Амілоїдоз нирок

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Перебіг і прогноз Обычно перші ознаки амилоидоза з’являються кілька місяців, а вони часто й років тому після виникнення захворювання, у якому амілоїдоз розвивається. Якщо ж до уваги, що виявлення початкових симптомів амилоидоза дуже важко, конкретизувати цей термін дуже важко. Так, деякі автори, що таке середній термін між на туберкульоз та наступним діагнозом амилоидоза становив 21−22 року. D… Читати ще >

Амілоїдоз нирок (реферат, курсова, диплом, контрольна)

План реферату: 1) Запровадження. 2) Визначення амилоидоза і класифікація амилоидозов. 3) Патогенез. 4) Клінічна картина. 5) Перебіг і прогноз. 6) Діагноз. 7) Лечение.

ВВЕДЕНИЕ

Попри більш ніж столітню історію вивчення («сальна хвороба» Рокитанского — 1842 р., «амілоїд» Вирхова — 1853 р.), проблема амилоидоза продовжує привертати пильну увагу дослідників. Це з кількома причинами. Насамперед, амілоїдоз досі залишається поширеним захворюванням. Якщо його частота у спільній популяції не встановлено, — наводяться лише даних про можливості поразки до 0,3% населення, то безсумнівно з більшою впевненістю можна казати про поширеності амилоидоза серед осіб, котрі страждають відомими, осложняющимися амілоїдозом захворюваннями, з тенденцією при декого з тих до почастішання (ревматоїдний артрит, пухлини різної локалізації). Питання за яких захворюваннях розвивається амілоїдоз, залишається до кінця нез’ясованим, хоча зазвичай й у першу чергу називають туберкульоз і ревматоїдний артрит. Можливий амілоїдоз і за хронічних нагноениях — остеомиелите; бронхоэктатической хвороби та інших легеневих нагноениях; сифіліс, і навіть лимфогранулематозе; пухлинах паренхіми нирки, легкого; неспецифічному виразковому коліть, хворобах Крона і Уиппля; затяжному септическом ендокардиті та інших, більш рідкісних захворюваннях (наприклад, мозковий рак щитовидної железы).

Безсумнівно, захворюваність амілоїдозом різних країн залежить від поширення названих захворювань, і особливо спадкових форм патології, що навіть пояснюється, наприклад, висока частота амилоидоза нирок країнах Середземноморського басейну (пов’язані з частотою періодичної хвороби — Середземноморської лихоманки; Амилоидоза нервової системи в Португалії (португальський невропатичний амілоїдоз) і т.д.

2.Определение амилоидоза і класифікація амилоидозов.

2.1 Амілоїдозом (амилоидной дистрофією) називають мезенхимальный диспротеиноз, що супроводжується глибоким порушенням білкового обміну, появою аномального фибриллярного білка й утворенням в межуточной тканини складного речовини — амілоїду. 2.2. Класифікація амилоидозов .

Керуючись причинними чинниками можливим патогенетичним механізмом, розрізняють 5 форм амилоидоза: 1) ідіопатичний (первинний), причина і механізм розвитку невідомі (цілком можливо, то деяких випадках він належить до спорадичні варіанти спадкового амилоидоза); 2) спадковий (генетичний, сімейний), що виникає внаслідок генетичного дефекту синтезу фибриллярных білків організму 3) набутий (вторинний), котрі можуть виникати у разі порушення імунологічного гомеостазу (амілоїдоз як ускладнення хронічних інфекцій, ревматичних хвороб Паркінсона й злоякісних пухлин чи внаслідок неопластической трансформації клітин белоксинтезирующей системи (амілоїдоз при парапротеинемических хронічних лімфатичних лейкозах; амілоїдоз пухлин APUD-системы — АРUD-амилоид) 4) старечий амілоїдоз, основу розвитку якої лежать инволютивные порушення обміну білків: 5) локальний опухолевидный амілоїдоз, природа якого неясна.

Ідіопатичний, спадковий, старечий і локальний опухолевидный амілоїдоз розглядають як нозологічних форм. Здобутий амілоїдоз, зустрічається в тих чи інших захворюваннях є ускладненням цих захворювань, «другий хворобою» незалежно від форми амилоидоза йому характерно витіснення спеціалізованих елементів органів прокуратури та тканин амилоидным речовиною зі зниженням, а фіналі і втратою їх функції. У залежність від переважання поразки амілоїдозом тих чи інших органів брак яких стає провідною, розрізняють нефропатический, кардиопатический, нейропатический, гепатопатический, эпинефропатический, змішаний і генерализованный типи амилоидоза.

3. Патогенез амилоидоза.

Нині конкурують такі теорії патогенезу амилоидоза: імунологічна, теорія клітинної локальної секреції і мутационная.

По імунологічної теорії амілоїд розглядався до деякого часу, як продукт реакції антиген-антитіло. Нині ця теорія вважається непрацездатною. Доведено, що імунні комплекси в амилоиде є лише гематогенными «добавками». Разом про те роль гуморального і клітинного імунітету можна вважати доведеною; з порушенням в иммунологическом гомеостазі можна зв’язати поява клітин пулу амилоидобластов, здатних секретировать аномальний фибриллярный білок. Проте, таке пояснення застосовно тільки в експериментальному амилоидозу і вторинному амилоидозу в людини (виключаючи параамилоидные синдроми). Механізм розвитку идиопатического, родинного й старечого амилоидоза імунними порушеннями пояснити нельзя.

За теорією клітинного локального синтезу амілоїд розглядається, як продукт секреції клітин РЕМ, а амілоїдоз — як «мезенхимальная хвороба». Це аргументована теорія, оскільки синтез фибриллярного білка амілоїду клітинами мезенхимального походження отримав переконливі докази. Вона дозволяє зрозуміти де і утворюються білки, й гликопротеиды амилоидного речовини. Проте ця теорія не позбавлена недоліків. Вона, наприклад, Демшевського не дозволяє розкрити молекулярний механізм синтезу аномального білка клітинами РЕМ. Будучи застосовна тільки в вторинному амилоидозу чоловіки й експериментальному амилоидозу, вона пояснює механізм розвитку генетичного, первинного і старечого амилоидозов.

Мутационная теорія амилоидоза може бути універсальної в поясненні патогенезу всіх відомих його форм, коли уявити можливе розмаїтість мутагенних чинників. При вторинному амилоидозе мутації пов’язані з тривалої антигенної стимуляцією. При генетичному амилоидозе йдеться про мутаціях гена, яка може статися у будь-якому локусі, що навіть визначаються розбіжності у складі амілоїду в різних покупців, безліч тварин. При старечому амилоидозе механізми подібні, тому що цей амілоїдоз розглядається, як фенокопия генетичного. Клітинні мутації при параамилоидозе і амилоидозе пухлин обумовлені пухлинними мутагенами.

4. Клінічна картина амилоидоза почек.

Клінічні прояви амилоидоза різноманітні і залежить від локалізації амілоїдних відкладень, ступеня їх поширеності органів, наявності супутніх ускладнень. Особливо, розгорнутої клінічна картина ставати якщо нирок — найчастішою локалізації амилоида.

Хоча у останні роки у ролі причини смерті при амилоидозе дедалі більше описується недостатність різних життєво важливих органів, особливо серцева, все-таки, безсумнівно, що звичайною нині хвороби смерть від уремии. Саме тому поразка нирок при амилоидозе як раніше представляє переважний інтерес. Тепер відома частота враження нирок при амилоидозе — як вторинному, а й первинному і генетическом.

Поступове поширення амілоїдних відкладень і дедалі більший залучення у процес судинної стінки зумовлюють розвиток провідних симптомів амилоидоза нирок — наростання та розвитку протеинурии з типовим виникненням СР, поступового зниження кровотоку, зменшення клубочковой фільтрації і чекає появи азотемии, нерідко нефрогенной гіпертонії. Причому у випадках вторинного амилоидоза можуть спостерігатися прояви того захворювання, у якому амілоїдоз розвився. Тоді клінічна картина набуває своєрідний характер, і натомість якого ознаки нефропатії, особливо що починається, може бути ледь заметны.

Хворих амілоїдозом турбують слабкість, відсутність апетиту, наявність набряків, виникаючих на нижніх кінцівках, котрий іноді поширених — погіршують подих, травлення, сечовиділення. Нерідко можуть з’явитися біль у області попереку. Розвиток ПН, артеріальною гіпертонії, приєднання ускладнень чи загострення захворювання, у якому розвився амілоїдоз роблять скарги хворих амілоїдозом більш різноманітними. Олигурия, яка трапляється під час великих набряків, може змінитися полиурией, звичайній для стадії ХПН, але нерідко зниження диуреза разом із набряком зберігається у термінальний період хвороби. Іноді з’являється діарея. У окремих випадках скарги хворих визначаються амилоидным поразкою серця (задишка, аритмії), нервової системи (різні як чутливості), органів травлення (макроглоссия, синдром порушення всмоктування), описані артральгии в хворих амілоїдозом, наприклад, у через відкликання миеломной болезнью.

Протеинурия — найважливіший і найбільш достовірний симптом амилоидоза нирок — розвивається попри всі його формах, проте є найхарактернішій і вираженої при вторинному амилоидозе, коли він є у 64 — 72% випадків. Протеинурия то, можливо виявлено у різні терміни — однаково часто як у перші 3 року, і після 10 років існування основного захворювання. Зазвичай протеинурия зберігається при розвитку ХПН, включаючи термінальну стадію. Можливо з сечею при амилоидозе виділяється і білок SAA, відносна молекулярна маса якого перевищує ста 000, особливо в СР. Цим можна пояснити однаковий (майже нормальний) рівень білка SAA в сироватці крові хворих як вторинним, і первинним амилоидозом.

Тривала втрата білка нирками, і навіть низку інших чинників (посилення розпаду білка в організмі, зменшення поглинання, котрий іноді посилення виведення білка через ШКТ) призводять до розвитку гипопротеинемии з гипоальбуминемией і що з ними отечного синдрому. Поєднання масивною протеинурии з вираженими набряками — характерний клінічний ознака амилоидоза нирок. Поруч із гипопротеинемией, котрий іноді випереджаючи її розвивається диспротеинемия. Характер її можуть залежати від особливостей того захворювання, у якому розвився амілоїдоз, але й він по собі амілоїдоз, зазвичай, супроводжується помітним, хоча й що є специфічним, зміною ставлень білків плазми. Зазвичай має місце збільшення фракції ?2- і ?-глобулінів сироватки, причому гіпер-?- глобулинемия деяких випадках може бути дифференциальнодіагностичним ознакою. Можна знайти підвищення гликопротеинов в ?1- і ?-фракціях з одночасним зниженням гликопротеидов в альбуминах.

Поруч із вираженої диспротеинемией, як його прояв у більшості хворих спостерігається підвищення ШОЕ і змінені осадові пробы.

Дуже частим ознакою вираженого амилоидоза є гіперліпідемія. Підвищення змісту холестерину з порушенням співвідношення ліпопротеїдів і збільшенням b-липопротеидов, триглицеридов крові може бути значним, хоча й притаманне таке глибоке, як із хронічному нефриті нефротического типу, особливо в дітей. Гіперхолестеринемія зазвичай зберігається у виснажених хворих як і в уремической стадії разом із високої протеинурией і набряками. Таке сполучення масивною протеинурии, гипопротеинемии з гипоальбуминемией, гиперхолестеринемии і набряків, складові класичний нефротический синдром, є дуже притаманним амилоидоза нирок і ж добре відомо клініцистам. СР розвивається у середньому у 60% хворих амілоїдозом нирок. СР, обумовлений амілоїдозом, може протікати із його класичними симптомами чи ні набряків, разом із артеріальною гіпертонією і ознаками поразки печінки, селезінки, надниркових залоз, шлунково-кишкового тракту, підшлункової залози. Найбільш характерно поступове розвиток СР за нерідко дуже тривалої стадією помірної протеинурии на відміну хронічного ПАН, у якому СР часто виникає вже на початку хвороби та надалі рецидивирует. Щоправда, у деяких хворих амілоїдозом появу цього синдрому, спровоковане интеркуррентной інфекцією, охолодженням, травмою, лікарськими впливами, вакцинацією чи загостренням основного захворювання може також здаватися раптовим. У цьому набряки і виражена протеинурия, якщо попередня стадія амилоидоза була своєчасно виявлено, може бути помилково розцінені, як свідчення гострого чи обострившегося хронічного нефриту Виникнення СР, як і інших нефропатиях безсумнівно, свідчить про тяжкості враження нирок. Його протягом при амилоиде відрізняється завзятістю, рано що з’являється резистентності набряків до різним сечогінну засобам. Спонтанні ремісії, хоч і описані, по зустрічаються рідко. Крім протеинурии, можна знайти низку інших змін сечі, складових так званий сечовий синдром. Щоправда, вони менш значні і, порівняно коїться з іншими нефропатиями, зазвичай, мало виражені, але не всі ж класичне визначення осаду сечі при амилоидозе як «мертвого «правомірно який завжди. Зазвичай відповідно ступеня протеинурии виявляються гиалиновые і рідше зернисті циліндри, не які мають основними властивостями амілоїду — метахромазией з кристалічним фіолетовим, дихроизмом, але дають різко позитивну ШИK-реакцию. Порівняно часто (за даними Є. М. Тареева, в 11,5% випадків виявляються стійка микрогематурия, іноді макрогематурия, яка, як відомо, змушує проводити додаткове дослідження щоб уникнути пухлинного процесу. Лейкоцитурия зустрічається то й без супутнього пиелонефрита При амилоидозе можна знайти липидурию з наявністю двоякопреломляющих кристалів в осаді сечі. Останнім часом з’явилися повідомлення про наявність у сечі хворих амілоїдозом амілоїдних фибрилл, що, проте, вимагає уточнення. Поразка канальцевого апарату нирок при амилоидозе вивчено недостатньо, проте відкладення амілоїду в мізковому .шарі може призвести до полиурии і резистентності до вазопрессину скруті реабсорбции води в збірних трубках, канальцевому ацидозу, не поддающемуся корекції бикарбонатом. При амилоидозе порушення функцій нирок який завжди відбиває ступінь гистологической завантаженості їх амилоидом: так, за наявності СР, безсумнівно засвідчує значних відкладеннях амілоїду, экскреторная функція нирок то, можливо сохранной. Зазвичай клінічно ниркова недостатність при амилоидозе не відрізняється від ХПН інший етіології — повільно розвиваючись азотемия з усіма відомими її симптомами, але нерідко тримають у поєднані із великий протеинурией (і з СР) і відсутність нефрогенной гіпертонії. Бистре (чи раптове) падіння клубочковой фільтрації при амилоидозе пов’язана з тромбозом ниркових вен, чому іноді сприяє різке зневоднення внаслідок безконтрольного застосування мочегонных. Клінічні прояви враження нирок при спадкових формах амилоидоза багато в чому нагадують нефропатию при вторинному амилоидозе, але поєднуються із низкою экстраренальных ознак (симптоми періодичної хвороби, гіпертонічний синдром, різні алергічні прояви). До того залучення у процес нирок при первинному амилоидозе не вважалося характерним, оскільки звичайно увагу клініцистів у своїй захворюванні передусім залучило поразка інших органів прокуратури та систем (серце, нервова система, шлунково-кишкового тракту). Справді при первинному амилоидозе, крім локального, завжди є генерализованный процес, але нерідко з переважної патологією одного чи іншого органу, системи, як і спонукало деяких морфологов і клініцистів до виділенню кардиопатического, нейропатического, нефропатического та інших варіантів. Оскільки клініка враження нирок у своїй може виникнути лише певному етапі хвороби, діагноз первинного амилоидоза, а отже, і можливість амилоидной нефропатії, повинні обговорюватися у першій-ліпшій нагоді, коли поліморфізм клінічної картини, частіше тривале, рідше швидке, але завжди прогресуюче перебіг хвороби з драматичним фіналом неможливо знайти пояснити наявністю будь-якої іншої захворювання. З-поміж старих критеріїв, запропонованих Lubarsch, склали іспит часом лише схильність до утворення вузлових відкладень і відсутність попереднього захворювання., здатного пояснити наявні патологічні прояви. Частота захворювання серед чоловіків і жінок при первинному амилоидозе однакова. Вік коштує від 17 до 60 років, а тривалість хвороби — від кількамісячної до 23 років. Терміни початку захворювання важко сказати, оскільки перші клінічні прояви відповідають початку відкладення амілоїду. Наприклад, при біопсії ясна амілоїд виявляли без будь-яких ознак хвороби. Початкові ж симптоми захворювання різноманітні. Нерідко це довго існуючий моносимптом (экстрасистолия й інші порушення ритму тощо.), потім приєднуються інші ознаки, який завжди пов’язані з початковими змінами. Поступово втягуються різні органи — строкатість симптомів наростає. Загальні прояви (стомлюваність, слабкість, похудание) виникають пізно вже при розгорнутої картині хвороби. Більше ніж в чверті хворих уражається шкіра. Особливо типові параорбитальные подконъюнктивальные крововиливу, петехии, які під час найменшому напрузі. Нерідко спостерігаються щільні набряки пальцями рук чи більш поширені, надалі з атрофією м’яких тканин, що симулює склеродермию, а при болючої набряклості, скутості суглобів — ревматоїдний артрит. Нерідко зустрічаються ущільнення і болючість м’язів, їх атрофія, що результатом поразки як самих м’язів і периферичних нервів (полирадикулярный, полинейропатический симптомокомплексы тощо. буд.). Можливі порушення і з боку вегетативної нервової системи, виявляються слабкістю сфінктерів, ранньої імпотенцією і т. буд., і навіть різними психічними відкладеннями при субарахноидальном відкладення амілоїду. Поразка серцево-судинної системи практикується в всіх хворих. У процес можуть утягуватися судини будь-якого калібру, як артеріальні, і венозні. Патологія серця характеризується великою кількістю неспецифічних ознак: задишка, серцебиття, біль у грудях, зміна кордонів Шотландії й тонів, аритмії, симптомокомплекс тієї чи іншої пороку серця чи інфаркту міокарда, перикардита тощо. буд. ЭКГ-картина також різноманітна і неспецифична. Важливо підкреслити, що поразка серця типово для первинного генерализованного амилоидоза (ПГА) і часто серцева недостатність є безпосередньої причина смерті. В усіх випадках коли генез серцевої недостатності, резистентной до терапії, неясний, треба думати про амилоидозе серця, особливо в осіб літнього возраста.

Поразка легких відзначається половина з онкозахворюваннями та проявляється задишкою, кровохарканням, геморрагическими інфарктами, рецидивними пневмониями, легеневої недостатністю, розвитком картини фиброзирующего альвеолита і альвеолярно капілярного блоку. Поєднання легеневої та серцевої недостатності робить важчою картину захворювання і утрудняє оцінку легеневої патології, проте прогресуюча задишка, рецидивирующая пневмонія поруч із іншими клінічними ознаками дозволяють запідозрити амілоїдоз легких.

Більш як половина хворих є зміни із боку ШКТ: болить в животі, запори, що змінюються поносами, метеоризм, блювота, нудота, атонія кишечника і шлунка амілоїдні виразки з недостатнім розвитком перитоніту тощо. п. Особливо типова макроглоссия з тріщинами і пролежнями, довжина мови може досягати у своїй 15 див. і більше. Збільшення мови може провадити до дизартрии, слюнотечению, дисфагии і навіть повну неможливість ремиґати і ковтати їжу. Становить інтерес, що амілоїд у мові не зустрічається при вторинних амилоидозах і генетичних його формах.

Поразка органів РЕМ зустрічається також в половини хворих. Виражене збільшення лімфатичних вузлів зазвичай служить основу підозри на лімфогранулематоз, саркоїдоз, туберкульоз, однак, варто враховуватиме й ймовірність амилоидного генезу збільшення останніх. Залучення у процес печінці та селезінки характеризується збільшенням і ущільненням органів при невеличкий хворобливості і відносній схоронності функцій. Казуистическими випадками є наявність портальної гіпертензії і печіночної недостаточности.

Поразка надниркових залоз можна запідозрити при стійкою гіпотонії і адинамии. Гіпертонія вкрай рідкісна можливо, що поразка нирок в на відміну від вторинного амилоидоза зустрічається рідше (близько сорока%) і менше выражено.

У 10% хворих нефропатія «відкривала» хвороба, частіше невеличкий протеинурией.

Поява протеинурии при первинному амилоидозе, природно, який завжди збігаються з початком хвороби, у своїй Протеинурическая стадія може тривати від 2 міс. до 16 років, коли трапиться смерть хворих від недостатності різних органів (насамперед серця) або ж бачимо перехід у нефротическую стадію, що може статися гостро. Загальна тривалість СР у середньому становить близько двох лет.

Поразка нирок при первинному амилоидозе нерідко супроводжується наявністю в сечі білка Бенс-Джонса.

Відомо, що протеинурия Бенс-Джонса виявлено у 48% хворих первинним амілоїдозом. Хоча нерідко у неї перемежованої, слабовыраженной, тест термопреципитации був позитивний в усіх, крім 1 хворого. Дослідження крові й сечі методом електрофорезу в агарі, иммуноэлектрофореза з застосуванням антисывороток до легким ланцюгах, виявило малопомітний М-градиент в ?-зоні у крові тільки в 3 хворих; їх в однієї в сечі з ідентифікацією білка Бенс-Джонса типу ?. У інших випадках виявити моноклональні імуноглобуліни зірвалася; це, що парапротеины що неспроможні проводити рівень протеинурии.

Ниркова недостатність при первинному амилоидозе рідше визначає прогноз, то, можливо, ще й тому, що основних поразки клубочков менш виражена, аніж за вторинному амилоидозе.

Лабораторні показники при первинному амилоидозе неспецифічні: гипохромная анемія в термінальній стадії хвороби, нейтрофильный лейкоцитоз при запаленні чи інфекції, підвищення ШОЕ при білкових зрушеннях тощо. буд. Отже, лабораторні зрушення нерідко обумовлені присоединившимся ускладненням. Усі імунні показники як клітинного, і гуморального імунітету знижено. Особливо цікава випадок із зміною крові на кшталт моноклональной гаммапатии. Ці ознаки дозволяють припустити реактивну гиперплазию иммунокомпетентной системи без тенденції до агресивному зростанню. Не можна виключати можливість участі иммуноклеточных клонів в патогенезі первинного амилоидоза, що підтверджено частішим, аніж за вторинному амилоидозе, виявленням в сечі і крові білка Бенс-Джонса і плазматизацией кісткового мозку. Отже, поразка нирок що за різних варіантах амилоидоза виражено по-різному, але клінічні його прояви багато в чому збігаються (протеинурическая, нефротическая, уремическая стадії хвороби). Серед інших проявів амилоидоза треба сказати порушення серцево-судинної системи, насамперед у вигляді змін артеріального тиску. Зазвичай гіпертонію вважають невластивою амилоидозу на відміну інших поразок нирок, проте вона описується таким хворих. По думці Є. М. Тареева (1958), в хворих з поширеним амілоїдозом гіпертонія перестав бути великий рідкістю, що, очевидно, цілком сумісно з які є поданням щодо типовості для амилоидоза гипотонического стану внаслідок поразки надниркових залоз. Артеріальна гіпертонія зустрічається у 12—20% хворих амілоїдозом, та деякі дослідники знаходили артеріальну гіпертонію у 50% хворих. Цей синдром частіше виникає в кінцевої стадії хвороби як вияв дифузійного враження нирок, але може бути початку її, як і разом із СР. Серед що були під наглядом 97 хворих у 15% артеріальна гіпертонія виявлена ще до появи ХПН. Патогенез гіпертонії при амилоидозе вивчений не і, можливо, пов’язаний більшою мірою зі змінами внутрипочечного кровотоку через поразки артериол, ніж із гіпертрофією ПІВДНЯ. Зазвичай артеріальна гіпертонія стабільна, частіше невисока, хоча може бути злоякісної; рідкісні, але можливі важкі гипертонические кризи. Тривале існування артеріальною гіпертонії призводить до ураження лівого серця з недостатнім розвитком серцевої недостатності. При амилоидозе можливі також коллапсы внаслідок приєднання, інфекційних і тромботических ускладнень або поразки надниркових залоз. Проте виражена картина ХПН у зв’язку з їх амілоїдозом звичайно виявляється. Загалом із боку серця при вторинному амилоидозе, зазвичай, хоча й знаходять клінічних змін, обов’язкових при деяких формах первинного і спадкового амилоидоза, про їхнє можливості треба думати, якби ЕКГ виникають ознаки порушення збуджуваності, але провідності, а й різні варіанти аритмій. Порушення із боку шлунково-кишкового тракту можливі у початковій стадії амилоидоза як невеликих неприємних відчуттів через здуття живота, зниження апетиту. Значно погіршує стан хворих виникнення проносу, що призводить подальшому зниження харчування, змін у водному й электролитном балансі, хоча іноді приєднання тривалої діареї помітно зменшує набряки. Діарея виникає нерідко за більш низьких цифрах креатинина, аніж за інших нефропатиях: цьому сприяти «malabsorbtion-синдром», набряк слизової оболонки, дисбактеріоз. Показником поразки капілярів кишечника є підвищену виведення альбуміну, меченного I131. За нашими даним, поразка шлунково-кишкового тракту посідає друге місце після враження нирок. Дуже характерне залучення у процес печінки, селезінки і лімфатичних вузлів. Нагромадження амілоїду у тих органах зазвичай істотно не порушує їх основних функцій, окрім часто обнаруживаемое підвищення ЩФ крові при амилоидозе печінки. Клінічно досить часто (в 2/з випадків) можна знайти рівномірний збільшення печінки, рідше — селезінки. Ці органи зазвичай щільною консистенції, безболісні при пальпації. Щоправда, гепатоі спленомегалия може бути пов’язані і з особливостями течії тих захворювань, у яких амілоїдоз розвився (наприклад, ревматоїдний артрит), чи з його ускладненнями (септичний процес, судинний тромбоз, серцева недостатність). Поразка підшлункової залози клінічно проявляється мало, хоча, можливо виникнення латентно поточного цукрового діабету (іноді таким хворих можна знайти минущу невелику глюкозурию), як і змін активності деяких панкреатичних ферментів (трипсин та інших.). Неврологічна симптоматика, властива окремим формам спадкового і первинного амилоидоза, при вторинному амилоидозе може з’явитися у термінальній (уремической) стадії хвороби. Серед інших змін, виявлених при амилоидозе, слід назвати гиперфибриногенемию, можливість гіперкоагуляцію, лейкоцитоз крові, анемію (частіше у зв’язки Польщі з розвитком ниркової недостатності, але іноді й без неї чи як вияв захворювання, у якому розвився амілоїдоз), костномозговой плазмоцитоз, підвищення рівня гексозаминов до зниження кальцію крові, розвиток синдрому нефрогенного несахарного діабету у зв’язку з поразкою медуллярного шару нирок. Нарешті, рентгенологически іноді виявляють збільшення нирок, який завжди сменяющееся з розвитком нефросклерозу їх зменшенням. Отже, клінічна картина амилоидоза нирок багата симптомами, і це було пов’язано, з одного боку, із можливістю різноманітних проявів тих захворювань, у яких розвивається вторинний амілоїдоз, з іншого — з особливостями самого враження нирок, насамперед із виникненням нефротического, сечового, гіпертонічного, азотемического синдромів. Певне значення мають значення і экстраренальные прояви, які відіграють більш значної ролі при первинне і спадкових формах амилоидоза, коли поразка нирок може бути висловлено меньше.

5. Перебіг і прогноз Обычно перші ознаки амилоидоза з’являються кілька місяців, а вони часто й років тому після виникнення захворювання, у якому амілоїдоз розвивається. Якщо ж до уваги, що виявлення початкових симптомів амилоидоза дуже важко, конкретизувати цей термін дуже важко. Так, деякі автори, що таке середній термін між на туберкульоз та наступним діагнозом амилоидоза становив 21−22 року. D. Black (1967) описує поява амилоидоза через 37 років тому після остеомиелита стегна. При особливих «стрессорных» умовах (великі оперативні втручання, значні крововтрати, шокові стану приєднання інфекційних ускладнень, вакцинації, лікарська непереносимість тощо. буд.) максимально швидке виникнення амилоидоза нирок та її бурхливе, іноді блискавичне прогресування. Особливості течії амилоидоза, його тривалість і прогноз залежить від багатьох чинників: це характер захворювання, у якому розвився амілоїдоз, ускладнення, пов’язані провідною хворобою чи з амілоїдозом, характер терапевтичних заходів, вкладених у лікування основного захворювання чи СР (зокрема, використання КС та інших біологічно активних коштів). Безумовно, наявність поширеного лимфогранулематоза, неоперабельной пухлини чи миеломы визначають злоякісність течії і фатальний результат амилоидоза вже за кілька тижнів після виникнення протеинурии. По нашим даним, при безупинному рецидивуванні хронічних нагноений рання стадія і загальна тривалість амилоидоза скорочуються відповідно до 1,5 і 3−10 років. У водночас за більш сприятливому перебігу основний хвороби і натомість антибактериального і хірургічного втручання перші прояви амилоидоза виникатимуть через 10−20 років; значно пізніше розвивається ниркова недостатність. Спостереження нашої клініки свідчать про ускоряющем протягом амилоидоза дії КС. Наприклад, серед тих хворих на ревматоїдний артрит, котрі за приводу основного захворювання отримували преднізолон, протеинурия виникала або наприкінці курсу лікування, або невдовзі після закінчення і амілоїдоз швидко прогресував за умови повторення цього лікування. У 3 з 12 осіб, котрі страждають періодичної хворобою з амілоїдозом, невдовзі після призначення КС з’явилися ознаки ниркової недостатності. Зазвичай виділяють, хоча й дуже умовно, кілька стадій у розвитку амилоидоза нирок: латентну (бессимптомную), альбуминурическую, отечную і термінальну, протеинурическую, отечно-гипотоническую і азотемическую. Про існуванні прихованої (бессимптомной) стадії повідомляє Б. М. Ковалів (1970). Мабуть, існує стадія амилоидоза, коли клінічні ознаки відсутні, але, на думку Є. М. Тареева (1958), є найтиповішим для амилоидоза зміна раннього, безотечного періоду помірною протеинурией отечной стадією, що у кахексический чи уремический період. Отже, у загальних рисах амілоїдоз повторює класичну еволюцію хвороби Брайта. Принаймні, однією з перших клінічних що вловлюються симптомів амилоидоза нирок є протеинурия, що у цей ранній період хвороби може епізодично зменшуватися чи посилюватися, особливо в загостренні основного захворювання. Але зазвичай вона незабаром приймає постійний і досить вираженого характеру. У протеинурической стадії амилоидоза можна визначити періоди селективною (виведення альбумінів і низькомолекулярних глобулінів) і неселективной (виведення крупномолекулярных глобулінів) протеинурии. Протеинурическая стадія перетворюється на нефротическую, на яку характерно розвиток основних описаних раніше ознак СР — приблизно в половини хворих цей синдром, за нашими даними, з’являється у перші 3 року існування протеинурии, цьому в багатьох, вже протягом першої року, Нарешті, виникає стадія ХПН, яка, як і попередня, може розвинутися дуже швидко. Цією стадії властиві все основні риси порушення концентрационной і азотовыделительной функцій нирок, зниження відносної щільності сечі і клубочковой фільтрації, затримка виведення креатинина і інших азотистих шлаків тощо. буд. Нерідко азотемия значно випереджає порушення концентрационной здібності нирок і може поєднуватися з отечным синдромом. В окремих хворих азотемия з’являється у дуже ранні терміни амилоидоза, що дає підстави ряду авторів виділяти первинну азотемическую форму хвороби. Подальше прогресування амилоидоза обумовлює виникнення уремии з усіма властивими їй симптомами. Отже, класичному перебігу амилоидоза нирок властиво поступове посилення протеинурии з недостатнім розвитком СР і ХПН, що роблять прогноз захворювання серйозним. Виникнення цих проявів, як і артеріальною гіпертонії, то, можливо раптовим, іноді спричиненим різними додатковими чинниками, що у деяких випадках обумовлює хвилеподібне протягом болезни.

6. Диагноз.

Клінічна картина амилоидоза нирок неспецифична. Безумовно, виражена протеинурия, особливо поєднана зі артеріальною гіпертонією і ознаками ниркової недостатності, свідчить про істотному залученні у процес нирок. Але кожен із синдромів чи його поєднання може бути за інших нефропатиях. Виявлення ж амилоидоза, особливо в наявності СР і навіть ниркової недостатності, обумовлює відповідну терапію. Є важливим також розпізнавання попередніх стадій цього процесу, коли увагу лікаря, і хворого нерідко зосереджено на основному захворюванні ревматоїдному артриті, періодичної хвороби, лимфогранулематозе та інших. Тільки виникнення значної протеинурии і отечного синдрому змушує в. таких випадках запідозрити розвиток амилоидоза. Поява і прогресування протеинурии, тим паче виникнення СР чи ниркової недостатності за наявності клінічних чи анамнестических ознак захворювання, коли може розвинутися амілоїдоз, має першочергового значення для діагностики. Але амілоїдоз слід виключити за відсутності явних вказівок на захворювання, особливо коли сутність нефропатії залишається неясною або є стійка тяжка серцева недостатність, синдром недостатності всмоктування, полінейропатія, які важко пояснити іншими причинами. Принаймні, за наявності СР і дорослі треба думати про амилоидозе відразу ж потрапляє за ПАН. Серед особливостей СР, дозволяють разом з іншими ознаками запідозрити амілоїдоз, можна назвати виразність диспротеинемии з гипальбуминемией, гипер-?2- і ?-глобулинемией, розвивається іноді цьому тлі підвищення ?- глобулінів, ?2-глюкопротеидов, ?-ліпопротеїдів, появу у сечі ?- і особливо ?-глюкопротеидов і ?-ліпопротеїдів. Як вказувалося, саме при амилоидозе пік ?1-глюкопротеидов сироватки і сечі сягає максимальних значень. Випадкове виявлення ХПН при звичайних і навіть збільшених розмірах нирок і великий протеинурии підозріло щодо наявності амилоидоза. Можливість діагнозу амилоидоза збільшується для виявлення гепатоі спленомегалии. Нарешті, про амилоидозе, передусім первинному, слід Думати також у тих випадках, коли полиморфная клінічна картина не входить у відомі, зокрема казуїстичні, нозологические форми. Певну роль діагностиці амилоидоза деякі автори досі відводять результатам проби з конго червоним, запропонованої Benhold (1923), хоча більшість дослідників вважає значення цієї проби дуже відносним, особливо в інтерпретації її негативних результатів і використанні у перших стадіях амилоидоза. Так, A. Blum та О. Sohar (1962) отримали негативні проби у 72 з 83 пацієнтів із гистологически підтвердженим амілоїдозом. За даними У. А. Вейсмана і співавт. (1978), проба виявилася негативною у 55% хворих на дифузійною відкладенням амілоїду в нирках. Це, вочевидь, залежить багатьох умов, роблять обмеженими можливості використання коштів і інших барв у подібних методиках: від насиченості органів (насамперед печінки) амилоидом, кількості виділеної сечі, функціонального стану клітин ретикулоэндотелия та інших. Єдиним методом достовірної діагностики амилоидоза, як і визнається більшістю дослідників, нині є біопсія органу. Для підтвердження амилоидоза можлива діагностична пункція печінки, лімфатичних вузлів, селезінки, кісткового мозку, яка іноді допомагає уточнити також основне захворювання (туберкульоз, лімфогранулематоз, злоякісна пухлина, миелома). Найбільш надійно амілоїдоз то, можливо виявлено з допомогою пункційної біопсії нирок. Досить часто амілоїд можна діагностувати при біопсії інших органів: в 75% випадків амилоидоза нирок є позитивної біопсія пряма кишка, в 50% печінки, в 20%—десны; описується виявлення амілоїду в підшкірному жирі, отриманому аспирацией передній черевної стінки. Біопсія пряма кишка з дослідженням матеріалу в поляризационном мікроскопі є найнадійнішим методом діагностики амилоидоза, включаючи його ранні стадії, а завдяки технічної простоті та безпеки для хворого — й у стадії вираженої ниркової недостатності. За спостереженнями з 65 хворих амілоїдозом нирок (у 45 — вторинний, у 11 — спадковий, у 9 — первинний) амілоїд виявили при біопсії пряма кишка в 91% випадків, при біопсії тканини ясна — в 44%. При аналізі результатів одночасно проведені обох биопсий було показано, що діагностична цінність біопсії пряма кишка було також у два разу вищу проти біопсією тканини ясна. При аналізі кореляцій між стадією амилоидоза і позитивними результатами биопсий зазначено, що у протеинурической стадії біопсія ясна, зазвичай, дає негативний, а біопсія слизової оболонки прямий кишки—чаще позитивного результату. При СР біопсія ясна позитивна в половині спостережень, а слизової оболонки прямий кишки—еще частіше. При ХПН біопсія тканини ясна виявилася позитивної більш ніж половині спостережень, а біопсія слизової оболонки пряма кишка — майже завжди. Отже, біопсію слизової оболонки пряма кишка можна рекомендувати щоб виявити амилоидоза в кожен її стадії, біопсія ж тканини ясна частіше дає понад надійні результати при далеко зашедшем процесі (зокрема, на стадії ХПН). На підставі цих даних можна вважати, що з підозрі на первинний амілоїдоз доцільно передусім проводити біопсію тканини ясна, а біопсію слизової оболонки пряма кишка можна рекомендувати при придбаному амилоидозе та деяких менших спадкових його формах, наприклад періодичної хвороби [Варшавський У. Проте й ін., 1976].

Отже, діагностика амилоидоза полягає в ретельному вивченні анамнезу, зокрема сімейного, клінічних проявів хвороби, низки лабораторних показників. Вона стає найбільш достовірної при використанні пункційної біопсії нирок та інших органов.

7. Лечение.

Лікування первинного, вторинного і спадкового амилоидоза стає необхідним насамперед у тому випадку, коли відкладення амілоїду носять генерализованный характері і прогресування хвороби призводить до важким порушень функцій нирок, серця, шлунково-кишкового тракту, периферичної нервової системи. Якщо відкладення амілоїду є поширеними, уявити не можуть загрозу життю і зумовлюють маловыраженные клінічні прояви (старечий амілоїдоз, шкірна і деяких видів локалізованої пухлинної форми), терапевтичні втручання менш необходимы.

Переважна більшість випадків терапія амилоидоза лікування виникає за нього нефропатії, выявляемой зазвичай, у стадії СР. Але якщо діагноз амилоидоза у часто можна тепер ставити з більшою достовірністю завдяки використанню пункційної біопсії органів прокуратури та інших методів дослідження, заснованих на виключно успіхи морфологов і біохіміків, лікування його досі представляє важке завдання і найчастіше залишається дуже обмеженим. Дотримання під час достатньої азотовыделительной функції нирок повноцінного харчового режиму обмеженням хлориду натрію (поварена сіль) за наявності набряків, парентеральное запровадження цільною крові чи, краще, эритроцитной маси при анемії, регулювання порушеного балансу електролітів, обережне призначення мочегонных і гипотензивных препаратів, а період ниркової недостатності використання коштів, застосовуваних при уремии, —такі методи переважно симптоматического лікування хворих амілоїдозом, мало чим відрізняються від терапії інших нефропатий. Проте раціональна дієта, ні застосування сучасних активних мочегонных і гипотензивных препаратів різного механізму дії що неспроможні скількинибудь істотно призупинити прогресування амилоидоза з недостатнім розвитком ниркової недостатності. Усе це змушує шукати нові засоби на що розвивається амілоїдоз, у зв’язку з ніж цікавить успішне використання у деяких випадках «печінкової» терапії, які з відомої умовністю може бути патогенетической. Особливо це належить на лікування сирої печінкою, тривале застосовуючи яку спричиняє деяких випадках до якогось поліпшенню стану. Деякі автори спостерігали значне поліпшення (зменшення протеинурии, розмірів печінці та селезінки, тенденція до нормалізації показників проби з конго червоним) у половини дітей, протягом 2−5 років одержували всередину висушений препарат печінки. На необхідність тривалої «печіночної» терапії при амилоидозе вказує Є. M. Тареев (1958). Оптимальним можна вважати щоденний прийом 80−120 р сирої печінки протягом 6−12 міс., враховуючи можливість эозинофилии крови.

Наявні нині даних про патогенезі амилоидоза дозволяють казати про деяких інших активних терапевтичних методах і визначити такі основні шляху патогенетичного лікування: 1) усунення чинників, сприяють освіті амілоїду; 2) гальмування його продукції; 3) вплив цього разу вже який випав амілоїд, що призводять для її резорбції. У цьому зв’язку, крім видалення вогнища хронічної антигенної стимуляції, можуть обговорюватися застосування коштів, що перешкоджають утворенню попередника амілоїду (наприклад, гальмування освіти легких ланцюгів), видалення які виникають попередників амілоїду плазмаферезом, стимуляція фагоцитозу антисывороткой до амилоиду або його складовим частинам тощо. п.

Треба зазначити на важливого значення активного лікування основного захворювання, у якому розвивається амілоїдоз. Це стосується переважно до вторинному амилоидозу при хронічних інфекції і нагноительных процесах. Так, описані випадки зникнення ознак амилоидного нефроза внаслідок активного лікування висцерального сифілісу. Т. Addis (1948) зазначав значне зменшення ознак брунькового поразки під впливом лікування вісмутом і йодом щодо масивного гуммозного процесу у печінки. Є. M. Тареев (1958) повідомляє нагляд, у якому наполеглива противосифилитическая терапія (бийохинол, новарсенол) протягом 3 років призвела до повного зникнення вираженого СР (зникли набряки, сягали ступеня анасарки, загальний білок сироватки зросла з 4,8 до 7,3%, унормалізувався холестерин крові, геть зникли протеинурия, доходившая до 33%). Цього досягти і за туберкульозі внаслідок тривалого застосування туберкулостатических коштів. Велику цінність має стала класичної робота А. І. Абрикосова (1935), що вів спостереження в «сагової» селезінці чоловіки, який від пневмонії, що ускладнилася бронхоэктазами і абсцесом легкого, дуже багато «гігантських» клітин. Ці многоядерные клітини розташовувалися поруч із амилоидными масами, які здавалися «разъединенными». Одновременно виявлено неоднакова інтенсивність фарбування амілоїдних мас у різних частинах органу. А. І. Абрикосов робить висновок, що в разі напевно про розсмоктування амілоїду. Пізніше подібні спостереження були опубліковані Б. І. Логуновым (1936), У. А. Добрыниной (1959), У. У. Сєровим і співавт. (1974), У. У. Сурой і співавт. (1974), що у всі деталі підтвердили думка А. І. Абрикосова.

Значення антибіотиків, хіміопрепаратів і хірургічних втручань як засобів впливу на осередки, які й підтримують амілоїдоз, не зменшується й у випадках розвитку зумовленої їм ниркової недостатності. Не завжди, на жаль, ліквідація чи досягнення стійкою ремісії основного захворювання можуть затримати прогресування амилоидоза.

До нашого часу ще можна вважати ясно про дії КС на протягом амилоидоза. Експериментальні і клінічні дані цьому плані суперечливі. Вказівки низки авторів засвідчують прискоренні розвитку амилоидоза, під впливом зазвичай застосовуваних доз АКТГ, кортизону і преднізолону. Це дозволяє вважати амілоїдоз та зумовлений їм СР скоріш протипоказаннями до стероидной терапії. Питання вплив протягом амилоидоза цитостатических засобів і антилимфоцитарной сироватки ще менше ясний. Наявні даних про помітному зміні при амилоидозе імунних реакцій, особливо клітинного імунітету, змушують дуже обережно ставитися до застосування иммуноактивных коштів. Значне прискорення експериментального амилоидоза під впливом имурана (азатиоприн) і особливо антилимфоцитарного глобулина підтверджують це. Щоправда, особливо слід зупинитися спроможності використання препаратів, гнітючих функцію деяких клонів клітин, зокрема, синтезують легкі ланцюга імуноглобулінів, що у формуванні амилоидной фібрили, що. причетний насамперед до первинному амилоидозу. Так, показано зникнення під впливом мелфалана протеинурии Бенс-Джонса, хоча без достовірного впливу подальший перебіг первинного амилоидоза. Останніми роками з’явилися повідомлення про нібито успішному застосуванні мелфалана при первинному амилоидозе із поразкою нирок. У цьому слід про можливість розвитку в тривалому застосуванні мелфалана лейкемії. Як згадувалося, на противагу иммунодепрессантам препарати, які надають иммуностимулирующее дію (тимозин, левамизол), в експерименті начебто затримують прогресування амилоидоза. Але ці поки поодинокі, повідомлення вимагають подальшого підтвердження, як говорити про можливість застосування таких коштів при амилоидозе у людини. До засобам, які мають вираженим тропизмом до тканевым клітинним елементам, зокрема до елементам ретикулоэндотелиальной системи, відносять препарати 4-аминохиноли-нового низки (хингамин, резохин, хлорохин, делагил, плаквенил). Спектр дії цих антималярийных коштів далека не лише прямим впливом на малярійний плазмодий. Підсумовуючи проведені дослідження, можна назвати гальмує вплив 4- аминохинолинов на синтез нуклеїнових кислот, активність низки ферментів (аденозинтрифосфатаза, моноаминоксидаза, холинэстераза), освіту кислих мукополисахаридов, стабілізацію лизосомальных мембран. Отже, зазначені препарати можуть впливати до процесів, які відіграють значної ролі, з одного боку, в синтезі амілоїдних фибрилл, з іншого — у створенні певної середовища: основного речовини, у якому ці фібрили розташовуються. Обгрунтованість використання препаратів 4-аминохинолинового низки при амилоидозе підкріплена результатами вивчення їхні діяння при експериментальному (казеиновом) амилоидозе у кроликів, коли в тварин, одержували делагил, знайшли помітна затримка появи і менша проти контрольної групою виразність біохімічних і морфологічних ознак хвороби під впливом тривалого насичення делагилом. З препаратів 4-аминохинолинового низки можна використовувати делагил і плаквенил. При виявленні непереносимості один препарат замінюється іншим. Лікування звичайно починаються з дози 0,25−0,5 р сонячного дня і проводиться довго — кілька місяців і роки, особливо в досягненні певного успіху, хорошою переносимості та не побічного дії. Зазвичай, препарати 4-аминохинолинового низки переносяться цілком задовільно, проте в низки хворих виникають побічні явища, які зазвичай, у перші тижні лікування виражаються у нудоти і блювоті, а пізніші «терміни — порушення зору з помутнінням роговиці. Варто також пам’ятати про можливість лейкопенії, шкірних змін і знебарвлення волосся, відхилень із боку центральної нервової системи до психозів. Зазначені зміни оборотні при скасування препаратів. Спроба лікування 4-аминохи-нолинами припустима в ранніх стадіях амилоидоза; при далеко зашедшем процесі (СР і особливо стадія ниркової недостатності) використання цих препаратів недоцільно. Останнім часом отримані експериментальні даних про котрий гальмує вплив розвиток амилоидоза препаратів типу колхицина. Безсумнівно, ці препарати урежают частоту нападів періодичної хвороби в людини. Їх впливом геть подальший перебіг амилоидоза вимагає подальшого додаткового вивчення. Що З’явилися повідомлення про застосування колхицина при амилоидозе, що з періодичної хворобою, є у такому випадку обнадійливими. Використання гемодіалізу та трансплантації нирок при розвитку ниркової недостатності, зумовленої амілоїдозом, досі не знайшло поширення. Це було пов’язано насамперед із які встановилися поглядом про недоцільності такого лікування незалежно від системному захворюванні через можливості смертельного результату через брак іншого органу (наприклад, серця). Не отримано також остаточний на запитання, з’являється чи амілоїд в трансплантате. Але, попри це, вжито спроби цих видів лікування при амилоидозе. Так було в повідомленні N. Jones (1976) говориться про застосування регулярного гемодіалізу 29 пацієнтам із максимальним терміном лікування 63 міс. і нелегальної трансплантації нирки 21 хворому (зокрема п’яти —нирки від живих донорів) з максимальним терміном функціонування пересадженою нирки більше трьох років. З аналізу цих, хоч і нечисленних, спостережень зроблено висновок, що тільки наявність амилоидоза на повинен бути підставою відмовити від використання регулярного гемодіалізу та трансплантації нирки. Отже, активне лікування амилоидоза нирок залишається недосконалим, проте проведені дослідження амилоидогенеза вивчення впливів деякі його ланки може зробити прогноз у своїй захворюванні більш оптимистичным.

Список літератури:. Маколкин В.І., Овчаренка С.І. «Внутрішні хвороби». М. «Медицина», 1987.. Тареев О. М. «Клінічна нефрологія», М. «Медицина», 1983.. Панкратов В. В., Савичкин А.І. «Терапія в нефрологии».

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою