Современные методи контрацепції

Современные методи контрацепції.

Барьерные методы.

Барьерные методи є традиційними і найбільш древніми. У першій половині нашого століття різноманітні форми бар'єрних методів були єдиними контрацептивними засобами. Поява ефективніших її засобів протягом останніх 20 років значно знизило популярність бар'єрних методів. Проте ускладнення, які можуть опинитися виникати при застосуванні найсучасніших методів контрацепції, протипоказання для використання, і навіть значна поширеність захворювань, переданих статевим шляхом, змушують удосконалювати бар'єрні методи контрацепції.

Различают такі види бар'єрних контрацептивів:

1. Жіночі: немедикаментозные бар'єрні і медикаментозні кошти.

2. Чоловічі бар'єрні кошти.

Принципы дії бар'єрних контрацептивів полягають у блокуванні проникнення сперми в шеечную слиз. Переваги бар'єрних методів контрацепції такі: їх діють лише местно, не викликаючи системних змін; вони мають мало побічні ефекти; вони у значною мірою захищають хвороб, які передаються статевим шляхом; вони немає протипоказань до застосування; вони вимагають залучення до висококваліфікованого медичного персоналу.

Показания до застосуванню:

1) протипоказання для використання оральних контрацептивів і ВМС;

2) під час лактації, оскільки де вони впливають і кількість, і якість молока;

3) у першому циклі прийому оральних контрацептивів з 5-го дня циклу, коли соб-ственная активність яєчників ще повністю пригнічена;

3) при необхідності прийому лікарських засобів, не сочетающихся з ОК чи знижують їх ефективність;

4) після самовільного аборту до того часу, доки настане період, сприятливий для нову вагітність;

5) як тимчасового кошти виробництву стерилізації чи жінки.

Недостатки бар'єрних методів такі: вони мають меншою ефективністю проти більшістю оральних контрацептивів і внутрішньоматкових коштів; в деяких пацієнтів використання неможливо внаслідок алергії на гуму, латекс чи поліуретан; їхнього успішного застосування потрібно постійна увага; вживання вимагає виконання зазначених маніпуляцій на геніталіях; більшість бар'єрних контрацептивів застосовують у певний час чи безпосередньо перед статевим актом.

Влагалищная діафрагма, чи вагінальний пессарий. Застосовується із єдиною метою контрацепції ізольовано чи поєднані із спермицидами. Діафрагма є куполообразный гумовий ковпачок з гнучким ободком, який вводиться у піхву на початок статевого акта в такий спосіб, щоб задній ободок був у задньому зведенні піхви, передній стосувався б лобкової кістки, а купол покривав б шийку матки. Діафрагми бувають різних розмірів: від 50 до 150 мм. Нерожавшим жінкам зазвичай підходить влагалищная діафрагма розміром 60−65 мм, а рожавшие жінки користуються влагалищной діафрагмою розміром 70−75 мм. Після родів чи исхудания розмір може бути підібрали знову.

Инструкция по застосуванню. Жінка, выбравшая діафрагму як методу контрацепції, повинна бути проінструктована лікарем. Лікар знайомить її з анатомією таза і статевих органів у тому, щоб жінка представляла розташування діафрагми по відношення до шийки матки і найбільш матці.

Процедура установки наступна:

1. Огляд жінок і добір діафрагми за розміром та типу.

2. Запровадження діафрагми: двома пальцями правої руки жінка, сидячи навпочіпки чи лежачи на спині, вводить у піхву діафрагму (лівицею жінка розводить статеві губи) стислому вигляді зверху і просуває її за задній стінці піхви, доки досягне заднього зводу піхви. Потім частина краю, що відбулася останньої, підштовхується догори до зустрічі з нижнім краєм лобкової кістки.

3. Після запровадження діафрагми дружина має пальпаторно перевірити розташування діафрагми, покриває шийку матки.

4. Медичний працівник проводить повторну перевірку, щоб визначити, правильно чи жінка запровадила діафрагму.

5. Вилучення влагалищной діафрагми слід вказівним пальцем шляхом підтягування вниз за передові рубежі. Якщо виникнуть труднощі, то дружина має потужиться. Після вилучення діафрагми її треба вимити гарячою водою з милом, витерти і помістити на 20 хв в 50−70% розчин спирту.

Преимущества влагалищной діафрагми полягають у простоті застосування, можливості багаторазового використання, нешкідливості й у значною мірою захисту від інфекцій, переданих статевим шляхом.

Противопоказания до застосування: эндоцервицит, кольпит, ерозія шийки матки, алергія до гумі і спермицидам, аномалії розвитку геніталій, опущення стінок піхви і матки.

Побочные ефекти: 1) можливо інфікування сечових шляхів внаслідок тиску діафрагми на уретру; 2) можливо виникнення запальних процесів у місцях контакту діафрагми зі стінками піхви.

Эффективность. Частота наступу вагітності під час використання діафрагми у поєднанні зі спермицидами становить дві вагітності на рік на 100 жінок, котрі цей метод протягом року регулярно і, і десяти вагітностей на рік на 100 жінок, не минулих консультування.

Шеечные ковпачки. Нині існують три типу цервикальных ковпачків, виготовлених з латексної гуми.

Цервикальный ковпачок Прентифа — глибокий, м’який, гумовий, компанії з рішучим ободком і виїмкою посилення присоса. Своїм ободком щільно насаджується біля сполуки шийки і влагалищных склепінь. Розміри ковпачка Прентифа: 22, 25, 28, 31 мм (діаметр зовнішнього обідка).

Колпачок Вимуля має форму дзвони, його відкритий кінець ширше, ніж тіло. Встановлюється безпосередньо над шийкою матки, але його відкритий кінець закриває і частина влагалищного зводу. Ковпачок виготовляється трьох розмірів — діаметром 42, 48 і 52 мм.

Колпачок Думаса, чи склепінний ковпачок, має конфігурацію плоского куполи, й нагадує діафрагму з тією різницею, що він виготовляється з більш щільного матеріалу у його ободку відсутня пружина. Ковпачок випускається розміром від 50 до 75 мм.

Установленный ковпачок закриває шийку матки, склепіння й верхній частина піхви і утримується дома стінками піхви, а чи не з допомогою зчеплення з шийкою матки.

Инструкция по застосуванню. Відповідний тип і величину шеечного ковпачка визначаються у час огляду за формою і розміру шийки матки. Запровадження його через вхід у піхву полегшується з допомогою стискування країв, а розміщення над шийкою — з допомогою нахилу ковпачка у піхву. Перш ніж вводити ковпачок, з його внутрішню поверхню треба завдати спермицидный препарат. Коли медичний працівник встановив жінці ковпачок, він має їй пояснити, як перевірити правильність установки кошти й закрита їм шийка матки. Потім жінка дістає ковпачок і повторно його вводить, а медичний працівник перевіряє, правильно вона це виконує. Не рекомендується, щоб ковпачок перебував у піхву більше чотирьох год.

Контрацептивная губка. У деяких країнах — США, Великобританія, Нідерланди — поширилася як прийнятний метод контрацепції вагинальная губка. Медична полиуретановая губка є м’яку сплющену сферу з поглибленням в одній боці, призначеним для установки над шийкою матки, і нейлонової петлею на боці, що допомагає видобувати певний засіб. Губку містить у ролі спермицида 1 р ноноксинола-9. Губку виконує функцію бар'єра над шийкою матки, носія спермицида і резервуара еякуляту. Губку можна вводити на добу до статевого акту й залишати їх у піхву на 30 год.

Презерватив. Презерватив — єдине противозачаточное засіб, що застосовується чоловіками. Презерватив є мешотчатое освіту з товстого еластичною гуми, завтовшки близько 1 мм, у результаті забезпечується можливість збільшення презервативу залежно від розмірів статевого члена. Довжина презервативу 10 див, ширина 2,5 див.

Применение. Скручений кондом надягають на статевий орган, що у стані ерекції, коли голівка не покрита крайньої плоттю.

Распространенность. Поширеність цього методу становить 20−30%.

Эффективность. Теоретична ефективність становить три вагітності на 100 женщин-лет, клінічна ефективність дорівнює 15−20 вагітностей на 100 женщин-лет.

Недостатки і побічні ефекти презервативу такі: можливо зниження сексуального відчуття в однієї чи обох партнерів; необхідність застосування презервативу в певної стадії статевого акта; можливо поява алергії до латексної гумі або до мастилі, застосовується у презервативі; може бути розрив презервативу.

Преимущества презервативу такі: презерватив простий у вживанні; презерватив при-меняется безпосередньо перед статевим актом; презерватив охороняє від зараження захворюваннями, що передаються статевим шляхом, і ВІЛ-інфекції. На сьогодні саме цю рису презервативу виступає на чільне місце.

Достижения в області контрацепції дозволили знизити ризик виникнення небажаної вагітності. У той самий час у останнє десятиліття після появи СНІДу все більшої уваги приділяється проблемі захворювань, які передаються статевим шляхом, особливо коли всі ясно, що СНІД не «» привілей «особливих груп населення. Якщо за сексуальному контакті контрацепція не застосовувалася, то залишаються два виходу — посткоитальная контрацепція чи переривання вагітності. Якщо ж ми використовувалися кошти профілактики СНІДу, то способу підстрахування немає. З іншого боку, коли більшість інфекцій, які передаються статевим шляхом, можна лікувати, то ефективних методів терапії СНІДу немає, що визначає його фатальний результат. Тому презерватив має запрацювати як як засіб контрацепції, а й як ефективний метод захисту від захворювань, що передаються статевим шляхом, зокрема та СНІДу.

Химические кошти контрацепції. Механізм дії сперміцидів залежить від інактивації сперми і перепони проникнення їх у матку. Основним вимогою, що ставляться до спермицидам, є здатність руйнувати сперматозоїди за лічені секунди. Спермициды випускаються як кремів, желе, пінних аерозолів, таящих свічок, пінливих свічок і таблеток. Деякі жінки застосовують з єдиною метою контрацепції спринцевания після статевого акта розчинами, з спермицидным дією, оцтової, борної чи молочної кислотою, лимонного соку. З огляду на дані про те, що за 90 з після статевого акту на маткових трубах визначаються сперматозоїди, зрошувальний спермицидным препаратом не вважається надійним методом контрацепції.

Современные спермициды складаються з спермоубивающего речовини і носія. Обидва компонента грають однаково значної ролі у забезпеченні контрацептивного ефекту. Носій забезпечує дисперсию хімічного речовини у піхву, сповиваючи шийку матки і підтримала його те щоб жоден сперматозоїд не міг би уникнути контакту з спермицидным інгредієнтом. Активним інгредієнтом більшість сучасних сперміцидів є сильнодіючі сурфактанты, руйнують клітинну мембрану сперматозоїдів. Це ноноксинол-9 (Делфин, Контрацентол), менфегол (Неосампуун), октооктинол (Коромекс, Ортогинал) і хлорид бензалкониум (Фарматекс). Форма випуску спермицидного препарату залежить з його носія.

Применение. Спермициды можна використовувати з презервативами, діафрагмою, ковпачками і самостійно. Спермициды вводять у верхню частина піхви за 10−15 хв до статевого акта. Для одного статевого акта досить однократного використання препарату. При кожному наступному статевому акті необхідно додаткове запровадження спермицида.

Преимущества сперміцидів: простота застосування; забезпечення певної міри захисту від деяких захворювань, які передаються статевим шляхом; є простими запасними коштами першому циклі прийому оральних контрацептивів.

Недостатками методу є обмежений період ефективності й необхідність деяких маніпуляцій на статеві органи.

Эффективность. Частота невдач ізольованого використання сперміцидів коштує від 3 до 5 вагітностей на 100 жінок на рік за умови правильного застосуванні цього методу. У середньому вона становить близько 16 вагітностей на 100 женщин-лет.

Биологический метод.

Биологический (ритмічний, чи календарний) метод грунтується на періодичному утримування від статевого життя в периовуляторные дні. Біологічний метод також називають методом періодичної абстиненції, ритмічним методом контрацепції, природним методом планування сім'ї та методом визначення фертильності. За визначенням ВООЗ, метод контролю фертильності є засобом планування чи запобігання вагітність із допомогою визначення фертильных днів менструального циклу, під час яких жінку потрібно було на періодичну абстиненцію й інші методи запобігання вагітності. Попри значний прогрес методологічних можливостей, цінність тестів функціональної діагностики визначення функціонального стану репродуктивної системи, що є доступними і легко здійсненними, не втратили своєї актуальності. Нині застосовують чотири методу контролю фертильності: календарний, чи ритмічний, температурний, симптотермальный метод і метод цервикальной слизу.

Календарный (ритмічний) метод. Метод грунтується у тому що овуляція розвивається за 14 днів на початок менструації (при 28-дневном менструальном циклі), тривалості життєздатності сперматозоїдів в організмі жінки (приблизно 8 днів) і яйцеклітини після овуляції (зазвичай 24 год).

Инструкция по застосуванню наступна:

— при використанні календарного методу контрацепції необхідно вести менструальний календар, зазначаючи тривалість кожного менструального циклу протягом 8 міс;

— слід встановити найкоротший і довгий менструальний цикли;

— використовуючи методику по вирахування інтервалу фертильності необхідно знайти перший «фертильный день «(за даними найкоротшого менструального циклу) і останній «фертильный день «(за даними найдовшого менструального циклу);

— потім, враховуючи тривалість поточного менструального циклу, визначити інтервал фертильності;

— той самий період можна або повністю утриматися від статевого життя, або застосовувати бар'єрні методи лікування й спермициды.

Календарный метод контрацепції неефективний при нерегулярному менструальном циклі. Ефективність календарного методу становить 14,4−47 вагітностей на 100 женщин-лет.

Температурный метод. Заснований на визначенні часу підйому базальної температури жовтого тіла шляхом щоденного її виміру. Фертильным вважається період з початку менструального циклу до того часу, поки базальна температура підвищиться в протягом трьох послідовних днів. Попри те що, потреби щоденного виміру температури і період тривалого утримання обмежують поширеність методу, тим щонайменше ефективність становить 0,3−6,6 на 100 женщин-лет.

Цервикальный метод. Цей метод грунтується на зміні характеру шеечной слизу протягом менструального циклу і відомий жіноча валіза метод природного планування сім'ї (метод Білінгу). Після менструації й у період до овуляції шеечная слиз відсутня або ж бачимо в незначній кількості з білим чи жовтуватим відтінком. У предовуляторные дні слиз стає більш багатою, світлою посмішкою та еластичною, розтягнення слизу між великим і вказівним пальцями сягає 8−10 див. Овуляція спостерігається через день зникнення характерною слизу (у своїй фертильный період продовжиться додатково на виборах 4 дні після ис-чезновения світлих, еластичних виділень). Ефективність цервикального методу коштує від 6 до 39,7 вагітності на 100 женщин-лет.

Симптотермальный метод. Є методом, поєднує у собі елементи календарного, цервикального і температурного, з урахуванням таких ознак, як поява болю внизу життя й убогих кров’янистих виділень під час овуляції. Вивчення ефективності симптотермального методу засвідчило ось що: при статевих зносинах тільки після овуляції частота вагітностей становить дві на 100 женщин-лет, а при статевих зносинах доі після овуляції - частота вагітностей зростає до 12 вагітностей на 100 женщин-лет.

Внутриматочная контрацепция.

История створення внутрішньоматкової контрацепції.

История внутрішньоматкової контрацепції починається з 1909 р., коли німецький гінеколог Richter запропонував з єдиною метою контрацепції вводити в порожнину матки 2−3 шовкові нитки, скручені в кільце. У 1929 р, інший німецький гінеколог Graofenberg видозмінив цю обручку, запровадивши до нього дріт з срібла чи міді. Проте конструкція була жорсткої, викликала труднощі під час введення чи добуванні, обумовлювала болю внизу живота, кровотечі і як наслідок не знайшла широко він. І лише 1960 р., коли завдяки застосуванню у медичній практиці інертної і гнучкою пластмаси було створено поліетиленові ВМС типу петля Липпса, внутрішньоматкова контрацепція почали застосовувати досить широко (ВМС — внутрішньоматкова спіраль).

Теория механізму дії ВМС. Сьогодні є кілька теорій механізму контрацептивного дії ВМС.

Теория абортивного дії ВМС. Під упливом ВМС відбувається травматизація ендометрію, викид простагландинів, підвищується тонус мускулатури матки, що зумовлює вигнання ембріони ранніх стадіях імплантації.

Теория прискореної перистальтики. ВМС посилює скорочення маткових труб і матки, тому запліднена яйцеклітина потрапляє у матку передчасно. Трофобласт ще неповноцінний, эндометрий не підготовленою до прийому заплідненої яйцеклітини, в результаті чого им-плантация виявляється неможливою.

Теория асептичного запалення. ВМС як інородне тіло викликає лейкоцитарную інфільтрацію ендометрію. Виникаючі запальні зміни ендометрію перешкоджають імплантації і подальшого розвитку бластоцист.

Теория сперматоксического дії. Лейкоцитарна інфільтрація супроводжується збільшенням кількості макрофагів, які проводять фагоцитоз сперматозоидов. Добавление міді срібла до ВМС посилює сперматоксический эффект.

Теория энзимных порушень в эндометрии. Ця теорія полягає в тому, що ВМС викликають зміна змісту ензимів в эндометрии, що надає несприятливий вплив на процеси імплантації.

Виды ВМС. У час створено понад 50 видів ВМС з пластмаси і металу, які відрізняються одна від друга за жорсткістю, форми і розмірам.

Различают три покоління ВМС.

Инертные ВМС. До першому поколінню ВМС ставляться звані інертні ВМС. Найбільше поширення отримав контрацептив з поліетилену як латинської літери P. S — петля Липпса. У багатьох країн час заборонено використання інертних ВМС, бо за їх застосуванні спостерігається нижча ефективність й вища частота экспульсий, аніж за використанні спіралей більш пізніх поколінь.

Медьсодержащие ВМС. Ставляться до другого поколінню. Підставою до створення ВМС з міддю з’явилися експериментальні дані, показали, що мідь надає виражене противозачаточное дію у кроликів. Головною перевагою медьсодержащих ВМС проти інертними стало значне підвищення ефективності, найкраща перенесення, простота запровадження і видалення. Перші медьсодержащие ВМС були виконані з включенням у конструкцію мідної дроту діаметром 0,2 мм. Оскільки мідь швидко виділяється, рекомендували змінювати ВМС кожні 2−3 року.

Для збільшення тривалості використання ВМС до 5 років стали использо-вать методики, дозволяють уповільнити фрагментацію міді: збільшення діаметра дроту, включення срібного стрижня. Створили і оцінений багато видів медьсодержащих ВМС. З останніх слід назвати Сорреr-Т, мають різну форму (наприклад, Т-Сu-380А, Т-Сu-380Аg, Т-Сu-220С, Nоvа-Т), Мultiload Сu-250 і Сu-375, Funcoid.

Гормонсодержащие ВМС. Ставляться до третьої поколінню ВМС. Передумовою створення нової виду ВМС послужило прагнення комбінувати переваги два види контрацепції - ОК і ВМС, зменшивши недоліки кожного їх. До цього виду спіралей откосится Рrogestasert і ВМС LNG-20, які представляють Т-образныс спіралі, ніжка яких на-полнена гормоном прогестероном чи левоноргестрелом. Ці спіралі надають пряме локальне дію на эндометрий, маткові труби і слизову оболонку шийки матки. Перевагою цього виду спіралей є зменшення гиперполименореи, зниження частоти воспали-тельных захворювань геніталій. Недоліком є збільшення «межменструальной мазні «.

Противопоказания для використання ВМС:

1. Абсолютні протипоказання:

— гострі і подострые запальним процесам геніталій;

— підтверджена чи гадана вагітність;

— підтверджений чи злоякісний процес геніталій.

2. Відносні противопоказания:

— аномалії розвитку статевої системи;

— миома матки;

— гиперпластические процеси ендометрію;

— гиперполименорея;

— анемія і інші захворювання крові.

Время запровадження ВМС. ВМС зазвичай вводять на 4−6-й день менструального циклу. У цей час цервикальный канал відкритий, що полегшує проведення процедури. З іншого боку, в цей час жінка може бути за відсутності вагітності. При необхідності ВМС то, можливо запроваджено і до інших фази циклу. ВМС то, можливо введено одразу після аборту, соціальній та післяпологовому періоді. Основний недолік запровадження ВМС тим часом — досить висока частота экспульсий в протягом перших кількох тижнів. Тож ліпше виробляти запровадження ВМС через 6 нед. ж після пологів.

Методика запровадження ВМС.

1. У асептических умовах оголюють дзеркалами шийку матки, обробляють дезинфицирую-щим розчином і захоплюють кульовими щипцями передню губу.

2. Вимірюють довжину порожнини матки з допомогою маткового зонда.

3. З допомогою провідника вводять ВМС в порожнину матки.

4. Маточним зондом роблять контрольне дослідження, переконуючись в правильному становищі ВМС.

5. Підтинають нитки ВМС до довжини 2−3 див.

6. Знімають кульові щипці і обробляють шийку матки дезинфікуючим розчином.

Методика вилучення ВМС.

Шейка матки оголюється в дзеркалах. ВМС, має нитки, зазвичай видаляють корнцангом. При відсутності ниток дуже обережно можна скористатися маточним гачком.

Наблюдение після введення ВМС. Перший лікарський огляд виробляють через 3−5 днів після запровадження, після чого дозволяють статеве життя без використання будь-якого іншого контрацептиву. Повторні огляди бажано виробляти кожні 3 міс.

Приемлемость ВМС. Внутриматочные контрацептиви — відмінний зворотній метод контрацепції.

Имеет такі переваги:

— використання ВМС не пов’язані з втручанням у звичайну життя жінки; - після введення ВМС зазвичай необхідні лише мінімальна медичну допомогу та нагляд;

— ВМС є можливим виглядом контрацепції тоді старшого віку і її особливо у випадках, коли протипоказані ОК;

— ВМС можуть бути використані період годівлі грудьми;

— можливість тривалого застосування (від 5 до 10 років);

— економічний чинник: загалом щорічні витрати, пов’язані з допомогою ВМС, щодо невеликі як жінок, так програм планування сім'ї.

Эффективность ВМС. Контрацептивна ефективність петлі Липпса становить 91%, ВМС з міддю — 98%. Для об'єктивної оцінки ефективності ВМС прийнято використовувати індекс Перля, який обчислюють шляхом визначення числа вагітностей на 100 жінок, які використовують ВМС протягом 12 міс. за такою формулі: число вагітностей x 1200/число менструальних циклів. З використанням петлі Липпса частота наступу вагітності становила 5,3/100 женщин-лет. Впровадження перших медьсодержащих ВМС дозволило знизити частоту наступу вагітності рівня менш 2/100 женщин-лет, а застосування найсучасніших медьсодержащих ВМС призвело до зниження частоти наступу вагітності до рівня 0,4−0,5/100 женщин-лет.

В разі наступу вагітності і натомість використання ВМС та бажання жінки зберегти вагітність за наявності ниток ВМС слід видалити. За відсутності ниток потрібно вкрай пильне стеження за течією вагітності. Слід зазначити, що у літературі немає вказівок збільшення частоти пороків розвитку чи якихось ушкоджень плоду, якщо вагітність донашивается і натомість ВМС. Ще замалий вплив, використовують ВМС, генеративная функція не порушується. Вагітність настає після вилучення ВМС протягом року в 90%.

Осложнения при застосуванні ВМС.

К раннім ускладнення і побічним реакцій, які можуть опинитися виявлятися після введення ВМС, ставляться: дискомфорт в нижніх відділах живота, біль у попереку, схваткообразные болю внизу живота, кров’янисті виділення. Болі, зазвичай, проходять після прийому анальгетиків, кров’янисті виділення можуть тривати до 2−3 нед.

Экспульсии. У вона найчастіше экспульсии творяться у протягом перших кількох тижнів після введення ВМС. Экспульсии частіше спостерігаються в молодих, нерожавших жінок.

Кровотечения. Порушення характеру маткових кровотеч — найбільш часте ускладнення при використанні ВМС. Розрізняють три виду змін характеру кровотеч: 1) збільшення обсягу менструальної крові; 2) триваліший період менструації; 3) межменструальные кров’янисті виділення. Зменшити менструальную кровопотерю можна шляхом призначення інгібіторів простагландинсинтетазы.

Воспалительные захворювання. Важливе значення має тут питання взаємозв'язку ВМС і запальних захворювань органів малого таза. Широкомасштабні дослідження останніх свідчить про низький рівень захворюваності запальними захворюваннями органів малого таза при застосуванні ВМС. Ризик кілька збільшується у перших 20 днів після введення. У період (до 8 років) частота захворюваності зберігається на стабільно низький рівень. По останніх даних, частота запальних захворювань органів малого таза становить 1,58/100 женщин-лет, застосовували ВМС. Ризик виникнення хвороб вище в жінок віці до 24 років і тісно корелює з сексуальним поведінкою. Активна і безладна статева життя істотно підвищує ризик виникнення цих захворювань.

Перфорация матки належить до найбільш рідкісним (1:5000), але серйозних ускладнень внутри-маточной контрацепції. Розрізняють три ступеня перфорації матки:

1-я ступінь — ВМС частково розташований у м’язі матки.

2-я ступінь — ВМС повністю в м’язі матки.

3-я ступінь — частковий чи повний вихід ВМС в черевну порожнину.

При 1-го ступеня перфорації можливо видалення ВМС вагинальным шляхом. При 2-ї і 3-й сте-пенях перфорації показаний абдомінальна шлях удаления.

В висновок слід укотре підкреслити, що ВМС є оптимальним засобом контрацепції для здорових народжували жінок, мають постійного партнера і котрі страждають певними запальними захворюваннями геніталій.

Гормональная контрацепція.

Гормональная контрацепція полягає в використанні синтетичних аналогів природних яєчникових гормонів і є високоефективним засобом попередження вагітності.

В залежності від складу і методик застосування гормональні контрацептиви поділяють на такі види:

1. Комбіновані естрогенні препарати, є найпоширенішими оральными контрацептивами завдяки високої надійності, оборотності дії, прийнятною вартістю і хорошою переносимості. Натомість оральні контрацептиви (ОК) поділяються втричі основних типи: монофазные, містять постійну дозу естрогену (этинилэстрадиола) і гестагена; двухфазные, у яких перші 10 таблеток містять естроген, інші ж 11 таблеток є комбінованими, тобто. містять також естроген, і гестагенный компонент; трифазні препарати містять східчасто увеличивающуюся дозу гестагенов і змінюється дозу естрогенів з максимальним її вмістом у середині циклу.

2. Мини-пили містять 300−500 мкг гестагенов лише у таблетці, не обмежують істотно овариальную функцію. Прийом починають із 1-го дня менструального циклу і виробляють щодня постійному режимі.

3. Посткоитальные препарати складаються із великих доз гестагенов (0,75 мг левовоноргестрела) або із великих доз естрогенів (диэтилстильбэстрола, этинилэстрадиола). Доза естрогенів становить 2−5 мг, тобто. в 50 разів більше, ніж у комбінованих эстроген-гестагенных препаратах. Ці таблетки застосовують у перші 24−28 год після статевого акта (в окремих випадках).

4. Пролонговані препарати містять 150 мкг депомедроксипрогестеронацетата чи 200 мкг норэтистерона энантата. Ін'єкції препаратів роблять 1 разів у 1−5 міс.

5. Підшкірні імплантанти (Norplant) є силастиковые капсули, які вводяться підшкірно до області плеча і щодня виділяють левоноргестрел, забезпечуючи контрацепцію протягом п’яти років.

6. Вагінальні кільця, які виділяють гестагены, вводять на 1 чи 3 циклу.

7. Rogestasert — це внутриматочное засіб, що містить в стрижні левоноргестрел, що у протягом року щодня виділяє 20 мкг левоноргестрела.

Комбинированные оральним контрацептивам.

Эти препарати є поширеної у світі формою гормональної контрацепції. З початку їхніх застосування ОК зазнали значних змін в дозуванні стероїдів. Дози этинилэстрадиола і местранола (естрогенів, які у ОК) були значно зменшено протягом останніх десятиліття зі 150 до 30 мкг. Новітні препарати містять 20 мкг этинилэстрадиола. Доза гестагенного компонента також було скорочено. Виготовлені сьогодні таблетки містять 0,4−1 мг норэтистерона, 125 мг левоноргестрела і навіть менші дози найбільш сильнодіючих і селективних прогестинов.

Изменение виду гестагенов в ОК дозволило виділити три покоління.

К першому поколінню ОК ставляться препарати, містять норэтинодрел ацетат.

Второе покоління прогестинов містить левоноргестрел, прогестереновая активність якого вище удесятеро проти норэтинодрелом.

К третьому поколінню ставляться ОК, містять дезогестрел (Марвелон), норгестимат (Цилест), гестоден, входить у препарат Фемоден.

Эти гестагены застосовують у микрограммах, не викликаючи порушень в метаболізмі ліпідів, мають меншою андрогенної активністю, не підвищують ризик розвитку серцево-судинної патології.

В залежності від дози эстрогенного і виду гестагенного компонентів ОК може мати переважно эстрогенный, андрогенный чи анаболический ефект.

Механизм дії оральних контрацептивів. Механізм дії ОК грунтується на блокаді овуляцій, імплантації, зміні транспорту гамети і функції жовтого тіла.

Овуляция. Первинним механізмом блокади овуляції виявляєте придушення секреції гонадотропин-рилизинг-гормона (ГТР) гипоталамусом. Відбувається гальмування секреції гонадотропных гормонів гіпофізу (ФСГ і Л). Показником гормонального придушення овуляції є відсутність піка естрогенів, ФСГ і ЛГ у середині менструального циклу, гальмування нормального постовуляторного збільшення змісту прогестерону в сироватці. Протягом усього менструального циклу продукція естрогенів в яєчниках залишається на низькому, відповідному ранньої фолликулярной фазі рівні.

Цервикальная слиз. Згущення і ущільнення цервикальной слизу стають очевидними через 48 год від початку запровадження прогестинов. Рухливість і можливість сперматозоїдів проникати у цервикальную слиз порушується внаслідок її ущільнення і згущення; цервикальная слиз стає сітчастої структурою разом й характеризується зниженою кристалізацією.

Имплантация. Імплантація що розвивається бластоцисты спостерігається приблизно через 6 днів після запліднення яйцеклітини. Задля більшої успішну імплантацію і розвитку бластоцисты необхідна достатня зрілість поверхневих залоз ендометрію з адекватної секреторній функцією та відповідній структурою ендометрію для інвазії. Зміни рівнів і порушення співвідношення естрогенів і прогестерону призводять до порушення функціональних і морфологічних властивостей ендометрію. Спостерігаються регресія залоз, децидуоподобные зміни строми. Усі це порушує процес імплантації. Транспорт заплідненої яйцеклітини змінюється під впливом гормонів на секрецію і перистальтику фаллопієвих труб. Ці зміни порушують транспорт сперматозоїдів, яйцеклітини чи що розвивається ембріона.

Эффективность і прийнятність ОК. ОК є єдиним способом попередження вагітності зі 100% ефективністю. Прийнято розрізняти теоретичну ефективність, яка передбачає використання методу безпомилково і пропуску таблеток, і клінічну ефективність, яку обчислюють виходячи з числа наступивших вагітностей за умов, враховуючи похибки, допущені жінками.

Наиболее об'єктивним показником клінічної ефективності є індекс Перля, який відбиває частоту наступу вагітності у 100 жінок на протягом року. Визначають індекс Перля числом вагітностей на 100 жінок, застосовували метод контрацепції протягом 12 міс, за такою формулою: число вагітностей x 1200/на число менструальних циклів. Для ОК індекс Перля становить 0,2−1.

Таким чином, ОК відповідають всі вимоги, що ставляться до сучасним контрацептивным засобам:

— висока ефективність у попередженні вагітності;

— зручність в застосуванні (coitus-независимые);

— оборотність впливу.

Принципы застосування оральних контрацептивів. Попри те що що контрацептиви містять низькі дози статевих гормонів і добре стерпні, вони усе є лікарськими препаратами, застосування яких має різні обмеження. Основний терапевтичний принцип полягає у необхідності призначення кожної жінці тієї найменшої дози стероїдів, яка може забезпечити оптимальну надійність контрацепції. Для постійного прийом здоровим жінкам рекомендуються ОК, містять трохи більше 35 мкг этинилэстрадиола і 150 мкг левоноргестрела чи 1,5 мг норэтистерона. Найважливішою завданням лікаря є виявлення жінок, яким гормональна контрацепція протипоказана, що робить необхідним ретельний збір анамнезу і уважне обстеження кожної пацієнтки.

Абсолютными протипоказаннями для використання ОК є такі захворювання, наявні у пацієнтки нині, або наявність в анамнезі:

— подтвержденная чи гадана вагітність;

— сердечно-сосудистые захворювання;

— тромбоемболії в анамнезі;

— варикозне розширення вен за наявності тромбофлебіту в анамнезі;

— захворювання судин мозку;

— злоякісні пухлини статевих органів прокуратури та молочних залоз;

— захворювання печінки;

— серповидноклеточная анемія;

— важкі форми гестоза в анамнезі;

— діабет;

— АТ вище 160/95 мм рт.ст.

— захворювання жовчного міхура;

— куріння; - трофическая виразка гомілки;

— долговременная гіпсова пов’язка;

— предиабет;

— сильні головні боли;

— значні головний біль;

— значительный надлишок ваги;

— вік 40 років і від;

— епілепсія;

— гіперхолестеринемія;

— захворювання нирок.

Системные зміни прийому ОК. Прийом ОК може несприятливі впливу на серцево-судинні захворювання; обмінні і біохімічні процеси; захворювання печінки; деякі форми раку. Слід сказати, що це вищевказані ускладнення стосуються прийому пігулок із змістом естрогену 50 мкг і містило велику кількість гестагенов 1-го і другого покоління. Зазначене негативний вплив не проявляється при застосуванні ОК з меншими дозами естрогенів і гестагенами 3-го покоління. З іншого боку, існує низка чинників ризику, що обумовлюють виникнення ускладнень під час прийомі ОК: куріння; ожиріння; вік старше від 35 років; важкі токсикози в анамнезі.

Сердечно-сосудистая система. Відомо, що естрогени викликають гиперволемию надають стимулююча дія на міокард, що зумовлює зменшення кількості гемоглобіну і вяз-кости крові. Збільшення обсягу циркулюючої крові прийому ОК обумовлюється збільшенням продукції альдостерона в корі надниркових залоз, що сприяє підвищенню реабсорб-ции натрію в ниркових канальцах і осмотического тиску плазми крові. Поруч із прийому ОК збільшується систолический і хвилинний обсяг серця.

Гиперволемия і активація системи ренин-ангиотензин під впливом ОК сприяють розвитку артеріальною гіпертонії, частота якої коштує від 2,5 до 6% випадків. Дані літератури про частоті розвитку інфаркту міокарда в жінок, які взяли ОК, суперечливі. Вважають, що знайдене прийому ОК підвищення на крові холестерину, триглицеридов, фосфоліпідів і ліпопротеїдів сприяє розвитку інфаркту міокарда, якщо ці зміни поєднуються коїться з іншими чинниками ризику. Слід вкотре підкреслити, що у липидном обміні і розвиток гіпертензії в жінок, приймаючих ОК, пов’язані з дозою эстрогенного компонента, бо за зниженні дози естрогенів ці зміни зменшуються, а прийому чистих гестагенов не спостерігаються. Якщо ризик розвитку інфаркту міокарда у некурців і приймаючих ОК жінок б сприйняти як одиницю, то частота інфаркту збільшується вдвічі прийому ОК чи куріння. При поєднанні цих чинників ризик розвитку інфаркту збільшується в 11,5 раз.

К найбільш серйозних ускладнень прийому ОК належить тромбоемболія. Естрогени підвищують більшість показників згортання крові, тоді як антикоагулянтный чинник — антитромбін III — знижується. Тенденції до агрегації тромбоцитів зростають. Результатом то, можливо тромбоутворення. Оральні контрацептиви з змістом естрогенів більш як 50 мкг частоту смертельної емболії збільшують в 4−8 раз. Використання останнього по-коления ОК, містять малі дози естрогенів — 20−35 мкг, лише кілька підвищує смертність від эмболий по порівнянню з контингентом, котрий використовує ОК.

Риск розвитку тромбоемболії у курців жінок зростає. Куріння збільшує смертність від тромбоемболії в жінок, приймаючих ОК, віком від 35 років у 5 разів, і старше 40 років у 9 раз. Слід зазначити, що смертність від тромбоемболії у курців жінок на 2 разу вищу, ніж в приймаючих ОК. Поєднання кількох чинників ризику в жінок, приймаючих ОК, збільшує ймовірність розвитку тромбоемболії в 5−10 раз. Коли Піночета призначили ОК слід пам’ятати, що ризик розвитку тромбоемболії, пов’язані з прийомом ОК, в 5−10 разів менша небезпеки, що з нормальної вагітністю і пологами.

Углеводный обмін. Эстрогенный компонент ОК порушує толерантність глюкозі і призводить до змін у углеродном обміні, характерне для діабету у 13−15% жінок. Порушення толерантності глюкози, що з’являлось і натомість прийому ОК, аналогічні змін у вуглеводневій обміні, що спостерігається при ожирении, гиперкортицизме, в III триместрі вагітності. Ці зміни пов’язані з порушенням метаболізму кортизола, оскільки естрогени збільшують кількості циркулирующего кортизола внаслідок підвищити рівень транскортина. Підвищення рівня кортизола, пов’язаного з білком, викликає зміна змісту ферментів у печінці. У цьому відзначається підвищення вільного кортизола на 20−30%.

Следует відзначити, що передвиборне збільшення частоти виникнення діабету групи жінок, які використовують ОК, проти контрольної зміни вуглеводного обміну в організмі здорової жінки надає транзиторный характері і зникають після скасування ОК. З іншого боку, зазначені порушення вуглеводного обміну спостерігаються лише за прийомі препаратів, які високі дози стероїдів. Жінки із порушенням установленої раніше толерантністю глюкозі повинні ставитися до групи ризику бути під по-стійним наглядом лікаря. Оральні контрацептиви можуть призначатися молодим жінкам з установленою діабетом за відсутності інших чинників ризику. Монопрепараты, містять лише гестагенный компонент, впливають на вуглеводний обмін значно меншою мірою, ніж комбіновані. Вони є препаратами вибору гормональної контрацепції в хворих діабетом.

Липидный обмін. Естрогени оральних контрацептивів надають позитивний вплив на жирового обміну рахунок підвищення змісту ліпопротеїдів високої густини (ЛПВП) і зменшення рівня ліпопротеїдів низької густини (ЛПНП). Прогестиновые компоненти оральних контрацептивів мають протилежним дією — знижують зміст «корисних «ЛПВП і збільшують концентрацію «небажаних «ЛПНП. Сучасні ОК внаслідок зміненого якості і кількість прогестинов (дезогестрел, гестоден, норгестимат) не надають вираженого впливу ліпідний обмін. Чистий ефект ОК на ліпідний обмін залежить тільки від їх хімічної структури, а й від вихідного рівня ліпідів в кожній конкретної пацієнтки.

Оральные контрацептиви та хвороби печінки. Стероїди викликають зміна функції печінці та ступеня холестаза. ОК протипоказані чи рідні мають застосовуватися із великим рівнем обережності при наступних станах: — за будь-яких активних захворюваннях печінки за наявності жовтяниці чи ні неї. При інфекційному гепатиті прийом ОК то, можливо відновлений за відновлення функції печінки. При виборі альтернативної контрацепції пам’ятаймо, що вагітність то, можливо більшої навантаженням для печінки, ніж прийом ОК: за наявності в анамнезі вказівок на холестатическую жовтуху під час вагітності чи хронічну идиопатическую жовтуху; у разі виникнення жовтяниці, що з прийомом ОК; при хворобах жовчного міхура ОК не сприяють освіті каменів, але можуть викликати загострення наявного захворювання.

Оральные контрацептиви і ендокринні залози. Прийом ОК не надає істотно на функцію кори надниркових залоз і щитовидної залози. Не виявлено причинний взаємозв'язок між використанням комбінованих ОК і гипофизарными аденомами. Проте прояв галактореи прийому ОК є показанням для поглибленого обстеження.

Оральные контрацептиви і фертильність. Після припинення прийому ОК овуляція швидко відновлюється і більше 90% жінок здатні завагітніти протягом два роки. Термін «Post-pill «аменорея використовується для описи випадків вторинної аменореи протягом 6 міс після припинення прийому ОК. Аменорея більше шести міс виникає приблизно в 2% жінок Сінгапуру й особливо й у ранніх і пізніх репродуктивних періодів фертилъности.

Оральные контрацептиви і вагітність. Ще замалий вплив, використовували ОК, не підвищується частота самовільних викиднів, позаматкової вагітності чи порушень зі боку плоду. У тих нечисленних випадках, що жінка випадково приймала ОК в період ранньої вагітності, теж виявлено їх повреждающее впливом геть плід.

Оральные контрацептиви і середній вік. Важливе значення має тут питання віці, у якому жінка може, розпочати приймати ОК попередження незапланованої вагітності. Раніше існувало упередження стосовно призначенню оральной контрацепції девушкам-подросткам. Нині такі уявлення відкинуті. У кожному разі прийом протизаплідних таблеток є кращу альтернативу вагітності і більше аборту в такому віці. Було доведено, що ОК не впливають до зростання тіла і збільшують ризик виникнення аменореи.

Потребность в ефективної контрацепції й під час, попередній менопаузі. У групі тих випадках, коли вже і його партнера неприйнятні інші методи контрацепції, коли виключені чинники ризику серцево-судинних і метаболічних ускладнень, як-от гіпертонія, цукровий діабет, ожиріння, гіперліпідемія, може бути прийом ОК до менопаузи. Вік жінки негаразд важливий при відсутності чинників ризику. Створення сучасних ОК з низькими дозами гормонів дозволяє використовувати їх жінками до 45 років і більше. Препаратом вибору такому віці може бути препарати, містять лише гестагены.

Оральные контрацептиви і лактація. Комбіновані контрацептиви небажаним чином впливають кількості і якість молока, можуть скорочувати тривалість лактації, тому вони повинні призначатися до припинення грудного вигодовування. Якщо хоче використовувати ОК під час лактації, маємо застосовуватися лише гестагенные контрацептиви.

Продолжительность застосування ОК. При постійному лікарському контролі, відсутності протипоказань жінки можуть продовжувати прийом ОК багато років. Немає досить виправданих причин для періодичного утримання прийому оральних контрацептивів.

Взаимодействие ОК з лікарськими препаратами. Що стосується призначення ОК необхідно враховувати можливість їх лікарського взаємодії з низкою препаратів, що виявляється в ослабленні контрацептивного ефекту, у випадку їхньої одночасного застосування. До таких препаратів ставляться такі:

— анальгетики;

— антибіотики, і сульфаніламіди;

— противоэпилептические кошти;

— снодійні і транквілізатори;

— нейролептики;

— протидіабетичні кошти;

— гиполепидемические кошти;

— цитостатики;

— міорелаксанти.

Побочные реакції і ускладнення прийому ОК. Побічні реакції і ускладнення прийому ОК головно пов’язані з порушенням эстроген-прогестеронового балансу. Вони частіше всього спостерігаються у перших 2 міс прийому ОК (10−40%), та був відзначаються лише у 5−10% жінок.

Побочные реакції прийому ОК, зумовлені надлишковим змістом эстрогенного чи гестагенного компонента: біль голови; збільшення маси тіла; гіпертонія; підвищена стомлюваність; нудота, блювота; депресія; запаморочення; зниження лібідо; дратівливість; акне; нагрубание молочних залоз; облисіння; тромбофлебіт; холестатическая жовтуха; лейкорея; біль голови між прийомом ОК; хлоазма; мізерні менструації; судоми в ногах; припливи; здуття живота; висип; сухість вагины.

Побочные реакції прийому ОК, зумовлені нестачею статевих гормонів: Недолік естрогенів: дратівливість; припливи; межменструальные кров’янисті виділення на початку й середині циклу; мізерні менструації; відсутність менструальної реакції; зниження лібідо; зменшення у розмірі молочних залоз; сухість вагины; біль голови; депресія. Недолік прогестерону: межменструальные кров’янисті виділення наприкінці циклу; стрімкі менструації зі згустками; затримка менструальноподобной реакції після прийому ОК.

В справжнє час вибір ОК України досить широкий і залежно від виду та дози эстрогенного і гестагенного компонентів можливості індивідуального добору препарату значно зросли. Виокремлюючи трифазну оральную контрацепцію, слід зазначити значно знизився рівень дози эстрогенного і гестагенного компонента. Найпоширенішим в этойй групі препаратів є Триквилар. Препарат складається з 6 драже, містять 0,05 мг левоноргестрела і 0,03 мг этинилэстрадиола, 5 драже, містять по 0,075 мг левоноргестрела і 0,04 мг этинилэстрадиола, 10 драже, містять по 0,125 мг левоноргестрела і 0,03 мг этинилэстрадиола, 7 драже без чинного початку.

Позднее фірмою «Schering «розроблено і впроваджено трифазний препарат «Милване », у якому зменшено зміст этинилэстрадиола і гестагенный компонент представлений гестоденом, саме: 6 таблеток, містять 0,30 мг этинилэстрадиола і 0,050 мг гестодена, 5 таблеток, містять по 0,40 мг этинилэстрадиола і 0,070 мг гестодена, 10 таблеток, містять по 0,30 мг этинилэстрадиола і 0,100 мг гестодена.

Трехфазные ОК викликають послідовно зміна рівня естрадіолу і прогестерону, що імітують істотно більш низькому рівні аналогічні зміни при нормальному менструальном циклі. Трифазні ОК на відміну інших ОК не викликають змін — у толерантності глюкози, липидном обміні та практично не надають несприятливого дії на систему гемостазу, що дозволяє рекомендувати їх жінки старші 35 років. Однією з перспективних напрямів розвитку гормональної кошрацепции є вдосконалення мини-пили, чи «чистих «гсстагенов. Ці препарати не містять естрогенів, складаються з мікродоз синтетичних гестагенов (левоноргестрела, этинодиола диацетата, норгестрела тощо.). «Микролют «(фірма «Шеринг »), у якому 300 мкг левоноргестрела, застосовується як як контрацептив, а й як ефективний лікувальний препарат.

Мини-пили беруть у постійному режимі, починаючи з 1-го дня циклу щодня, протягом 6−12 міс. Зазвичай, на початку використання мини-пили відзначаються межменструальные кров’янисті виділення, частота яких поступово зменшується і до 3-го місяцю прийому повністю припиняється. Коли тлі прийому мини-пили з’являються межменструальные кров’янисті виділення, можна рекомендувати призначення 3−5 днів по 1 таблетці ОК, що дозволяє швидкий гемостатический ефект. Оскільки інших побічні ефекти мини-пили не дають, використання їх у клінічній практиці має великі перспективи.

Механизм контрацептивного дії мини-пили ось у чому:

1. Зміна кількості і забезпечення якості цервикальной слизу, посилення її в’язкості.

2. Зменшення пенетрирующей здібності сперматозоїдів.

3. Зміни у эндометрии, виключають імплантацію.

4. Гноблення рухливості маткових труб.

Теоретически ефективність мини-пили становить 0,3−4 вагітності на 100 женщин-лет, що трохи вища за аналогічний показник, встановленого для комбінованих ОК. Мини-пили не впливають на свертывающую систему крові, не змінюють толерантність глюкозі. На відміну від комбінованих ОК мини-пили не викликають змін концентрації основних показників ліпідного обміну. Зміни у печінки при прийомі мини-пили вкрай незначні. З особливостей мини-пили, їх можна рекомендувати як методу контрацепції жінкам з экстрагенитальными захворюваннями (захворюваннями печінки, гіпертензією, тром-бофлебитическими станами, ожирінням).

Мини-пили особливо рекомендуються у таких випадках:

— жінкам, жалующимся на часті головний біль або підвищення АТ під час використання комбінованих ОК;

— під час лактації через 6−8 нед ж після пологів;

— при діабеті;

— при варикозному розширенні вен;

— при захворюваннях печінки;

— жінкам старше від 35 років.

Понятие посткоитальной контрацепції об'єднує різні види контрацепції, застосування що у перші 24 год після коїтусу попереджає небажану вагітність. Посткоитальную контрацепцію не можна рекомендувати до постійному застосуванню, бо з методів є надзвичайною втручанням в функціональне стан репродуктивної системи з формуванням у майбутньому дисфункції яєчників.

К посткоитальной контрацепції ставляться:

1. Постинор, яке у однієї таблетці 0,75 мг гестагена левоноргестрела (брати участь у перші 24−48 год по 1 таблетці 4 разу через кожні 12 год).

2. Оральні контрацептиви, містять по 50 мг этинилэстрадиола (приймати пізніше 72 год після коїтусу по 2 таблетки з інтервалом 12 год).

3. Даназол (приймати по 400 мг 3 разу з інтервалом 12 год).

4. Запровадження ВМС Сu-Т-380 чи мультилоад у перших 5 днів після коїтусу.

5. Антипрогестин Ru-486 (Mifepriston) (приймати 600 мг одноразово чи з 200 мг в день 5 днів на другий фазі менструального циклу).

К розряду новітніх контрацептивів слід віднести такі види протизаплідних средств:

— депо-провера, пролонгований ін'єкційний препарат медроксипрогестерона ацетат;

— норплант (левоноргестрел) як імплантату;

— нористерат;

— депо-прогестерон (энантат норэтистерон);

Депо-провера — стерильна водна суспензія медроксипрогестерона ацетату вводиться внутримышечно 1 разів у 3 міс.

Таким чином, контрацепція цілий рік забезпечується всього чотирма ін'єкціями. Частота вагітностей при застосуванні депо-провера порівняти з описуваної при використанні пероральних контрацептивів, тобто. від 0,0 до 1,2 на 10 женщин-лет при застосуванні в дозі 150 мг кожні 90 днів. Депо-провера особливо показано жінкам під час лактації із 6-ї тижні, після пологів, у віці пізнього репродуктивного періоду за відсутності можливості звернутися до хірургічної стерилізації, жінкам, яким протипоказані інші методи контрацепції, жінкам з серповидно-клеточной анемією, коли він протипоказані ОК, для лікування эстрогензависимых захворювань.

Норплант — представляє 6 циліндричних капсул (містять левоноргестрел), що під місцевої анестезією вводять підшкірно в передпліччя лівої руки. Контрацептивный ефект забезпечується протягом п’яти років. Ефективність становить 0,5−1,5 вагітності на 100 женщин-лет протягом 1 року використання норпланта. Норплант може бути введений у перші дні менструального циклу, відразу після штучного аборту, через 6−8 нед ж після пологів. Безладні кров’янисті виділення відзначаються у 2 з 3 жінок на протягом першого року використання.

Нористерат є розчин, у якому 200 мг энантата норэтистерона один мл олійного розчину. Першу внутримышечную ін'єкцію проводять у перші 5 днів менструального циклу, наступні три ін'єкції з інтервалом у вісім нед. У подальшому інтервал має становити 12 нед. Застосування нористерата протипоказано при діабеті, тромбофлебіті, підвищеному АТ, при гострих і тяжких хронічних захворюваннях печінки з жовтухою чи ні неї, важких формах діабету, при порушеннях жирового обміну, синдромі Дубина — Джонсона, синдромі Ротора, в разі герпесу, перенесених чи супутніх пухлинах печінки. При використанні нористерата ефективність становить 1,5 вагітності на 100 женщин-лет.

Добровольная хірургічна контрацепція (стерилізація). Добровільна стерилізація хірургічна (ДСХ) є найефективніший і необоротний метод запобігання як чоловіків, так жінок. У той самий час ДСХ є безпечним і ощадливим способом контрацепції. Удосконалення анестезиологического посібники, хірургічної техніки та поліпшення кваліфікації медичного персоналу — усе це сприяло підвищенню надійності ДСХ за останні десять років. Виконання ДСХ в післяпологовому періоді у пологовому будинку впливає на звичайну тривалість ліжко-дня.

Правовое обгрунтування і медичні норми, які стосуються застосуванню ДСХ, різноманітні. Вперше хірургічна стерилізація почали застосовувати з метою поліпшення здоров’я, а пізніше — з ширшими соціальними і контрацептивними міркуваннями. За бажання пацієнтів, хірургічна стерилізація то, можливо зроблена за дотримання наступних умов: — його присутність серед сім'ї щонайменше двох дітей; - віку пацієнта щонайменше 35 років; - письмового заяви.

Медицинские показання визначаються ризиком здоров’ю і життя жінки наступних вагітностей при наступних станах:

— повторне кесарів розтин чи рубець на матці після консервативної миомэктомии;

— його присутність серед минулому злоякісних новоутворень всіх локалізацій;

— захворювання серцево-судинної системи;

— хвороби органів дихання;

— хвороби ендокринної системи;

— психічні захворювання;

— хвороби нервової системи та органів почуттів;

— хвороби системи кровообігу;

— хвороби органів травлення;

— хвороби крові і кровотворення;

— хвороби мочевыделительной системи;

— хвороби кістково-м'язової системи;

— вроджені аномалії.

Решение про проведенні ДСХ має грунтуватися на повному інформуванні, ретельному обмірковуванні і бажання пацієнтки большє нє мати дітей. Зважаючи на важливість добровільності і правильного вибору методу контрацепції, особливу увагу має приділятися проведенню консультацій. Подружжя повинна усвідомити необоротність методу хірургічної стерилізації. При консультуванні пацієнтів необхідно керуватися такими положеннями.

Преимущества: одноразове рішення забезпечує постійне, природне, і найбільш ефективне запобігання вагітності. Ускладнення: як будь-яка хірургічна операція, ДСХ пов’язані з поруч можливих ускладнень (ускладнення, викликані анестезією, запальним процесам, кровотечі). Вибір: поруч із ДСХ пацієнтам слід рекомендувати оборотні методи контрацепції. Роз’яснення: консультант повинен докладно і доступно роз’ясняти все особливості і деталі хірургічної стерилізації, можливі ускладнення. Необхідно особливо наголосити необоротність стерилізації.

Пациенты повинні бути поінформовані у тому, що стерилізація не ока-зывает впливу здоров’я та статеву функцію. Особливості опитування: пацієнтам слід надати можливість ставити всі цікаві них запитання, щоб вибір методу контрацепції був усвідомлений і залишав сумнівів. Пацієнти нічого не винні відчувати ніякого тиску із боку під час виборів методу контрацепції.

Добровольная хірургічна контрацепція тоді. Жіноча стерилізація є хірургічне блокування прохідності маткових труб з єдиною метою перешкоджання злиттю сперматозоїда з яйцеклітиною. Це досягається шляхом лигирования, застосування спеціальних затискачів чи кілець чи электрокоагуляцией фаллопієвих труб. ДСХ в післяпологовому періоді. У багатьох країнах ДСХ проводиться відразу після пологів (не більше 48 год ж після пологів). Так було в США таких операцій становлять близько 40% всіх стерилизаций. Особливість післяпологової стерилізації залежить від того, що у ранньому післяпологовому періоді матка і фаллопієві труби розташовані високо в черевної порожнини. Минилапаротомия виконується через розріз в 1,5−3 див в надлобковой області.

Техника окклюзии маткових труб може здійснюватися такими методами.

1. Метод Помероя — петля фаллопиевой труби лигируется кетгутом у її середині, а потім иссекается.

2. Метод Притчарда (Паркленда) залежить від иссечении брыжейки кожної маткової труби в бессосудистом ділянці, лигировании труби у двох місцях і иссечении який би з-поміж них сегмента.

3. Фимбриоэктомия, попри порівняльну легкість, застосовується дуже рідко, оскільки цьому методі ймовірність реканализации маткових труб.

4. Затиск Фильши накладають на маткові труби з відривом 1−2 див від матки. Після пологів затискачі накладають повільно (з єдиною метою евакуації отечной рідини з обох труб).

5. Электрокоагуляция при післяпологової стерилізації не рекомендована, оскільки це метод використовується при лапароскопії. Однак у післяпологовому періоді лапароскопія застосовується дуже рідко.

6. Эксцизия маткової труб із кута матки з її резекцією чи видаленням. Для зниження ймовірності висхідній інфекції і ліпшого доступу до маточним трубах ДСХ слід проводити через 48 год ж після пологів. Якщо ДСХ виконується через 3−7 днів ж після пологів в післяопераційному періоді, необхідно призначити антибіотики. Якщо ДСХ не зроблена протягом 7 днів післяпологового періоду, то рекомендується звернутися до ДСХ через 4−6 нед ж після пологів. ДСХ нерідко виконується під час кесаревого розтину.

Метод проведення стерилізації у своїй вибирається які оперують лікарем. Перед проведенням хірургічної стерилізації необхідно провести обстеження жінки, у тому числі такі заходи: клінічний аналіз крові й сечі; біохімічний аналіз крові; група крові, резус-фактор, реакція Вассермана і ВІЛ; коагулограмма; дослідження влагалищного вмісту; ЕКГ і рентгеноскопія грудної клітини; огляд терапевта.

Отдаленные наслідки і на ускладнення ДСХ зводяться до можливої позаматкової вагітності, наступ яких можна пояснити такими обставинами: а) розвитком маточно-перитонеальной фістули після проведення стерилізації электрокоагуляцией; б) неадекватною окклюзией чи реканализацией маткових труб. Ефективність методу дуже високий. Показник «контрацептивній невдачі «становить 0,0−0,8%.

Добровольная хірургічна стерилізація чоловікам. Чоловіча стерилізація, чи вазэктомия, залежить від блокуванні семявыносящих проток запобігання прохідності сперми. Вазэктомия є простим, недорогостоящим і був надійним методом чоловічої контрацепції. Після консультування пацієнта і мовного оформлення юридичних документів, необхідно старанно зібрати анамнез, з’ясувати наявність в анамнезі кровотеч, алергічних реакцій, захворювань серцево-судинної системи, інфекцій сечовивідних шляхів, цукрового діабету, анемії і захворювань, які передаються статевим шляхом. При об'єктивному дослідженні визначають пульс і АТ, стан шкіри підшкірного жирового шару, області промежини, наявність запального процесу мошонки, варикоцеле, крипторхізму.

Техника вазэктомии.

Первый варіант. Сім'явивідні протоки, розташовані на обидві сторони мошонки, фіксують і операційний ділянку инфильтрируют 1% розчином новокаїну. Над семявыводящим протокою розрізають шкіру м’язовий шар, проток ізолюють, лигируют і перетинають. Кожен відрізок то, можливо каутеризирован чи электрокоагулирован. Для більшої надійності можливо видалення сегмента семявыносящего протока.

Второй варіант. Сім'явивідні протоки перетинають без перев’язки (так звана вазэктомия з відкритим кінцем семявыводящего протока) і піддають каутеризации чи злектрокоагуляции на глибину 1,5 див. Потім накладають фасциальный шар для закриття які перетнув кінців.

Третий варіант. «Бескапельная вазэктомия «у тому, що з вивільнення семя-выносящих проток вдаються до пункції, а чи не до розрізом. Після місцевого знеболювання спеціально сконструйований кольцевидный затиск накладають на семявыводящий проток, не розкриваючи шар. Потім препаровальным затиском з гострим кінцем виконується невеличкий розріз шкіри стінки семявыводящего протока, проток ізолюється й проводиться його оклюзія.

Показатель «невдачі «методу чоловічої стерилізації становить від 0,1 до 0,5% в протягом першого року. Це пов’язують із реканализацией семявыносящих проток чи невстановленої уродженою аномалією як дуплікації ductus deferens.

Принципы вибору методу контрацепції в жінок з экстрагенитальной патологією. Що стосується добору контрацепції в жінок з різними экстрагенитальными захворюваннями необхідно керуватися протипоказаннями до представлених попередні роки розділах методам контрацепції, ретельним аналізом анамнезу захворювання і індивідуальними особливостями жінки. Найпоширенішими серед екстрагенітальних захворювань є захворювання серцево-судинної системи. При важких формах (пороки серця, ІХС, гострі тромбофлебіти, тромбоэмболические стану, гіпертонічна хвороба I і II ступеня) рекомендується віддавати перевагу ВМС, бар'єрним і хімічним методам контрацепції, фізіологічного методу, з гормональних контрацептивів — мини-пили. При найтяжчих проявах серцево-судинної патології - хірургічна стерилізація.

Учитывая особливість естрогенів викликати гиперволемию, стимулювати міокард, збільшувати систолический і хвилинний обсяг серця, при серцево-судинних захворюваннях протипоказано використання эстрогенгестагенных ОК. При варикозному розширенні вен та не тромбофлебіту під час огляду й у анамнезі припустимо застосування эстроген-гестагенных ОК з низьким змістом естрогенів, під ретельним контролювати станом показників свертывающей системи крові. Хронічні, часто рецидивуючі запальні захворювання органів дихання (бронхо-экгатическая хвороба, хронічної пневмонії та інших.) не є протипоказанням до якогось методу контрацепції. Лише гострий період захворювань за необхідності використання антибіотиків і сульфаніламідних препаратів категорично не рекомендується використання эстроген-гестагенных ОК.

При захворюваннях органів травлення (порушення функцій печінки, цироз печінки, гастрит, холецистит, пухлини печінки, хронічний гастрит) вибір контрацепції виключає гормональні препарати. Рекомендується використовувати ВМС, бар'єрні і хімічні методи, фізіологічний метод. Контрацепція при хронічних рецидивирующих захворюваннях нирок визначається частотою обострении.

В період тривалу ремісію можливо застосування комбінованих ОК з низьким змістом естрогенів, ВМС, бар'єрних хімічних методів, фізіологічного методу і стерилізації. При захворюваннях нервової системи (поразка судин мозку, епілепсії, мігрені) і психічних захворюваннях, що супроводжуються депресією, протипоказана гормональна контрацепція, але можна застосування ВМС, бар'єрній та хімічної контрацепції, физиоло-гического методу.

Список литературы

3. Старостина Т. А., Н.І. Размахнина, І.Г. Торганова І.Г. Планування сім'ї. — М., — «Медицина » ., — 1996. — 78 с.