Гепатит. 
Цироз печінки. 
Хронічний холецистит

року міністерство освіти РФ.

Казанський Державний Медичний Університет. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________.

___________________________________________________.

Кафедра пропедевтика внутрішніх болезней.

Реферат:

«Гепатит. Цироз печінки. Хронічний холецистит».

Выполнила:

студентка групи 1304.

Макарова М.Г.

Казань 2003 год.

ГЕПАТИТ 3 Гепатит гострий. 3 Хронічні гепатити. 5 ЦИРОЗ ПЕЧІНЦІ 8 ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНІЧНИЙ 12 СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ 15.

ГЕПАТИТ.

ГЕПАТИТ — запальне захворювання печени.

Гепатит острый.

Етіологія, патогенез.

Найбільш часта причина гострого поразки печінки в людинивірусний гепатит. Гострий гепатит може бути також знтеровирусами, збудниками кишкових інфекцій, вірусами інфекційного мононуклеоза, лептоспирой, деякими тропічними паразитами, септичній бактеріальної інфекцією (див. Інфекційні хвороби; Сепсис).

Є також гострі токсичні гепатити, викликані лікарськими препаратами (інгібіторами МАО-производными гидразина, ПАСК, похідними изоникотиновой кислоти, екстрактом чоловічого папороті і ін.), промисловими отрутами (фосфор, фосфорорганические інсектициди, тринітротолуол та інших.), грибними отрутами блідої поганки, зморшків (мускарин, афалотоксин і др.).

Гострий гепатит може виникнути як наслідок променевого (радіаційного) поразки, при великих опіках тіла, важких інфекційних захворюваннях, токсикозах вагітних. Вживання алкоголю нерідко схиляє розвитку гострого гепатиту. Патогенез гострого гепатиту полягає або у безпосередньому дії повреждающего чинника на печінкову паренхиму, або у імунологічних порушеннях, що виникають у у відповідь первинне поразка печінки, з наступним цитолизом уражених і интактных гепатоцитів. У окремих випадках додаткового значення має порушення мікроциркуляції у печінці і внутрипеченочный холестаз.

Симптоми, течение.

У легких випадках гострий гепатит протікає практично безсимптомно, выявляясь лише за випадковому або цілеспрямоване обстеженні (наприклад, з виробництва серед осіб, контактують із гепатотропными отрутами, при побутових групових отруєння грибами тощо. буд.).

У важких випадках (наприклад, при токсичному гепатиті) клінічні симптоми захворювання розвиваються швидко, часто разом із ознаками загальної інтоксикації і токсичного поразки інших органів прокуратури та систем. У розпал хвороби характерні желтушное забарвлення шкіри слизових оболонок, беловато-глинистого кольору стілець, насыщенно-темного кольору («кольору пива ») сеча, геморрагічні явища. Колір шкірних покровів буває помаранчевим чи шафранним. Однак у легких випадках жовтуха видно лише за денному висвітленні, найбільш рано з’являється желтушное забарвлення склер і слизуватої оболонки м’якого неба. Нерідкими є носові кровотечі, петехии; хворих турбує шкірний сверблячка, відзначаються брадикардия, пригнічений психічний стан, підвищена дратівливість хворих, безсоння та інші ознаки поразки центральної нервової системи. Печінка і селезінка кілька збільшено і найгірш болючі. При особливо складних ураженнях і переважання некротических змін — у печінки (гострої дистрофії) її розміри штрафів можуть уменьшаться.

Лабораторні дослідження виявляють гипербилирубинемию (100−300 мкмоль/л і більше), підвищення активності низки сироваткових ферментів: альдолазы, аспартатаминотрансферазы і особливо аланинаминотрансферазы (значно вища 40 од.), лактатдегидрогеназы, гипоальбуми-немию, гиперглобулинемию (переважно підвищується зміст. Відхилені від норми показники белково-осадочных проб (тимоловая, сулемовая та інших.). Порушено вироблення печінкою фібриногену, протромбіну, VII, V чинників згортання, внаслідок чого виникають геморрагічні явления.

Перебіг, ускладнення, прогноз.

При своєчасному лікуванні часто настає повне одужання. У частини випадків гострий гепатит перетворюється на хронічний, потім у цироз печінки. У окремих випадках розвивається гостра дистрофія печінки з клінікою гострої печіночної чи печінково-ниркової недостатності, від якої хворі можуть погибнуть.

Диференціальний диагноз.

Важливе значення має ретельно зібране анамнез, встановлення можливості професіональних або побутових інтоксикацій, облік епідеміологічної обстановки у викритті характеру і захворювання. У незрозумілих випадках насамперед слід подумати про вірусному гепатиті. Виявлення з так званого австралійського антигену притаманно сироваткового гепатиту У (він виявляється також в вірусоносіїв, рідко при інших захворюваннях). Механічна (подпеченочная) жовтуха виникає гостро зазвичай лише за закупорці загального жовчного протока каменем при жовчнокам’яною хвороби. Але цього разі появі жовтяниці передує напад жовчної кольки; білірубін у крові переважно прямий, стул-обесцвеченный.

При гемолітичної надниркової жовтяниці у крові визначається вільний (непрямий) білірубін, стілець інтенсивно забарвлений, осмотическая резистентність еритроцитів зазвичай знижена. Що стосується удаваної жовтяниці (внаслідок фарбування шкіри каротином якщо і багатому вживанні для харчування апельсинів, моркви, гарбуза) склери звичайно вирізняються, гипербилирубинемия отсутствует.

Лечение.

Хворих гострим на вірусний гепатит (і з підозрою до на такою), а також інфекційними гепатитами інший етіології обов’язково госпіталізують у спеціальні відділення інфекційних лікарень, а осередку інфекції проводять санітарно-епідемічні заходи. Хворих з токсичними гепатитами госпіталізують до центрів отруєнь, де їм проводять таких заходів з видалення отрути з організму (промивання шлунка та т.д.), дезинтоксикационную терапию.

Хворим на гострий гепатит призначають постільного режиму, щадну дієту з обмеженням жирів та збільшенням змісту вуглеводів, дуже багато фруктових соків. У важких випадках, особливо в вираженої анорексії і блювоті, внутрішньовенно краплинним способом вводять 5−10% розчин глюкози (до 500 мл). За появи ознак завантаженості чи коми при терміновому показанні проводять масивний плазмаферез. З допомогою центрифуги або сепаратора видаляють 1,5−2 л плазми і запроваджують в/в 2 л свіжозамороженої плазми. Якщо немає стійкого поліпшення — прояснення свідомості, наростання рівня протромбіну, наступного дня і далі процедуру повторюють. Щодня у протягом 2−3 днів і більше до стійкого зникнення ознак коми необхідно вводити 1 -2 л свіжозамороженої плазми до нормалізації системи згортання крови.

Прогноз залежить від етіології захворювання, тяжкості поразки печінки, своєчасності лікувальних заходів. Профілактика гострих гепатитів, враховуючи розмаїття їх этиологических чинників, залежить від чіткому проведенні санітарно-епідемічних заходів, дотриманні правил особистої гігієни, забезпеченні відповідного санитарно-технического нагляду на підприємствах, що внеможливить можливість виробничих отруєнь гепатотропными отрутами. Не слід вживати для харчування явно неїстівні чи невідомі гриби, і навіть їстівні, але старі (які можуть викликати важке отравление).

Хронічні гепатити .

Хронічні гепатити — полиэтиологические хронічні (тривалістю більше шести міс) поразки печінки воспалительно-дистрофического характеру з помірковано вираженим фиброзом й переважно збереженої дольковой структурою печінки. Серед хронічні захворювання печінки хронічний гепатит є найбільш частым.

Етіологія, патогенез.

Найбільше значення має тут вірусне, токсичне і токсикоаллергическое поразка печінки при вірусних гепатитах, промислових, побутових, лікарських хронічних интоксикациях (алкоголь, хлороформ, сполуки свинцю, тринітротолуол, атофан, аміназин, ізоніазид, метилдофа та інших.), рідше — віруси інфекційного мононуклеоза, герпесу, цитомегалий.

Хронічний гепатит часто спостерігається при затяжному септическом ендокардиті, висцеральном лейшманиозе, малярии.

Хронічний холестатический гепатит то, можливо обумовлений тривалим подпеченочным холестазом (внаслідок закупорки каменем чи рубцового стискання загального жовчного протока, раку голівки підшлункової залози і т.д.) разом із зазвичай присоединяющимся запальним процесом в жовчних протоках і ходах, переважним первично-токсическим чи токсико-аллергическим поразкою холангиол. Він також може бути викликаний деякими медикаментами (похідні фенотиазина, метилтестостерон та її аналоги тощо.) чи виникати після перенесеного вірусного гепатита.

Крім хронічних гепатитів, що становлять самостійне захворювання (первинні гепатити), зустрічаються також хронічні неспецифічного характеру гепатити, виникаючі і натомість хронічних інфекцій (туберкульозу, бруцельозу та інших.), різних хронічних захворюванні травлення, системних захворювань сполучної тканини тощо. буд. (вторинні, чи реактивні, гепатиты).

Нарешті, у часто етіологія хронічного гепатиту залишається невыясненной.

Патогенез: безпосереднє дію атиологического чинника (вірусу, гепатотоксического речовини) на печінкову паренхиму, що викликає дистрофію і некробіоз гепатоцитів і реактивну пролиферацию мезенхіми. Однією з патогенетических механізмів переходу гострого вірусного і токсичного гепатиту в хронічний й подальшого прогресування останнього є специфічні імунологічні нарушения.

Симптоми, течение.

Характерні збільшення печінки, біль чи почуття тяжкості, повноти в правом підребер'я, диспепсические явища; рідше виявляються жовтуха, шкірний сверблячка, субфебрилитет. Збільшення печінки зустрічається приблизно в 95% хворих, однак у вона найчастіше воно помірковане. Збільшення селезінки відсутня або він збільшена незначно. Біль у сфері печінки тупого характеру, постоянная.

Часті зниження апетиту, відрижка, нудота, погана перенесення жирів, алкоголю, метеоризм, хитливий стілець, загальна слабкість, зниження працездатності, гипергидроз. У третини хворих виявляється нерезко виражена (субиктеричность склер та м’якого піднебіння) чи помірна жовтуха. Часті, але неспецифічні збільшення ШОЕ, диспротеинемия з допомогою зниження концентрації альбумінів і підвищення глобулінів, переважно альфаі гамма-фракции. Позитивні результати белково-осадочных проб — тимоловой, сулемової і ін. У сироватці крові хворих збільшено зміст аминотрансфераз: АлАТ, АсАТ і ЛДГ, при тупику відпливу жовчі - лужної фосфатазы. Приблизно у 50% хворих знаходять незначну чи помірну гипербилирубинемию переважно рахунок підвищення вмісту у сироватці крові пов’язаного (прямого) білірубіну. Порушується поглотительноэкскреторная функція печінки (подовжується період напіввиведення з крові бромсульфалеина).

При холестатическом гепатиті зазвичай спостерігається більш виражена стійка жовтуха й лабораторний синдром холестаза: в сироватці крові підвищений вміст лужної фосфатазы, холестерину, жовчних кислот, пов’язаного білірубіну, меди.

Вирізняють малоактивний (неактивний), доброякісний, персистирующий і активний, агресивний, прогресуючий рецидивирующий гепатит.

Течение.

Малоактивний (персистирующий) гепатит розвивається безсимптомно чи з незначними симптомами, зміни лабораторних показників також незначні. Загострення процесу нехарактерны.

Хронічний активний рецидивирующий (агресивний) гепатит характеризується вираженими скаргами і яскравими об'єктивними клінічними і лабораторними ознаками. В окремих хворих спостерігаються системні аутоаллергические прояви захворювання (полиартралгия, шкірні висипання, гломерулонефрит тощо.). Характерні часті рецидиви хвороби, іноді наступаючі під впливом навіть незначних чинників (похибка в дієті, перевтома тощо.). Часті рецидиви призводять до значним морфологічним змін печінці та розвитку цирозу. У зв’язку з цим прогноз за чиєї активної гепатиті тяжча. Пункційна біопсія печінці та лапароскопія дозволяють точніше розрізнити ці дві форми гепатиту, а також провести диференціальну діагностику коїться з іншими захворюваннями печінки. Сканування печінки дозволяє визначити її розміри; при гепатитах іноді відзначається зменшене чи нерівномірне накопичення радіоізотопного препарату у кістковій тканині печінки, часом відбувається підвищену його накопичення в селезенке.

Диференціальний діагноз випадках із яскравою клінічної картиною дифузійного поразки печінки насамперед потрібно провести з цирозом печінки. При цирозі більш виражені симптоми захворювання, печінку зазвичай значно щільніше, аніж за гепатиті; може бути збільшеною, але то й зменшеної у розмірі (атрофическая фаза цирозу). Зазвичай, спостерігається спленомегалия, часто виявляються печінкові ознаки (судинні телеангиэктазии, печінковий мову, печіночні долоні), можуть відбутися симптоми портальної гипертензии.

Лабораторні дослідження свідчать значні відхилення від норми результатів про печінкових проб; при пункційної біопсії - дезорганізація структури печінки, значне розростання сполучної тканини. Фиброз печінки на відміну гепатиту звичайно супроводжується клінічними симптомами і зміною функціональних печінкових проб. Анамнез (його присутність серед минулому захворювання, що міг викликати фиброз печінки), тривале стеження хворим і пункційна біопсія печінки (в необхідних випадках) дозволяють диференціювати його від хронічного персистирующего гепатита.

При жировому гепатозе печінку зазвичай м’якша, аніж за хронічному гепатиті, селезінка не збільшена, вирішальне значення у діагностиці має пункційна біопсія печінки. Диференціальний діагноз з функціональними гипербилирубинемиями полягає в особливостях їх клінічної картини (легка жовтуха з гипербилирубинемией без яскравою клінічної симптоматики та даних лабораторних печінкових спроб і пункційної біопсії печінки). Амилоидозу з переважної печіночної локалізацією на відміну від хронічного гепатиту властиві симптоми, й інших органних локалізацій процесу, позитивна проба з Конго червоним чи метиленовым синім; діагноз підтверджується пункційною біопсією печінки. При вогнищевих ураженнях (пухлина, кіста, туберкулома та інших.) печінку нерівномірно збільшена, а сканування визначає осередок деструкції печіночної паренхимы.

Лечение.

Хворі хронічним персистирующим і агресивним гепатитом поза загострення повинні дотримуватися дієти з виключенням гострих, пряних страв, тугоплавких тварин жирів, смаженою їжі. Рекомендується сир (щодня до 100−150 р), негострі сорти сиру, нежирные сорти риби в отварном вигляді (тріску і др.).

При токсичних і токсико-аллергических гепатитах надзвичайно важливо повне припинення контакту з певним токсичною речовиною, при алкогольних гепатитахприйому алкоголю, у необхідних випадках показано лікування від алкоголізму. При загостренні гепатиту показано госпіталізація, постільного режиму, суворіша щадна дієта із кількістю білків і вітамінів. Призначають глюкозу по 25−30 р всередину, витаминотерапию (особливо вітаміни В1, В2, B6, B12, нікотинову, фолієву і аскорбінову кислоту). З метою поліпшення анаболических процесів застосовують анаболические стероидные гормони (метандростенолон всередину по 15−20 мг/сут із зниженням дози чи ретаболил по 20- 50 мг 1 разів у 2 нед в/м). У гострі моменти, особливо з ознаками значної активації иммунокомпетентной системи, показані у невеликих дозах кортикостероидные гормони (по 20−40 мг преднизо-лона на добу) і (чи) иммунодепрессанты й у невеликих дозах, але довго. Проводять лікування екстрактами і гидро-лизатами печінки (витогепат, сирепар та інші), але обережно, оскільки при гострих гепатитах запровадження печінкових гідролізатів може посилити аутоаллергические процеси та сприяти ще більшого загострення гепатита.

За хронічної холестатическом гепатиті основну увагу має спрямувати на виявлення й усунення причини холестаза, у разі очікується успіху від лікувальних заходів. Хворі хронічним гепатитом потребують працевлаштуванні (обмеження важкої фізичної навантаження, визволення з робіт, що з частими відрядженнями і дозволяють дотримуватися режиму був харчування). Хворих агресивним гепатитом з швидким прогресом процесу переводять на інвалідність III, а окремих випадкахII группы.

Профілактика хронічних гепатитів зводиться до профілактики інфекційного і сироваткового гепатиту, боротьби з алкоголізмом, винятків можливості виробничих та побутових інтоксикацій гепатотропными речовинами, і навіть до своєчасному виявлення та лікуванню гострого і здострого гепатита.

ЦИРОЗ ПЕЧЕНИ.

ЦИРОЗ ПЕЧІНЦІ - хронічне прогресуюче захворювання, що характеризується поразкою як паренхіми, так истромы органу з дистрофією печінкових клітин, вузловий регенерацією печіночної тканини, розвитком сполучної тканини, дифузійної перебудовою дольчатой структури та судинної системи печінки, гиперплазией ретикулоэндотелиальных елементів печінці та селезінки і клінічними симптомами, що відбивають порушення кровотоку по внутрипечемочных портальним трактам, желчевыделения, желчеоттока, функціональні розлади печінки, ознаки гиперспле-низма. Зустрічається порівняно нерідко, частіше чоловіки, переважно у середньому і похилому возрасте.

Этиология.

Цироз може розвинутися після вірусного гепатиту; внаслідок недостатності харчування (особливо білків, вітамінів) і порушень обміну (при цукровому діабеті, тиреотоксикозе), хронічного алкоголізму; на грунті холео-таза якщо сдавлении чи закупорці жовчних проток; як результат токсичних чи токсико-аллергических гепатитів; внаслідок конституционально-семейного нахилу; хронічних инфильтраций печінки деякими, речовинами із наступною запальної реакцією (гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофія); і натомість хронічних інфекцій, зрідка — паразитарних инвазий.

Вирізняють: первинні цирози печінки, і навіть цирози, у яких поразка печінки є лише одне із багатьох проявів у спільній клінічної картині хвороби: при туберкульозі, бруцеллезе, сифіліс, эндокринно-обменных захворюваннях, деяких интоксикациях, коллагенозах.

Патогенез.

Безпосереднє поразка печіночної тканини інфекційним чи токсичною чинником якщо вплив імунологічних порушень, які з придбанні білками печінки антигенних властивостей і виробленні до них антитіл. У основі первинного (холангиолитического) билиарного цирозу лежить тривалий внутрипеченочный холестаз.

При вторинному билиарном цирозі печінки має значення порушення відпливу жовчі по внепеченочным жовчним протокам, холангіт, вироблення антитіл до білків епітеліальних клітин жовчних канальцев. За всіх видах цирозу розвивається дистрофія і некробіоз гепатоцитів, спостерігається виражена мезенхимальная реакція, розростання сполучної тканини, унаслідок чого порушується дольчатая структура печінки, внутрипеченочный кровотік, лімфотечію, відтік жовчі. Порушення внутрипеченочного кровотоку викликає гіпоксію та підсилюють дистрофічні зміни у паренхиме печінки. Характерна також вузлова регенерація гепатоцитов.

По морфологічним і клінічним ознаками виділяють цирози портальні, постнекротические, билиарные (первинні і вторинні), змішані; за активністю процесу — активні, прогресуючі і неактивні; за рівнем функціональних порушень — компенсовані і декомпен-сированные.

Є також дрібно і великовузлового цироз і змішаний його вариант.

Симптоми, течение.

Водночас зі збільшенням чи зменшенням розмірів печінки характерно її ущільнення, супутня спленомегалия, симптоми портальної гіпертензії, жовтяниці. Нередка тупа чи постійний щем у сфері печінки, посилюється після похибок у дієті і зниження фізичної роботи; диспепсические явища, шкірний сверблячка, обумовлений затримкою виділення, тож накопиченням в тканинах жовчних кислот.

Під час огляду хворого виявляються характерні для цирозу «печінкові знаки »: судинні телеангиэктазии («зірочки », «павучки ») на шкірі верхньої половини тулуба, аритема долонь («печіночні долоні «), «лаковий мову «малинового кольору, «печінковий мову ». Нерідкими є ксантелазмы, ксантомы, пальці як барабанних паличок, чоловіки — гинекомастия, порушення зростання волосся на підборідді й у пахвових впадинах. Часто виявляють анемію, лейкоі тромбоцитопению, підвищення ШОЕ, гипербилирубинемию, особливо в билиарном циррозе.

При жовтяниці в сечі виявляють уробилин, білірубін, зміст стеркобилина в калі зменшено. Відзначають гиперглобулинемию, зміна показників білкових, осадових проб (сулемової, тимоловой та інших.). Діагноз встановлюють виходячи з клінічної картини, даних лабораторних исследований.

Диференціальну діагностику коїться з іншими хронічними гепатопатиями (на хронічний гепатит, гепатозом, гемохроматозом тощо.), і навіть уточнення клинико-морфологической форми захворювання забезпечують пункційна біопсія, ехографія і сканування печінки. Рентгенологічне дослідження з суспензією барію сульфату дає змоги виявити варикозне розширення вен стравоходу, особливо притаманне портального та мішаного цирозу. У сумнівних випадках застосовують лапароскопию, спленопортографию, ангиографию, комп’ютерну томографию.

Постнекротический цироз розвивається у результаті великого некрозу гепатоцитів (частіше в хворих, перенесли важкі форми вірусного гепатиту У). Печінка помірковано збільшена чи зменшено у розмірі, характерні ознаки печінкової недостатності, виражена слабкість, зниження працездатності, у крові визначається гипопротеинемия (переважно гипоальбуминемия), гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, нерідкісне явище ознаки геморагічного диатеза.

Портальний цироз виникає після вірусного гепатиту, внаслідок алкоголізму, недостатнього харчування, рідше внаслідок інших причин; його особливістю є масивне розростання у печінці соединительнотканных перегородок, складне становище кровотоку по внутрипеченочным розгалуженням воротньої вени. Симптоми обумовлені портальної гіпертензією, рано виникає асцит, варикозне розширення вен гемморроидапьного сплетіння, вен стравоходу і кардиального відділу шлунка, і навіть підшкірних околопупочных вен, розбіжних врізнобіч від пупочного кільця («голова Медузи »).

Жовтуха і лабораторно-биохимические зміни виникають щодо на більш пізньому періоді. Найбільш частими ускладненнями є профузные пищеводно-желудочные й на повторні гемороїдальні кровотечения.

Билиарный цироз виникає грунті тривалого холостаза і проявляється рано виникаючими жовтухою, гипербили-рубинемией, шкірним сверблячкою, лихоманкою часом з ознобами. У сироватці крові підвищується зміст лужної фосфатазы і холестерину, нерідко альфа (два) і бетаглобулинов.

Змішаний цироз зустрічається найчастіше, має загальні клиниколабораторні прояви всіх трьох перелічених вище форм цирроза.

Компенсований цироз характеризується задовільним самопочуттям з онкозахворюваннями та за наявності притаманних цирозу клиниколабораторно-морфологических змін — збереженням основних функцій печени.

Декомпенсированный цироз печінки проявляється загальної слабкістю. жовтухою, портальної гіпертензією, геморрагическими явищами, лабораторними змінами, що свідчать про зниженні функціональної здібності печінки. Перебіг при неактивном цирозі повільно прогресуюче (багато і десятки років), не бракує періоди тривалої ремісії зі збереженням задовільного самопочуття хворих, близькими норму показниками печінкових проб.

За його активної цирозі прогресування хвороби швидке (кілька років), значні клінічні і лабораторний прояви активності процесу (лихоманка, гиперглобулинемия, підвищення ШОЕ, зрушення білкових осадових проб). Нерегламентированный спосіб життя, систематичні порушення дієти, зловживання алкогольними напоями сприяють активації процесу у печени.

Термінальний період хвороби незалежно від форми цирозу характеризується прогресом ознак функціональної недостатності печінки із виходом в печінкову кому. Прогноз несприятливий за чиєї активної цирозі, трохи краще (щодо тривалість життя і тривалості збереження працездатності) — при неактивном, компенсированном.

При вторинному билиарном цирозі прогноз багато чому визначається причинами, вызвавшими закупорку жовчного протока (пухлина, камінь, і ін.) і можливість їх лікування. Погіршується прогноз хворих на кровотечами з варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка в анамнезі; такі хворі живуть трохи більше 1−1,5лет і часто гинуть від повторного кровотечения.

Лікування при активних декомпенсированных цирозах і виникненні ускладнень стаціонарне. Призначають постільного режиму, дієту № 5. При посиленні активності процесу показані глюкокортикостероидные гормони (преднізолон — 15−20 мг/сут та інших.). При варикозному розширенні вен стравоходу — в’яжучі і антацидні препарати; при асците — бессолевая дієта, диуретики, спиронолактоны, за відсутності ефекту — парацентез. При вираженої гипоальбуминемии — плазма, альбумін в/в. При декомпенсированном цирозі показані гідролізати печінки (сирепар та інших.), вітаміни В1, B6, кокарбоксилаза, липоевая і глутаминовая кислоти. При перші ознаки печіночної энцефапопатии обмежують потрапляння до організму білка і проводять лікування печіночної недостатності, порушень водно-сольового обміну, геморагічного синдрому. Для зменшення нестерпний свербіж призначають холестирамин, зв’язуючий жовчні кислоти в кишечнику і що перешкоджає їх зворотному всасыванию.

При билиарном цирозі, ускладненому холангитом, і за печіночної недостатності показані антибіотики широкого спектра дії. При вторинному билиарном цирозіхірургічне лікування із метою усунення закупорки чи стискання загального жовчного протока. При гострому кровотечі з варикозно-расширенных вен стравоходу — термінова госпіталізація в хірургічний стаціонар, голод, зупинка кровотечі тампонадой з допомогою спеціального зонда з цими двома раздуваемыми балонами або введення через эзофагоскоп в кровоточащие вени коагулирующих препаратів, лазерна коагуляція, призначення ви-касола, крапельне запровадження питуитрина в/в, в деяких випадках — термінове хірургічне лікування. При неактивном цирозі проводять диспансерне стеження хворими (не рідше 2 на рік), показано дієта № 5, регулярне 4−5-разовое харчування, обмеження фізичних навантажень (особливо в портальних цирозах). Забороняються алкогольні напої. Корисні 1 -2 рази на рік курси витаминотерапии, лікування сирепаром, эссенциапе.

При портальном цирозі з великим на розширення вен стравоходу чи затятим, які піддаються лікуванню асцитом із єдиною метою розвантаження портальної системи профілактично накладають хірургічним шляхом портокавальный чи спленоренальный анастомоз (чи виробляють інші типи операцій). Хворі цирозом печінки обмежено працездатних чи непрацездатні і потребують перекладу на инвалидность.

Профилактика.

Профілактика епідемічного і сироваткового гепатиту, раціональне харчування, дієвий санітарно-технічний нагляд на виробництвах, пов’язаних сгепатотропными отрутами, боротьби з алкоголізмом. Своєчасне лікування хронічних гепатитів і захворювань, що протікають з холестазом.

ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ.

Холецистит хронічний — хронічне запалення жовчного міхура. Захворювання поширене, частіше зустрічається у женщин.

Етіологія, патогенез.

Бактеріальна флора (кишкова паличка, стрептококи, стафілококи і ін.), в окремих випадках — анаероби, глистная інвазія (аскариди) і грибкове поразка (актиномікоз), віруси гепатиту; зустрічаються холецистити токсичного і алергічної природи. Проникнення мікробної флори в жовчний міхур відбувається энтерогенным, гематогенным чи лимфогенным путем.

Предрасполагающим чинником виникнення холециститу є застій жовчі в жовчному міхурі, до якого приводити жовчні каміння, стискання і перегини жовчовивідних проток, дискінезії жовчного міхура й жовчовивідних шляхів, порушення тонусу і рухової функції жовчних шляхів під впливом різних емоційних стресів, ендокринних і вегетативних розладів, рефлексів з патологічно змінених органів травної системи. Застою жовчі в жовчному міхурі також сприяють опущення нутрощів, вагітність, малорухливому способі життя, рідкісні прийоми їжі та інших.; має також значення закид панкреатичного соку в жовчні шляху за її дискінезії з його протеолітичних дією на слизову оболонку жовчних проток і жовчного пузыря.

Безпосереднім поштовхом до спалах запального процесу у жовчному міхурі часто є переїдання, особливо прийом дуже жирною і гострої їжі, прийом алкогольних напоїв, гострий запальний процес у іншому органі (ангіна, пневмонія, аднексит і т.д.).

Холецистит хронічний може виникнути після гострого, але частіше розвивається самостійно й більше поступово, і натомість жовчнокам’яної хвороби, гастриту з секреторній недостатністю, хронічного панкреатиту та інших захворювань органів травлення, ожирения.

Симптоми, течение.

Характерна тупа, постійний щем у сфері правого підребер'я постійного характеру, чи що виникає через 1−3 год після прийому багатою і особливо жирною і смаженою їжі. Біль иррадиирует вгору, до області правого плеча і шиї, правої лопатки. Періодично може постати різка біль, нагадує жовчну кольку Нерідкими є диспепсические явища: відчуття гіркоти і металевого смаку в роті, відрижка повітрям, нудота, метеоризм, порушення дефекації (нерідко чергування запору і проносу), а також дратівливість, безсоння. Жовтуха не характерна. При пальпації живота, зазвичай, визначається чутливість, котрий іноді виражена болючість в проекції жовчного міхура на передню черевну стінку і легке м’язове опір черевної стінки (резистентність). Часто позитивні симптоми Мюссі - Георгієвського, Ортнера, Образцова — Мерфі. Печінка кілька збільшена з плотноватым і болючим при пальпації краєм при ускладненнях хронічного холециститу (хронічний гепатит, холангіт). Жовчний міхур здебільшого не пальпируется, оскільки звичайно він зморщений внаслідок хронічного рубцово-склерозирующего процесу. При обострениях спостерігаються нейтрофильный лейкоцитоз, підвищення ШОЕ і температурна реакція. При дуоденальном зондуванні часто вже не вдається отримати пузырной порції У жовчі (внаслідок порушення концентрационной здібності жовчного міхура й порушення пузырного рефлексу) або ж ця порція жовчі має лише трохи більше темну забарвлення, ніж Проте й З, часто мутна. При мікроскопічному дослідженні в дуоденальном вмісті знаходять велику кількість слизу, клітин десквамированного епітелію, «лейкоцитів », особливо у порції У жовчі (виявлення «лейкоцитів «в жовчі не надають такого значення, як раніше; зазвичай, вони виявляються ядрами зруйнованих клітин дуоденального епітелію). Бактеріологічна дослідження жовчі (особливо повторне) дозволяє визначити збудника холециститу. При холецистографии відзначається зміна форми жовчного міхура, часто його зображення виходить нечітким внаслідок порушення концентрационной здібності слизової, іноді у ньому виявляються каміння. Після прийому подразника — холецистокинетика (зазвичай два яєчних жовтка) — відзначається недостатнє скорочення жовчного міхура. Ознаки хронічного холециститу визначаються і за эхографии (як потовщення стінок міхура, деформації його й т. буд.). Перебіг здебільшого тривале, характеризується чергуванням періодів ремісії і загостренні; останні часто творяться у результаті порушень харчування, прийому алкогольних напоїв, важкої фізичної роботи, приєднання гострих кишкових інфекцій, переохлаждения.

Прогноз здебільшого сприятливий. Погіршення загального стану з онкозахворюваннями та тимчасова втрата їх працездатності - тільки періоди загостренні хвороби. Залежно від особливостей течії виділяють латентну (мляву), найбільш поширену — рецидивирующую, гнойно-язвенную форми хронічного холецистита.

Ускладнення: приєднання хронічного холангита, гепатиту, панкреатиту. Часто запальний процес є «поштовхом «до утворення каменів у жовчному міхурі. Хронічний холецистит диференціюють від жовчнокам’яної хвороби (ці дві захворювання часто поєднуються), хронічного холангита. Основне значення мають дані холецистоі холеграфии, особливо повторні щоб уникнути жовчних каменів, і навіть эхография.

Лечение.

При обострениях хронічного холециститу хворих госпіталізують в хірургічні чи терапевтичні стаціонари і лікування проводять, як із гострому холециститі. У легких випадках можливе амбулаторне лікування. Призначають постільного режиму, дієтичне харчування (дієта № 5а), з прийомом їжі 4−6 разів у день, антибіотики (олететрин, еритроміцин, левоміцетин, ампіцилін всередину чи гли-коциклин, мономицин та інших. парентерально). Призначають також сульфаниламидные препарати (сульфадимезин, судьфапиридазин та інших.). Для усунення дискінезії жовчних шляхів, спастичних болю, поліпшення желчеоттока призначають спазмолитические і холинолитические кошти (папаверина гидрохлорид, но-шпа, атропіну сульфат, платифиллина гидротартрат та інших.), а при нерізких обострениях й у період стихания запальних явищдуоденальные зондування (через 1−2 дня, на курс 8−12 процедур) або звані сліпі, чи беззондовые, тюбажи з сульфатом магнію чи теплою мінеральної водою (єсентуки № 17 та інших.).

При вираженої болю запального характеру застосовують амідопірин чи анальгін в/м, паранефральные но-вокаиновые блокади, вводять новокаїн — 30−50 мл 0,25- 0,5% розчину під шкіру над областю максимальної хворобливості або ж призначають електрофорез із новокаїном з цього зону. У період стихания запального процесу можна призначити теплові фізіотерапевтичні процедури галузь правого підребер'я (діатермія, УВЧ, индуктотермия та інших.). Заради покращання відпливу жовчі з жовчного міхура як під час загостренні, і у період ремиссий широко призначають жовчогінні кошти: аллохол (по 2 таблетки 3 десь у день), холензим (по 1 таблетці 3 разу усунь), відвар (10:250) квіток безсмертника піщаного (по ½ склянки 2−3 десь у день до їжі); відвар чи настій кукурудзяних рылец (10 :200 по 1−3 столові ложки 3 десь у день) чи його рідкий екстракт (по 30−40 крапель 3 десь у день); чай жовчогінний (одну їдальню ложку заварити 2 склянками окропу, напружений настій приймати по ½ склянки 3 десь у день 30 хв до їжі); циквалон, никодин та інших., і навіть олиметин, ровахол, энатин (по 0,5−1 р в капсулах 3−5 разів у день) і холагол (по 5 крапель цукор за 30 хв до їжі 3 десь у день). Ці цифри мають спазмолитическим, жовчогінним, неспецифічний протизапальною і сечогінну дією. При легкому нападі жовчної кольки холагол призначають по 20 крапель приймання. Проводять лікування хронічних холециститів мінеральної водою (єсентуки № 4 і № 17, славяновская, смирновська, миргородська, нафтуся, ново-ижевская та інших.), і навіть сульфатом магнію (по 1 їдальні ложці 25% розчину 2 десь у день) чи карловарской сіллю (по 1 чайної ложці у склянці гарячої води 3 разу усунь). Після стихания загострення холециститу для профілактики наступних загостренні (бажано щорічно) показано санаторно-курортне лікування (Єсентуки, Железноводск, Трускавець, Моршин та інші санаторії, зокрема місцеві, призначені на лікування холециститов).

При безуспішності консервативного лікування та профілактики частих обострениях проводять хірургічне лікування хронічного холециститу (зазвичай холецистэктомию). Профілактика хронічного холециститу залежить від дотриманні режиму харчування, заняттях спортом, фізкультурою, профілактиці ожиріння, лікуванні осередкової инфекции.

1. Василенко В. Х. Пропедевтика внутрішніх хвороб: /Підручник/. 2. «Велика медична енциклопедія». Електронний довідник. 3. Довідник сімейного лікаря. Вип. 1. Внутрішні болезни.