Литература — Терапія (ГЕМОРРАГІЧНІ СИНДРОМЫ)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ЛЕКЦИЯ № 7 ТЕМА: ГЕМОРРАГІЧНІ СИНДРОМИ. Геморрагічні діатези — захворювання, які характеризуються підвищеної кровоточивостью без вираженого ушкодження судинної стінки чи незначною її травматизацией. Виразність кровоточивости різна: від незначною кровоточивости ясен до важких станів, що призводять до смерті хворого. Система гомеостазу — підтримує ліквідність крові й перешкоджає виходу з судинного русла (згортання крові). У згортання крові беруть участь: тромбоцитарное ланка плазмові чинники згортання крові судинна стенка Тромбоцитарное ланка. Тромбоцити мають функціями: 4. адгезії (прилипають до базальної мембрані судинної стінки), 5. харчування ендотелію судинної стінки 6. збільшує проникність судинної стінки для еритроцитів за незначного зниження кількості тромбоцитів Аггрегация і адгезія: аденозинтрифосфат запускає агрегацію за десяті частки секунд з дискоидной форми тромбоцити перетворюються на сферичну форму з численними відростками). Згортання крові - комплекс послідовних реакцій, який втягує тромбоцити, чинники плазми і тканин та що призводять до освіті згустку фібрину на місці ушкодження судини. Ушкодження судини тягне у себе ряд процесів: 1 — скорочення ушкодженого судини; 2 — накопичення тромбоцитів на місці ушкодження; 3 — активацію чинників згортання; 4 — активацію реакції фибринолиза.

Власне згортання крові складається з з трьох основних етапів: 1. освіту ферменту, активирующего протромбин; 2. перетворення протромбіну в тромбин під впливом ферменту, активирующего протромбин; 3. перетворення фібриногену в фібрин під впливом тромбіну. Згортання крові може статися і в середині судини і тому вона називається внутрішнім згортанням, і поза судини. Згортання поза судини називається зовнішнім згортанням, а активні чинники згортання, виділяються головним чином із ушкоджених тканин. Розглянемо особливості внутрішнього і зовнішнього згортання. Як ми вже відзначили, внутрішнє згортання не викликає впливу чинників ушкодження тканин та хоч як дивним, кров, яка звертається лежить на поверхні скла чи всередині пробірки за механізмом згортання належить до внутрішнього згортання. Внутрішнє згортання настає тоді, коли кров контактує з негативно зарядженими поверхнями. Тепер стає зрозуміло згортання на склі. У разі неушкодженого судини згортання настає за хорошого контакту крові, із негативно зарядженими поверхнями ендотелію, ні з коллагеном чи фосфолипидами. Негативні заряди, колаген чи фосфоліпіди активують чинник XII (чинник Хагемана), який у часи чергу активує XI чинник. Потім активоване чинник ХІ ст присутності іонів Са і фосфоліпідів робить активним IX чинник (чинник Крістмаса). IX чинник утворює комплекс з VIII чинником (антигемофилическим чинником), іонами Са і активує X чинник (чинник Стюарта). Активоване Х чинник взаємодіє зі активированными V чинником, іонами Са і фосфолипидами і цього утворюється фермент, активуючий протромбин. Далі реакція протікає аналогічно як із внутрішньому, і при зовнішньому свертывании.

Зовнішнє згортання, як ми вже говорили настає під впливом чинників, які виділяються з ушкоджених тканин. Початковим моментом зовнішнього згортання є взаємодія чинника III (тканинної чинник) в присутності іонів Са і фосфоліпідів чинник VIII (проконвертином), який призводить до активації Х чинника (чинника Стюарта). Далі реакція йде аналогічно реакції, плинною при внутрішньому згортання. Порівнюючи першу стадія процесу згортання за умов внутрішнього й зовнішнього згортання відзначимо, що біологічно організм хіба що прискорив її час при ушкодженні судин і зовнішня згортання протікає швидше під час першого стадію ніж внутрішнє. Друга стадія згортання протікає аналогічно як із внутрішньому, і при зовнішньому згортання і у тому, що чинник II (протромбин) входить у взаємодію Космосу з V і Х чинниками і призводить до утворення тромбіну. Третя стадія згортання залежить від перекладі фібриногену в фібрин під впливом тромбіну. Тромбин розщеплює фібрин; зчинений мономер фібрин у присутності іонів Са і чинника ХIII (фибринстабилизирующего чинника) утворює щільні нитки у вигляді нерастворимого згустку. Виниклий згусток (тромб) стискається (ущільнюється), виділяючи рідина — сироватку. У процесі ущільнення, званого ретракцией великій ролі грають тромбоцити. Підкреслимо, що за умови дефіциту тромбоцитів процес ретракции не відбувається. Річ у тім, що тромбоцити містять скорочувальний білок — тромбостенин, який скорочується при взаємодії з АТФ. Кров’яної згусток не постійний і крізь час він розчиняється чи лизируется. У процесі лізису відбувається перетворення инактивного попередника профибринолизина (плазминогена) в активну форму — фибринолизин (плазмин) під впливом чинника XII (чинника Хагемана). Цікаво, що виниклі перші порції фибринолизина за принципом зворотної зв’язку посилюють вплив ХII чинника на процес освіти расщепляющего ферменту Фибринолизин руйнує мережа з ниток фібрину і призводить до розпаду згустку. У організмі підтримується баланс між процесом освіти тромбів та його лизисом. Так було в у відповідь запровадження природного чинника, препятствующему згортання — гепарину, у крові відбувається підвищення концентрації профибринолизина. Швидше за все, що цей процес відповідає у підтриманні нормального кровотоку в капілярах, запобігаючи освіту микротромбов. У організмі містяться чинники, контролюючі, а точніше які гальмують процес освіти тромбів. У крові містяться такі чинники, як антитромбопластин, антитромбін і гепарин, що потенційно можуть контролювати згортання в різних стадіях. Тож якщо їх тканин виділяється невеличке кількість тромбопластина те й його вистачити, щоб цілком запустити процес згортання і активувати Х чинник. Але цього разі коагуляція то, можливо відвернена під впливом гепарину. Гепарин — полісахарид, який у опасистих клітинах. Його дію спрямоване на порушення процесу перетворення протромбіну в тромбин. Антитромбін, є комплексом речовин, який запобігає перехід фібриногену в фібрин. Антитромбопластин (активоване С-белок) гальмує активацію V і VIII чинників згортання крові. Уповільнення процесу згортання можна спостерігати: 1. за незначного зниження вітаміну До в їжі, що знижує рівень протромбина.

2. при зменшенні кількості тромбоцитів, що знижує рівень активуючих згортання чинників 3. при хворобах печінки, що призводять до зменшенню змісту білків, що у згортання і внутрішніх чинників активації свертывания.

4. при захворюваннях генетичного характеру, як у організмі відсутні деякі чинники згортання (наприклад, VIII — антигемофилический) 5. у разі підвищення змісту фибринолизина в крови.

Підвищення згортання можна спостерігати: 1. при локальному придушенні активності антитромбіну і тромбопластина (Зактивованого білка) у невеликих посудинах. Найчастіше той процес виникає у дрібних венозних посудинах і призводить до утворення тромбов.

2. при хворих хірургічні втручання, викликають велике ушкодження тканин 3. при вираженому склерозі судин, рахунок підвищення зарядів у судинній стінці ендотелію та накопичення грошових іонів Са на нем.

Роль ендотелію і тромбоцитів в гемостазе.

Гемостаз чи згортання крові є комплексом реакцій, вовлекающих тромбоцити як у процесі згортання крові, і у процеси відновлення тканини після ушкодження. Ендотелій відіграє серйозну роль у процесі внутрішнього згортання з допомогою негативних зарядів, активуючих чинники згортання. При пошкодженнях судини з ендотелію можуть виділятися тканинні чинники згортання, які вже вживає участь у зовнішньому згортання. Нагадаємо, що ушкодження судини тягне у себе низки реакцій у відповідь. 1. скорочення ушкодженого судини (звуження просвітку) виникає відразу ж після ушкодження і є дією ушкодження на гладком’язові клітини і виділення серотоніну. 2. за ушкодженого судини відбувається накопичення тромбоцитів 3. запускається процес згортання (активація чинників згортання аж до освіти тромбіну) до освіти тромбу 4. активація процесів фибринолиза. Розглянемо докладніше процес накопичення тромбоцитів на місці ушкодження судини. Чому ті ж тромбоцити накопичуються біля стінки ушкодженого судини? Ушкодження судини і, ендотелію розкриває тканини які перебувають під ендотелієм. Контакт тромбоцитів з подэндотелиальной тканиною призводить до з того що вони приклеюються до неї і активуються нею. Що означає активація тромбоцитів? Активовані тромбоцити змінюють форму, вони значно зростає здатність прилипати друг до друга (слипчивость), з їхньої поверхні виділяються ряд речовин, які впливають згортання. Особливу роль активації тромбоцитів грає колаген. І, тромбоцити приклеюються до коллагену і розпочинається швидке прилипання одного тромбоцита до іншого. Утворюється зросла компактна маса — тромбоцитарная гемостатическая пробка. Частина тромбоцитів з пробки сполучається з мережу зі ниток фібрину і все-таки чином тромбоцити беруть участь у освіті гемостатического згустку (тромбу). Що ж стримує зростання тромбоцитарной пробки? Зростання числа приклеивающихся друг до друга тромбоцитів і фибринового згустку зупиняється виділенням спеціальних речовин з клітин, що є за українсько-словацьким кордоном з пошкодженими клітинами. Речовинами останавливающими агрегацію тромбоцитів є простациклин і плазмовий антитромбин.

Активовані тромбоцити як беруть участь у гемостазе, а й сприяють загоєнню тканин. Виявляється тромбоцити виділяють чинник зростання, яка підсилює пролиферацию гладком’язових клітин та фибробластов.

Факторы, що б і знижуючі згортання крові. Порушення функції згортання і фибринолиза наблюдаются:

1. при уродженою недостатності деяких чинників згортання (наприклад, чинника VIII — антигемофилического) 2. у разі порушення обміну вітаміну До, що призводить порушення синтезу VII, IX, і протромбина.

3. за відсутності в дієті вітаміну ДО чи надлишкове застосування антибіотиків 4. у разі порушення всмоктування вітаміну До при захворюваннях товстої кишки 5. при застосуванні антикоагулянтів оральним способом, що може викликати придушення синтезу ряду факторів згортання 6. під час багатьох захворюваннях печінки — рак, цироз, і др.

Повышение згортання крові можна спостерігати: 1. при локальному придушенні активності антитромбіну і З — активованого білка у невеликих венозних сосудах.

2. на великих хірургічні втручання, викликають велике ушкодження тканин та відповідно виділення великої кількості активаторів згортання 3. при розвитку атеросклерозу, порушує структуру стінки, підвищує число зарядів на эндотелии 4. при гормональних порушеннях, що призводять до підвищенню змісту кальцію в крови.

ОСНОВНІ ТИПИ КРОВОТОЧИВОСТИ. 1. Гематомный тип: масивні підшкірні крововиливу, під апоневрози, гемартрозы. Довго, трудноостанавливаемое кровотеча під час операції, то, можливо при невеликих травмах. 1. петехиально-пятнистый. Симетричний характер, на кінцівках, у місцях більшої травматизації. 1. Змішаний тип (синячково-гематомный). Ступінь крововиливів більше петехиальная, але гематоми інші великі (немає гемартрозов). Вражені тромбоцити і плазмові чинники. 1. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости (судинний компонент), мелкоточечные крововиливу, виступаючі від поверхні шкіри (основу лежить васкуліт). Приклад — хвороба Шенлейн-Геноха. 1. Ангиоматозный тип. При патології стінки — є дефект субэндотелиальных структур, колагенових структур стінки судини. Виникають масивні кровотечі при дефекті судинної стінки. Носові кровотечі, кровотечі в порожнину ШКТ. У цьому майже немає змін — у плазмоцитарном і тромбоцитарном ланці (в гуморальному ланці майже немає патології). КЛАСИФІКАЦІЯ ГЕМОРАГІЧНИХ ДИАТЕЗОВ. ПОРУШЕННЯ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА. тромбоцитопения (спадкова і надбана) тромбоцитопатия (спадкова і надбана) КОАГУЛОПАТИИ (ПОРУШЕННЯ ПЛАЗМОВИХ ЧИННИКІВ). спадкові приобретенные ВАЗОПАТИИ хвороба Рандю-Ослера гемангіоми геморагічний васкулит.

ТРОМБОЦИТОПЕНИИ. Домінуючими є придбані тромбоцитопении, тоді як спадкові трапляються нечасто. Найчастіше зустрічаються імунні форми, у яких зустрічаються антитіла, які можна спрямовані як проти антигенів тромбоцитів, і проти антигенів мегакариоцитов, проти антигену загального попередника тромбоцитів, еритроцитів, лейкоцитів — стовбурової клітині. Імунний механізм, одне з найбільш частих, і можна розглядати, як ідіопатичний, а то й вдається виявити причину процесу, і симптоматический, якщо він наслідком іншого захворювання. Тромбоцитопении, зумовлені механічної травмою тромбоцитів. Механічна травма тромбоцитів має місце під час операції, пухлинних процесах і др.

Угнетение проліферації кісткового мозку. При апластических анемиях (поразка клетки-предшественницы, коли зацікавлені все три паростка); хімічне і радиоционное ушкодження кісткового мозга.

Повышенное споживання тромбоцитів. Найчастіше такі стану виникають при тромбозах, ДВС-синдроме при який іде активне тромбоутворення, яким витрачається велика кількість тромбоцитов.

Заміна пухлинної тканиною кісткового мозга.

Соматические мутації. (хвороба Маркиафавве-Микелли).

Розглянемо імунні тромбоцитопении, оскільки цю групу представляє найважливішу (з погляду підходи до терапії, і частоти захворювання) роль. Найяскравішим представником цієї групи є захворюваність Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпуру). Частота народження 4.5 на 100 000 населення в чоловіків, і 7.5 на 100 000 населення в жінок. ПАТОГЕНЕЗ. У патогенезу захворювання лежить скорочення тривалості життя тромбоцитів. Нормальна тривалість життя тромбоцитів сягає 7−10 днів, а при хвороби Верльгофа кілька годин. Через війну руйнації тромбоцитів (руйнація йде, як впливом аутоантитіл, і за рахунок руйнування в селезінці) відбувається різка активізація тромбоцитопоэза. Освіта тромбоцитів збільшується в 2−6 раз, зростає кількість мегакариоцитов, різко пришвидшується відщеплення тромбоцитів від мегакариоцитов. Усе це створює помилкове враження що порушена отшнуровка тромбоцитів, хоча насправді отшнуровка відбувається набагато швидше. Автоімунна тромбоцитопения може вторинної, і натомість низки захворювань: лимфопролиферативные захворювання, мієломна хвороба, ВКВ, хронічний агресивний гепатит. За цих захворюваннях тромбоцитопения носить симптоматический характер.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВИ. Клініка характеризується проявами геморагічного синдрому: крововиливу в шкіру, кровотечі з слизових оболонок. Характер геморагічних проявів носить найчастіше петехиально-пятнистый тип чи синячковый тип — крововиливу на кшталт экхимозов, частіше на кінцівках, на передній поверхні тулуба. Найчастіше у місцях ін'єкцій. Крововиливу на передній поверхні обумовлені більшої травматизацией цієї поверхні. Іноді відзначаються крововиливу в очах, коньюктиве, слизової оболонці ротовій порожнині. Ці крововиливу прогностически несприятливі, оскільки вони передують вираженим крововиливам у головний мозок. Рідше відзначаються кровотечі в ШКТ, гематурия. Кровотеча під час видалення зубів починається який завжди відразу після видалення. Якщо виникає то триває кілька годин, після зупинки не відновлюється, що навіть відрізняється від кровотечі при гемофілії. Різко позитивні проби на ламкість капіляра — банкова проба, проба з джгутом тощо. Може спостерігатися помірковане збільшення селезінки, це перестав бути типовим хвороби Верльгофа. Збільшення печінки не типово. При лабораторному дослідженні привертає увагу зниження рівня тромбоцитів в периферичної крові. У кістковому мозку збільшено зміст мегакариоцитов. Час кровотечі по Дюке це часто буває удлинено. Згортання крові в гнітючому числі випадків нормальна, ретракция кров’яного згустку зменшено. В усіх випадках идиопатической тромбоцитопенической пурпуры необхідно виключати симптоматичних форми, пов’язані з хронічним лимфолейкозом, ВКВ, хронічним агресивним гепатитом і др.

ЛЕЧЕНИЕ. Патогенетическая терапія складається із трьох основних компонентів: використання глюкокортикоидов спленэктомия лікування иммунодепрессантами Також використання симптоматичних коштів, вкладених у поліпшення згортання крові. Зазвичай терапію починають із призначення глюкокортикоидов — преднізолону. У середньому дозування 1 мг/кг ваги тіла (60- 100 мг/сут). Оцінка ефективності терапії проводиться через 3−4 місяці після призначення терапії. Там коли ефект неповний чи нестабільний (немає у 10−15% випадків), виникає показання до спленэктомии. Ефективність спленэктомии сягає 75%. Спленэктомию виробляють як правило і натомість глюкокортикоидной терапії. Зазвичай дозу глюкокортикоидов підвищують за 4−5 днів до операції, потім за 2 дня операції дозу подвоюють. За відсутності ефекту чи протипоказання до спленэктомии виникає питання терапії иммунодепрессантами. Найчастіше використовуються — имуран, азатиоприн (2−3 мг/кг ваги тіла, курс 3−5 міс), циклофосфан (200−400 мг на добу, парентеральное запровадження, на курс 6−8 р), вінкристин (1−2 мг/м2 поверхні тіла, 1 разів на тиждень в протягом 2-х місяців). Досить перспективне використання метод лікування тромбоцитами навантаженими винкристином. З цієї методиці тромбоцити навантажуються винкристином і вводяться хворому, у своїй ці тромбоцити активно поглащаются макрофагами, а макрофаги безпосередньо відповідальні за руйнація тромбоцитів. Симптоматичне лікування: місцеві і спільні гемостатические кошти (эпсилон-аминокапроновая кислота, андроксон, гемостатическая губка, кріотерапія тощо.). гемотрансфузії. Повторні гемотрансфузії при лікуванні таких хворих є малоефективними, більше можуть погіршити тромбоцитопению з допомогою надлишкового освіти антител.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ. Це порушення гемостазу, обумовлене якісної неповноцінністю і дисфункцией тромбоцитів. Ця група загалом, зазвичай, проявляється петехиально-синячковым типів геморрагий. Близько 36% цієї групи є спадковими. Крім спадкових форм, досить часто зустрічаються придбані форми. Спадкові форми: Дизаггрегационная форма (тромбастения Гланцмана). Порушено агрегационная функція тромбоцитів. З переважним порушенням адгезивных властивостей тромбоцитів — хвороба Виллебранда) аномалії і дисфункції тромбоцитів, сочетающиеся коїться з іншими генетичними дефектами — дисплазія сполучної тканини, синдром Марфана, гиперэластоз шкіри, телеангиоэктазии. Це ситуації у яких зустрічається генерализованный дефект сполучної тканини. Набуті дефекти тромбоцитарного ланки: гемобластозы миелопролиферативные захворювання В12 — дефіцитна анемія цирози печінки, пухлини печінки, паразитарні поразки печінки ДВС-синдром парапротеинозы (мієломна хвороба, хвороба Вальденстрема) цинга (порушення АДФ-агрегации) гормональні порушення (гіпотиреоз, гипоэстрогения) ліки й токсичні речовини (аспірин, бета-блокаторы, пиразолоновые похідні). променева хвороба гемотрансфузії великі тромбозы гігантські ангиомы Основним поштовхом до діагностичному пошуку у цій групі є невідповідність між виразністю геморагічного синдрому і нормальним змістом тромбоцитів, плазмових чинників згортання крові. У цьому вся разі досліджують функції тромбоцитів — адгезія, аггрегация тощо. КЛІНІКА. Петехиально-синячковая кровоточивість. Можливо (особливо у молодому віці) раніше прояв геморагічного синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ. Насамперед слід виключити продукти, містять консерванти (ацетилсаліцилову кислоту містять овочі, полуниця, цитрусові тощо.). Необхідно виключити препарати, які впливають на тромбоцити — нестероїдні протиповоспалительные кошти. Підходи на лікування спадкових тромбоцитопатий носять симптоматический характер: аминокапроновая кислота (6−12 р на добу), трамексамовая кислота та інші циклічні амінокислоти (мають антифибринолитическим дією). Використовуються препарати, які мають гормональної активністю — естрогени (местранол та інші синтетичні контрацептиви). Використовують курси ін'єкцій АТФ по 2 мл 1% розчину внутримышечно, особливо у разі порушення аггрегационной фукнции тромбоцитів. Використовуються рибоксин, дицинон — покращують якість тромбоцитів; антагоністи брадикинина — протектин, пармидин. 40. Використовують малі дози карбонату літію -0.1 — 0.15 г/сутки.

КОАГУЛОПАТИИ. спадкові й придбані коагулопатии. Наследственные:

42. гемофілія, А (83 — 90%) — різко зменшено зміст антигемофильного глобулина (VII). Наслідується сцепленно із соціальною статтю з Х-хромосомой.

Критичний рівень антигемофильного глобулина становить 30% від норми. Захворювання проявляється масивними гемартрозами, що є причиною інвалідизації хворих (поразка колінних, голеностопных суставов).

43. хвороба Виллебранда. Необхідно переливати свежецитратную кровь.

44. гемофілія В.

45. гемофілія С.

46. недолік чинника Хагемана Набуті: інфекційних захворювань механічна жовтуха захворювання печінки важкі энтеропатии ОПН хвороби нирок парапротеинемии миелопролиферативные захворювання ревматоїдний артрит ДВС-синдром амілоїдоз будь-яке захворювання, що може втрапити у обмін плазмових чинників може бути розвитком коагулопатии.

ЛЕЧЕНИЕ: вливання відсутнього фактора.

ВАЗОПАТИИ. Представлені 3 основними захворюваннями — хвороба РандюОслера, геморрагический васкулит, гемангиомы. Хвороба Рандю-Ослера пов’язані з патологією судинної стінки, внаслідок чого утворюються гемангіоми. У основі лежить дефіцит стінки, зміна її субэндтелиального шару. Стєнка як не бере участь у гемостазе, а й легко травмується. Зазвичай захворювання носить спадковий характер. Наслідується рецессивно. Найчастіше проявляється на слизової рота, ШКТ, шкірі особи, губах. Зазвичай, проходить три стадії свого розвитку — стадія цятки, зірочки і гемангіоми. Особливість діагностики — при надавливании ці освіти бліднуть. Клінічна картина характеризується ангиоматозным типів кровоточивости. Стан тромбоцитарного ланки нормальне, плазмові чинники нормальні. Терапія симптоматична — часом ці освіти можуть иссекаться.

Геморрагический васкуліт. Головний ланка патогенезу — це порушення судинного гемостазу. Найчастіше трапляється хвороба Шенляйн-Геноха (геморагічний імунний микротромбоваскулит). У основі лежить множинні микротромбоваскулиты. Уражаються судини шкіри внутрішніх органів. Частіше зустрічаються в дітей віком, 23−25 на 10 000 населення. Може поразка кишечника (гострий живіт), нирок (гематурия). Иммунокомплексное запалення абсолютно не специфічно, і може виникнути у відповідь вплив будь-якого чинника — щеплення, інфекція, лікарських препаратів. Тип кровоточивости — васкулитно-пурпурный: піднімає на поверхнею шкіри геморагії; симетричний поразка шкіри кінцівок. Також уражаються внутрішні органи. Лікування: гепарин (перешкоджає микротромбообразованию) 300 — 400 од на кг ваги на добу через кожні 6 годин. Використовують преднізолон (малоефективний). Препарати що покращують реологические властивості крові - трентал. Використовують лікувальний плазмоферез.