Хирургия (відкриті ушкодження раны)

Цей файл узятий із колекції Medinfo internet internet.

Е-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected].

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov.

Пишемо реферати на замовлення — e-mail: [email protected].

У Medinfo вам найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестов.

Заходьте на internet — Російський медичний сервер для всех!

ВІДКРИТІ УШКОДЖЕННЯ — РАНЫ.

Відкритим ушкодженням, чи раною, називається що зяяло порушення цілості покровів (шкіри, слизових оболонок) із можливим руйнацією глубжележащих тканей.

Небезпеками рани є: а) кровотеча з недостатнім розвитком гострої анемії; б) шок, що супроводжується порушенням функцій життєво важливих органів; в) розвиток інфекції; р) можливість порушення цілості життєво важливих органов.

Клінічна картина ран складається з дев’яти місцевих і спільних симптомів. До місцевим симптомів ставляться біль, кровотеча, зяяння, до загальним — симптоми, характерні у тому чи іншого ускладнення рани (гостра анемія, шок, інфекція і др.).

Біль в останній момент поранення викликається ушкодженням рецепторів і нервових стовбурів. Її інтенсивність залежить: 1) кількості нервових елементів в зоні ушкодження; 2) від реактивності організму постраждалого, його нервовопсихічного стану. Відомо, що по-різному реагують на больові відчуття. Так, при страху, несподіваною травмі тощо. буд. сила больових відчуттів більше; 3) від характеру котрий ранить зброї та боєприпасів швидкості нанесення травми: ніж гостріше зброю, тим менша кількість клітин та нервових елементів піддається руйнації, отже, і менше. Що швидше наноситься травма, тим менше больових ощущений.

Кровотеча залежить від характеру і кількість зруйнованих при поранення судин. Найбільш інтенсивне кровотеча буває при руйнуванні великих артеріальних стволов.

Зяяння рани визначається її величиною, глибиною і порушенням эластических волокон шкіри. Ступінь зяяння рани також із характером тканин. Рани, розташовані впоперек напрями эластических волокон шкіри зазвичай відрізняються великим зяянням, ніж рани, що йдуть паралельно им.

Класифікація ран.

Є кілька класифікацій ран. 1. За характером ушкодження тканин розрізняють рани колоті, різані, карбовані, забиті, рвані, вкушені, отруєні, огнестрельные.

Колоті рани завдають колючим зброєю (багнет, голка та інших.). Анатомічної особливістю їх стала значна глибина при невеличкому ушкодженні покровів. За цих ранах завжди є небезпека ушкодження життєво важливих структур, розміщених у глибині тканин, в пустотах (судини, нерви, порожнисті і паренхиматозные органи). Зовнішній вид колотих ран і виділення їх який завжди забезпечують досить даних щоб поставити діагнозу. Так, при колотій рани живота можливо поранення кишки чи печінки, але виділення кишкового вмісту ил. и крові з рани зазвичай знайти вдасться. При колотій рани області з великим масивом м’язів у глибині то, можливо пошкоджена велика артерія, та у з скороченням м’язів і зміщенням раневого каналу зовнішнє кровотеча може відсутні. Утворюється внутритканевая гематома з наступного розвитку удаваної аневризмы.

Колоті рани небезпечні тим, що через бідність симптомів може бути переглянуті ушкодження глубоколежащих тканин та органів, тож необхідно особливо ретельне обстеження хворого. Небезпечні колоті рани також тим, що з ранящим зброєю у глибину тканин вносяться мікроорганізми, а раневое отделяемое, не знаходячи волі, служить їм хорошою живильним середовищем, що створює особливо сприятливі умови у розвиток гнійних осложнений.

Різані рани завдають гострим предметом. Вони характеризуються набольшим кількістю зруйнованих клітин; оточуючі тканини не повреждаются.

Зяяння рани дозволяє зробити огляд ушкоджених органів прокуратури та створює сприятливі умови для відпливу відокремлюваного. При різаної рани є найбільш сприятливі умови для загоєння, тому, обробляючи будь-які свіжі рани, їх прагнуть перетворити на резаные.

Карбовані рани завдають важким гострим предметом (шашка, сокиру та інших.). Для таких ран характерні глибоке ушкодження тканин, широке зяяння, удар і струс оточуючих тканин, які знижуватимуть їх опірність і регенеративные способности.

Забиті і рвані рани є результатом впливу тупого предмета. Вони «характеризуються велику кількість розім'ятих, ушибленных, просякнутих кров’ю тканин з порушенням їх життєздатності. Забиті кровоносні судини нерідко тромбируются. У ушибленных ранах створюються сприятливі умови у розвиток инфекции.

Вкушені рани характеризуються й не так великими і глибокими ушкодженнями, скільки важкої інфікованістю вирулентной флорою рота людини рослинного або тваринного. Перебіг цих ран частіше, ніж в інших, ускладнюється розвитком гострої інфекції. Вкушені рани може бути заражені вірусом бешенства.

Отруєні рани — це такі рани, у яких потрапляє отрута (при укусі змії, скорпіона, проникненні отруйних речовин) і др.

Вогнепальні рани від решти характером котрий ранить зброї (куля, осколок); складністю анатомічної характеристики; особливістю ушкодження тканин з зонами руйнації, некрозу і молекулярного струсу; високим рівнем інфікованості; розмаїттям характеристики (наскрізні, сліпі, касательные і др.).

2. Через ушкодження рани ділять на операційні (навмисні) і случайные.

3. По інфікованості виділяють рани асептичні, свежеинфицированні і гнойные.

4. Стосовно полостям тіла (порожнини черепа, грудях, живота, суглобів та інших.) розрізняють проникаючі; і непроникающие рани. Проникаючі рани представляють значно більшу небезпека у зв’язку з можливістю ушкодження чи залучення у запальний процес оболонок порожнин і розміщених у них органов.

5. Вирізняють прості і ускладнені рани, у яких є якесь додаткове ушкодження тканин (отруєння, опік) чи поєднання поранень м’яких тканин з ушкодженням кістки, порожніх органів прокуратури та др.

Перебіг раневого процесса.

Розвиток змін — у рани визначається що відбуваються у ній процесами і загальної реакцією організму. У будь-якій рани є погибающие тканини, притулкуі лимфоизлияния. З іншого боку, в рани, навіть чисті, операційні; потрапляє то чи інше кількість микробов.

При загоєнні ран відбувається розсмоктування мертвих клітин, крові, лімфи і внаслідок запальної реакції здійснюється процес очищення рани. Наближені друг до друга стінки рани склеюються (первинна склейка). Поруч із цими процесами в рани відбувається розмноження соединительнотканных клітин, які перетерплюють ряд змін і перетворюються на волокнисту сполучну тканину — рубець. З обох сторін рани йдуть зустрічні процеси новоутворення судин, які вростають в фибринный згусток, склеюючий стінки рани. Поруч із освітою рубця і судин відбувається розмноження епітелію, клітини якого розростаються по обидва боки рани й поступово покривають рубець тонким шаром епідермісу; надалі повністю відновлюється весь шар епітелію. Так не викликає розвитку інфекції при зближених стінках рани первинне загоєння. Наявність значного відстані між стінками чи розвиток гнійної інфекції веде до загоєнню рани через стадію грануляцій, або до вторинному заживлению.

Розрізняють три основні етапи загоєння ран: 1) розсмоктування загиблих клітин, тканин та крововиливів; 2) розвиток грануляцій, що заповнюють дефект тканин, створений у результаті їхні загибелі; 3) освіту рубця з грануляційної тканини. Етапи загоєння рани визначаються складними морфологічними, физико-биохимическими процесами, які мають принципових відмінностей при загоєнні чистої операційній чи гнійної рани, різниця не якісна, а скоріш количественная.

Поділ процесів загоєння рани втричі етапи у значною мірою умовно, оскільки що спостерігаються в рани процеси не суворо ідуть одне за іншим, а розвиваються паралельно. Так, разом з процесами розсмоктування мертвих тканин йдуть освіту грануляцій, виконання ними порожнини рани. Паралельно зі заповненням рани грануляціями формується рубцовая тканину. Однак у різні етапи переважають певні процессы.

Для гнійних ран характерно розвиток картини запалення з усіма типовими його проявлениями.

Запалення. Це захисна реакція організму, що виникає внаслідок дії різних подразників і що характеризується місцевими проявами. Клінічна картина визначається місцевим ушкодженням тканин та порушенням в них кровообігу, трофіки та обміну веществ.

Важливе значення має поділ течії раневого процесу на дві фази, зумовлені виходячи з вивчення морфологічних, біохімічних змін, виду экссудата, стану рани й виразності клінічної картины.

Першу фазу (фаза очищення, чи гідратації) є наслідком рефлекторної реакції нервової системи на місцеве роздратування рецепторів. Вона характеризується розвитком гиперемии, порушенням проникності судинної стінки, розвитком запального набряку і лейкоцитарной інфільтрацією тканин. Далі розвиваються глибші місцеві порушення кровообігу: стазы, тромбозы, порушення харчування тканин та дегенеративні зміни у них.

У першій фазі раневого процесу відбуваються морфологічні і біохімічні зміни, у яких желеобразные тіла переходить до рідкі. Це — стадія гідратації, чи розсмоктування. Моменти, що покращують гидратацию, набухання тканин прискорюють перебіг процесу (экссудацию, відторгнення мертвих тканин), проте надмірне скупчення рідини (наприклад, при серцевих чи ниркових набряках) погіршує умови розвитку гидратации.

Ці біохімічні зміни у рани паралельно з морфологічними полягають у зростання кількості іонів водню (ацидоз) і збільшенні іонів калію. Вважається, що передвиборне збільшення іонів калію пов’язані з загибеллю клітин на осередку запалення. Порушення кровообігу веде до затримки видалення продуктів обміну речовин, у тканинах, нагромадженню вуглекислоти і молочної кислоти, зменшенню доставки кисню тканинам та його кисневому голодуванню. Підвищення проникності капілярів й поява амебовидных рухів лейкоцитів (розвиваються у зв’язку з складними біохімічними змінами у осередку запалення) призводять до посиленою міграції лейкоцитів в гнійний осередок і экссудации рідкої частини крови.

Збільшення набряку викликає .більше сдавление вен, лімфатичних судин і сприяє стазу, розвитку тромбозів, аноксии тканин та їх некрозу. У цьому що менше дірчастим клітковини в тканинах, то швидше і ширший осередки некрозу тканей.

Вважають, що ступінь кислотності рани відповідає ступеня запалення: чим важче клінічна картина, то більше вписувалося ацидоз в рани; чим важче запальний процес, тим паче знижується рН (в особливо складних випадках до 5,4). Усі біохімічні зміни у рани більше виражені у центрі вогнища запалення та поступово зменшуються до периферии.

Класичні ознаки запалення знаходять пояснення у змінах, які відзначаються в тканинах, уражених гнійної інфекцією. Так, почервоніння, набряк, підвищення пов’язані з фізико-хімічними змінами, підвищенням обміну і посиленням кровотоку. Біль є наслідком роздратування нервових окончаний.

Під час першої фази раневого процесу превалюють процеси очищення вогнища запалення від мертвих тканин, клітин, токсинів, продуктів розпаду, т. е. відбувається підготовка рани до процесів регенерації. Це очищення здійснюється фагоцитированием, ферментативными процесами і видаленням відокремлюваного гнійної рани на зовнішній среду.

У процесі очищення рани велике значення надається ферментам. До ферментам, чинним як у місцевий осередок запалення, і на нервову систему, відносять следующие:

1) аутолизаты, т. е. продукти розпаду клітин, лейкоцитів. Їх зараховують до тканевым ферментам типу трипсина і ферментам, що руйнує углеводы;

2) гетеролизаты, пов’язані з ферментативної діяльністю лейкоцитів, виникає за її распаде;

3) некрогормоны, продукти білкового розпаду, амінокислоти, аміди. Що Настає в осередку запалення молочна кислота прискорює дію аутолитических ферментов.

Друга фаза раневого процесу характеризується переважанням відбудовних, регенеративних процесів. З цією фази типові процеси дегідратації і регенерации.

Для біохімічних процесів, та розвитку в рани у цій фазі, характерні зменшення кислотності, збільшення іонів кальцію і зменшення іонів калію, зниження обміну. Зменшується гіперемія і знижується температура тіла. Запальний процес затихає, кількість раневого відокремлюваного дедалі менше, розвивається як грануляційна тканину, а й щільна рубцовая сполучна тканину. Така схема розвитку процесів, які у інфікованих тканинах, полегшує їх розуміння. Проте треба враховувати, що фази який завжди йдуть одна одною. Нерідко, особливо в порушенні течії запального процесу, лише у й тією самою рани можна спостерігати процеси, характерні як першої, так другий фази раневого процесу, т. е. омертвіння і регенерацію тканей.

Особливості будівлі тканин вогнища запалення визначають характері і швидкість регенерації: тканини зі складною будовою і высокодифференцированной функцією (нервова, паренхиматозные органи, м’язи та інших.) менш здатні до регенерації і дефекти їх зазвичай заполдяются рубцем; тканини більш простого будівлі, виконують прості функції, більш здатні до регенерації (сполучна тканину, покровный епітелій). Відновлення втраченої тканини можна тільки з однорідних клітин, т. е. эпителиальная тканину регенерує тільки з епітеліальних клітин, сполучна тканину — з соединительнотканных клеток.

На швидкість «повноцінність загоєння гнійних ран, крім зазначених моментів, великий вплив надають місцеві умови в гнійному осередку й загальне стан організму. Прискорюють процеси загоєння ран місцеві умови: хороше кровопостачання, збережена іннервація. При ушкоджень нерва процеси регенерації погіршуються, а трофічні порушення іноді бувають так великі, що повного загоєння не настає, і розвивається трофическая виразка. На обличчі та волосистої частини голови чисті рани у зв’язку з хорошим кровопостачанням загоюються швидше, а гнійні процеси внаслідок особливостей будівлі підшкірній клітковини і венозних коллатералей цих частин тіла становлять небезпеку. Наявність у осередку мертвих тканин, сторонніх тіл, вирулентных мікроорганізмів утрудняє і уповільнює процеси загоєння «раны.

Стан організму визначається функцією його органів прокуратури та систем, і навіть віком. У здорових і молоді процеси загоєння гнійних ран йдуть швидше, ніж в котрі страждають будь-яким захворюванням. Процес старіння і хвороби організму призводять до анатома-физиологическим змін у ньому, які погіршують умови у розвиток процесів регенерации.

Види загоєння ран.

Розрізняють первинне загоєння, коли за зближених, стичних краях і стінках рани процеси загоєння йдуть швидко, без ускладнень, і вторинне загоєння, коли є велика порожнину рани, багато загиблих тканин, розвинулася гнійна інфекція і процеси регенерації протікають повільно, шляхом освіти грануляций.

Загоєння гнійних ран, зазвичай, відбувається вторинним натягом. Вторинним натягом гояться і незашитые рани з розбіжністю країв, і стінок, рани, заповнені згустками крові, з наявністю у яких сторонніх тіл чи некротизированных тканин. Наявність хворий загальних захворювань, погіршують процеси регенерації (авітамінози, кахексия при злоякісних пухлинах, сифіліс та інших.), також нерідко призводить до вторинному загоєнню не лише випадкових, а й операційних ран.

Процеси загоєння гнійних ран протікають у наступній послідовності. Спочатку рама очищається від некротизированных тканин, клітин, згустків крові й ін. Далі на окремі ділянки стінок гнійної порожнини з’являються розростання клітин на вигляді червоних вузликів, які, пестепенале збільшуючись у кількості та розмірі, покривають все стінки і дно рани. Ці червоні вузлики складаються з молодих мезенхимных клітин (фібробластів), ретикулярних і колагенових волокон, новоутворених судин і називаються грануляційної тканиною, що виконує всю порожнину гнійного вогнища до шкіри. Потім шкірний епітелій, розростаючись, покриває грануляції, клітини якої (фибробласты) поступово утворюють волокнисту сполучну тканину — так утворюється рубец.

Мікроскопічно при загоєнні вторинним натягом відбуваються такі процеси. На відміну від первинного загоєння, коли капіляри кровоносних судин однієї стінки рани поєднано з аналітичними капілярами інший стінки, при вторинному загоєнні капіляри, розростаючись, не досягають протилежної стінки рани внаслідок наявності значної раневой порожнини, а утворюють петлі. Навколо петель капілярів з’являються клітини молодий сполучної тканини, що становить окремі зерна (гранули) грануляційної тканини. Розростаючись на які утворилися зашморгах капілярів, грануляційна тканину, як у судинному каркасі, заповнює всю порожнину рани. Принаймні розростання грануляцій в глибоких шарах відбуваються зміни в фибробластах: лежить на поверхні грануляцій й у прилеглих до поверхні шарах переважають плазматические клітини, на більш глибоких шарах зростає кількість веретеноподібних клітин та з’являється волокниста сполучна тканину, а найглибших шарах є вже волокниста сполучна тканину — рубець. Цей процес відбувається рубцового перетворення глибоких верств грануляційної тканини призводить до поступового стягиванию гнійної рани, до зменшення її размера.

Эпителизация гранулирующей рани починається від перших днів. Епітелій, розмножуючись, наростає на грануляційну тканину. Якщо вона молода, із добре розвиненими судинами, то эпителизация буває міцної. Якщо ж грануляціївкриті некротизированными клітинами або вже утворилася груба фіброзна тканину, то епітелій, наростаючи, гине і эпителизация затримується, утворюються довго не заживающие рани, изъязвляющиеся рубцы.

Від кінців зруйнованих нервових гілочок стінок рани й шкіри починається регенерація нервових волокон, які, розростаючись, направляються до епітелію де він утворюють рецептори. Нервові волокна ростуть вздовж коллагеновых волокон рубця, вони товщі нормальних і извиты. Зростання їх йде повільно, в протягом кількамісячної. При великих і щільних рубцях нервові волокна нерідко не пробираються у їх центр.

Грануляційна тканину є, який відокремлює внутрішнє середовище організму від зовнішніх впливів. Раневое отделяемое, яке покриває грануляції, має вираженими бактерицидними властивостями. Грануляційна тканину складається з дуже просто ранимих клітин та судин, тому навіть слабка механічна чи хімічна травма (протирання марлею, пов’язка з гіпертонічним розчином та інших.) пошкоджує її. Таке порушення цілості грануляційної тканини відкриває вхідні ворота для микробов.

При лікуванні різноманітних гнійних процесів можна спостерігати різне кількість і різний склад гною, що є багатий білком запальний экссудат, у якому дуже багато нейтрофивилов, мікробів і ферментов.

Дослідження клітинного складу гною полегшує оцінку стану запального процесу самої рани й опірності організму. Так було в першої фазі розвитку гнійного процесу у гною багато зруйнованих, загиблих клітин, мікробів, тоді як у другий фазі, навпаки, гній складається з цілих, добре збережених клітин. Динамічний вивчення кількості «клітинного складу гною, характеру, їх мікрофлори дає можливість будувати висновки про безпечному стані й напрямі розвитку гнійного процесу, т. е. полегшує прогноз. Ці самі дані, дозволяючи своєчасно помітити порушення у перебігу раневого процесу, дають можливість змінити характер лікувальних мероприятий.

У гною є велика кількість різних ферментів, які беруть участь у руйнуванні мертвих тканин гнійного вогнища. Вони накопичуються в гною з зруйнованих клітин, бактерій. Під впливом гликолитических і протеолітичних ферментів в гнійному осередку відбувається розщеплення вуглеводів і білків. Продукти їх розпаду можуть усмоктуватися до крові, наводячи до інтоксикації, і викликати резорбтивную лихоманку. Слід зазначити, що продукти розпаду білка можуть зайняти позицію стимуляторів, прискорюючи процеси регенерації тканей.

Принципи лікування ран будуються з урахуванням біологічних процесів, які у рани. Лікувальні заходи мають покращувати процеси регенерації і створювати несприятливі умови у розвиток мікроорганізмів в рани. До комплексу лікувальних заходів включають кошти, діючі местно на рану, і спільні, які діють весь організм. І всі, і інші сприятимуть поліпшенню умов природного течії раневого процесу. Вони повинні бути різні при свіжих і гнійних ранах, в різних фазах течії раневого процесу, і навіть при різною виразності процесу (гіп-, нормі гиперергический).

Спільними завданнями лікування ран є: 1) вміння передбачити й попередити небезпеки рани; 2) зменшення кількості і вірулентності інфекції; 3) видалення мертвих тканин; 4) посилення процесів регенерации.