває різного походження і є важливим діагностичним симптомом. Воно може бути зумовлене захворюванням травного каналу, нервової системи, нирок, інтоксикацією при інфекційних хворобах і отруєннях. На відміну від блювання зригування виникає у здорової дитини без напруження черевного преса та зміни загального її стану, зумовлене анатомо-фізіологічними особливостями стравоходу і шлунка у дітей грудного віку. Заковтування повітря (аерофагія) подекуди є причиною зригувань. Іноді у дітей спостерігається румінація (жуйка), при якій блювотні маси, що відригуються в ротову порожнину, знову заковтуються дитиною. Блювання може стати звичним у дітей-невропатів. Звертають увагу на характер блювотних мас, домішку крові, жовчі, слизу.

Важливим методом діаіпоетики є дослідження шлункового вміст у, що дає відомості про секреторну, евакуаторну і всмоктувальну функції шлунка. Фракційне зондування шлунка здійснюють за допомогою тонкого зонда із застосуванням ентеральних і парентеральних збудників шлункової секреції. Використовують капустяний відвар, м’ясний бульйон, розчин кофеїну, у грудних дітей — рисовий відвар, грудне молоко. Найбільш інформативним є застосування як стимулятора" субмаксимальної дози 0,1% розчину гістаміну (0,1 мл на 10 кг маси тіла, але не більше 0,5 мл) підшкірно. Введенню гістаміну, щоб запобігти його побічній дії, передує ін'єкція 1% розчину димедролу у віковій дозі. Перспективним є застосування пентагастрину. Шлунковий вміст беруть натще, визначають його об'єм, вміст вільної хлористоводневої (соляної) кислоти і загальну кислотність. Потім протягом години кожні 15хв відсмоктують вміст шлунка, вимірюють кількість, показники кислотності. Це — базальна секреція, тобто секреція голодного шлунка, в якій визначають вмісі соляної кислоти — дебіт-годину (у ммоль/год). Далі вводять гістамін і через 10хв кожні 15 хв протягом години добирають вміст шлунка для визначення дебіт-години стимульованої (послідовної) секреції. У здорових дітей шкільного віку кількість шлункового вмісту натще становить 0−30 мл, кількість базального секрету — 30−100 мл, послідовного секрету — 40−110мл. Дебіт-година вільної кислоти в базальному секреті становить 0,55−2,74 ммоль (20−100 мг), в послідовному- 1,1−4,93 ммоль (40−180 мг).

При використанні ентеральних подразників після визначення базальної секреції дитині дають капустяний відвар або сік, м’ясний бульйон (100−150 мл), через 10 хв беруть 10 мл шлункового вмісту, ще через 15 хввесь вміст шлунка. Наступні 4 порції, взяті з інтервалами в 15 хв, характеризують послідовну секрецію. За залишком пробного сніданку можна дістати орієнтовні дані про евакуаторну функцію шлунка. Якщо залишок перевищує 100 мл, можна думати про уповільнену евакуацію, менше 50 мл — прискорення евакуаторної функції шлунка.

Дослідження печінки починають з огляду надчеревної ділянки. При її пухлинах, гострому гепатиті у виснажених хворих можна побачити випинання в правій частині живота. Пальпацією визначають нижній край печінки, його характер (гострий, рівний, заокруглений), консистенцію (м'яка, щільна), болючість. Поверхня печінки в нормі гладенька. Печінка у дітей раннього віку виступає з-під краю реберної дуги на 2−0,5 см. Перкуторно її верхній край визначається в V міжребер'ї по серединній лінії.

Збільшення печінки спостерігається при гострому і хронічному гепатиті, цирозі, пухлині, інфекційних захворюваннях з явищами інтоксикації, отруєннях, недостатності кровообігу, захворюваннях крові, паразитарних хворобах (лейшманіоз, ехінококоз, амебіаз), порушеннях жирового, вуглеводного, амінокислотного обміну.

З діагностичною метою досліджують сироватку крові на білірубін, холестерин, загальні ліпіди і іпопротеїди, загальний білок і фракції, реакції Вельтмана, Таката-Ара, тимолову, сулемову проби. На ураження печінкової клітини (цитоліз) вказує підвищення вмісту ферментів (трансаміназ). Для визначення знешкоджуючої функції печінки використовують пробу з гіпуровою кислотою (Квіка — Пителя).

Участь печінки у вуглеводному обміні досліджують, визначаючи рівень глюкози в крові натще і проводячи навантаження глюкозою (глікемічна крива). Вміст глюкози в сироватці у здорових дітей 1 міс- 14 років становить 3,33−5,55 ммоль/л. Глікемічну криву досліджують після приймання дитиною натще в половині склянки теплуватої перевареної води глюкози в кількості 2,5−2,0 г/кг маси тіла (діти до 5 років), 1,75−1,5 г/кг (від 5 до 10 років), 1,5−1,25 г/кг (від 10 до 15 років). Рівень глюкози визначають через 30, 60, 120, 180 хв після її прийняття. При нормальній функції печінки вміст глюкози в крові зростає не більш ніж на 50% і через 2 год повертається до вихідного рівня. Якщо рівень глюкози після навантаження не перевищує 5,55 ммоль / л, то це свідчить про гіперреактивність інсулярного апарату. Якщо рівень глюкози після навантаження до 30−60 хв підвищується більш ніж удвічі, можна думати про захворювання печінки, про латентний цукровий діабет.

Жовчний міхур у здорових дітей майже закритий нижньою часткою печінки і не промацується. При явищах застою, запальному процесі в жовчному міхурі відмічається болючість у правому підребер'ї і локально в «міхуровій точці» — місці перетину реберної дуги з латеральним краєм правого прямого м’яза живота.

Важливим діагностичним методом є дуоденальне зондування, при якому одержують 3 порції жовчі: А — дуоденальна жовч, золотисто-жовта, прозора, трохи в’язкаВ — міхурцева жовч, концентрована, темно-зелена (оливкова) або коричнева, в’язкаС — печінкова жовч, світло-жовта, прозора, помірно в’язка. Довжина зонда для дуоденального зондування дітей (від зубів до дванадцятипалої кишки) становить: грудних дітей — 20−26 см, дітей 1 року — 30 см, 3 років — 33 см, 6 років — 37 см, 10 років — 40 см, 14 років — 47 см. Рекомендується проводити безперервне дуоденальне зондування, яке дає змогу визначити не тільки місткість жовчного міхура, загальної жовчної протоки, а й функціональний стан окремих сфінктерів, діагностувати дискінезію, її тип. При цьому кожні 5 хв вимірюють кількість жовчі, яка виділяється.

Розрізняють 5 фаз жовчовиділення:

I фаза — час загальної жовчної протоки. У відповідь на подразнення стінки дванадцятипалої кишки протягом 20−40 хв виділяється 15−45 мл прозорої, світло-жовтої жовчі. Після закінчення цієї фази в просвіт дванадцятипалої кишки вводять протягом 3 хв подразник жовчною міхура (33% розчин магнію сульфату) і на 3 хв накладають на зонд затискач. Після зняття затискача через зонд виділяється кілька мілілітрів уведеного розчину.

II фазачас закритого сфінктера печінковопідшлункової ампули (триває 3−8 хв). Якщо жовч з’являється раніше ніж через 3 хв, то це свідчить про гіпертонус сфінктера, після 8 хв — гіпоіонус або механічну перешкоду в дистальному відділі загальної жовчної протоки.

III фаза — час закритого сфінктера жовчного міхурця (сфінктера Люткенса), триває 2−3 хв, від початку відкриття сфінктера печінково підшлункової ампули до появи в пробірці 3−5 мл забарвленої міхурцевої жовчі).

IV фаза — міхурова — характеризується виділенням міхуро-вої жовчі темно-оливкового кольору. Протягом 20−30 хв одержують 22−45 мл концентрованої жовчі.

V фаза — виділення печінкової жовчі зі швидкістю 1,1- 1,5 мл/хв. З метою ідентифікації порцій жовчі хворому рекомендують за 14 год до дослідження прийняти 0,15 г метиленового синього. При цьому міхурова жовч забарвлюється в синьо-зелений колір, тимчасом як порції А і С мають звичайний колір. Дуоденальне зондування із застосуванням метиленового синього називають хроматичним.

Дуоденальний вміст піддають мікроскопічному, бактеріологічному дослідженню, визначають холестерин, жовчні кислоти, білірубін, білок, холатохолестериновий компонент.

Про запальний процес у жовчі свідчить велика кількість каламутного слизу, часто у вигляді пластівців, підвищена кількість лейкоцитів і епітеліальних клітин. Проте виявлення підвищеної кількості лейкоцитів не досить, щоб поставити діагноз холециститу, а відсутність їх не виключає наявності запального процесу в жовчному міхурі і жовчовивідних протоках.

Селезінку досліджують звичайно методами пальпації і перкусії, її збільшення (спленомегалія) спостерігається при гострих інфекційних захворюваннях, хронічних інфекціях та інтоксикаціях, хронічному гепатиті і цирозі печінки, ехінококозі печінки, захворюваннях крові (лейкоз, анемія), тяжкому рахіті. Спленомегалія може поєднуватися з гепатомегалією.

Дослідження кишок складається з огляду живота, пальпації, перкусії, аускультації, огляду випорожнень. Під час огляду живота можна виявити метеоризм, який виникає переважно при гострих кишкових інфекціях. Пальпаторно визначають болючість різних відділів кишок, бурчання, спазм або атонію кишки, інвагінацію, копростаз. Відсутність перистальтики свідчить про парез кишок.

Огляд калу дає можливість зробити висновок про характер випорожнень (рідкі, нормальні, колір, запах, наявність слизу, крові, гною), про відходження гельмінтів. Зеленувато-жовті випорожнення з білими грудочками, а також слизом у вигляді ниток характерні для диспепсії. При кишковому токсикозі випорожнення рідкі, водянисті, часто зеленого кольору, зі слизом, невеликою кількістю калових мас. Випорожнення з великою кількістю слизу, домішкою крові, гною бувають при коліті, дизентерії. При сальмонельозі випорожнення нагадують болотне баговиння. Відсутність калових мас, виділення свіжої крові характерні для інвагінації кишок. Рідкі пінисті випорожнення з явищами бродіння бувають при дефіциті дисахаридаз кишокбілуваті, блискучі з великою кількістю жиру, у великому обсязі - при муковісцидозі.

Виділення напіврідкого калу із значним вмістом жирних кислот, який бродить у горшку, спостерігається при целіакії. Проводять копрологічне дослідження, що включає мікроскопію калу. Якщо є синдром порушеного кишкового всмоктування, досліджують стеаторею (жир у калі), трипсин за допомогою рентгено-плівкового тесту.

Кал для клінічного дослідження (копроскопія, аналіз на яйця глистів) беруть дерев’яним шпателем з пелюшок або горшка. Для посіву калу користуються скляною порожнистою трубочкою із запаяним заокругленим кінцем і бічними отворами або спеціальною металевою петлею, яку обережно вводять у пряму кишку дитини. Обертаючи трубочку або петлю, одержують невелику кількість кишкового вмісту, яку вносять у пробірку з консервантом.

Для вірусологічного дослідження кал збирають у чисту скляну баночку.

Посіви калу на патогенні та умовно-патогенні збудники (дизентерійна паличка, сальмонела, стафілокок, патогенні серотипи кишкової палички, протей, синьогнійна паличка, клебсієла, цитробактер, гриби, віруси тощо) розшифровують етіологію шлунково-кишкового захворювання.

Діагностика гельмінтоза грунтується на виявленні в калі яєць глистів, кишкових паразитів. При ентеробіозі слід проводити дослідження зскрібка з періанальних складок, тому що самки гостриків відкладають яйця навколо відхідника. В калі можна виявити і цисти лямблій, а в теплих випорожненняхїхні вегетативні форми.

Запор є симптомом функціонального розладу діяльності кишок. Він може спостерігатися у дітей першого місяця життя при кількісному й якісному недоїданні, при пілороспазмі і пілоростенозі, при аномаліях кишок, хворобі Гіршпрунга, при атонії кишок (тяжкому рахіті), при туберкульозному менінгіті, тяжких інфекціях та інтоксикаціях у дітей старшого, переважно шкільного віку, при хронічному коліті. Випорожнення стають щільними, твердими, іноді нагадують овечий кал.

Біль у животі - один з найчастіших симптомів у дитячому віці. Він може бути різної локалізації (розлитий або обмежений), постійним, періодичним, переймоподібним, у вигляді сильних приступів, ниючим, ріжучим, колючим пов’язаним і не пов’язаним з прийманням Їжі, фізичним навантаженням, психічним станом дитини. Біль у животі може зумовлюватися патологічним процесом у черевній порожнині і поза нею. Гострі шлунково-кишкові захворювання (гастрит, дуоденіт, ентерит, коліт), панкреатит, холецистит, гломерулонефрит і пієлонефрит, аднексит, загострення хронічних захворювань, у тому числі і виразкової хвороби, хірургічна патологія (апендицит, інвагінація, різні форми ілеусу тощо) супроводжуються болем у животі. Абдомінальний синдром спостерігається при грипі, аденоі ентеровірусній інфекціях, крупозній і сегментарній пневмонії, стафілококовій пневмонії, геморагічному васкуліті, ревматизмі, цукровому діабеті та іншій патології у дітей.

Діти раннього віку не можуть точно локалізувати біль відповідно до ураженого органа, нерідко скаржаться на біль у ділянці пупка. У дітей грудного віку неспокій і болючість живота часто спостерігаються при метеоризмі.

У діагностиці захворювань органів травлення використовують рентгенологічне обстеження. Якщо підозрюють перфорацію кишок, целіакію, інвагінацію, проводять оглядову рентгеноскопію або рентгенографію органів черевної порожнини у вертикальному положенні дитини, що дає змогу виявити вільний газ, а також скупчення газів і горизонтальних рівнів рідини в кишках.

Рентгеноскопія травного каналу із застосуванням барію сульфату використовується для діагностики пілороспазму і пілоростенозу, гастриту, дуоденіту, виразкової хвороби, функціонального розладу (дискінезії), коліту. При целіакії спостерігається дуже швидке проходження контрастної речовини по тонкій кишці. Патологія товстої кишки (виразковий коліт, аномалії - мегаколон, доліхосигма та ін.) вимагає рентгенологічного дослідження із застосуванням контрастної клізми (іригоскопія й іригографія).

Підготовка до рентгенологічного дослідження травного каналу включає очисну клізму ввечері напередодні дослідження і рано-вранці. Натще визначають наявність рідини в шлунку, потім дитині пропонують випити завись барію сульфату.

При іригоскопії напередодні дослідження під час обіду дитині дають рицинову олію (1 чайна — 1 десертна — 1 столова ложка, залежно від віку), ввечері і вранці ставлять очисну клізму.

При патології жовчного міхура, дискінезії жовчовивідних шляхів, жовчнокам’яній хворобі вдаються до холецистограф і ї. Використовують пероральні рентгеноконтрастні препарати, що містять йод: білімін, холевід, йопагност, фалігност у кількості 6 таблеток (3 г), які приймають за 12−14 год до рентгенологічного дослідження. Рентгеноконтрастні препарати призначають після легкої вечері по 1 таблетці кожні 10 хв. Ставлять очисну клізму. Після приймання таблеток дитині не дають рідини та їжі до проведення холецистографії. Визначають форму, розміри, характер тіні жовчного міхура, його рухомість, болючість при пальпації і скоротливу здатність після застосування жовчогінного сніданку (яєчні жовтки).

При захворюваннях прямої кишки і низхідного відділу кишок показана ректороманоскопія, що дає змогу визначити характер змін (запальні, дистрофічні процеси, новоутворення).

У діагностиці захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки використовують гастродуоденофіброскопію. Показаннями до її проведення є гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки. Перед цим досліджують шлунковий вміст, здійснюють рентгеноскопію травного каналу. Гастродуоденофіброскопія дає можливість визначити характер і локалізацію патологічного процесу, може поєднуватися з біопсією і мікроскопічним дослідженням слизової оболонки.

У діагностиці захворювань органів травлення застосовують також метод ультразвукового дослідження, Ідо дає змогу визначити розміри і структуру печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, селезінки. Його використовують для виявлення запальних процесів, наявності солей і каменів у жовчному міхурі, дискінезії жовчного міхура. Метод є інформативним, не завдає дитині неприємних відчуттів.

Одним з методів діагностики захворювань травного каналу у дітей є лапароскопія. При хронічному гепатиті, цирозі печінки, пухлині можна використати пункційну біопсію, щоб уточнити характер патологічного процесу.