Проблеми здоров'я дітей

Медико-соціальна значимість проблемы.

Демографічну ситуації у Росії більшість фахівців оцінюють як критичну. Негативний приріст населення, обумовлений низькою народжуваністю і високої загальної смертністю, за прогнозами демографів збережеться і після 2000 року. У результаті значних відмінностей у рівні смертності серед чоловіків і жінок фертильного віку останні 8−10 років виникла віково-статева диспропорція: чоловіків менше, ніж серед жінок. Це становище, безумовно б'є по сімейно-шлюбних відносинах і зростання частоти захворювання, предающихся статевим шляхом. У 1995р. число ув’язнених шлюбів на 1000 населення становило 7,3; розлучень — 4,5; причому у містах це співвідношення ще менше благополучное.

Відповідно до концепцією ВООЗ здійснює міжнародну програму, регулярно публікую його результати за окремими країнами. У багатьох країн прийнято національні державні програми, щоб забезпечити безпечне материнство. Прийнята таку програму у Росії - федеральна цільова програма «Безпечне материнство» на 1995 — 1997 рр., яка продовжене до 2000 года.

У структуру населення Російський Федерації жінки становлять більш 53%. У тому числі більшість — 36 мільйонів чи 45,7% від кількості жіночого населення в дітородному (репродуктивному) віці (15−49 років), тобто здатні до виконання найважливішої біологічної та соціальної функції - відтворення потомства, продовження людського рода.

Захист материнства була й залишається одним із пріоритетних завдань нашої держави. Особливу значимість цю проблему в останні роки, оскільки перехід до ринкової економіки і зумовлені їм соціальноекономічні проблеми надали негативний вплив на багато аспектів сім'ї, материнства і детства.

Зниження купівельну спроможність населення, скорочення виробництва основних продуктів сприяли погіршення структури харчування населення, і вагітних жінок. Незадовільна стан харчування жінок зумовлює високий рівень захворюваності, як самих вагітних, і новонароджених дітей. Поширеність анемії вагітних зросла з 1985 р. в 4,5 разу. У 1,5 разу збільшилася захворюваність органів кровообігу, в 2,3 разу — сечостатевої системи, в 1,9 разу — токсикозами беременных.

Іншим найважливішим чинником якого, впливає для здоров’я жінок, є умови праці. За даними Державного комітету Російської Федерації по статистиці, в несприятливі погодні умови працюють 3,6 мільйона жінок, а 285 тисяч — працюють у особливо складних і шкідливих условиях.

Останнім часом Президентом Російської Федерації ухвалено кілька найважливіших документів, захищають права жінок, сім'ї та материнства. Проте за умов переходу нашого суспільства до ринкових відносин рішення періодично потребують корекції. Це насамперед стосується системи пільг, посібників, компенсацій на підтримку сім'ї, материнства і детства.

Однією з основних показників, характеризуючих якість медичної допомоги жінкам та їх здоров’я, є материнська смертність. Її показник у Російської Федерації останніми роками має тенденцію до їх зниження, але майже 2,5 разу перевищує середньоєвропейський уровень.

У структурі материнської смертності провідними причинами є аборти, кровотечі і токсикози. У цьому близько сорока % випадків смерті жінок предотвратимы. Тож з істотних передумов безпечного материнства є адекватна організація перинатальних технологий.

Сформовані умови (демографічна, економічна ситуація) не змогли не зашкодити рівні перинатальних втрат. До 1995 р. показник перинатальної смертності мало змінювався, й з 1995 р. при показники народжуваності 9,3% перинатальна смертність скоротилася до 16,1%, 1996 р. ці показники склали 8,9% і 16,0% соответственно.

Існуючий потенціал служби охорони здоров’я вагітних жінок і новонароджених дітей не забезпечує високий якісний рівень медичної допомоги вагітних жінок, особливо із групи великий ризик, а її матеріальнотехнічне оснащення неадекватно сучасним вимогам, які подані проти установам, надають спеціалізовану допомогу женщинам.

Разом про те досвід роботи перинатальних центрів, де можлива організація високого рівня перинатального контролю, використання сучасних технологій у пологах і за виживання новонароджених істотно дозволяє знизити репродуктивні втрата часу та забезпечити безпечне материнство.

У зв’язку з зазначеним було вирішено підготувати посібник з безпечного материнству, у якому уявити практично важливі реалізації технологій і організаційні форми, які у існуючих умовах забезпечити безпечне материнство.

Автори вважають, що працю буде корисним акушерамгінекологів, неонатологам, організаторам служби материнства і детства.

Концепція безпечного материнства і його організаційним забезпеченням в России.

Концепція безпечного материнства сформульована у 80-ті роки ВООЗ як сукупність соціально-економічних, правових і соціальних медичних заходів, сприяють народженню бажаних дітей у оптимальні вікові періоди без негативного впливу здоров’я жінок, які зберігали виховання народжених дітей, поєднання материнства, сімейних, домашніх обов’язків та найменшою трудовою діяльності. Відповідно до цієї концепцією багатьма країнами розроблено й прийнято державні програми, щоб забезпечити безпечне материнство.

Починаючи з 1987 року, програма безпечного (благополучного) материнства стала міжнародної програмою, нацеливающей акушерівгінекологів, епідеміологів та інших суміжних фахівців на зниження половину материнської захворюваності та смертності до 2000 году.

Благополучне материнство — це запобігання смерті; це поняття включає численні аспекти здоров’я — як матері, і дитини, зокрема фізичні, психологічні чинники добробуту вагітної жінки до пологів, під час родів та в післяпологовому періоді, а також благополучне народження дитини, готового до здорового детству.

Програма ВООЗ «Мати і дитя»: забезпечення благополучного материнства у світі" визначає 4 аспекти благополучного материнства:

1. планування семьи;

2. дородовый уход;

3. безпечні роды;

4. інтенсивна акушерська допомогу, що передбачає адекватне спостереження і обстеження (см. рис.).

Основною підвалинами забезпечення успіху цих установок є доступність і високий рівень акушерської допомоги, участь у вирішенні проблем безпечного материнства, первинної медичної допомоги. Важливе значення має об'єм і можливості урядів у реалізації соціальної допомоги женщинам.

Безпечне материнство.

Чому? ПланироАнтенаДопомога Интенвание тальная під час пологів сивная Що? сім'ї допомогу помощь.

Как?

Акушерська помощь.

Первинна медична помощь.

Соціальна допомогу женщинам.

Схема. Концепції ВООЗ «Безпечне материнство».

У Росії з 1994 року ухвалено і фінансується Федеральна цільова програма «Безпечне материнство». Необхідність програмних засобів обумовлена особливими умовами під час перестройки.

На території Російської Федерації на 1 січня 1996 року мешкало 78,6 млн. жінок, що становить 53% від кількості населення, їх жінок дітородного віку 37,8 млн. человек.

Демографічна ситуація у Російської Федерації характеризується падінням народжуваності, рівень якої за 5 років знизився на 30% (13,4 в 1990 року до 9,3 в 1995 року і 8,9% - 1996 року). Середнє число народжень дітей на 1000 жінок віком 15−49 років у 1990 року становило 55,3 в 1995 року — 35,3, тобто. за 1990;1995 роки число народжень знизилося на 36,1%.

За оцінками експертів сучасна медикодемографічна ситуація країни найбільш несприятлива на повоєнні роки і перед вченими різних країн спеціальностей питання пошуку шляхів виходу з такого становища. Аналіз причин цій ситуації показує, що формування негативних процесів, які у демографії, впливає складний комплекс нижченаведених несприятливих чинників, які тісно взаємозв'язані й взаємозалежні. І це соціально-економічну кризу, складності в фінансуванні галузі охорони здоров’я, екологічна напруженість, погіршення умов праці, безробіття і др.

Ця ситуація демографічної кризи поглиблюється тим, що навіть за низьких рівнях народжуваності простежується зростання захворюваності серед дітей на цукровий діабет, анемією, бронхіальної астму, хворобами нирок, уродженими аномаліями тощо. Якщо 1987 року, за даними центру медико-екологічних проблем охорони репродуктивного здоров’я сім'ї та інших, у Росії народилося 25% здорових малюків, то в 1993 року (дані проф. Кучми з співавт.) група здорових малюків становила 9%, а 1995 року у цю групу були віднесено лише 2%.

Здоров’я дітей був із стану здоров’я їхніх батьків і, матерів, особливо у період виношування дитини. Як свідчать дані офіційною статистикою, погіршення показників відтворення населення Росії відбувається і натомість зниження якості здоров’я вагітних жінок. Останні 10 років як в 6 раз зросла анемія вагітних, майже 4 разу — захворювання сечостатевої системи, у два разу — хвороби системи кровообігу, гестозы — в 1,8 раза.

Іншим найважливішим чинником якого, впливає для здоров’я жінок, є умови праці. За даними Державного комітету Російської Федерації за статистикою, в несприятливі погодні умови працюють 3,6 млн. жінок, а 285 тисяч — працюють у особливо складних условиях.

Останніми роками у Росії (як і в усьому світі) спостерігається зростання кількості «юних вагітних» (девушки-подростки 15−18 років). Ця група вагітних вимагає докладного вивчення і розробити профілактичних для недопущення патології вагітності та пологів. Причому, частина підлітків, пішовши зі школи, починають працювати з 15−16 років, нерідко тримають у умовах які відповідають санітарно-гігієнічним требованиям.

Задля підтримки бюджету сім'ї змушена йти працювати у явно шкідливі і небезпечні умови. Тоді, як відомо, частота розвитку производственно обумовленої патології періоду вагітності, пологів, народження ослаблених новонароджених, дітей із аномаліями залежить від умов праці. Крім виробничих, працююча жінка відчуває на собі вплив комплексу соціальних, психоемоційних, екологічних та інших чинників. Усе це сприяє збільшення витрат за лікування та профілактику зазначеної патології, зміст дітей-інвалідів з детства.

Значно збільшується кількість пологів з різними ускладненнями, що є наслідком загального стану здоров’я жінок. Частота нормальних пологів знизилася з 55,8% в 1985 року до 36% в 1995 року. У багатьох територій відсоток нормальних пологів знизився до 20−24%.

Найближчий прогноз поза сумнівами у цьому, у країні очікується зниження здоров’я вагітних жінок. Він грунтується на даних про здоров’я дівчин-підлітків. За 10 років частота захворювань, виявлених у час профілактичних оглядів дівчат, зросла майже 3 разу. Відсоток абсолютно здорових школярів, відповідно до наукових даних останніх, не перевищує 20−25%, а, по даним Іванівського НДІ материнства та дитинства, СанктПетербурзької педіатричної академії, Наукового центру охорони здоров’я дітей і підлітків РАМН, до кінця закінчення школи в більшості дівчат (75%) діагностуються хронічні захворювання, число абсолютно здорових знижується до 6,3%.

Однією з основних показників, характеризуючих якість медичної допомоги жінкам та їх здоров’я, є материнська смертність. Цей показник Російської Федерації останніми роками не має тенденції до їх зниження. Він майже 2,5 разу перевищує середньоєвропейський уровень.

У структурі материнської смертності провідними причинами є аборти, кровотечі і токсикози. У цьому, за даними експертів, дві третини випадку смерті предотвратимы. Тож з найважливіших умов безпечного материнства є адекватна організація акушерскогінекологічної допомоги, впровадження сучасних перинатальних технологий.

Існуючий потенціал служби охорони здоров’я жінок не забезпечує високий якісний рівень медичної допомоги вагітним жінкам, та її матеріально-технічне оснащення не адекватно сучасним вимогам, що ставляться до установам, надають спеціалізовану допомогу женщинам.

Актуальність порушених проблем стала основою прийняття комплексу державних заходів невідкладного і перспективного характеру, затвердження як федеральної цільової програми «Безпечне материнство» на 1995;1997 роки. У виниклих умовах соціально-економічного становища, падіння народжуваності федеральна цільова програма «Безпечне материнство» на 1995; 1997 роки було визнано створювати необхідні умови задля забезпечення поліпшення стану здоров’я жінок-матерів, зниження вони післяпологової захворюваності, інвалідності і материнської смертності, підвищення якості здоров’я новонароджених, подолання кризових тенденцій в відтворенні населення Російської Федерации.

Програма формувалася з урахуванням діючої програми «Діти Росії», що включає шість програм: «Планування сім'ї», «Діти Півночі», «Діти-інваліди», «Діти-сироти», «Діти Чорнобиля», «Індустрія дитячого харчування» і програм: «Анти-СПИД», «Про федеральної програмі вдосконалювання і розвитку швидкої медичної допомоги на 1995;1996 роки», «Про державну програму заходів для забезпечення санітарноепідеміологічного добробуту, профілактика інфекційних і неінфекційних захворювань, зниження рівня передчасної смертності населення в 1994;1996 роки», «Про державну підтримку розвитку медичної в промисловості й поліпшення забезпечення населення Криму і установ охорони здоров’я лікарськими коштами Німеччини та виробами медичного призначення», і навіть інших розроблюваних нині проектів федеральних програм, тож проекту федерального закону «Про державних посібниках громадян, мають детей».

Програма розроблена Міністерством охорони здоров’я Російської Федерації з участю Міністерства соціального захисту Російської Федерації, Державного комітету санітарно-епідеміологічного нагляду Російської Федерації, Російської асоціації «Планування сім'ї», інших зацікавлених відомств, організацій корисною і наукових колективів, пройшла експертизу у Світовій організації здравоохранения.

Основними завданнями програми являются:

. розробка додаткових заходів державної сім'ї, материнства та дитинства шляхом внесення доповнень і у системі державних пільг, гарантій, посібників, існуючих законодавчих актів, стимулюючий здоровий спосіб життя, безпечних умов праці, сприяють дітородної функції жінок на умовах, знижують ризик стосовно здоров’ю і життю вагітних женщин;

. поліпшення системи підготовки медичних кадрів, що працюють у сфері охорони материнства, підвищення кваліфікації, порядку оцінки їхньої знання і набутий допуску до работе;

. вдосконалення організації та якості акушерсько-гінекологічної допомоги жінкам з допомогою впровадження сучасних перинатальних технологій, зміцнення матеріально-технічної бази родовспомогательных учреждений;

. проведення наукових досліджень у сфері акушерства і перинатологии;

. розробка і впровадження системи заходів інформаційного забезпечення населення за питанням безпечного материнства, відповідального батьківства, здорового образу жизни.

Державним замовником федеральної цільової програми «Безпечне материнство» є Міністерстві охорони здоров’я Російської Федерации.

Очікувані результаты.

Реалізацією програми розвитку й розроблених її основі регіональних програм предполагалось:

. зміцнити систему державних заходів, сприяють безпечного материнству;

. впровадити ефективну систему підготовки й вдосконалення кадрів, що працюють у родовспоможения;

. забезпечити високий рівень медичної технології, особливо вагітних великий ризик, запровадити стандарти допомоги при основних видах патології, визначальних материнські і репродуктивні потери;

. знизити рівень материнської смертності на 15 відсотків, а окремих реґіонах — на 30 відсотків, зокрема: від позаматкової вагітності - на 30%, токсикозов вагітності - на 10%, гнойносептичних захворювань — на 15 процентов.

Федеральна цільова програма «Безпечне материнство» на 1995; 1997 роки затверджена постановою Уряди Російської Федерації 14.10.1994 року № 1173. Указом президента Російської Федерації «Про продовженні дії президентської програми «Діти Росії» від 19.02.96 р. за № 210 програма «Безпечне материнство» включено до склад президентської програми «Діти Росії», фінансування якої продовжено до 2000 года.

Через війну реалізацію програми 1996 року Державної думою затверджені проекти федеральних законов:

Про збільшення розміру посібники жінкам, вставшим на облік в зв’язку з вагітністю вранці терміни до суми мінімальної заробітної платы;

Про надання відпустки з вагітності і пологам при багатоплідній вагітність із 28 тижнів беременности;

Про надання вагітним жінкам можливості медичного обстеження у час зі збереженням зарплати по за основним місцем работы.

З метою зниження материнської смертності і тяжких ускладнень, що з пізніми абортами, у розвиток постанови Уряди Російської Федерації № 557 від 08.0.1995 р. видано наказ Мінздоров'я РФ № 242 від 11.06.96 р. «Про перелік соціальних показань і абсолютному утвердженні інструкцій по штучному перериванню вагітності; затверджені інструкції про порядок дозволу операції штучного припинення вагітності за соціальною показанням і інструкція про порядок операції штучного переривання беременности».

Відповідно до програмою з урахуванням санаторію їм. С. М. Кирова (г.Пятигорск) Міністерством охорони здоров’я організовано перше республіканське санаторно-курортне відділення для реабілітації дівчатокпідлітків, котрі страждають порушеннями репродуктивну функцію реалізації їх оздоровления.

За період 1995;1996 роки виконано 36 науково-дослідних розробок (в 1995 року — 14, 1996 року — 22), вкладених у профілактику і лікування основних видів патології вагітності, пологів, плоду і новорожденного.

Пріоритетні дії программы.

Завдання підвищення ефективності існуючої медичної допомоги породіллям, роділлям, новонародженим; забезпечення потреб населення питаннях планування сім'ї, оцінка задовільності медичної діяльністю установ персоналові та пацієнток за разделам:

Розділ «Дородовая медичну допомогу вагітним» (антенальная допомогу) включав: — уточнення стандартів антенального контролю при фізіологічної і патологічної вагітності (кількість явок, обсяг обстежень); - уточнення чинників ризику перинатальної патології; - уточнення показань для госпіталізацію у відділення патології вагітних; - забезпечення за наявності свідчень усіх вагітних вітамінами, препаратами мінеральних солей заліза; - контролю над станом плоду (УЗД, кардіомонітор, інші методи по показаниям).

Розділ «Медичну допомогу під час пологів і ж після пологів» включав: — ведення партограмм попри всі пологах; - кардиомониторный контроль за показниками; - участі акушерок під час нормальних пологів; - раннє прилучення до грудях та спільне перебування матері і дитини після родов;

Розділ «Послеродовый період» включав: — раннє прилучення до грудях та грудної вигодовування за спільної перебування; - контроль течії післяпологового періоду; - скорочення термінів перебування; - контрацепція після родов.

Розділ «Медичну допомогу новонародженим дітям» передбачав: — спільне перебування і грудної вигодовування; - виконання стандартів у спостереженнях за новонародженими, зокрема. інтенсивнореанімаційній допомоги (карта первинної реанимационно-интенсивной помощи).

Розділ «Планування сім'ї» включав: — організація кабінетів планування сім'ї у жіночих консультаціях; - широке використання контрацепції, зокрема ж після пологів; - підготовка персоналу від використання стерилізації; - роз’яснювальна робота серед населения.

Розділ «Оцінка персоналом і пацієнтками стану допомоги перед і після експерименту» передбачав розробку персональних анкет для лікарів, середнього медичного персоналу; пацієнток: ж після пологів, які поступили для мини-аборта, переривання вагітності до 12 тижнів, які відвідали консультацію щодо контрацепції чи гінекологічного заболевания.

Реалізація такий програми дозволяє протягом року знизити мини-аборты в жінок ж після пологів; збільшити кількість жінок, використовують надійні методи контрацепції, вдвічі; знизити перинатальные втрати на 30%, переважно з допомогою мертворождаемости.

Гігієна брака.

Формування здорового життя починається з городу сім'ї. Поняття «Гігієна шлюбу» передбачає гігієну двох партнерів: чоловіків і жінок. До початку подружнього життя юнак і дівчина повинні дотримуватися правил гігієни, необхідних збереження здоров’я, сили та повноти інтимних стосунків, а також і народження здорового потомства. Дуже важливо було, щоб юнак і дівчина перед взяттям шлюбу проходили медичного обстеження. Чоловік має відвідати терапевта і уролога, жінка — терапевта і гинеколога.

По біосоціальним умовам краще, якщо юнак одружується 23- 28 років, а дівчина 18−24 років. Для більшої гармонії шлюбу чоловік мусить бути старший за дружину на 5−7 років. Така сприяє збереженню статевого рівноваги у шлюбі і робить сім'ю більш міцної. Якщо чоловік старший за дружину на 20 років і більше, часто спостерігається особистісна несумісність подружжя. З віком чоловіки знижуються потенційні можливості до статевого життя, а молодий жінки виникає статева незадоволеність і сексуальні нарушения.

Погано віддзеркалюється в шлюбі різка відмінність у віці, а й у інтелектуальному рівні супругов.

Не рекомендується добрачная статеве життя. Її негативні наслідки відбиваються переважно на дівчині. Втрата дівочої чистоти вражає невпевненість, душевні страждання, моральну незадоволеність. Оскільки дошлюбні відносини часто складаються випадково, створюються умови для зараження венеричними заболеваниями.

Чоловік і жінка повинні почати інтимну життя тверезими. Молодий чоловік завжди активно прагне статевої близькості, а дівчина часто боїться. У стані сп’яніння втрачається самоконтроль, молодий чоловік то, можливо грубим, травмувати статеві органи дівчини, а при зачатті дитини нічого очікувати гарантії, що він народиться здоровим. Мистецтво любові залежить від обох партнерів. Нормальна статеве життя і повноцінне здоров’я взаимосвязаны.

Центри планування семьи.

Планування сім'ї - сукупність соціально-економічних, правових, медичних заходів, вкладених у народження бажаних для сім'ї, здорових малюків, профілактику абортів, збереження репродуктивного здоров’я, досягнення гармонії в браке.

У 1991 року видано Наказ № 186 «Про заходи з подальшому розвитку гінекологічної допомоги населенню Російської Федерації». Цим наказом передбачено створення центрів планування сім'ї та репродукції. У штаб працівників включені гінекологи, терапевти, урологи, психотерапевти, генетики, юристи, психологи. Центри планування сім'ї здійснюють санітарний просвітництво і консультування з питань сім'ї та шлюбу, у цьому числі планування сім'ї та лікування безпліддя, забезпечують протизаплідними средствами.

Особливістю роботи чи центру планування сім'ї і те, що до центру звертаються здорові, а чи не хворими людьми, характер візиту — добровільний, приходить не пацієнт, а клієнт, співробітники орієнтовані профілактику, а чи не лікуватися, підсумок візиту — рада чи консультація. Центр планування сім'ї здійснює: зв’язок із службами охорони здоров’я, системою охорони материнства та дитинства; підготовку, навчання кадрів по питанням планування сім'ї; аналіз поширеності абортів та контрацепції, організаційно-методичну роботу у регіоні хоч і розробку пропозицій з удосконалення цієї работы.

Центр планування сім'ї має такі відділення: патології підлітків, безплідного шлюбу, планування сім'ї, экстрагенитальной патології періоду репродукції, гінекологічної патології періоду репродукції, медико-генетичне, реабилитационное.

Центри планування сім'ї оснащені сучасним устаткуванням. До складу кожного центру входять лабораторії: онкоцитологическая, імунологічна, вирусологическая і бактеріологічна, клинико-биохимическая; кабінети: ультразвукової діагностики, рентгенодіагностичний, ендоскопічного дослідження, иглорефлексотерапии, фізіотерапевтичний, хірургічний кабінет для проведення невеликих гінекологічних операцій. Центр планування сім'ї завжди повинен мати інформаційно-методичні матеріали з приводу питанням планування сім'ї: брошури і буклети по контрацепції, плакати і листівки по контрацептивным препаратів, відеофільми по тимчасовим методам контрацепції та попередження поширення захворювань, які передаються статевим путем.

Пренатальні чинники риска.

Перинатальна охорона плоду і новонародженого — система заходів по антіі интранатальной охороні здоров’я плоду та молодіжні організації медичної допомоги новонародженим, спрямованих профілактику та подальше зниження перинатальної захворюваності та смертності, поліпшення здоров’я новонароджених детей.

Перинатальна охорона плоду і новонародженого залежить від знанні чинників (критеріїв) підвищений ризик для плоду і новонародженого, умінні виявляти їх, у тому профілактиці, забезпеченні найбільш раціонального контролю над вагітної жінкою, за необхідності - її оздоровленні, успішному родоразрешении і кваліфікованої медичної допомоги новонародженим. Ризик в перинатальному періоді - це небезпека загибелі плоду чи новонародженого, можливість появи аномалій і каліцтв, і навіть розвитку інший патології. Виникає він під впливом несприятливих чинників із боку організму матері, зовнішнього середовища й порушень внутрішньої середовища плоду. Розрізняють пренатальні і интранатальные чинники ризику для внутрішньоутробного розвитку плоду і наступного неонатального периода.

Серйозні захворювання матері, численні ускладнення вагітності та пологів, недонашивание і переношування, низка чинників соціальнопобутового характеру можуть становити потенційну загрозу плоду і новонародженого в перинатальному периоде.

За першого відвіданні вагітної жіночої консультації (необхідно, щоб він зробила це у ранні терміни вагітності - до 12 нед) після клінічного і лабораторного дослідження слід визначити, якої групі ризику вона належить. І тому можна скористатися бальної системою оцінки значимості різних пренатальних чинників ризику (див. табл.).

Таблиця: Оцінка пренатальних чинників риска.

|Факторы ризику |Кол-в|Факторы ризику |У| | |про | |балів| | |балло| | | | |в | | | |1. | |3. Экстрагенитальные | | |Социально-биологические | |захворювання матері | | |Вік матері |2 |Серцево-судинні | | |до 20 років |2 |пороки серця без | | |30−34 року |3 |порушення кровообігу |3 | |35−49 років |4 |пороки серця з | | |40 років і більше |2 |порушенням кровообращения|10 | |Вік батька 40 років і | | | | |більш |3 |гіпертонічна хвороба |2−8-12| |Професійні |3 |1−2-3 стадії | | |шкідливості | |вегетососудистая дистония|2 | |в | | | | |в батьківському інституті | |Хвороби нирок |3 | |Шкідливі звички |1 |до вагітності | | |в: |2 |загострення захворювання |4 | |викурювання 1 пачки | |при вагітності | | |сигарет щодня |2 |Ендокринологія |10 | |зловживання алкоголем|1 |діабет |1 | | | |діабет в родичів | | |в батьківському інституті: |2 |захворювання щитовидної |7 | |зловживання алкоголем|2 |залози |7 | | | |захворювання надниркових залоз| | |Емоційні навантаження | | |4−2-1 | |Зростання і безліч тіла матері:| |Анемія |2 | | | |Hb (г/л) 90−100−110 |2 | |зростання 150 див і менше | |Коагулопатии | | |маса на 25% вище норми | |Міопія та інші хвороби | | | | |очей |3 | | | |Хронічні специфические|2 | | | |інфекції (туберкульоз, | | | | |бруцельоз, сифіліс, | | | | |токсоплазмоз та інших.) | | | | |Гострі інфекції при | | | | |вагітності | | | | | | | | Сума балів| | | | | | | | | | | | | | |2. | | | | |Акушерско-гинекологически| | | | |і анамнез |1 | | | |Паритет |2 | | | |4−7-е пологи | | | | |8-ме пологи | | | | |Аборти перед першими |2 | | | |справжніми пологами |3 | | | |1 |4 | | | |2 | | | | |3 і більше | | | | |Аборти перед повторними |2 | | | |пологами або ж після | | | | |останніх пологів |2 | | | |3 і більше |3 | | | |Передчасні пологи | | | | |1 |3 | | | |2 і більше |8 | | | |Мертвонароджені | | | | |1 |2 | | | |2 і більше |7 | | | |Смерть в неонатальном |3 | | | |періоді |2 | | | |1 |2 | | | |2 і більше | | | | |Аномалія розвитку в дітей| | | | | |2 | | | |Неврологічні нарушения|4 | | | | |3 | | | |Маса доношених дітей до|3 | | | |2500 р і 4000 р і більше | | | | |Безпліддя |2 | | | |протягом 2 -4 років |3 | | | |5 років і більше | | | | |Рубець на матці після | | | | |операції | | | | |Пухлини матки і яєчників | | | | |Истмико-цервикальная | | | | |недостатність | | | | |Пороки розвитку матки | | | | | | | | | |Сума балів | | | | | | | | | | | | | | | | | Сума | | | | |балів | | | | |4. Ускладнення | | | | |вагітності |2 | | | |Виражений ранній | | | | |токсикоз вагітних |2 | | | |Пізній токсикоз |3−5-10| | | |вагітних | | | | |водянка |11 | | | |нефропатія 1−2-3 ст. |12 | | | |прееклампсія |3−5 | | | |эклампсия |5−10 | | | |Кровотеча 1 і 2 полов.|4 | | | |беремм. |3 | | | |Rhі |3 | | | |АВО-изосенсибилизации |3 | | | |Многоводие |3 | | | |Маловодие | | | | |Тазове подлежание |3 | | | |Многоплодие | | | | |Переношенная вагітність| | | | | | | | | |Неправильне становище | | | | |плоду (поперечне, косе)| | | | | | | | | | Сума балів | | | | |5. Оцінка стану плоду| | | | | |10 | | | |Гіпотрофія плоду |4 | | | |Гіпоксія плоду | | | | |Содерж. эстриола в |34 | | | |добової сечі |15 | | | |17 мкмоль/сут за 30 я нед |8 | | | |42 мкмоль/сут у 50 нед | | | | |Зміна вод при | | | | |амниоскопии | | | | | | | | | |Сума балів | |.

Як очевидно з таблиці, нормального розвитку плоду загрожує чимало різних факторів, які найчастіше можуть поєднуватися, проявляючи при цьому синергизм.

До групи великий ризик ставляться вагітні із сумарною оцінкою пренатальних чинників 10 балів і від, середнього ризику — 5−9 балів, низкого-до 4 балів. Вагітні жінки з груп великий ризик мали бути зацікавленими старанно обстежені у жіночій консультації з допомогою суміжних фахівців (в разі потреби). Їх спостереження здійснюється за індивідуальному плану. У окремих випадках вирішується питання доцільність збереження беременности.

В усіх життєвих групах ймовірність ризику визначається тричі - при взяття на облік, у середині вагітності і під час пологів. Помічено, що із поліциклічним перебігом вагітності група низького ризику, зазвичай, до пологам зменшується, а середнього та високого стає больше.

Перинатальна охорона плода.

Питання перинатальної охорони плоду і новонародженого на цей час вирішують жіночі консультації, і навіть спеціалізовані акушерські стаціонари й відокремлення пологових будинків, санаторії для вагітних жінок, спеціалізовані терапевтичні і педіатричні стаціонари, диспансери, поліклініки для дорослих та дітей. З упровадженням до системи охорони здоров’я постаті сімейного лікаря велика роль вирішенні цих завдань покладатиметься на него.

Нормальне розвиток плоду може бути забезпечено за умови раннього контролю над течією вагітності, стану здоров’я жінки, умовами її життя, оскільки саме у перші тижня вагітності ембріон найбільш чутливий до різним впливам зовнішньою і внутрішньою середовища. Тому одне з найважливіших аспектів антенатальной охорони плоду — по змозі раннє взяття вагітної на облік. Ще замалий вплив, хто був взято під спостереження вранці терміни вагітності, перинатальна загибель плодів і новонароджених був у 2−2,5 рази менше цих показників в целом.

При взяття вагітної на облік, під час первинного огляду акцент робиться на виявлення жінок із підвищеним ризиком. Тому, за первинному огляді вагітної особливо важливими ретельний збір анамнезу і проведення повного комплексу обстежень: загальні лабораторні аналізи, за наявності показань слід організувати спеціальні - біохімічні, цитологічні, генетичні, імунологічні і др.

Спостереження по здоров’я вагітною і станом плоду будується по принципам диспансеризації. До проведення її обов’язково залучається терапевт, а разі потреби і інших спеціальностей — ендокринолог, невропатолог, офтальмолог, отоларинголог і др.

При диспансерному спостереженні за вагітної пам’ятаймо про своєчасному звільнення його від нічних і понаднормових робіт, відряджень, робіт, що з підйомом і перенесенням тягарів, перекладі значно легшу работу.

Важливий розділ диспансерного обслуговування — госпіталізація жінок з экстрагенитальной патологією у триместр вагітності для планового профілактичного лікування хронічних соматичних хвороб Паркінсона й їх обострений.

Під час проведення заходів із антенатальной охороні плоду і новонародженого необхідна наступність у роботі між жіночими консультаціями і сімейних лікарем. Основне завдання — проведення допологового патронажу, організація занять із вагітними у шкільництві материнства і батьківства. Мета допологового патронажу: забезпечення сприятливих умов життя плоду і новонародженому, і навіть встановлення контакту між майбутньої матерію і врачом.

Лікарі, здійснюють спостереження вагітної, повинні добре знати особливості станів, загрозливих плоду, і можливості їхнього ранньої діагностики, щоби вчасно надати кваліфіковану помощь.

Етапи життєдіяльності чоловіки й медичні послуг у різні вікові периоды.

Для правильного догляду за пацієнтом і послуг медична сестра повинна добре знати анатомо-фізіологічні, нервово-психічні особливості функціонування організму людини у різні періоди життя: дитинства, зрілого віку, літнього й як. Це дозволить своєчасно розпізнавати і діагностувати відхилення гаразд і початок захворювань, і будувати правильний те що за пацієнтами з урахуванням сестринського процесса.

Головне увагу слід приділяти профілактичному напряму в охороні здоров’я. Медична сестра має сприяти формування в населення активної установки на здоровий спосіб жизни.

Здоровий ребенок.

Розрізняють шість періодів дитинства. У основі періодизації лежать морфологічні і функціональні особливості організму. Період об'єднує вік, коли ці особливості є як більш-менш однозначними. У кожен період є часи критичні, які бажано вчасно вловити і благополучно уникнути. Тут неоціненна роль медичної сестри, які мають донести знання до батьків, допомогти їм виробити навички виховання здорового ребенка.

1. Період внутрішньоутробного розвитку. Період від часу зачаття до народженням дорівнює загалом 280 дням, чи 38−42 тижнів. Саме тоді відбувається надзвичайно бурхливий ріст плоду. Головне завдання є попередження на плід всіх несприятливих факторов.

2. Період новонародженості. Період від часу перев’язки пуповини до 28 днів життя, чи середньому 4 нед, — найкритичніший період дитячого возраста.

3. Період грудного віку — з 29 дня життя до один рік. У цей період відбувається интенсивнейшее фізичне, нервно-психическое, моторне, інтелектуальне розвиток ребенка.

4. Період передшкільний (від 1 року по 3 років) і дошкільний (з 3 до 7 років). Цей період характеризується рухової активністю дитини, відбувається пізнання світу, розвитку емоційності, йде основних чорт характеру і поведения.

5. Період молодшого шкільного віку — із сьомої до 12 років. У цілому цей період різко змінюється спосіб життя дитини на зв’язки Польщі з надходженням в школу.

6. Період старшого шкільного віку — з 12 до 17−18 років. Період характеризується різким зміною функції ендокринних залоз (період статевого дозрівання), прагнення самоутверждению.

Медико-психологічні проблеми, у неонатологии.

У будинку породіллі і медичний персонал перебувають у складної, незвичайної, часом нервозною ситуації. Цей період житті все може в значною мірою спричинити ставлення матері до дитини. Емоційний напруга предродового періоду, родів та перших днів життя дитини зобов’язує медперсонал бережно належить до жінки. Зусилля медичних робітників мають бути направлені в розвитку почуття любові до дитини зі боку матері та інших члени семьи.

Нині є радше правилом, а чи не винятком забезпечення безперервного спілкування матері і дитини з рождения.

Роль медичної сестри в адаптації матері до дитини великою і якостей хорошого «виконавця» не досить до роботи на такому відділенні. На ряду з фахових знань, дисципліною, сестра повинна бути практичним психологом — вміти створювати й підтримувати оптимальний психологічний клімат. Вона зобов’язана знати психічний стан матері, її адаптацію до новонародженого й умовам відділення, реакцію сім'ї на народження ребенка.

Спілкування з матерями є невід'ємною частиною роботи медичної сестри. Треба чітко, доступно і доброзичливо роз’яснити основні обов’язки матері після виходу дитину й дотриманню режиму відділення. Слід відповісти на питання матері у цьому обсязі, який диктується її психологічним станом. Головне психологічна мета цих розмов — зниження стресового напруги в та формування відносини довіри до персоналу відділення. Це не легко, оскільки жінка вступає у відділення, який був досить підготовленої до виконання материнських функцій і може психологічного стресу пологів. Рекомендації в проведених розмовах повинні прагнути бути реальні і легко выполнимы.

Сестра у роботі повинна враховувати терміни засвоєння матерями комплексу навичок після виходу дитину залежно від неї віку і її наявності старших дітей. Первородящие цікавляться заняттями, але придбання першої спроби дається їм важче. Діяльність із нею необхідно виходити із те, що вони лише формують досвід спілкування з дитиною; установки такого спілкування не конфліктують з раніше виробленими, як і буває при народженні другої ребенка.

Особливу догляд та увагу вимагають інші контингенти матерів: «літні», підлітки й жінки, які мають намір відмовитися від дитини. «Літні» матері всього бояться (тип «стривоженої квочки»); школяркиматері більше стурбовані власною долею; жінки, намеривающиеся відмовитися від дитини, нерідко тримаються войовничо — насторожено, хіба що заздалегідь заперечуючи можливість переконати їх. За появи установок, утрудняють і блокуючих почуття материнства, сестра зобов’язана докласти зусиль можливе до створення умов, закріплюють біологічне і інстинктивні форми відносини матері до дитини. Діяльність повинно бути повсякденних стереотипів. Психологічна атмосфера навколо цього контингенту матерів мусить бути предметом постійного ненав’язливого уваги персоналу відділення. За першого знайомстві сестра повинна уникати яких би не пішли дискусій для цієї теми, надати матері можливість побути довше з дитиною та формувати вона лише позитивне ставлення до нему.

Найчастіші помилки персоналу щодо батьків — це поспіх, важливий розмова «біля дверей», байдужий, стереотипний підхід до матері та дитині, відсутності уваги до її проханням. Сестра зобов’язана контролювати свої висловлювання матері. У розмовах не можна виражати гірке подив, страх, жаль, бурхливу радість, навіювати помилковий оптимизм.

Відносини між сестрою і дитиною встановлюються з допомогою тактильної чутливості, зорового і слухового контакту. Коли дитина не спить, щодо нього слід періодично нахиляться й повільно з нею розмовляти, ніжно доторкаючись рукою до її обличчя і тілу. Якщо у сестри формуються «стан імунітету» про дітей та байдужості - така сестра має працювати з новорожденными.

Медико-психологічні проблеми, у працювати з недоношеними детьми.

Передчасні пологи змушують батьків пережити емоційний криза й розчарування, пов’язані з народження недоношеного дитини. Зовнішні відмінності народженої від того, якого очікували, нездатність виносити і народити здорової дитини нерідко вони призводять до розвитку депресії в. Батьки відчувають неабияку, іноді некеровану тривогу, почуття зневіри, безнадійності, а то й відчуття провини. Батьківська тривога проявляється насамперед у відношенні можливих ушкоджень новонароджений, його інвалідності і смерть. Занепокоєння батьків, що у подальшому їх недоношена дитина буде істотно відрізнятимуться від народжених у термін дітей, може змінитися роздратуванням, спрямованим проти дитини. Відомо, що недоношені діти становлять значну частину дітей, відчувають жорстоке поводження із боку батьків. Це може пов’язуватися з тривалим поділом матері і дитини, яка того було притаманним відділення недоношених чи із повною відсутністю психологічної допомоги батькам. Тому психологічної працювати з матерями потрібно надати психологічну підтримку батькам і сприяти встановленню взаємної прив’язаності між матір'ю, та ребенком.

Перше перешкода, яке належить здолати батькам залежить від необхідності примирення з фактом народження недоношеного дитини, потребує інтенсивному догляді. Другий завданням є встановлення активних відносин із дитиною. І завдання — навчитися оцінювати недоношенность своїх дітей як у тимчасове состояние.

Процес формування симпатії до дитині починається у пологовому будинку й у відділенні недоношених. Емоційна дистанція між матір'ю, та дитиною, спочатку обумовлена страхом можливу смерть дитини, збільшується під впливом його зовнішнього вигляду. Багато батьків знаходять подібність у глубоконедоношенных дітей із тваринами. Так, первинна поза недоношеного дитини, лежачого долілиць на животі з зігнутими в колінах і відведеними тому ніжками, може викликати образ жаби, а зморшкувата шкіра і лиса голівка іноді провокують образ «маленького дідка». Матері необхідно допомогти відчути реальність своїх дітей. Більшість батьків період уявної порівняння дітей із негативними образами зазвичай обмежується першими тижнями життя, інші «реальність» починає відчувати позже.

Нині переважно відділень недоношених дозволяють матері доглядати дитину, заохочують їх спілкування, принагідно дають матері узяти дитину на руками і прикласти до грудей у позі «кенгуру». Контакт батьків із дітьми спонукають взаємну прихильність, Дитина відчуває себе коханою й безцінною знаходить почуття безпеки. Основна, особлива роль медичної роль у тому, щоб навчити мати техніку виконання прийомів догляду за новонародженим, вирішити численні запитання, послабити відчуття пригніченості та страху за ребенка.

Тривога батьків за здоров’я та розумовий розвиток дитини зменшується при поліпшенні його зі стану, однак як після виписки із стаціонару, а й у досягненню дитиною шкільного віку. Більшість цих побоювань пов’язані з недостатнім розвитком інвалідності, а мають основа поведінкових порушеннях. Батьки й надалі потребують наданні медико-психологічної допомоги, не дивлячись те що, що у початковий криза, обумовлений недоношенностью, залишився позади.

Уроджена чи хронічна патологія як основний показник здоровья.

Шостий критерій здоров’я — наявність або відсутність уроджених чи хронічні захворювання — виявляється сімейним лікарем у процесі вивчення анамнезу розвитку, огляду, обстеження дитини. Цей критерій є головним щодо групи здоровья.

Про п р е буд е л е зв і е р р у п п и із буд про р про в и я.

При визначенні групи здоров’я доцільно користуватися «Методичними рекомендаціями по комплексної оцінки стану здоров’я дітей» (МОЗ СРСР, Москва, 1982 г.), за якою к.

1-ї групі здоров’я ставляться діти, які мають захворювань, з нормальними показниками функціонального стану досліджуваних систем, рідко що вболівають, з фізичним і нервово-психічним розвитком, без відхилення в анамнезе.

2-га група — здорові діти, але вже настав мають ті чи інші функціональні відхилення, початкові зміни у фізичному і нервовопсихічному розвитку з неблагополучним анамнезом, часто що вболівають, але не матимуть симптомів хронічних заболеваний.

3-тя група — діти хронічні захворювання, уродженими пороками розвитку на стадії компенсації. Стан компенсації захворювань, відсутність длительного субфебрилитета після загострень, поодинокими гострими захворюваннями, нормальним рівнем функцій организма.

4-та група — діти хронічні захворювання, уродженими пороками розвитку на стадії субкомпенсации. Стан субкомпенсации визначається частішими і з тяжкими загостреннями (3−4 разу після загострень, частими гострими захворюваннями, погіршенням функціонального стану різних систем організму. Прикладом може бути діагноз: хронічний тонзиліт, проста форма (3-тя група здоров’я), хронічний тонзиліт, токсико-аллергическая форма (4-та група здоров’я). 5-та група — діти хронічні захворювання стадії декомпенсації, інваліди, які у момент дослідження перебувають у лікарні чи постільному режимі в домашніх умовах (див. таблицю).

| | | | Свідчення віднесення| | | |Ознаки здоров’я |до групи | | | | |за ознаками здоров’я | | | |Особливості онтогенезу |Без чинників ризику | |Здо|1-я |(генеалогічний, | | |ров|груп|биологический, | | |ые |па |соціальний анамнез) |Без відхилень, відповідає | |дет|здор|Уровень фізичного |віку | |і |овья|развития |Без відхилень чи початкова | | | |Рівень |відставання | | | |нервно-психического | | | | |розвитку |Висока резистентність, не | | | |Резистентність організму |хворіє чи хворіє рідко, легко | | | | |Без відхилень | | | |Функціональне стан | | | | |організму |Відсутні | | | |Хронічна патологія, | | | | |вроджені вади | | |Здо| |Особливості онтогенезу |З чинниками ризику | |ров|2-я |(генеалогічний, | | |ые |груп|биологический, соціальний| | |дет|па |анамнез) |Без відхилень, відповідає | |і с|здор|Уровень фізичного |віку | |рис|овья|развития |Без відхилень чи початкова | |кому| |Рівень |відставання | |віз| |нервно-психического | | |нік| |розвитку |Висока резистентність, не | |новий| |Резистентність організму |хворіють чи хворіють рідко, легко | |єні| | |Без відхилень | |я | |Функціональне стан | | |пат| |організму |Відсутні | |зло| |Хронічна патологія, | | |гії| |уроджені вади | | |"Уг| | | | |пик| | | | |аем| | | | |ые"| | | | | | |Особливості онтогенезу |З чинниками ризику чи ні них | | |2-га |(генеалогічний, | | | |Б |біологічний, соціальний| | | |груп|анамнез) |Без відхилень чи дефіцит,| | |па |Рівень фізичного |надлишком маси тіла 1,2 ступеня| | |здор|развития | | | |овья| |Без відхилень чи початкова | | | |Рівень |відставання | | | |нервно-психического | | | | |розвитку |Висока чи знижена | | | |Резистентність організму |резистентність, тобто. часта | | | | |захворюваність | | | |Функціональне стан |Наявність функціональних | | | |організму |відхилень | | | |Хронічна патологія, | | | | |уроджені вади |Відсутні | |Здо| |Особливості онтогенезу |З чинниками ризику чи ні них | |ров|3-я |(генеалогічний, | | |ые |груп|биологический, соціальний| | |дет|па |анамнез) |Без відхилень чи дефіцит | |і с|здор|Уровень фізичного |маси тіла 1,2 ступеня | |рис|овья|развития |Без відхилень чи з | |кому| | |відставанням | |віз| |Рівень | | |нік| |нервно-психического |Висока | |новий| |розвитку | | |єні| |Резистентність організму |Без відхилень | |я | | | | |пат| |Функціональне стан |Є хронічні захворювання| |зло| |організму |чи вроджені вади розвитку | |гії| |Хронічна патологія, | | |"Уг| |вроджені вади | | |пик| | | | |ающ| | | | |не"| | | | | | |Особливості онтогенезу |З чинниками ризику чи ні них | |Бол|4-я |(генеалогічний, | | |ьны|груп|биологический, соціальний| | |е |па |анамнез) |Без відхилень чи дефіцит,| |дет|здор|Уровень фізичного |надлишком маси тіла 1,2 ступеня| |і |овья|развития | | | | | |Без відхилень чи з | | |(сос|Уровень |відставанням у розвитку | | |тоян|нервно-психического |Знижена резистентність | | |не |розвитку | | | |субк|Резистентность організму |Наявність функціональних | | |омпе| |відхилень | | |нсац|Функциональное стан | | | |ії) |організму |Є хронічні захворювання| | | |Хронічна патологія, |чи вроджені вади розвитку | | | |уроджені вади | | | | |Особливості онтогенезу |З чинником ризику | |Бол|5-я |(генеалогічний, | | |ьны|груп|биологический, соціальний| | |е |па |анамнез) |З дефіцитом чи надлишком маси | |дет|здор|Уровень фізичного |тіла 1,2 ступеня | |і |овья|развития |Без відхилень чи із | | | | |у розвитку | | |(сос|Уровень | | | |тоян|нервно-психического |Знижена резистентність | | |не |розвитку | | | |деко|Резистентность організму |Наявність функціональних | | |мпен| |відхилень | | |саци|Функциональное стан | | | |і) |організму |Є хронічні захворювання| | | |Хронічна патологія, |чи уроджені вади | | | |уроджені вади | |.

Оцінка стану здоров’я за групами за кількох діагнозах у дитини дається з самого основному і важкій їх. При кожному наступному огляді в декретированные терміни відзначається динаміка в стан здоров’я дитини, наприклад перехід із 2 групи один групу здоров’я (у разі поліпшення) чи 3 і 4 (у разі погіршення). Своєчасне обстеження і оздоровлення дітей 2 групи здоров’я перешкоджає розвитку вони патологічного стану на той 3 групу здоровья.

При визначенні «групи здоров’я» в дітей віком раннього віку доцільно виділяти серед 2 групи ще підгрупу 2-А — діти «групи уваги», тобто. діти, які тільки окремий відхилення в анамнезі, і 2-Б групу — діти, мають початкову стадію відхилень здоров’я. Дослідження співробітників кафедри госпітальної педіатрії (зав. кафедрою професор Г. А. Маковецкая) Самарського державного медичного університету показали, що 1500 дітей раннього і дошкільного віку, обстежених у невмілих дитячих дошкільних установах 1992 року, розподілялися за групами здоров’я так: в 1-ї групі налічувалося — 17% дітей, у 2-ї - 71%, в 3-й — 11%, в 4-й — 1%, 5-ї - 0%; серед 1200 дітей шкільного віку до 1- і групі віднесено — 7%, до 2-ї - 35%, 3-й — 45%, 4-й — 12%, 5-ї - 1%.

Застосування на практиці сімейного лікаря вищевикладених груп здоров’я орієнтує конкретну висновок про рівень здоров’я кожної дитини, дозволяє акцентувати увагу на початкових відхилень у здоровье.

1. «Посібник із безпечного материнству» видавництво «Тріада — Х» Москва, 1998 г.

2. «Медична сестра. Практичне посібник з сестринскому справі». Під редакцією канд. мед. наук Л. А. Корчинского Санкт-Петербург Вид. «Гіппократ» 1998 г.

3. «Педіатрія» Н. В. Ежова, Е. М. Русакова, Г. И. Кащеева. Мінськ «Вышэйшая школа» 1998 г.

4. «Сімейну медицину (керівництво)» «Самарський Будинок друку» 1994 г.

5. «Довідник сімейного лікаря (педіатрія)» Г. П. Матвейкова, С. И. Тен Мінськ «Білорусь» 1997 г.