История хвороби: ІХС стенокардия

министерство охорони здоров’я російської федерації кубанська державна медична академія кафедра факультетської терапії ревматологічне отделение.

зав. кафедрою Д.М.Н. Єлисєєва Л. Н.

викладач ас. Новикова Р. Н.

Історія болезни.

Ф.И. О. Сосновиков Юрію Михайловичу, 67лет Основний діагноз: ІХС: прогресуюча стенокардія із виходом в стенокардию напруги III — IV ф.к. Постинфарктный кардіосклероз (І.М. 1995, 1993 рр.). Ускладнення основного захворювання: Недостатність кровообігу II, а стадия.

Куратор: студентка 5 курса.

лікувального ф-та, грн. 12.

КОПИЛОВА Про. С.

КРАСНОДАР-98 паспортні сведения.

1.Ф.И.О. Cосновиков Ю. М. 2. Пол чоловічої 3. Вік 67 років 4. Національність російський 5. Сімейний стан одружений 6. Освіта вище 7. Професія організатор — хоровик 8. Домашній адреc р. Краснодар вул. Дзержинского, 121 9. Дата надходження 4.11.97 22.00 10. Дата виписки 11. Спрямований С/П.

НА СКАРГИ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.

Скарги на ниючі, слабко інтенсивні болю за грудиною, у її верхню частину, що переходять у інтенсивні давящие і стискаючі; не иррадиирующие; хвилеподібного характеру; виниклі 1 годину тому, без якихабо попередніх навантажень; слабкість; одышка.

ANAMNESIS MORBI.

У 1977 р.(47 років) турбують давящие біль у серці, які під час сильної фізичної навантаженні і швидко які у спокої; недовгі, слабко інтенсивні; неиррадиирующие. У цей час хворий куди звертався, і не лікувався. Через 4−6 лет (1983г.) болю за грудиною стали виникати частіше і за менш вираженої навантаженні, давящая, стискаюча біль виникала при підйомі на виборах 4 поверх і за швидкої ходьбі, з цього приводу звернувся безпосередньо до дільничному лікаря, поставлений діагноз не пам’ятає, по призначенню лікаря став приймати у разі болю нітрогліцерин. До 1990 р. (60 років) загальний стан погіршилося. Болі придбали інтенсивний характер; давящие, стискаючі, жагучі, як раніше неиррадиирующие, купирующиеся тільки після прийому 2 табл. нітрогліцерину. Болі стали виникати при незначною фізичної навантаженні, і навіть і натомість емоційного порушення. Хворий був різко обмежений у активності, не пройшов більш 200 м. і поднятся на 2 поверх. До того ж болю стали выозникать при на холод і раніше вранці. З’явилася задишка при ходьбі, слабкість. Болі у спокої тоді заперечує. Звернувся щодо наростання інтенсивності болів у дільничну поліклініку, де була поставлений (в 1990 р.) Ds: ІХС: стенокардія напруги III ф.к. Ускладнена: недостатність кровообігу II а. За призначенням лікаря став приймати для купірування болю нитросорбид. У листопаді 1993 р. після сильної фізичної навантаження переніс перший великий інфаркт міокарда. Болі виникли рано вранці інтенсивні, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Через одну годину від початку нападу доставили бригадою швидкої допомоги кардіологічне відділення першої міської лікарні жалюгідному стані. У стаціонарі провів 1,5 місяця; даних про проведеної терапії немає. Виписаний в задовільний стан. У перебігу подальших 4 місяців спостерігалися легкі сдавливающие болю за грудиною, все частіші коли на холод. У травні 1995 року переніс повторний інфаркт міокарда. Після незначною фізичним і сильної емоційної навантаження в хворого виник напад різких інтенсивних болю за грудиною, не иррадиирующих. Біль пройшла через п’ятнадцять хвилин після ухвалення нитросорбида. Повторний напад, результатом якого стала інфаркт, виник два дні рано-вранці. Біль не купировалась прийняттям нитросорбида і ненаркотических анальгетиків. Бригадою швидкої допомоги перебігу 30 хвилин від початку нападу був його доставили кардіологічний блок крайової клінічної лікарні. Болючою синдром був купирован изокетом. У стаціонарі провів 21 день. Був виписаний у задовільний стан. У вересні 1995 р. після навантаження, що у вигляді натуживания в останній момент акта дефикации, виникли інтенсивні біль у загрудинной області, за силою схожі на інфаркт міокарда. Бригадою надання швидкої допомоги доставили кардіологічне відділення ККБ. Напад був купирован изокетом. Через війну проведеного обстеження повторний інфаркт міокарда ні поставлений. Виписаний через 21 із діагнозом ІХС: нестабільна стенокардія (стабільна стенокардія 3−4 клас). Будинку приймав нитросорбид по 8 таблеток щодня перебігу місяці, чергуючи з прийняттям сиднофарма протягом 3 днів. Восени 1995 р. хворий отримав 2 групу інвалідності. У перебігу 1996 р. неодноразово намагався знизити дозу нитросорбида, у результаті постійно виникали болю. 4 листопада 1997 р. третього дня прийому сиднофарма несподівано з’явились різкі інтенсивні болю за грудиною стискаючого, стискає характеру. Напад виник без якихабо попередніх навантажень, але хворий пов’язує його виникнення з різким изменеием атмосферного тиску. Біль протягом години не купировалась прийомом нитросорбида, ненаркотических анальгетиків і спазмалитиков. Після прибуття бригади «швидкої допомогу й зняття ЕКГ були зроблено ін'єкції наркотичних анальгетиків (1,0 морфіну) внутримышечно, але больовий синдром не купировался. Бригадою швидкої допомоги хворий був доставлений на кардіологічне відділення ККБ і госпіталізований в кардиоблок в екстреному порядке.

ANAMNESIS VITAE.

У перебігу життя працював багато, із великим емоційним навантаженням, фізичні навантаження наскільки можна намагався избегать.

Спадкоємність не обтяжена. Туберкульоз, венеричні і психічні хвороби в себе й в родичів заперечує. Хворобою Боткіна не хворів, цукрового діабету немає. Алергічний анамнез не обтяжений. О 20-й років посттравматичний остеомієліт. З 25 років виразка шлунку дванадцятипалої кишки, нині стадії ремісії. У віці 60 років аденома простати 1 ст. Куріння і прийняття алкоголю повністю отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS.

Загальне стан хворого середньої важкості. Свідомість ясне. Хворий правильного статури, задовільного харчування. Шкірні покрови бліді, помірний ціаноз губ. Периферичні лімфатичні вузли не збільшено. Набряків нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Грудна клітина правильної форми, рівномірно бере участь у акті дихання. Тип дихання змішаний. ЧД 20 на хв. Подих ритмічне. При порівняльної перкусії: ясний легеневий звук. Топографічна перкусія. Нижню межу легких за всі вертикальним топографічним лініях грудної стенки.

Правое.

Ліва легкі Парастернальная лінія ____ м/ребрье ____ м/ребрье Среднеключичная лінія ____ ____ Передпокій пахвова ____ ____ Середня пахвова ____ ____ Задня пахвова ____ ____ Лопаткова ____ ____ Околопозвоночнаая остистий відросток грн. позвонка.

Висота стояння верхівок легких попереду: праве — 3 див над ключицею, ліве — 3 див над ключицею. Висота стояння верхівок ззаду відповідає сучасному рівню 7 шийного позвонка.

Екскурсія нижнього краю легень у см.

Правого.

Лівого легких Среднеключичная лінія 6 див —- Середня пахвова 7 див 7 див Лопаткова лінія 6 див 6 см.

Аускультативно везикулярне подих, в нижніх відділах легких чітко вислухуються вологі хрипи. Бронхофония: проведення голосового шуму однаково обох сторон.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Видимої патологічної пульсації судин шиї немає. Область серця не змінена. Пальпация серцевої області. Верхівковий поштовх: локалізується в п’ятому лівому межреберье однією див кнутри від лівої средне-ключичной лінії позитивного характеру. Нормальною резистентності шириною 2,5 див. Перкуторно: кордону відносної серцевої тупості: 1. Права кордон починається від верхнього краю правого 3 реберного хряща (на 1 див правіше краю грудини) проходить вертикально вниз до 5 правого реберного хряща. 2. Верхня кордон: відбувається за лінії, що з'єднує верхні краю правого і лівого 3 реберних хрящів. 3. Нижню межу: залежить від 5 правого реберного хряща до верхівки серця, проецирующейся лише на рівні 5 лівого межреберья на 1 див кнутри від лівої середньоключичній лінії. 4. Ліва кордон: від верхнього краю 3 лівого реберного хряща посередині лінії, що з'єднує лівий край грудини з лівого среднеключичной лінією, до верхівки серця. Перкуторно: кордону абсолютної тупості: Права кордон: відбувається за лівому краю грудини. Ліва кордон: на 1 див кнутри від кордону відносної тупості. Верхня кордон: на виборах 4 рубі. Ширина судинного пучка у другому межреберье дорівнює 5 см.

Аускультація сердца.

Тони серця ослаблені, систолический шум. Ритм правильний. ЧСС 64 удару в хвилину. АТ 137/ 79 мм.рт.ст.

Артеріальна пульс на променевих артериях:

1. синхронний обох руках 2. ритмичен 3. частота 64 удару на хв. 4. напружений 5. полный.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Живіт правильної конфігурації. При пальпації м’який. При глибокої ковзної пальпації пальпируемые зони еластичні, поверхні гладкие.

Дослідження печени Увеличение і пульсації у сфері печінки невыявлено. Зовнішніх змін живота у сфері жовчного міхура й підшлункової залози немає. Пальпаторно: печінку не збільшена. Нижню межу краєм ребеной дуги. Жовчний міхур не пальпируется. Підшлункова заліза не пальпируется. Верхня абсолютна кордон печінкової тупості розташовується по linea parasternalis dextra по нижньому краю четвертого ребра, linea medioclavicularis dextra — шосте ребро, linea axillaris ant dextra — восьме ребро. Розміри печінки по Курлову: по правої срединно-ключичной лінії - 9 див по серединній лінії - 8 див краєм реберної дуги — 10 см.

Селезінка перкуторно розташовується між IX і XI ребрами, розміром 4 на 6 см.

ОРГАНИ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.

Область нирок не змінена. Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовипускання прискорено і затруднено.

НЕРВОВА СИСТЕМА.

Хворий перебуває у свідомості, кілька заторможено і завантажений медикаментозно. Реагує адекватно, рефлекси сохранены.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.

Щитовидна заліза на очей не збільшена. Очні симптоми Грефе, Кохера, Мьобіуса негативні. Фізичне і розумовий розвиток відповідає вікові. Побічні статеві ознаки відповідають полу.

ОПОРНО-РУХОВИЙ АППАРАТ.

Розвиток дослідницько-експериментальної і тонус мускулатури нормальні. М’язова сила задовільна. Скелет пропорційний. Стовщень периферичних фаланг пальців рук і ніг немає. Переломів в анамнезі немає. Конфігурація суглобів гаразд, набряки відсутні, рухливість неограничена.

ВИДІЛЕННЯ СИМПТОМІВ І СИНДРОМОВ.

Симптоми Синдромы.

1. Інтенсивні, давящие, жагучі болю 1. Болевой за грудиною, неиррадиирующие. 1, 2, 3, 4.

2. Виникнення болю після физичесдідька лисого, й емоційної навантаження й у 2. Синдром поразки спокої. миокарда.

1, 2, 3, 5.

3. Тривалість болю щонайменше 10 мин.

4. Купірування болю прийняттям нитросорбида у зависоких дозах.

3. Синдром.

недостатності 5. Інфаркт в анамнезі. кровообращения.

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10 6. Глухость тонів серця. Систолическиїв шум.

7. Зниження працездатності, слабость.

4. Синдром.

вегетативних 8. Задишка при фізичних навантаженнях. дисфункций.

7, 10. 9. Запаморочення при зміні положения тела.

10. Швидка утомляемость.

11. Застійні явища у легенях: вологі хрипи, жорстке дыхание.

12. Мала дихальна екскурсія купиіншої клітини, обмеження рухливості - нижнього легеневого края.

13. Акроцианоз.

14. Кашель із незначною количеством мокроты.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

За підсумками пропонованих хворим скарг: на інтенсивні, жагучі болю за грудиною, що у спокої, триваючі більше однієї години, і купирующиеся прийняттям нитросорбида і ненаркотических анальгетиків. Скарги на задишку, слабость.

За підсумками даних анамнезу: про прогресуючому розвитку інтенсивності, частоти виникнення і тривалості болю за грудиною протягом останніх 20 років (1977 — 1997 рр.) починаючи з слабко інтенсивних болю при сильної фізичної навантаженні і до болями, виникаючими в спокої, для купірування яких приймався нитросорбид (до 1997 р. доза зросла до 8 табл. щодня). З урахуванням перенесених 2-х інфарктів в 1993 й у 1995 рр. та розвитком недостатності кровообігу по малому колу II, а ступеня, сопровождающейся одышкой.

Об'єктивно: відзначається блідість шкірних покровів, ціаноз, аускультативно — глухость тонів серця; у легенях вологі хрипи, подих жорстке, що супроводжується кашлем із незначною кількістю мокроты.

Поставлено попередній діагноз: ІХС: можливий гострий повторний задній інфаркт миокарда.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

ЛАБОРАТОРНІ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Загальний аналіз крові. 2. Аналіз крові цукор. 3. Дослідження крові на білкові фракції. 4. Дослідження крові на креатинін. 5. Дослідження крові на сечовину. 6. Дослідження крові на активність амилазы. 7. Дослідження крові на активність трансаминазы.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. ЕКГ спокою (з єдиною метою реєстрації ознак перенесених ИМ).

ЕКГ в останній момент нападу (із єдиною метою реєстрації зміни сегмента.

ST і зубця Т). 2. Моніторування ЕКГ. 3. Проба з дозованої фізичним навантаженням (велоэргометрия) — з єдиною метою викликати ішемію міокарда в стандартних умовах і документувати прояв ішемії. 4. Радионуклидный метод (сцинтиграфія міокарда) дозволяє визначити наявність зон порушеною перфузии міокарда, кардиосклероза, ступінь розвитку коллатералей. 5. ЭХОКГ, із єдиною метою точного визначення розміру порожнини лівого желудочка, діаметр аорти, товщину межжелудочковой перегородки і задньою стінки ЛЖ, выявить локальні порушення сократимости. 6. Фармакологічна проба з эргометрином, виявлення коронарної недостатності і спазму коронарних артерій. 7. Коронарна ангіографія з виявлення змін — у передній межжелудочковой галузі лівої коронарної артерії, правой. Определение ступеня їх звуження. 8. Оглядова РГ грудної клетки.

ДАНІ ДОДАТКОВОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ.

06.11.97. Загальний аналіз крови Эр 4,0 — 10 Т/л Hb — 119 г/л ЦП — 0,89 L — 7,8 — 10 Т/л тромбоцити 116,0 — 10 базофилы — 1 эозинофилы — 7 полочкоядерные — 5 сегментоядерные — 57 лімфоцити — 28 моноцити — 2 ШОЕ 12 мм/ч.

05.11.97. Аналіз крові на сахар сахар крові 4,0 ммоль/ л.

05.11.97 Дослідження крові на білкові фракции Общий білок 55 г/л Альбумины 50% глобулины 1,0% глобулины 12% глобулины 22%.

05.11.97. Дослідження крові на креатинин Креатинин 0,116 ммоль/л.

05.11.97 Дослідження крові на мочевину Мочевина 7,49 ммоль/л.

05.11.97 Дослідження крові на активність амилазы Амилаза 25 г-л-час.

05.11.97. Дослідження крові на активність трансаминазы АСТ — 0,17 мккат/л АЛТ — 0,26 мккат/л.

19.11.97. РГ — оглядовий знімок грудної клетки Легочные поля без вогнищевих і инфильтративных змін. Коріння структурны. Діафрагма зазвичай розташована. Серце звичайній конфігурації, не збільшено. Стулки аортального клапана не выбухают в просвіток аорти. Горизонтальний поперечник серця — 13,2 см.

19.11.97. ЭХОКГ Порожнину лівого желудочка збільшена (5,8 див), стовщена (1,2 див), задня стінка гипокинетична з ділянками акинезии. Порожнини лівого передсердя (3 див) і правого желудочка (1,8 див) не збільшено. Стулки мітрального клапана в систолу сомкнуты. Аорта не розширено, відкриття клапана необмежено. Сократимость міокарда снижена.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДИАГНОЗ.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.

З ІНШИМИ СЕРДЕЧНО — СУДИННИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

1. ІХС при неизмененных коронарних артеріях «синдром ікс «- клініка стенокардії, нагрузочные проби «+», але ангеографически коронарні а. без змін. Спец. для діагностики досліджуємо кровотік радионуклеидами аргону і беремо біопсію міокарда. Через війну дегенеративні зміни у кардиомиоцитах і посудинах знижують коронарний резерв. Початок дилатационной кардіоміопатії. 2. Гипертрофическая кардіоміопатія. У хворих больові відчуття менш чітко пов’язані з фізичною навантаженням, як із ІХС. Вони зазвичай бувають довше і за холоді скоріш проходять, ніж посилюються. 3. При синдромі пролапса мітрального клапана буде давящая, пекуча біль у 3 — 4 м.р. зліва грудини. Необхідно зробити ЭХОКГ з виявлення випадання в предсердии однієї або обох стулок мітрального клапана. 4. Клапанний стеноз гирла аорти веде до гіпертрофії лівого желудочка, на тлі стеноза виникають типові напади стенокардії (основу снижение (коронарного кровотоку). Діагноз аортального стеноза ставиться на підставі характерного систолічного шуму, рентгенологічних і электрокардиографических ознак гіпертрофії ЛЖ. Рентгенологически виявляється кальцифікація аортального клапана. 5. При митральном пороці серця причина болів у результаті стеноза мітрального клапана — легенева гіпертензія недостатню кровопостачання гіпертрофованого правого желудочка. Підтверджується РГ, ЭХОКГ. 6. Аорталгии внаслідок запалення і дегенеративних змін аорти (аневризма аорти, сифилитическое поразка; розшарування, розрив аорти; синдром Морфана). ЭХОКГ — розшарування аорти. 7. Міокардит. При діагностиці враховується зв’язку з перенесеної недавно інфекцією, підвищення, лейкоцитоз. 8. Перикардит. Болі на відміну стенокардії тривають добу і більше, посилюються при подиху. Над областю серця — шум тертя перикарда. 9. Діагностика алкогольної кардиопатии полегшується при одночасних ознаках поразки печінки. 10. За ІХС часто приймають кардиалгический синдром в хворих нейроциркуляторной дистанией. Диагносцируют на інших тісно пов’язаним синдромам: тахикардиальный, невротичний, вегетативнодистанический, астенический.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.

І НЕКАРДИАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

1. Синдром ковзаючого ребра — виявляється спец. прийомом з захоплюванням. 2. Синдром Титце — хворобливе потовщення реберних хрящів у місця приєднання грудини з другим — четвертим руба. 3. Оперізувальний лишай — вірусне поразка симпатического ганглія. Через 7 днів виникає герпетическое висип на шкірі. 4. Синдром передній грудної стінки — діагноз ставиться виходячи з: сталості болю, неефективності нітратів, пальпаторного виявлення хворобливості великий грудної м’язи. 5. Захворювання органів дихання. Плевральная біль залежить від фаз дихання, передує запалення, кровохаркание при інфаркті легких, злоякісних пухлинах. 6. Спазм стравоходу, кардіоспазм. Болі складно диференціювати, але спазм часто узгоджується з прийомом прищи і супроводжується дисфагией. Діагноз встановлюють рентгенологически або за эзофагоскопии. 7. Пухлини і дивертикулы стравоходу. Біль пов’язані з прийомом їжі, супроводжується дисфагией, хворобливістю у процесі стравоходу у зв’язку з прийомом гостру й гарячої їжі. Діагноз підтверджується фиброгастроскопией. 8. Грижа пищеводного отвори діафрагми. Біль локалізується в эпигастральной області, супроводжується почуттям жару, посиленою соливацией, збільшується прийому їжі і в горизонтальне становище. Пом’якшується прийому лугів. 9. Загострення калькулезного холециститу. Супроводжується загрудинной болем з зміною ЕКГ, рефлекторно. Пов’язано з прийомом їжі. Сильний напад болю зазвичай локалізується у правому підребер'я і супроводжується підвищенням температури, і навіть змінами у клінічному аналізі крові, характерні для запального процесу (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ). 10. Гострий панкреатит. Специфічний анамнез: попередні прийом жирною їжі, спиртного, і навіть сопровождающейся різкими болями верхніми ділянками живота, блювотою, захисним напругою мыщц передній стінки живота, в поєднанні з значної амилазурией і ознаками поразки підшлункової залози при ультразвуковому дослідженні. 11. Загострення ЯБЖ. Супроводжується зазвичай частої блювотою, кишкової диспепсією. Пов’язана з сезонністю і прийомом їжі, болю може бути ранніми, пізніми і голодними, проходять після приймання їжі чи искуственно викликаної блювоти. Підтверджується фиброгастроскопией.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБОСНОВАНИЕ.

Базуючись попередньому діагнозі і лабораторних даних, а текже проведеної диференціальної діагностиці: Ds. клінічний: ІХС: прогресуюча стенокардія із виходом в.

стенокардию напруги III — IV функціонального класу. Постинфарктный кардіосклероз (І.М. 1993,1995 рр.). Ускладнення: недостатність кровообігу II, а стадії .

Обоснование. За підсумками скарг: на які надходять напади загрудинных болю, що виникають у спокої та купирующихся нитросорбидом, скарг на задишку, слабость.

З анамнезу: протягом останніх 20 років (1977 -1997 рр.) спостерігається стійка прогресія захворювання. Збільшилася частота виникнення болю, до болів у спокої; тривалість нападу; для купірування доза нитросорбида зросла із першого табл. до 8 табл. щодня. Приєдналася задишка при фізичної навантаженні і під час нападів, слабкість. У 1993 і 1995 рр. переніс інфаркти міокарда, що супроводжуються постинфарктным кардиосклерозом.

З об'єктивних даних: в нижніх відділах легких аускультативно вислухуються вологі хрипи, під час нападів мізерні відділення мокроти. Серце аускультативно: глухость тонів, систолический шум; на ЭХОКГ ділянки акинезии задній стінці лівого желудочка.

ЩОДЕННИК | | | | |Дата, АТ, |Стан хворого |Призначення | |ЧД, P. s, t З| | | | | | | | | | | |5.11.97. |Cостояние хворого середньої важкості. |1. Дієта N10. | |16.00- |Ангиозный напад купирован: изокет в/в |2. Режим постільний. | |22.00 |капельно, анальгін 30% 2,0 з димедролом |3. Медикаментозне | |ЧСС-60; 68 |1% - 2,0 в/м. Шкірні покрови бліді, |лікування: | |АТ — 105/60|сухие. Акроцианоз. Периферичних набряків |Baralgini — 5 ml в/м | |-110.70 |немає. Над легкими подих везикулярне, |Nitrosorbidi — 0,002 | |мм.рт.ст. |ослаблене в нижніх відділах. Ритм сердца|N8 | |P.s 80 |правильний. Тони приглушені, |по 1 табл. ч/з 3 год | |задовільно./ хв. |систолический шум. Мова вологий, обложен.|Propranololi — 0,004 | |t З — 36,7 |Живіт м’який, безболісний при |N4 пл 1 табл. 4 десь у| | |пальпації. Печінка не збільшена. |день | | | |Corinfari — 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 десь у | | | |день | | | |Ribocsini — 0,2 по 1 | | | |табл. 2 десь у день | | | |Acidi Nicotinici — 1% | | | |- 1,0 в/м | | | |Vit B1 — 6% - 1,0 п/к| | | |ч/з день. | | | |Vit B6 — 5% - 1,0 п/к | | | |ч/з день | | |Загальне стан щодо |Зробити R-графия | | |задовільний. З огляду на проведеного |грудної клітини. | |10.11.97. |лікування самопочуття поліпшилося, біль у | | |8.00 — |серці не турбують. Зберігається |1. Дієта N10. | |12.00 |помірна загальна слабкість. Об'єктивно: |2. Режим постільний. | |ЧД — 17 в |шкірні покрови і выдимые слизові |3. Медикаментозне | |хв. ЧСС — |оболонки звичайного пофарбування. У легких |лікування: | |58 — 64 в |подих везикулярно, в нижніх відділах |Baralgini — 5 ml в/м | |хв. АТ — |хрипів немає. Ритм серця правильний. Живот|Nitrosorbidi — 0,002 | |120 — |м'який, безболісний переважають у всіх відділах. |N8 | |130/80 |Печінка на краю реберної дуги, |по 1 табл. ч/з 3 год | |мм.рт.ст. |периферичних набряків нет. В 12.00 |Propranololi — 0,004 | |P.s 75 |переведений у кардіологічне відділення |N4 пл 1 табл. 4 десь у| |уд./мин. |ККБ задля її подальшого лікування та профілактики |день | |tC — 36,6 |динамічного спостереження. |Corinfari — 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 десь у | | | |день | | | |Ribocsini — 0,2 по 1 | | | |табл. 2 десь у день | | | |Acidi Nicotinici — 1% | | | |- 1,0 в/м | | |Стан хворого задовільний, |Vit B1 — 6% - 1,0 п/к| | |скарг немає. Об'єктивно: шкірні покрови і |ч/з день. | | |видимі слизові оболонки звичайного |Vit B6 — 5% - 1,0 п/к | | |кольору, чисті. Ритм серця правильний. |ч/з день | | |Послаблення тону нагорі, |ЕКГ дома. | |24.11.97. |систолический шум. Живіт м’який, | | |9.00 |безболісний. Печінка не пальпируется. |1. Дієта N10. | |ЧД — 17 в |Набряків немає. Лікування продовжити. |2. Режим постільний. | |хв. ЧСС — | |3. Медикаментозне | |66 на хв, | |лікування: | |АТ — 125/80| |Baralgini — 5 ml в/м | |мм.рт.ст. | |Nitrosorbidi — 0,002 | |P.s 66 В хв.| |N8 | | | |по 1 табл. ч/з 3 год | |tC — 36,6 | |Propranololi — 0,004 | | | |N4 пл 1 табл. 4 десь у| | | |день | | | |Corinfari — 0,002 N3 | | | |по 1 табл. 3 десь у | | | |день | | | |Ribocsini — 0,2 по 1 | | | |табл. 2 десь у день | | | |Acidi Nicotinici — 1% | | | |- 1,0 в/м | | | |Vit B1 — 6% - 1,0 п/к| | | |ч/з день. | | | |Vit B6 — 5% - 1,0 п/к | | | |ч/з день | | | |ЕКГ дома. |.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

Терапевтичні заходи при стенокардії включають зміна життя, протидія чинникам ризику, призначення медикаментозних препаратів попередження нападів стенокардії. Останніми роками все ширше застосовується хірургічне лікування хворих стенокардією шляхом накладення аорто-коронарных шунтів. Розробляються показання до внутрисосудистой баллонной дилатации коронарних артерій. Лікарська тактика визначається формою і вагою стенокардії. До найважливішим заходам не медикаментозної терапії ставляться: нормалізація життя, впорядкування режиму праці та відпочинку; призначення дієти як профілактика ожиріння; відмови від шкідливих привычек.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ.

Застосування антиангинальных препаратів. Сучасні антиангинальные препарати ділять втричі групи: 1. Нітрати і нитратоподобные. 2. Бета-адриноблокаторы і антиадренергические кошти. 3. Антагоністи ионо кальция.

Нітрати і нитратоподобные средства.

Найважливішими ланками механізму дії нітратів є зниження потреби міокарда в кисні шляхом зменшення напруги стінки міокарда та підвищення доставки кисню в ишемизированные зони міокарда внаслідок перерозподілу коронарного кровотоку і зняття спазму коронарних артерий.

Нітрати знижують тонус вен і, отже, венозний повернення, що зумовлює зменшенню серцевого викиду й досвід роботи лівого желудочка. Вони викликають зниження систолічного АТ, що веде до зменшення кінцевого діастолічного тиску і обсягу лівого желудочка, внаслідок чого зменшується напруга стінки міокарда. При рівні систолічного внутрижелудочкового тиску веде до їх зниження потреб міокарда в кислороде.

Нітрогліцерин. Ефективно перериває напад стенокардії, застосовують у вигляді таблеток по 0,5 мг і рідше як рідкого препарату. Концентрація у крові сягає то за 4−5 хв. й починає знижуватися через 15 хв. Нерідко показаний профілактичний прийом нітрогліцерину за кілька хв. до виконання навантаження, до виходу з дому в морозну погоду, перед публічним виступом, перед статевим актом. Можливі побічні явища: розвиток артеріальною гипотензии, запаморочення, біль голови, як наслідок дилатации венозних sos. головного мозга.

Rp: Nitroglycerini 0,0005.

D. t.d.N. 40 in tab.

P. S. З табл. під мову до рассасывания.

Препарати депо-нитроглицерина. Сустак. Випускають по 2,6 мг і з 6,4 мг всередину. Коли Піночета призначили пролонгованих лек. форм нітрогліцерину необхідно враховувати індивідуальну тривалість дії нітратів. У хворих на важкої стенокардією напруження і спокою, в період загострення і ремісії показано постійне призначення нітратів, попри можливість звикання й необхідність постепнного нарощування дози підтримки терапевтичного эффекта.

Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40.

D. P. S. По 1 табл. 2 десь у день всередину. Нітрати протипоказані пацієнтам із закритою формою глаукоми, підвищенням внутрічерепного тиску, інсультом. Нитросорбид. Володіє аналогічним нітрогліцерину механізмом дії. Випускається в доза 10 і 20 мг. Назначается хворим важкої стенокардією напруги 4 — 6 разів у добу. Препарати із групи сиднониминов, які стосуються периферичним базодилатаорам.

Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40.

D. P. S. По 1 табл. 6 разів у день всередину. Недоліком препарату є деяке збільшення ЧСС при фізичної нагрузке.

БЕТААДРЕНОБЛОКАТОРЫ І АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Бета-адреноблокаторы зменшують ЧСС, систолічний тиск і сократимость, особливо під час навантаження. З огляду на прийому бета-адреноблокаторов навантаження, раніше вызывавшая хворий напад стенокардії, стає стерпної. Бето-адреноблокаторы поділяються на кардиоселективные, діючі преимуществнно на серцеві b1- рецептори, і некардиоселективные, які діють на обидва типу рецепторів як і периферичних артеріях, і у бронхах. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал).

Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40.

D.S. По 1 табл. 2 десь у день. Кожному хворому дозу пропранолола необхідно індивідуально підбирати, орієнтуючись на клінічний ефект, ЧСС, рівень АД.

Абсолютні протипоказання до призначенню бетаадреноблокаторов: 1. Застійна серцева недостатність не компенсируемая серцевими гликозидами і диоретиками. 2. Бронхіальна астма і важка обструктивная дихальна недостатність. 3. Брадикардия за частоти серцевих скорочень нижче 50 на хв. 4. Артеріальна гипотензия. 5. Синдром слабкості синосового вузла. 6. Атриовентрикулярная блокада ступеня. Побічно тривале застосування бета-адриноблокаторов можуть призвести до збільшення серця й розвитку хронічною серцевою недостатності. Можливо розвиток гипотензии і брадикардии. Лікар повинен також попередити хворого про несприятливих наслідки раптового припинення лікування бета-адреноблокаторами, оскільки може розвинутися синдром скасування. при раптової скасування препарату в хворих можливі почастішання нападів стенокардії напряжения.

АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦИЯ.

Антагоністи кальцію уповільнюють надходження його внеклеточного іона всередину клітин на фазу деполяризации шляхом блокади повільного трансмембранного струму, перешкоджаючи нагромадженню іонів кальцію в мітохондріях. Це призводить до їх зниження перетворення що з фосфатами енергії в механічну енергію міокарда, і навіть до їх зниження скорочувального тонусу гладкою мускулатури коронарних артерій і периферичних резистивных судин, регулюючих АТ. Отже, терапевтична цінність антагонитов кальцію при ІХС визначається комбінацією по меншою мірою трьох фармакологічних механізмів: 1. Нормалізація порушеного через ішемії процесу розслаблення міокарда в диастолу та зниження діастолічного тиску лівого желудочка, що зумовлює зниження потреби міокарда в кисні. 2. Розширюють периферичні судини, знижуючи посленагрузку, який побічно знижує потреба міокарда в кисні. 3. Поліпшують кровопостачання міокарда завдяки усунення спазмів у місцях атеросклеротичних звужень та сприяє розширенню коллатералий. Нифедипин (коринфар, адалат). Застосовують в дозі 20 мг під мову. Починає діяти через 5 — 10 хв., максимум дії 4 — 6 часов.

Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40.

D.S. По 1 табл. 4 десь у день під язык.

ПОЄДНАНЕ ЗАСТОСУВАННЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ.

ПРЕПАРАТОВ.

Лікування стенокардії будь-яким одним препаратом нерідко виявляється неефективним. На противагу монотерапії дедалі більше широко призначають поєднання антиангинальных препаратів з різними механізмами дії. Приклад: призначення нітратів і бета-адриноблокаторов, що дають протилежні гемодинамические ефекти. Проте поєднання антагоністів кальцію і бета-адриноблокаторов протипоказано пацієнтам із левожелудочковой недостатністю і порушеннями функції синусового вузла і атриовентрикулярной провідності, выявляемыми на початок лечения.

ІНШІ МЕДИКАМЕНТОЗНІ ВОЗДЕЙСТВИЯ.

Поруч із власне антиангинальными коштами в хворих стенокардією застосовують ліки, які впливають таких ланки патогенезу ІХС, як розлад гемостазу і функціонального стану тромбоцитів, порушення ліпідного складу плазми крові. Застосування психофармокологических коштів дозволяє проводити виразність гемодинамических реакцій, що з психоэмоциональными навантаженнями. Робляться спроби впливати на клінічні прояви й протягом стенокардії смощью препаратів метаболічного действия.

ЭПИКРИЗ.

Хворий Сосновиков Юрію Михайловичу, 67 років, 4.11.97. 22.00 був доставлений на жалюгідному стані бригадою швидкої допомоги кардіологічне відділення ККБ. Скарги на даний момент надходження: різкі інтенсивні давящие болю за грудиною й області серця, не купируемые звичайній дозою нитросорбида, ненаркотическими, і навіть наркотичними анальгетиками. На момент надходження тривалість нападу становила понад 1часа. Також хворий скаржився на наявність задишки, запаморочення, слабкості. Об'єктивно: блідість шкірних покровів, акроцианоз, хрипи в нижніх відділах легких, аускультативно серце: глухость тонів, систолический шум.

З скарг хворого, історії справжнього захворювання, даних об'єктивного дослідження, лабораторних аналізів (даних РГ, ЭХОКГ) виділено такі синдроми поразки міокарда, синдром стенокардії, недостатності кровообігу, поставлений діагноз: основне захворювання: ІХС: прогресуюча стенокардія із виходом в стенокардию напруги III — IV ф.к. Постинфарктный кардіосклероз (І.М. 1995, 1993 рр.). Ускладнення основного захворювання: Недостатність кровообігу в II, а стадия.

Лікування: в останній момент загострення в реанімаційному відділенні напад був купирован: изокетом в/в капельно, анальгіном з димедролом в/м. Надалі хворий приймав Baralgini — 5 ml в/м Nitrosorbidi — 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 год Propranololi — 0,004 N4 пл 1 табл. 4 десь у день Corinfari — 0,002 N3 по 1 табл. 3 десь у день Ribocsini — 0,2 по 1 табл. 2 десь у день Acidi Nicotinici — 1% - 1,0 в/м Vit B1 — 6% - 1,0 п/к ч/з день. Vit B6 — 5% - 1,0 п/к ч/з день.

Рекомендовано: продовжити медикаментозну терапію нитросорбидом в тієї ж дозі; приймати вітаміни; суворо зберігати спеціальний режим, дотримуватися дієти з малої енергетичної цінністю, спрямованої на профілактику ожиріння; уникати стресових ситуацій і фізичні навантаження; у разі погіршення стану негайно викликати бригаду надання швидкої допомоги. Рекомендовано санитарно-курортное лікування та профілактичний курс в кардіологічному відділенні ККБ через 9 месяцев.

ВИКОРИСТАНА ЛИТЕРАТУРА.

1. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. — Виноградов А. В. — М. Медицина, 1988 г.

2. Хвороби міокарда. — Сумароков А. В. — М. Медицина, 1978 г.

3. Лікарські кошти. — Машковский М. Д. — М. Медицина, 1986 г.

4. Стенокардія. — Гасилин В. С. Сидоренко В.А. — М. Медицина, 1987 г.

5. Лікарська терапія в. — Арнаудов Г. Д.