История хвороби — Онкологія (рак сліпий кишки)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

Карта № 10 459.

Грн. крові А ((() (((Палата № 13.

Б/л немає 21 Апрєля 1997 г.

Педикульозу нет.

Температура +36.6 С.

Історія хвороби. Прізвище: …x Ім'я: …x По батькові: …x Вік: …71 років Пол: …жіночий Сімейний стан:. вдова Місце роботи: …пенсіонер Професія до виходу пенсію: звукооператор «Интервещание «Інвалідність: …немає Домашній адресу: …Липецкая Область, гір. Лебедянь Час надходження у клініку: 10 листопада 1997 р. 11 годин 15 хвилин. Клінічний діагноз: Рак сечового міхура, атрофічний гастрит, хронічний панкреатит, полікістоз підшлункової залози, пухлина сліпий кишки, лейомиома у сфері малої кривизни шлунка, емфізема легких, спаечная хвороба 2 — ой степени.

Жалобы хворий на час вступу у клініку: Звернулася у клініку зі скаргами: На інтенсивні ріжучі біль у правої клубової області (до порушення сну), иррадиирующие в поперек, виникаючі вночі через 3 — 4 години після щільного вечері, провоцирующиеся жирною, смаженої, гостру й солоної їжею. Болі супроводжувалися різким посиленням перистальтики і обсягу сліпий кишки. Болючість знімається з допомогою спазмолитика Але — Шпы, через 3 — 4 години після перорального прийому. На здуття життя й запори тривалістю 2 — 3 дня, купирующиеся вживанням кефіру і його великого обсягу холодної води. На часті сечовипускання, що внаслідок компресії сечового міхура вздувшейся сліпий кишкою. На загальну слабкість, зниження працездатності, втрату апетиту, значне похудание (за 2 року його значно втратила вазі, схуднувши на виборах 4 кг з 43 до 39 кг.) На підвищену випадання волосся останні 6 месяцев.

История справжнього захворювання: 1995 року (у віці 78 років) пацієнтка вперше, через 11 багатьох років після резекції кіст і вік частини 12 перстной кишки (стан щодо задовільний), помітила поява описаних вище болів у області мезо і гипогастрии. Болі виникали через 3 — 4 години після вечері при не дотриманні дієти. Згодом хвороба прогресувала: з 1996 року інтенсивність болю ширилася (до порушення сну), з’явилося здуття життя й різке посилення перистальтики сліпий кишки, приєдналася печія. У результаті здуття сліпий кишки, підвищився тиск на сечовий міхур, що проявилося частими, іноді мимовільними сечовипусканнями. Перебіг хвороби ускладнилося тим, що з хворий пропав апетит, вона досить втратила вазі. З грудня 1996 року в пацієнтки стала знижуватися працездатність, підвищилася стомлюваність. 5 місяців тому з’явилися запори. У цей час пацієнтці в Лебедянской районної лікарні була зроблена лапароскопія і поставлений діагноз спаечная хвороба 2 — ой ступеня. Пацієнтка була на обстеження у ПТК їм. Василенко У. Х. З Susp. be сліпий кишки. Болі, запори, слабкість прогрессируют.

История життя хворого: Пацієнтка народилася 1917 году.4 -тый дитина у ній. Вік матері та батька на даний момент її народження 29 і 39 років відповідно. За словами хворий: мати страждала катаральним гастритом, отец—эмфиземой легких. Дитина до 2х років згодовували материнським молоком. У фізичному і розумовий розвиток одноліткам не відставала, рахітом не страждала. Говорити початку рано, ходити у 10 місяців. У 8 років пішла у школу. Закінчила 10 класів сільській школи, Тимірязєвську сільськогосподарську академію. Навчатися було легко. Трудової стаж 31 рік (з 1941 року у 1972 рік). Соціально-побутові умови несприятливі. Менструировала з 14-ма до 47 років, кожні 28 днів, по 3 дня, безболісно. Регулярні menses склалися у 15 років. Клімактеричний період переносить легко. У анамнезі 2 пологів, 2 викидня (1947,1950 рік), за словами пацієнтки, штучного припинення вагітності вони мали. Має 2(дітей: син 43 років — здоровий; дочка 50 років — гастрит, виразка 12 перстной кишки (дбає про шкідливому виробництві). За словами хворий туберкульоз і гепатит групи Не переносила.

Семейный анамнез: Вийшла вперше заміж у 25 років. У 26 років овдовіла у зв’язку з загибеллю Солов’яненка ВВВ. Другий шлюб в 29 років. З 1974 року вдова. Сім'я з 1 людини. Побутові умови: Мешкає цегельному будинку з пічним опаленням. Будинок сухий, достатня ступінь інсоляції житлових приміщень. У зв’язку з виконуваної раніше роботою режим харчування не дотримувалися. Пацієнтка харчувалася вкрай нерегулярно: 2 — 3 десь у добу. Зараз харчується регулярно (в т. год. гарячої їжею) 2 десь у добу низькокалорійної їжею. Режим внерабочего часу: Правила особистої гігієни дотримується. Під час роботи мала відпустку 30 робочих днів. У молоді роки захоплювалася лижним спортом, проте, після народженням дитини спортом і фізкультурою большє нє займалася. Мала невнормовану тривалість трудового дня (загалом від 16 до 24 годин). Праця у основному для свіжому повітрі. На пенсію вийшла по віку (в 54 року). Шкідливі звички: на думку пацієнтки, алкоголем, тютюном, наркотичними, психостимулирующими та інших. речовинами не зловживає. Є посилання надмірне вживання кави: з 1984 по 1995 роки щодня, із ранку по 1 чашке.

Перенесённые захворювання: Пощастило встановити: в 1925 року (у віці 8 років) Таїсія Петрівна перенесла кір і скарлатину. Простудними захворюваннями страждала рідко (ГРВІ, ГРЗ, Грип). З 1947 года (30 років) страждає хронічним атрофическим гастритом, який розвився відразу ж після пологів. Клінічно маніфестував зниженням апетиту, тянущими, та був ріжучими болями в гипогастрии. Запорів і проносів був. Загострення гастриту виникало при нерегулярному харчуванні, вживанні гостру й жирною їжі. Минав в 1947 року лікування стаціонарно. Одержувала медикаментозному лікуванні. У 1952 року після простудного захворювання розвився радикуліт, виявляється болями в попереку, иррадиирующими на нижні кінцівки до п’ять включно, приводящими до обездвиживанию кінцівки. З 1965 р. приєдналися леткі суглобні болю, з’являються при простудних захворюваннях. У 1975 році в пацієнтки розвився ендемічний зоб (Регіон де живе хвора не благополучний за змістом ((йоду) у воді й харчові продукти). Вилікувалася прийомом всередину протягом 1 місяці 5% розчину спиртової настойки йоду. З 1977 року за психоемоційному напрузі з’явилися стискаючі біль у серці тривалістю до 5 хвилин, що супроводжуються труднощами дихання. За словами пацієнтки, етіологія болю — невроз. Купировались болю валідолом. У цей самий час у пацієнтки розвинулася гипотензия: А/Д. = 90/60 мм. рт. ст., яка відзначалася як і за помірної рухової активності, і під час переходу з горизонтального положення у вертикальне, з епізодами непритомностей (в 1993 року під час непритомності отримала струс мозку і було госпіталізована тиждень.). 1981 рік — катаракта правого глаза.(65 років) У1983 року видалення катаракти. Брала лікування OFTAN (- CATACHROM (Leiras Oy), вітамінними препаратами, але 1992 рік втратила зір на праве око. 1983 року у зв’язку з неприємними відчуттями в абдомінальної області (тягнуть болю) при аутопальпации виявила в себе у эпигастрии щільне велике горбисте освіту, що особливо добре прощупувалося на голодний шлунок. Освіта, за словами хворий, при пальпації пульсувало, переміщалося під пальцями у різних напрямах, викликало тупу біль. При зверненні на клініку ПТК їм. Василенко У 10-му. ММА їм. Сєченова І.М. освіта була диагносцированно як множинні кісти підшлункової залози. У 1984 року оперувалася в Факультетської Хірургічній Клинике ММА їм. Сєченова І. М. З цього приводу (67 років). Після відходу голівки панкреас з кистами одужання проходило повільно, розвився хронічний панкреатит, в протягом 11 років стан було щодо задовільним, з харчового раціону було вилучено молочних продуктів. Прописано лікування Фесталом, Панзинормом, Энзисталом, Но-Шпой. Збереглися слабкі болю. З 1995 року часті рецидиви Herpes Labialis, викликані Вірусом Простого Герпесу Першого типу (ВПГ — 1), який персистує в тройничном ганглії. Рецидив починається із сильною головного болю, супроводжується підвищенням температури до 37,5 (З. Тривалість рецидиву 5 — 7 днів. У лікувальних цілях в період загострення пацієнтка завдає на уражені шкірні покрови Unguenti Hydrocortisoni. Гепатитом і на туберкульоз пацієнтка не болела.

Аллергологический анамнез: За словами пацієнтки, алергічних реакцій, в т. год. на антибіотики не имела.

Спадкоємність: Мати страждала катаральним гастритом. Смерть від ШКТ у віці 62 років. Батькові поставили діагноз — емфізема легких. Помер 70 років від лёгочной системи. Сестри пацієнтки померли у віці 60,62,72 ух років у зв’язки й з соматичними захворюваннями. (З огляду на вік пацієнтки, точну причину смерті родичів з’ясувати зірвалася). У анамнезі не виявлено психічних, ендокринних заболеваний, а також новоутворень, туберкульозу, алкоголизма.

Приложение № 1.

1 (1 (2.

+62 +70.

2 (1 (2 (3 (4 (+57 (5 +22.

+60 +62 +72.

3 ((1 (2 (((.

43 50.

4 (1 (2 (1.

24 22 20.

Условные позначення: (- здорова жінка; (- хвора жінка; (- пробанд жінка;; -здоровий чоловік; (-хворий чоловік; (- пробанд чоловік; (- медичний аборт; (- викидень; + - умер.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ДОСЛІДЖЕННЯ. Справжнє стан хворого: Загальне стан: середньої важкості. Свідомість: ясне. Становище хворого: ортопное. (при горизонтальному становищі тіла зазначає запаморочення). Вираз обличчя хворого: спокійне. Статура: астенічне. Зростання: 150 див. Маса тіла: 39 кг. Стан психіки: не изменена Кожные покрови: Забарвлення шкірних покровів: блідо-рожева. Вираженого цианоза, иктеричности і земельних ділянок патологічної пігментації немає. Шкірні покрови сухі, тургор шкіри еластичність різко знижено. Слизові чисті, желтушного прокрашивания вуздечки мови та склер немає. З усього тілу виявляються плями гиперпигментации (, стареча гречка "). Білий дермографизм. Спостерігаються «краплі роси» (лише на рівні грудино-ключичного зчленування, у неповній середній третини передпліччя, навколо пупка (рясно)). Патологічною пітливість зазначено був. Волосяний покрив — розвинений нормально. Оволосение жіночого типу. Хвора поскаржилася на підвищену випадання волосся протягом останніх 6 місяців. Нігті - норма. Грибкового поразки не зазначено. Кон’юнктива очей бліда. Під час огляду очей і століття виявлено midriasis правого зіниці. Післяопераційні рубці: виявлено шов, проходить по передній серединної лінії від мечевидного відростка, до лонного зчленування — слід лапаротомии. Виявляються рубці від лапароскопії: перший — на 2,5 див лівіше пупка, другий — на лінії umbilicalis у зовнішній її третини. На лівому фланзі живота спостерігається рубець від катетера.

Подкожная жирова клітковина: Розвинена дуже слабо (толщина шкірної складки лише на рівні пупка 0,4 див). Елементи кахексії. Набряків не выявлено.

Лимфатическая система: Підщелепні лимфоузлы кілька збільшено: розміром із горошину Пальпируются пахові лімфатичні вузли, бобовидной форми. Л/узлы безболісні, рухливі, не спаяні між собою й іншими органами. Околоушные, шийні, ярёмные, потиличні, надключичные, пахвові, ліктьові лимфоузлы — не пальпируются.

Мышечная система: Скарги швидку м’язову стомлюваність — змушена зупинятися п’ятьой сходинці. Розвинена слабко, тонус знижений, при пальпації хворобливості немає. М’язи атрофичны. М’язова сила низкая.

Костная система: Візуалізується деформація у сфері лівого лучезапястного суглоба — слід перелому; Виявлено кіфоз грудного відділу хребетного стовпа. При дослідженні кісток черепа, грудної клітини, таза хребта, нижніх кінцівок деформацій й болючості при поколачивании і ощупывании немає, у слідстві кахектичности, добре видно рельєф кісток скелета.

Суставы: Візуалізується деформація у сфері лівого лучезапястного суглоба; змінена його конфігурація. Інші суглоби нормальної конфігурації. Колір шкірних покровів над суглобами не изменён, при пальпації припухлості, хворобливості, зміни околосуставных тканин не зазначено. Обсяг рухів у яких сохранён повною мірою. хрускіт і крепітація на своєму шляху в суглобах не відзначаються. Виявлено скарги на леткі болю, з’являються за простудним заболеванием.

Таблица № 1. «Окружність симетричних суставов».

|№ |Суглоби: | Правий (див) | Лівий (див) | |1. |Плечові | 29 | 28 | |2. |Ліктьові | 22 | 21 | |3. |Лучезапястные | 16 | 16 | |4. |Колінні | 32 | 30 | |5. |Галеностопные | 25 | 24 |.

Органы зору: Зіницю праве ока максимально делятирован. Зір правому оку відсутня. Лівий очей — розвиток катаракты.

СИСТЕМА ДИХАННЯ: Скарги. Пацієнтка скарг на біль у грудній клітці не пред’являє. При фізичної навантаженні (підняття половини відра води) з’являється экспираторная отдышка. Ядуха зазначає під час нападів болі у серці. Подих через ніс вільне. Виділень з носових ходів не виявлено. Носові кровотечі відсутні. Нюх сохранно. При пальпації і поколачивании у місцях проекції гайморовых і лобних пазух, у кореня носа болючість відсутня. Дихання у гортані збережено, скарг немає. Голос чистий, тихий. При ощупывании у сфері гортані хворобливості не наблюдается.

Форма грудної клітини паралітична. Кіфоз грудного відділу хребетного стовпа. Асиметрії немає, рух обох половинок грудної клітини одночасно, без відставання. Лопатки трохи від грудної клітини кзади. Кут правої лопатки нижче кута лівої на виборах 4 див, при подиху лопатки зміщуються асинхронно: права запізнюється. Ключиці одному рівні. Наді подключичные простору втягнуті, міжреберні проміжки однаково сильно виражені. У акті дихання беруть активну участь м’язи живота. Змішаний тип дихання. Під час огляду задишка не відзначається. Частота дихання — 17 на хвилину в спокої. Після 5 нахилів частота дихання — 23 дихальне спрямування хвилину. Ритм дихання у спокої правильный.

Окружність грудної клітини лише на рівні кута лівої лопатки (кут правої лопатки нижче кута лівої на виборах 4 див) і IV-х ребер попереду: при спокійному подиху -73,5 див, за максимального вдиху — 79,5 див, за максимального видиху -71 див. Максимальна екскурсія грудної клітини — 8,5 див Пальпация грудної клітини безболісна. Голосове тремтіння ослаблене ззаду в межлопаточной області областисправа від серединній лінії. Зазначається підвищена резистентність грудної клітини. Перкусія порівняльна: відзначається виражений коробковий звук над всієї грудної клітиною, причому спостерігається деяке ослаблення звуку попереду в 1-ом і 2- ом межреберье зліва. Перкусія дозволяє поставити діагноз емфізема. топографическая:

Таблица № 2.и «Кордони легких і рухливість легеневих краёв».

|верхняя кордон |зліва |справа | | попереду |3, 5 див |4, 5 див | | ззаду |лише на рівні VII шийного | | |хребця | | ширина поля Кренига |5 див |5 див |.

Нижние кордону легені й рухливість нижнього краю вдається визначити, т.к. через лапароскопії, проведеного грудні 1996 року у забрюшинном просторі є залишковий повітря. Аускультація легких. Над всієї поверхнею грудної клітини выслушивается ослаблене везикулярне подих. Побічні шуми: часом попереду над верхньої третю легких локально визначається ателектатическая крепітація. Інші побічні шуми не вислухуються. Двостороння ослаблення бронхофонии.

СИСТЕМА КРОВООБІГУ: Скарги. Отдышка з’являється при невеличкому фізичному напрузі (підняття 5 л води). При емоційних навантаженнях виникають напади стискаючої, гнітючої біль у серці. Саме тоді хвора відчуває ядуха. Напад може тривати до 5 хв. і купируется валідолом. Вперше напади з’явилися торік у віці близько 50 років і поданої приводу його до лікаря не зверталася. Завжди низька тиск: 90/60. Пацієнтку турбують часті запаморочення, особливо під час переходу з горизонтального положення у вертикальне і наоборот (лёгкая форма ортостатической гипотензии). Іноді, переважно при застудах, бувають головний біль. Постійна мерзлякуватість стіп і пензлів і похолодання. До останнього час постійно відчуває слабкість. Скарг на набряки, відчуття пульсації в якійсь галузі тіла немає. Постійно відчуває слабкість. При перкусії селезёнка не визначається, т. до. було зроблено лапароскопія. Огляд і пальпация. Становище ортопное. Огляд проводився за природного висвітленні. Ціаноз і иктеричность не спостерігаються. Кон’юнктива очей бліда. Слизові чисті, склери і вуздечка мови вільні желтушного прокрашивания. Форма нігтів і кінцевих фаланг пальців рук не змінена. Набряки не спостерігаються. Видно пульсація правої та скільки лівої сонних артерій, співпадаюча з верхушечным поштовхом. Видно передатна пульсація яремних вен. Судини шиї не изменены.

Грудна клітина у сфері серця не змінена. Верхівковий поштовх невидимий, пальпируется над V-ым руба по лівої среднеключичной лінії, обмежений, низький, трохи посилений, не резистентный. Серцевий поштовх відсутня. Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, котячого муркотання «не определяются.

Спостерігається ретростернальная пульсация.

Спостерігається і пальпируется пульсація черевної аорти в эпигастральной області. Перкусія сердца.

Кордони відносної тупості серця. Права — по правому краю грудини в IV-ом межреберье; Ліва — лише на рівні V ребра, по лівої среднеключичной лінії; Верхня — на III рубі (лінією, що проходить на 1 див кнаружи від лівого краю грудини). Поперечний розмір відносної тупості серця — 1,7 + 7,5= 9,2 див. Конфігурація серця нормальная.

Кордони абсолютної тупості серця. Права — лівий край грудини; Ліва — 2,5 див кнутри від лівої среднеключичной лінії; Верхня — лише на рівні IV ребра; Поперечний розмір відносної тупості серця — 5 см.

Судинний пучок. Поперечник судинного пучка у II-ом межреберье по обидва боки грудини 3,4 див. Дуга аорти не восстоит над кутом грудини. Аускультація. І тон нормальної звучності. Акцент II тону на аорті. Частота серцевих скорочень 54 удара/мин. Экстрасистолическая аритмія. Экстрасистолия із частотою 9−10 на хвилину. Шумів немає. Дослідження судин. Видно пульсація правої та скільки лівої сонних артерій, співпадаюча з верхушечным поштовхом. Судини шиї не змінені. Спостерігається ретростернальная пульсація. Капиллярный пульс не визначається. Симптом Попова-Савельева негативний. Видно і пальпируется пульсація черевної частини аорти в эпигастрии. Пальпируется пульсація променевих, скроневих, сонних, подключичных, стегнової, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. На задньої великогомілкової і тильного артерії стопи відчувається слабка пульсація артерій. Симптоми джгута, щипка отрицательные.

Капиллярный пульс не визначається. Симптом Попова-Савельева негативний. Ритм неправильний — экстрасистолическая аритмія. Частота серцевих скорочень 56 удара/мин. Дефіцит пульсу відсутня. Пульс повний, ненаголошений, величина трохи знижена. Форма (швидкість) пульсу не изменена.

При аускультації сонної, підключичної, плечовий і стегнової артерії, а також черевної частини аорти в эпигастрии патологічних змін не обнаружено.

Артеріальний тиск 120/70 мм рт. ст. верхній кінцівки і 130/70 на нижней.

Підшкірні вени добре відомі на поверхні тіла. На шиї видно передатна пульсація яремних вен. На поверхні правого і лівого передпліччя видно извитые підшкірні вени, трохи розширено з м’якими стінками. Зміна інших видимих підшкірних вен під час огляду не визначається. Під час огляду венний пульс не визначається. Пальпация вен безболісна. При аускультації вен патологічних змін не обнаружено.

Швидкість кровотоку не измерялась.

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ: Скарги: пацієнтка висловлює скарги на часті нічні здуття сліпий кишки, тяжкість у нижній частині живота справа, на ріжучі, давящие, распирающие болю, що з’явилися близько роки тому. Болі виникали після щільного вечері, прийому солоною, гострої, жирною і смаженою їжі(не дотриманні дієти). За словами хворий, ці болю є причиною порушення сну, а здуття сліпий кишки, яка надає тиск на сечовий міхур, викликає позиви до частому мочеиспусканию. Пацієнтка скаржиться на поганий апетит, протягом п’яти місяців турбують запори, що тривають по 2−3 дня, послабляющий ефект надає прийом склянки холодної води. Болі, запори і загальна слабкість прогресують. Два роки тому хвора перенесла нервовий стрес, після якого, за її словами, два роки втратила 11 кг, схуднувши з 43 до 39 кг.

Блювоти, відрижки немає. Нудота за годину після вживання жирною, гострої, смаженою їжі. Раніше була сильна печія, але нині за дотриманні дієти не відзначається. Часто зазначає гіркоту в роті, сухість. Не відчуває впродовж останніх шість місяців смак їжі: все здається прісним і несмачна. Слюнотечения немає. Рідини п'є мало. Стілець приблизно 1 разів у день. Кал представлений вузькими смужками, лентовидный, має червонястий колір. Акт дефекації здійснюється за великих зусиллях. Гази дуже погано отходят.

Дослідження органів травлення. Мова рожевий, нормальної форми і величини, спинка мови обкладена, сосочки добре виражені. Слизова мови волога, без видимих дефектів. Віддалені все різці. Дёсны рожеві, кровотеч і дефектів немає. Зів чистий, не набряклий, трохи червонястий, миндалены не збільшено. Огляд зубів: | 0 До До 0 ПР 0 | ПР ПР ПР 5 6 | |ПР |0 0 | | 0 ПР До 4 0 До| 0 До До До | |ПР |До 0 0 |.

ПР — протез Запах з рта.

Дослідження живота. При аускультації живота визначається (на слух) активна перистальтика кишечника, відчувається пульсація черевного відділу аорти. Живіт помірковано роздутий, у правій клубової області напружений. При поверхово — орієнтовною пальпації хворобливості не зазначено. Спостерігається пульсація в эпигастрии: у зв’язку з кахексичностью пацієнтки, очевидно різновид фізіологічної норми (пульсація черевної частини аорти). Спостерігається диастаз прямих м’язів живота. Окружність живота лише на рівні пупка 60 див. При порівняльної перкусії яскраво виражений кишковий тимпанит у частині живота, справа ж скорочення перкуторного звуку. Гриж немає. Коллатерали на передній і бічних поверхнях живота не виражені. При перкусії хворобливості та вільної рідини нема. Синдром Менделя «-». Симптом Щёкина — Блюмберга «-». Зон гипералгезии немає. При ковзної пальпації по Образцову — Стражешко пальпируется сигмовидная кишка: щільною консистенції, перистальтирующая, діаметром близько 1,6 див. При пальпації сліпий кишки відзначається помірна болючість. У середній її третини пальпируется щільне освіту розмірами приблизно 3,2 на 2,5 див. Поперечна ободочная кишка напружена, щільною консистенції, лежить на жіночих 4 див нижчий за рівень пупка. Діаметром 2 див. При пальпації все відділи кишечника гурчать під руками пальпирующего лікаря, крім сліпий кишки. Термінальні відділи тонкої кишки не пальпируются. Поперечна і спадна ободочные кишки не рухливі. Остання діаметром 2,5 див; гарчить. Кордони шлунка при перкусії і стетоакустической пальпації не визначаються у зв’язку з поликистозом підшлункової залози і проведеною лапароскопией. Дослідження печінці та жовчного міхура: Жовчний міхур не пальпируется. Болючість при пальпації у точці жовчного міхура відсутня. Симптоми Ортнера, Захар'їна, Василенко, Мерфі, Георгиевского-Мюсси — отрицательные.

Таблица № 3. «Кордони печени».

|ЛИНИИ |ВЕРХНЯ КОРДОН |НИЖНЯ КОРДОН |ВИСОТА | | | | |ПЕЧЁНОЧНОЙ | | | | |ТУПОСТІ | |Передне — |VІІ ребро |X ребро |11,5 см | |пахвова права| | | | |Середньо — ключичная|VІ ребро |край реберної |10см | |права | |дуги | | |Окологрудинная |7 ребро |ребёрная дуга | | |права | | | | |Передпокій срединная|на рівні |(|(| | |верхнього краю | | | | |VІ ребра | | | |Кордон лівої доли|на лівої окологрудинной по |косою розмір | | |краю реберної дуги |(по Курлову) | | | |7,5 див |.

Nota Bene ! У зв’язку з проведеною лапароскопией в черевної порожнини присутній залишковий повітря. Через це визначити інші кордону печінки неможливо. Печінка пальпируется на 1 см нижче краю реберної дуги (по правої среднеключичной лінії), нижній край печінки щільний, рівний, закруглений, з гладкою поверхнею, безболісний. Нижню межу шлунка при перкусії не визначається через відкликання метеоризмом. Методом глибокої пальпації визначити кордон вдається. Методом перкуторной пальпації по Образцову теж вдалося визначити (пити воду хвора відмовилася). При стетоакустической пальпації кордон шлунка визначається лише на рівні пупка. Мала кривизна шлунка та воротар не пальпируются. Шум плескоту праворуч від серединній лінії (симптом Василенко) не определяется Исследование селезенки.

При перкусії (методом Образцова) лінією, що проходить на виборах 4 див кзади і йде паралельно лівої реберно-суставной лінії, визначено такі кордону селезінкової тупості: верхня межа — лише на рівні ІX ребра, нижню межу — лише на рівні XІ ребра. Передпокій кордон селезінкової тупості теж не виходить за linea costoarticularis sinistra.

Розміри селезінкової тупості: поперечник — 5,8 див, длинник — 7,5 см.

Селезінка не пальпируется.

Дослідження підшлункової железы.

У сфері підшлункової залози пальпируется щільне горбисте освіту циліндричною форми, розміром приблизно 7×3 див, розташоване горизонтально. При пальпації болючість у зоні Шоффара і панкреатической точці Дежардена немає. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

При аускультації живота визначається активна перистальтика кишечника (гурчання), відчувається пульсація (систолический шум) черевного відділу аорти в эпигастрии. Шум тертя очеревини не выслушивается.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Скарги. Пацієнтка скаржиться на часті хибні позиви до мочеиспусканию в момент здуття сліпий кишки. Колір сечі темніє при простудних захворюваннях. Інших скарг немає. Сечовипускання вільно, переривчастої струменем. Захворюваннями мочевыделительной системи, за словами хворий, не страждала. Під час огляду області нирок патологічних змін не выявлено.

Дослідження нирок. Симптом Пастернацкого по обидва боки негативний. Вдалося пропальпировать в горизонтальному становищі нижній полюс правої і лівої нирки: на рівні. Консистенція нижніх полюсів нирок м’яко еластична, поверхню гладка. Відзначено болючість при пальпації правої почки.

Сечовий міхур перкуторно не виступає над лонным сочленением.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА: Скарги. У 1980;х р. зліва на шиї намацала ущільнення, що у Лебедянской міської лікарні було діагностовано, як ендемічний зоб. У цей час пацієнтка відзначила сильну роздратованість. Хвора лікувалася самостійно: вранці протягом місяці приймала склянку молока з додаванням 4-х крапель 5% спиртової настойки йоду (ніяких побічних ефектів у своїй не спостерігала). Пацієнтка вважає, в такий спосіб вона повністю вилікувалася, т.к. ущільнення на шиї зникло. Під час огляду передній поверхні шиї змін не отмечается.

Щитовидна заліза не збільшена. Окружність шиї лише на рівні щитовидної залози попереду і остистого відростка VІІ шийного хребця ззаду — 29 див .При перкусії і аускультації патологічних змін — у області щитовидної залози не обнаружено.

Симптоми Мьобіуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля, Кохера — негативні, дрібний тремор пальців витягнутих рук і экзофтальм відсутні. Підвищеного блиску чи тьмяності очних яблук немає .

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА: за словами пацієнтки, головний біль частіше пов’язані з простудними захворюваннями, ні з нервовим перенапругою, але можуть мати самостійний характер. Болі частіше виникають ввечері. Пацієнтку турбують часті запаморочення, особливо в перехід з горизонтального положення у вертикальне і навпаки. У 1995р. при черговому нападі запаморочення хвора впала надворі і має струс мозку. На 1 тиждень була госпіталізована. За останній рік працездатність різко впала. Швидка стомлюваність. З людьми спілкується легко. сон порушений у слідстві болю через здуття кишечника і викликаних цим позивів до мочеиспусканию. Інтелект відповідає сучасному рівню розвитку. Порушення пам’яті, уваги не зазначено. Настрій рівне, пацієнтка адекватно реагує попри всі, що її окружает.

План обстеження: У зв’язку з підозрою на пухлина сліпий кишки, можливість метастазів в печінку, регионарные лімфатичні вузли, кістки, проростание в оточуючі тканини і органи, железодефицитную анемію, визначення причини дизурических явищ, динаміки прогресування наявної патології підшлункової залози і шлунка, спайкової хвороби, визначення ступеня серцево-судинної недостатності, атеросклерозу, эмфизему легких, наявність залишкового повітря вбрюшной порожнини після лапороскопії, необхідно провести обстеження з такого плану :

1. Лабораторні дослідження: -визначити групу крові у системі АВ0, резус приналежністьперевірити кров цукор, ((, (((-Загальний аналіз кровілейкоцитарна формулабіохімія крові: активність ферментів крові (лужне фосфотаз, ЛДГ,.

(- ГТП, липаза, амилаза,(-фетопротеи), білки, білкові фракції (електрофорез на папері) диспротеинемические тести зміст імуноглобулінів в сироватці крові дослідження з онкомаркерами СЕА, СА 19−9 визначити рівень канцироэмбрионального АГ мінеральний обмін у крові (залізо, мідь, неорганічний фосфор сироватки). липидные компоненти пазмы крові зміст Ті В-лимфоцитов в плазмі кровізагальне дослідження сечі, по м. Ничипоренко, провести пробу Зимницкогокопрологическое исследование.

2. Інструментальні методи: ЕКГ УЗД органів грудної, черевної порожнини і малого таза рентгеноскопія органів грудної, черевної порожнини і малого таза рентгенографія органів грудної, черевної порожнини і малого таза КТ органів грудної, черевної порожнини і малого таза іригоскопія колоноскопія гастроскопия, гастроскопическая біопсія радіонуклідна сцинтиграфія кісток скелета доплерография кровоносних судин, ангиокардиографию, реоэнцефалографию урография.

3. Огляд і консультація наступних лікарів: стоматолога (санація ротової порожнини, огляд) офтальмолога невропатолога хірурга гінеколога уролога.

Додаткові методи дослідження: Хворий проведено такі дослідження: Ультразвукове дослідження. Укладання: від 15 квітня 1997 р Печінка, селезёнка — норма. Підшлункова заліза маленька, з нерівними контурами. У сфері тіла видно помірковано розширений панкреатический проток. На кордоні тіла, і голівки розташована кіста 13 на 15 мм з чёткими контурами і гомогенним вмістом. У хвості одна одною розташовані не менш 4-х кіст від 16 до 21 мм. Ехогенність структури хвоста залози підвищена нерівномірно. При дослідженні у процесі ободочной кишки виявляється нерівне потовщення стінки до 11 см протягом 69 см. Зміни може бути пов’язані з спаечным процесом. Аорта — 10 мм, внутрішній контур не рівний — прояви атеросклерозу. Нирки опущені. Паренхіма правої - 10 см, лівої - 8 см. Переважна більшість чашечно-лоханочной системы.

Рентгеновская томографія. Укладання: від 15 квітня 1997 года.

Печень не збільшена, з чёткими контурами, судинний малюнок посилено, структура печінки неоднорідна, без видимих осередків патологічної щільності. Підшлункова заліза истончена, візуалізується безліч кіст, розташованих дифузно, розмірами від 0,15 до 1,9 див. Тотальне зміна паренхіми. Селезёнка — норма. У брыжейке, в воротах печінки, парааортальной, паракавальной зонах — безліч лімфовузлів розміром до 0,7 див (верхня кордон норми). Іригоскопія: від 30 квітня 1997 р. під час заповнення товстої кишки контрастної сумішшю визначається великий дефект наповнення у сфері висхідній кишки і печёночной кривизни. Спорожнення товстої кишки нерівномірне, що робить рельєф слизової видно погано й роздування повітрям утруднено. Укладання: велика неоплазма правих відділів товстої кишки. Гастроскопия: від 07мая 1997 року слизова шлунка истончена, у сфері малої кривизни візуалізується освіту розмірами 1,5 на 2 див. Зроблена біопсія — пухлина — лейомиома. Гінеколог: 14 квітня 19 997 року. Яєчники в не збільшено. Мізерні виділення з влагалища.

Уролог: 15 квітня 19 997. року цистоцеле, нефросклероз, двосторонній нефроптоз.

30 квітня 1997 р. Укладання хірурга При динамічному спостереженні і обстеженні хворий виявлено пухлина висхідній кишки і печіночного кута. При комп’ютерної томографії - метастазів в печінку немає. Показано хірург. втручання переведення у ФХК ММА їм. Сєченова И.М.

15апреля 1997 р. Електрокардіограма ЕКГ від 11/04/1997 року. ((відп. RR=0.84 сек ЧСС=71/мин Р= 0,01 сек амплітуда 2 мм PQ = 0.14 Norma QRS =0.08 Norma амплітуда 10 мм QT =0.36 Norma інтервал внутрішнього відхилення: V1=0.03 сек V6=0.05 сік У грудних отведениях спостерігається орицательный зубець Т, що Росія може засвідчувати ішемічних пошкодженнях міокарда в бічний стінки й верхівці сердца (в субэндокарде) Ритм синусовый правильний, негативний зубець Т, порушення провідності не отмечено. Нарушение порушення: в грудних отведениях поодинокі экстрасистолы Вертикальне становище ЕОС. Зміни у бічний стінки й верхівці. Экстрасистолия. 16 квітня 1997 р Рентгеноскопія органів у грудній порожнині. Укладання: Легеневі поля підвищеної прозорості, без вогнищевих змін. Збільшення лівого желудочка, серединна становище серця. Тінь аорти посилено, подовжена. При оглядової р-скопии і р-графии в черевної порожнини виявлено скупчення повітря під діафрагмою обох сторон.

Лабораторная діагностика: Межклиническая імунологічна лабораторія ММА їм. Сєченова І. М. HBS негативний Иммуноглобулины:

Таблица № 4 «Лабораторні методи исследования».

|Иммуноглобулины:|анализ від 11. 04. |аналіз від 29. 04. | Норма | | |1997 року |1997 року | | |Ig A | 210 | 205 |Norma | |Ig M | 295 | 252 |55 — 141| |Ig G | 800 | 1450 |Norma |.

Онкомаркёры: СЕА 35 (г/мл (N = 1 — 10) СА 19−9 немає реактивів. 11.04.1997 Біохімія крові результати норма Общий білок 6.3 р% 6 р% альбумін 4.0 р % 4 -5 р% не органич. фосфор 4.4 р% 2.5 р% Глюкоза 101мг% 80 мг% Общ. білірубін 0.6 мг% 1 мг% Прямий білірубін 0.2 мг% 0.0 мг% ((65мкг% Снижено зміст ((сироватки Білкові фракції (Електрофорез на папері): Білок фракції альбумінів 51,6% (N=54−62) (1 глобулины 4.2% ?2 11,6 (N=7,4 — 11,2). (12.4% (10.8% Знижений альбумін. Підвищений ?2 свідчить про запальному процессе.

11апреля 1997 р. Загальний аналіз крові: Гемоглобін — 11,6 р % СІ: 116 р / л.

12 Еритроцити 4,5 млн один мкл 4,5×10 / л Кольоровий показник 0,77 (N=0,85).

3 Лейкоцити 5,2×10 / л Обсяг еритроцита 91мкм (нормоцитарная).

9 Тромбоцити 146×10 / л Абсол. сод. гемоглобіну в эритроците 23пг.

(27 -33,3пг) Ретикулоциты 0,7 (Відносить. сод. гемоглобіну в эритроците 28%.

(30 -38%) Гематокрит: 41(СОЕ=37 мм/ч (N=15 мм/ч) Залізодефіцитна анемія (гипохромная) тромбоцитопения можлива і натомість залізодефіцитної анемії. ШОЕ певне знижена. з допомогою можливого запального процесса.

Лейкоцитарная формула. Нейтрофіли: палочкоядерные 1% сегментоядерные 66% Лімфоцити 25% Моноцити 7% Эозинофилы 1% Базофилы 1% Відхилень від норми не выявлено.

11.04.1997 Кров на ((отрицательная.

11.04.1997 Дослідження крові: резус приналежність (((17.04.1997г. Активність ферментів крові АСТ 12 од АЛТ.

5 од (ГТП 12 ме Х э.

2123 ме Амилаза 14 мг/мл год норма 12- 32мг/мл год Липаза — інгібітор трипсина 465 МЕ 300−600 МЕ.

11.04.1997Исследование калу колір норма соединит.тк. — форма оформлений клітковина переварена + реакція на лакмус + неперетравлена + реакція на кров + йодофильная флора реакція на стеркобилин + лейкоцити не знайдено слиз трохи яйця глистів не знайдено крохмаль — найпростіші не знайдено нейтр. жири — жирн. кислоти — М’язові волокна, зберегли поперечну структуру + М’язові волокна, втративши поперечну структуру + Жінка мила ++ Прихильність до креаторее, стеаторея (див ферментативну недостатність підшлункової), кровь (см приховані кровотеч.). 14.04.1997 г. Дослідження сечі: Кількість 50 мл. колір сол.жел. РН 6 прозорість повна Питома вага: 1020 — Norma Еритроцити од. в п./ зр. Цукор відсутня — Norma циліндри гиалиновые отсут. Ацетон відсутня — Norma циліндри зернисті - отсут. Жовчні пігменти отриц. Уробилин — Norma Уробилин — Norma Білок 0,050 грам% Плоський епітелій багато Лейкоцити 15−20 до поля зору. Слиз багато Лейкоцитурия. Протеинурия.

КЛІНІЧНИЙ ДИАГНОЗ:

Основное захворювання: Susp. Be сліпий кишки.

Осложнения основного захворювання: Запори, астенічний синдром, залізодефіцитна анемія, лейкоцитоз, кахексия, дизурические явления.

Сопутствующие захворювання: Хронічний атрофічний гастрит, хронічний панкреатит, радикуліт, катаракта лівого очі, спаечная хвороба 2 — ой ступеня, полікістоз підшлункової залози, рецидивирующий Herpes Labialis, атеросклероз, емфізема легких, нефросклероз, двосторонній нефроптоз, леомиома, локализующаяся на малої кривизні желудка.

Обоснование діагнозу: Про наявність пухлини сліпий кишки свідчать як физикальные, і додаткові методи дослідження: при пальпації пухлина визначається гипогастрии справа, розмірами приблизно 3 на 2,5 див., завдяки її наявності в пацієнтки розвинулися запори, які за прогресуванні хвороби можуть призвести повної кишкової непрохідності. Часті мимовільні сечовипускання патогномоничны для пухлин кишечника, сечового міхура, внутрішніх жіночих статевих органів (неоплазмы надають компрессионное вплив на сечовий міхур). Лейкоцитоз, збільшення лімфовузлів в брыжейке, в воротах печінки, парааортальной і паракавальной зонах, підвищення імуноглобуліну М, (-2 викликають онкологічну настороженість. Про можливої злоякісності процесу свідчить підвищений титр онкомаркёра CEA (35 (г/мл N = 1 — 10), залізодефіцитна анемія (бліда кон’юнктива й зниження заліза, гемоглобіну у крові, підвищену ШОЕ, тенденція до диспротеинемии, гипоальбуминемии, наявність малих ознак Совицкого (астенический синдром: поява швидку стомлюваність без видимої причини, підвищена сонливість, втрата апетиту, зниження працездатності, нехіть до їжі, наявність субфебрильной температури, значні втрати у вазі - 9% маси тела (дефицит маси тіла — 22%);), часті рецидиви Herpes Labialis відбивають иммунодепрессивное дію пухлини. Кахексия стала причинойдвустороннего нефроптоза Анемію і забарвлення калу можна пояснити кровотечею з зруйнованої стінки пухлини, зростання очевидно экзофитно в просвіток кишечника. Діагноз хронічного панкреатиту підтверджується даними ультразвукового дослідження, комп’ютерної томографії (тканину п/ж тотально змінена, дистрофична). Про це свідчить значна зменшення маси тіла хворий, до кахексичности. Це ж підтверджується копрологическим дослідженням (в калі виявлено мила ++ і м’язові волокна, як сохранные, і втративши поперечну исчерченность +. Полікістоз панкреаса виявляється при поверхово — орієнтовною пальпації у сфері мезогастрии, при комп’ютерної топографії, У/з дослідженні (виявлено щонайменше 4 x кіст). При оглядової р-скопии і р-графии підтверджує скупчення не рассосавшегося повітря на черевної порожнини під діафрагмою по обидва боки, виявленого перкуссией.

Виражений коробковий звук над всієї поверхнею легких, ослаблене везикулярне подих, двостороннє ослаблення бронхофонии, підвищена резистентність грудної клітини, підвищена прозорість легеневих полів по даним рентгеноскопії засвідчують наявність емфіземи легких.

У зв’язку з емфізему легких физикальное дослідження серця утруднено. За результатами ЕКГ виявлено зміни у бічний стінки й верхівці. Негативний зубець Т може засвідчувати ішемії міокарда. За даними рентгеноскопії - гіпертрофія лівого желудочка. Наявність атеросклерозу підтверджують такі дані: при аускультації І тон над верхівкою приглушений, акцент II тону і систолический шум на аорті, задній великогомілкової і тильного артерії стопи відчувається слабка пульсація артерій, часті запаморочення, слабкість, посилення тіні, подовження, не рівний внутрішній контур аорти (р-скопия, р—графия, УЗИ), что є основним причиною хронічної серцево-судинної недостатності 2-ой стадії і ІХС (проявляється у вигляді стенокардії).

За висновком уролога — нефросклероз, цистоцеле. За даними, одержаними під час аналізі біоптату з шлунка виявлено лейомиома, розвинена і натомість атрофического гастрита.

Рекомендації: Для визначення точної локалізації і національних кордонів пухлини пропонується зробити колоноскопию. Для визначення злоякісності освіти взяти аналізи на виявлення збільшення рівня карциноэмбрионального антигену разом із підвищенням змісту ЛДГ і (-ГТП. Виробити тест на Т і У лімфоцити, на онкомаркёры СА 19−9, МСА, СА-125 щоб уникнути можливості blastoma панкреас, матки і молочної залози. Потрібна взяти біопсію частини 12 перстной кишки і пухлини сліпий на наявність атипичных клітин, направити хвору на цистографию (виняток можливості проростання пухлини в сечовий міхур) У зв’язку з високою ймовірністю розвитку повної непрохідності кишечника рекомендується направити пацієнтку в Клініку Факультетської Хірургії для термінової операції з резекцією за правилами абластики частини сліпий кишки і регионарных лімфатичних вузлів. Необхідно визначення та динамічний нагляд такими показниками (доі після оперативного лікування): (- фетопротеин (специфічний для карциноми печінки.; - змістом імуноглобулінів в сироватці крові - проводити дослідження загальних тест на виявлення зростання змісту гаптоглобина і церулоплазміну в острй фазі, диспротеинемии (за даними электрофареза) білків сироватки, білків гострої фази. У зв’язку з лейкоцитурией: при лабораторному дослідженні сечі виявлено 10 — 15 лейкоцитів до поля зору, багато клітин плоского епітелію, слизу, при огляді гінекологом відзначені мізерні виділення з піхви, рекомендується направити пацієнтку на повторний огляд до гінеколога та уролога. Для виявлення можливого урогенитальной інфекції потрібно взяти мазок з піхви визначення мікрофлори. Необхідна повторна консультація хірурга для корекції плану підготовки хворий до операції (додаткові аналізи і інструментальне обстеження). Для корекції вмісту заліза призначити парентерально (у уникнення подразнюючого дії на шлунок) препарати гемостимулин, традиферон. Після оперативного лікування за необхідності розглянути можливість проведення курсу променевої терапії, призначити курс хіміотерапії цитостатическими препаратами, антиметаболитами попередження рецидивів опухолию. У цьому необхідний найсуворіший облік можливих побічні ефекти даного лікування через відкликання небезпекою недоброякісного розвитку виявленої при гастроскопії і біопсії лейомиомы шлунка. Пропонується провести дослідження функцмонального стану підшлункової залози (збір дуоденального вмісту) упорядкування адекватного медикаментозного курсу терапии.

Для корекції порушень сну пропонується призначити хворий анксиолитики (сібазон, феназепам) по 1 — 2 таблетки проти ночі. Для купірування больових відчуттів рекомендується призначити хворий ненаркотичні анальгетики разом з спазмолітиками (баралгин). При збільшенні інтенсивності болю розглянути можливість застосування наркотичних анальгетиков (промедол). У зв’язку з наявної хронічної серцево-судинної недостатності 2-ой стадії і ІХС попередження нападів стенокардії і профілактики інфаркту міокарда призначити прийом серцевих глікозидів, нітрати, пролонгованої дії. Необхідний емоційний спокій. Взяти аналізи на липидные компоненти плазми крові, подивитися показники у динаміці, провестиангиографию коронарних сосудов, снять повторну ЕКГ, реоэнцефалографию і, з отриманих результатів, попередження прогресування атеросклерозу провести відповідне комплексне лікування. Призначити курс ацикловира для боротьби з герпетичної інфекцією (местно наносити 5% мазь, по 2 таблетки 200 мг всередину 5 разів у день), призначити імуномодулятори, полівітаміни, індуктори ендогенного інтерферону (полудан). Необхідна санація ротової порожнини (попередження влучення у організм вторинної инфекции).

Хвора потребує максимально можливий збалансоване харчування при хімічно і механічно щадить диете.

У слідстві гаданої спадкової схильність до захворювань шлунково-кишковим захворювань рекомендується обстеження інших членів сім'ї з профілактики і лечения.

ДНЕВНИК КУРАЦИИ: 21 квітня 1997 року 11.15 ознайомлення з пацієнткою. Збір анамнезу. Стан середньої важкості А/Д 120/80, пульс 60/мин. Пацієнтка пред’являє скарги на нічні біль у правої пахової області, здуття у сфері проекції сліпий кишки й у з цим порушення сну. Ремствує на відразу їжі, втрату апетиту, на часті сечовипускання, тривалі запори. Зроблена перкусія легких, вимір симетричних суглобів, оцінка м’язової, лімфатичної, кісткової, нервової, ендокринної систем, оглянуті шкірні покрови 29 травня 1997 року 11.15 Скарги збереглися. А/Д 130/80, пульс 60/мин. Інтенсивність болю посилилася. Стан щодо задовільний. Зроблена ковзна пальпация по Образцову — Стражешко, визначено кордону печінки. 04 травня 1997 року 13.45 Стан пацієнтки поліпшилося після проведеною ирригоскопии. Нічні болю сильно ослабли, запори через 3 дні після проведення процедури відсутні. А/Д 120/80. Температура 37,2 З. Збір додаткових анамнестических даних. Зроблено дослідження сечовий системи. Здійснено аналіз лабораторних досліджень. 12 травня 1997 року, 12.00 Стан хворий стан хворий різко погіршилося. Після гастроскопії і біопсії відкрилося шлункове кровотеча, впала А/д. 90/70. Температура в 36,9 З. Скарги на занепад сил, запаморочення, підвищену сонливість (нарколепсию). Шкірні покрови цианотичны. Пульс 60 ударів на хвилину, наповнення слабке, подих 16/мин, рівне. 15 травня 1997 рік, 17.00. Стан пацієнтки задовільний. На особі легкий рум’янець. Скарги на відсутність апетиту, неглибокий, переривчастий нічний сон. Був ранковий стілець (характер стільця посутньо не змінився). При дослідженні серцево-судинної системи виявлено экстрасистолическая аритмія. Тиск не вимірювалося, температура 37,2 З. Пульс 56 ударів в хвилину, наповнення гаразд. За словами лікаря 14 травня була невдала спроба зробити колоноскопию, як і могла вплинути на стан сердечносудинної системы.

Литература

: 1) Федір Леонідович Гребенев.

Аркадій Олександрович Шептулин «Посібник із гастроентерології «тому 1, 2. Видавництво «Медицина», Москва 1995 2) Воробьёв А. І. «Посібник із онкології», Видавництво «Медицина», Москва 1993 3) Андрій Леонідович Гребенев «Пропедевтика внутрішніх хвороб» підручник, четверте видання. Видавництво «Медицина», Москва 1995 4) Федір Леонідович Гребенев.

Аркадій Олександрович Шептулин «Безпосереднє дослідження хворого» навчальних посібників. Видавництво ММА їм. Сєченова І.М., Москва 1992 5) Андрій Леонідович Гребенев.

Трухманов А. З. «Довідник основних клінічних симптомів» навчальних посібників Видавництво ММА їм. Сєченова І.М., Москва 1991 6) Ляпон Д. О.

Васильєва О.М. «Схема клінічного дослідження хворого» навчальних посібників Видавництво ММА їм. Сєченова І.М., Москва 1994, друкарня «Нафтовик» 7) Линденбратен Л. Д.

Королюк І.П. «Медична радіологія і рентгенологія» Видавництво «Медицина», Москва 1993 8) Під редакцією проф. Литвицького Петра Франциевича «Патофизиология» курс лекцій Видавництво «Медицина», Москва 1995 9) Струков Анатолій Иванович.

Сєров Віктор Вікторович «Патологічну анатомія» підручник 3-тє видання Видавництво «Медицина», Москва 1993 10) під редакцією Сєрова У. У., Пальцева Михайла Олександровича. «Лекції по патологічної анатомії хвороб «(приватний курс) Видавництво «Медицина», Москва 1996.

11) Л. В. Козловская, О.Ю. Миколаїв «Навчальний посібник по клінічним лабораторним методів дослідження» Видавництво «Медицина», Москва 1995.

Для заметок: