Особенности кровопостачання відмежованих гемангіом хориоидеи

Особенности кровопостачання відмежованих гемангіом хориоидеи

А. Ф. Бровкина, А. Р. Амирян, У. Р. Лелюк Московский НДІ очних хвороб їм. Гельмгольца МОЗ РФ ГНЦ — Інститут биофизики Гемангиома — рідкісна вроджена пухлина — належить до пороків розвитку (гамартомам) і становить 0,76% від віддалених внутрішньоочних пухлин [6]. Чоловіки та жінки хворіють однаково часто. Їх вік коштує від 10 до 60 років, середній становить 35,2 року [1, 2].

Опухоль розвивається надто повільно, довго розвивається безсимптомно [1, 2, 4, 5]. При локалізації у задній полюсі очі зниження зору є першою причиною звернення пацієнтів до офтальмологу.

По своєму характеру зростання гемангіома хориоидеи то, можливо представлена одиночним вузлом (відмежована гемангіома), а може мати і дифузійна поширення. Остання, зазвичай, супроводжує синдром Стюрж-Вебера [1, 2, 4, 16, 19].

Ранее діагноз відмежованої гемангіоми хориоидеи вважався очей фатальним в результаті появи тотальної отслойки сітківки. У результаті виникала вторинна глаукома. У 70−80 рр. була спроба використовувати лазеркоагуляцию для локалізації «зростання» гемангіоми і його руйнації [3]. Проте повної регресії пухлини досягти зірвалася: здебільшого тривала прогресія отслойки сітківки. У останні роки, як свідчать дані літератури, ефективними виявилися брахітерапія і зовнішнє опромінення очі (при дифузійної гемангіоми). Опромінення призводить до резорбції субретинальной рідини, зменшенню і локалізації экссудата.

В зв’язки України із можливістю локального руйнації гемангіоми стала актуальною раннє її виявлення. Офтальмоскопически діагностика гемангіоми складна, її часто доводиться диференціювати з увеальной меланомою і метастатическими ураженнями хориоидеи, до того ж період від точного діагнозу залежить вибирати тактику лікування хворого й оцінки прогнозу життю [1, 2, 3, 10, 16, 18]. Клинико-инструментальные методи дослідження який завжди доказові. Найбільш інформативна ангіографія — флюоресцентная і з индоцианин зеленим [1, 7, 8, 9, 11, 14, 15, 17, 18].

При ультразвуковому скануванні, яке широко застосовується для діагностики внутрішньоочних пухлин, виділено эхографические ознаки гемангіоми хориоидеи. До них віднести проминирующий осередок підвищеної эхогенности і відсутність «экскавации» хориоидеи, такої характерної для увеальной меланоми [1]. Проте вони відносні. Характерні для гемангіоми кровоносні судини при УЗ-сканировании не виявляються. Певні надії пов’язували зі спектаклем дуплексное сканування, сочетающее у собі елементи УЗ-сканирования (В-метод), колірного допплеровского кодування (ЦДК) і спектрального допплеровского аналізу, що дозволяє одержувати інформацію про кровотоці у судинах очі й в новоутворених посудинах пухлини як реального часу. Проте, дані літератури про діагностичних можливостях дуплексного сканування при відмежованої гемангіоми хориоидеи не численні і суперечливі. Здебільшого вони належать іноземних авторів [11, 13, 16, 20, 21]. У виконанні вітчизняної літературі є публікація, у якій представлена лише описова картина ЦДК гемангіоми [4]. Маючи спостереженнями над 9 хворими з гемангіомою хориоидеи, поставили собі завдання вивчити особливості гемодинамики відмежованих гемангіом хориоидеи методом дуплексного сканування.

Материалы та фізичні методи

Нами обстежено 9 пацієнтів (9 очей) з відмежованої гемангіомою хориоидеи. Вік хворих — від 18 до 67 років (середній — 44,7), жінок — 5, чоловіків- 4. У 5 випадках діагноз відмежованої гемангіоми хориоидеи підтверджено флюоресцентної ангиографией (ФАГ), один разі ФАГ не проведена из-за недостатньою прозорості оптичних середовищ, а інших випадках — из-за індивідуальної чутливості до флюоресцеину. У таких випадках діагноз ставився виходячи з клінічної картини, УЗ — сканування і довго існуючого анамнезу.

Дуплексное сканування з колірною доплеровским кодуванням і спектральним допплеровским аналізом проводили на многофункциональном ультразвуковому сканері Acuson-Sequoia-512 лінійним датчиком 15L8 із частотою сканування 14−8 МГц, працюють у режимі реального часу (рис. 1). Сканування проводили транспальпебрально вагітною хворого лежачи з допомогою звичайного гелю для УЗ-исследований.

.

Рис. 1. Загальний вид ультразвукового сканера На першому етапі проводили сканування як сірої шкали, оцінюючи у своїй локалізацію пухлини, топометрию, характер контуру пухлини, ехогенність, наявність або відсутність супутньої отслойки сітківки.

В режимі ЦДК з допомогою колірних картограмм потоків визуализировали власні судини пухлини, вивчали їх ангиоархитектонику. З допомогою спектрального допплеровского аналізу реєстрували показники кровотоку у своїх посудинах освіти, центральної артерії і вені сітківки (ЦАС, ЦВС), задніх циллиарных артеріях (ЗЦА). Контролем були гемодинамические параметри в ЦАС, ЦВС і ЗЦА здорової боку.

Результаты та його обговорення

Располагаясь у центральній зоні, гемангіома майже 2/3 випадках вражає макулярную і парамакулярную області. Юкстапапиллярное розташування гемангіоми, за нашими даним, зустрічається у 1/3 хворих (рис. 2).

.

Рис. 2. Розподіл хворих на урахуванням локализации С урахуванням локалізації пухлини раннім ознакою її, яка змусила хворих звернутися до офтальмологу, практично завжди стало зниження зору. На момент обстеження гемангіома мала товщину, рівну загалом 3±0,7 мм (від 1,6 до 3,9 мм), а підставу її досягало загалом 8,9±3,2 мм (від 3,8 до 13,5). В усіх життєвих випадках була вторинна відшарування сітківки (у разі пласка, в 3-х — висока).

При УЗ-сканировании в усіх хворих визначався проминирующий гіперехогенний осередок без «экскавации» хориоидеи із рівною поверхнею.

При дослідженні як ЦДК завжди, незалежно від розмірів відмежованої гемангіоми, виявлено рівномірний розподіл новоутворених судин у всій її товщині й площі. Візуально кровопостачання гемангіоми здійснюється за рахунок судин хориоидеи: судини сітківки не беруть участь у її харчуванні (рис. 3, 4) Тільки за юкстапапиллярной локалізації (3 випадку) пухлина отримувала подвійне кровопостачання — з допомогою судин хориоидеи і ЦАС (рис. 5).

.

Рис. 3, 4: Колірне допплеровское картування гемангіоми макулярній локализации.

.

Рис. 5. Колірне допплеровское картування юкстапапиллярной гемангіоми хориоидеи Скоростные показники кровотоку представлені у таблиці 1.

.

С огляду на те, що хориоидея наповнюється з басейну задніх цилиарных артерій, цікавить, як змінюється кровотік у яких при хориоидальной пухлини і, зокрема, при гемангіоми. Виявилося, що швидкість кровотоку в задніх цилиарных артеріях здорової і хворий сторін різняться і становлять 14,3±4,16 см/с і 16,68±5,8 см/с відповідно. Отже, в задніх цилиарных артеріях при гемангіоми хориоидеи відзначається посилення кровотоку загалом на 16,6%, що можна пояснити необхідністю посиленого припливу до пухлини.

При гемангіоми хориоидеи відзначається також наростити кровотоку в ЦАС і ЦВС. По порівнянню зі «здорової» стороною кровотік в ЦАС збільшений загалом на 44,4%, стосовно кровотоку в ЦВС — він збільшений тільки 18,9%. Хоча досліджувані нами групи не численні, тим щонайменше пощастило виявити залежність кровотоку в ЦАС залежно від локалізації пухлини. Так, систолическая швидкість кровотоку в ЦАС при гемангіоми юкстапапиллярной локалізації загалом становила 15,13 см/с, а при макулярній і парамакулярной локализациях — 10,8 см/с. Тобто саме за юкстапапиллярной гемангіоми кровотік в ЦАС посилено проти гемангіомою макулярній і парамакулярной локалізації на 40,1%. Мабуть, збільшенням загального припливу крові до оку при гемангіоми хориоидеи можна пояснити такі клінічні ознаки, як виражена экссудативная реакція, що супроводжує вторинну отслойку сітківки навіть за невеличкий її проминенции, що особливо виражені при юкстапапиллярной гемангіоми.

Анализ гемодинамики в новоутворених посудинах пухлини свідчить, що пікова систолическая швидкість й кінцева диастолическая швидкість них досить високі навіть перевершують вони ЗЦА в 1,2 і 1,1 разу відповідно. Саме цим правилом і можна пояснити швидке «вимивання» флюоресцеина при флюоресцентної ангіографії, потім є вказівки у літературі [7, 13].

Зависимости між ступенем виразності кровотоку і розмірами пухлини в аналізованої групі не виявлено (табл. 2).

.

Возможно, це пов’язано з торпидным характером зростання, властивою доброякісним утворенням. У процесі зростання таких новоутворень відбувається повільне поступове збільшення новоутворених судин і судинних порожнин.

Изменение кровотоку в новоутворених посудинах гемангіоми з урахуванням локалізації патологічного вогнища супроводжується збільшенням максимальної систолической швидкості кровотоку у внутриопухолевых посудинах, що як демонстративно при юкстапапиллярной локалізації гемангіоми. У середньому, вона виявилася вищою, аніж за макулярній і парамакулярной локализациях, і становить 24,6 см/с і 18,7 см/с відповідно. Т.а., при юкстапапиллярной локалізації гемангіоми відзначається посилення швидкості кровотоку у середньому 1,3 разу. Виявлені зміни можна розглядати, як документальне підтвердження подвійного кровопостачання пухлини.

Резюмируя викладене, дозволимо собі вчинити ось як висновок.

Отграниченная гемангіома хориоидеи може бути досить чітко диференційована з допомогою дуплексного сканування. Выявляемые у своїй гемодинамические зрушення дозволяють утвердитися у думці про подвійному кровопостачанні пухлини (із системи ЦАС і ЗЦА). Саме цим можна пояснити незадовільні результати лазеркоагуляции. При останньої порушується харчування від мережі ретинальных судин, але залишаються сохранными котрі живлять судини з басейну задніх цилиарных артерій, які облитерируются після брахитерапии.

Список литературы

1. Бровкина А. Ф., Офтальмоонкология. — М., Медицина, 2002. — З. 255−259.

2. Бровкина А. Ф., в Рб.: Сучасні технології у діагностиці і лікування судинної патології органу зору. — Краснодар, 2002. — З. 52−53.

3. Бровкина А. Ф., Макарская М. У. Гемангіоми хориоидеи. // Офтальмол. Журнал. — 1985. — № 7. — З. 407 — 411.

4. Катькова Є. А. Діагностичний ультразвук в офлальмологии. — М., «Фірма СТРОМ», 2002. — З. 55 — 79.

5. Терентьєва Л. З. Внутрішньоочні пухлини. //Пухлини очі, його придатків і орбіти. — Київ.: Здоровий я, 1978. — З. 109 — 135.

6. Шепкалова У. М., Хорасанян -Тадэ А. А., Дислер Про. М. Внутрішньоочні пухлини. Атлас. — М.: Медицина, 1965. — З 6-ї - 86.

7. Юровская М. М. Флюоресцентная ангіографія при внутрішньоочних пухлинах. //Офтальмоонкология. — М., Медицина, 2002. — З 16 — 35.

8. Anand R., Augsburger J., Shilds J. Circumscribed choroidal hemangiomas. //Arch ophthal. — 1989. — Vol. 107. — № 9. — P. 1338 — 1342.

9. Arevalo J. F., Shields З. L., Shields J.A., et al. Circumscribed choroidal hemangioma: characteristic features with indocyanine green videoangiography. // Ophthalmology. — 2000. — Vol. 107. — P. 344 — 50.

10. Gass GMD. Stereoscopic Atlas of macular diseases. Diagnosis and treatment, 4th ed. St. Louis: Mosby, 1997; 208 — 13.

11. Guthoff R., Berger R., Helmke K. et al. Doppler sonographic findings in intraocular tumors. // Fortschr. Ophthalmol. — 1989. — Vol. 83. — № 3. — P. 239.

12. Leys A., Bonnet P. S. Case repot: associated retinal neovascularization and choroidal hemangioma. // Retina. — 1993. — Vol. 13. — № 3. — P. 528 — 532.

13. Lieb W. E., Shields J.A., Cohen P. S. M., Merton D. A., Mitchell D. G., Shields З. L. et al. Color Doppler imaging in the management of intraocular tumors. // Ophthalmology. — 1990. — Vol. 97. — P. 1660 — 1664.

14. Piccolino F., Borgia L, Zincola E. Indocyanin green angiography of circumscribed choroidal hemangiomas. // Retina. — 1996. — Vol. 16. — № 1 — P. 19 — 28.

15. Ruby A., Jampol L., Goldberg M et al. Coroidal neovascularizaions assotiated with choroidal hemangiomas. // Arch. Ophthal. — 1992. — Vol. 110. — № 3. — P. 658 — 661.

16. Shields З. L., Honovar P. S. G., Shields J.A., et al. Circumscribed choroidal hemangioma. // Ophthalmology. — 2001. — Vol. 108. — № 12. — P. 2237 — 48.

17. Shields З. L., Shields J.A., De Potter P. Patterns of indocyanine green videoangiography of choroidal tumours. // Br. J. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 79. — P. 237 — 45.

18. Shields J.A., Shields З. L. Atlas of intraocular tumors. Philadelphia: Lippincott. Williams & Wilkins, 1999; 170 — 9.

19. Shields J.A., Stephens R. F., Eagle R.C., Shields C.L. Progressive enlargement of a circumscribed choroidal hemangioma. // Arch. Ophthalmol. — 1992. — Vol. 110. — P. 1276 — 78.

20. Yang W., Hu P. S., Wang L. Color Doppler imaging diagnosis of ocular tumor. // Chin. Med. J. Engl. — 1997. — Vol. 110. — № 9. — P. 664 — 6.

21. Yang W., Hu P. S., Wang L. Color Doppler imaging diagnosis of ocular tumor. //Chang. Hua. Yen. Ко. Tsa. Chin. — 1997. — Vol. 33. — № 4. — P. 272 — 6.