Альвеококкоз

Альвеококкоз.

Альвеококкоз — багатоінсценує, чи альвеолярний, эхинококкоз — гельмінтоз із групи тениидозов, що викликаються личинками Echinococcus multilocularis і характеризується освітою паразитарних вузлів в печінки. Поразка інших органів зустрічається рідко, проте до альвеококкоза характерно метастазирование в лімфатичні вузли забрюшинной клітковини, легкі, головний мозок. Личиночная форма альвеококкоза є щільну, мелкобугристую пухлина, що складається з конгломерату дрібних пухирців. На розрізі така пухлина нагадує мелкопористый сир. Альвеококковый вузол є осередком продуктивнонекротического запалення. Навколо осередків некрозу, містять живі бульбашки альвеококка, утворюється грануляційний вал.

В міру зростання паразитарного вузла у центрі його через недостатність кровообігу відбуваються некроз і смерть частини пухирців. Через війну утворюється порожнину — каверна, заповнена прозорою чи каламутній рідиною з секвестрами альвеококковой тканини і детритом. Вміст паразитарних каверн стерильно. Периферична частина вузла є активно розмножуються бульбашки паразита. При значному деструктивном процесі стінка каверни може дуже истончаться, що створює передумови на її разрыва.

Паразитарні вузли при альвеококкозе округлі, кольору зі слонової кістки, від 4 — 5 до 10 — 12 див в поперечнику (трапляються й більші), железоподобной щільності, мають вигляд крупночи мелкобугристого плями на поверхні печени.

При розвитку ускладнень непораженные відділи печінки під впливом різноманітні причини піддаються цирротическим змін. У ускладненою стадії хвороби і центрі альвеококковых вузлів практично завжди з’являються порожнини некрозу різної форми і величини. Нерідко периферична зона паразитарного вузла впроваджується у тканину печінки у процесі сосудисто-протоковых структур печінки. Альвеококковый вузол може проростати в сусідні органи влади й тканини — жовчний міхур, малий і великий сальники, забрюшинную клітковину, діафрагму, праве легке, праві надпочечник і нирку, заднє середостіння. Личинки гельминта здатні проникати у жовчні протоки, в нижню порожнисту, воротную і печінкові вены.

При альвеококкозе гельминт сенсибилизирует організм продуктами обміну і механічно впливає на тканини. Можлива вторинна бактеріальна инфекция.

Клінічна картина альвеококкоза складається з дев’яти місцевих і спільних симптомів. Варіанти клінічного течії альвеококкоза, ступінь виразності місцевих податків та загальних симптомів залежить від стадії розвитку патологічного процесу, і навіть від характеру осложнений.

У перші місяці і роки альвеококкоз печінки протікає майже безсимптомно. Першою ознакою захворювання є збільшення печінки, яке виявляють зазвичай випадково. Хворі почуваються задовільно і найчастіше ніяких скарг не пред’являють. Пізніше виникає відчуття тиску у правому підребер'я, а при локалізації вузла який у лівій частці печінки — в эпигастральной області. Потім виникає почуття тяжкості і тупа постійний щем. На той час через передню черевну стінку вдається промацати железоподобной щільності печінку з нерівній поверхнею. У перебігу кілька років печінку продовжує зростати, стаючи горбистої і болючої при пальпації. Скарги хворого альвеококкозом складаються з ознак, властивих ряду захворювань: слабкість, зниження апетиту, похудание, надалі розвивається жовтуха, що супроводжується шкірним сверблячкою і ахоличным стільцем, може бути асцит.

Альвеококкоз можуть призвести до сдавлению воротньої вени і внаслідок цього порушення відпливу з її, що клінічно проявиться синдромом портальної гіпертензії. Але це ускладнення зустрічається рідше, ніж жовтуха, бо за щодо повільному зростанні альвеококкового вузла встигають розвинутися коллатерали, щоб забезпечити відтік крові до системи нижньої порожнистої вени. Зазвичай симптоми портальної гіпертензії творяться у запущених стадіях альвеококкоза.

Клінічна картина характеризується виникненням коллатерального кровообігу у системі воротная вена — нижня порожниста вена (розширення вен на передній черевній стінці, варикозне розширення вен стравоходу і шлунка, гемороїдальних вен, спленомегалия), геморрагическими проявами (кровотечі з вен стравоходу і кардіальної частини шлунка, слизової оболонки носа, ясен, маткові і гемороїдальні кровотечі), і навіть асцитом. Зазвичай встановлення причин портальної гіпертензії при альвеококкозе бракує труднощів, оскільки це ускладнення виникає вже за встановленого діагнозі основного заболевании.

При метастазах до легень хворі скаржаться на біль у грудній клітці, задишку, кашель зі мізерної мокротою і навіть кров’ю. У кількох випадках метастазування у головний мозок хворі скаржаться на головний біль, запаморочення, порушення сну; можливі епілептичні напади. Проте частенько виражені загальні розлади, попри давність захворювання, отсутствуют.

З місцевих симптомів найбільш частим при альвеококкозе є збільшення і асиметрія живота, розширення підшкірних вен передній черевної стінки. Печінка зазвичай збільшена. Найчастіше паразитарний осередок локалізується у правій, рідше на обох її частках. Іноді спостерігається множинна локалізація — одночасне поразка печінці та інших органів. Найбільш важливим ознакою, яке має важливе діагностичне значення, є визначення горбистих, железоподобной щільності пухлиноподібних утворень, що з паренхимой печінки. Визначення великих горбистих вузлів і натомість ділянки печінки, мають железоподобную щільність, одна із найважливіших місцевих об'єктивних ознак альвеококкоза.

Лабораторні методи дослідження дозволяють істотно доповнити клінічні дані. Так, при альвеококкозе спостерігається паралелізм між частотою анемії мірою її виразності, з одного боку, і стадією виразності патологічного процесу з іншого. Це дозволяє підкреслити залежність анемії від тривалості і рівня впливу токсичних продуктів на організм. В усіх хворих підвищена ШОЕ. Эозинофилия при альвеококкозе є вираженням ступеня алергічних реакцій. Лимфопения частіше спостерігається при ускладнених формах захворювання. Вікові частоти і величини показників анемії, ШОЕ, загального білка і білкових фракцій прямо пропорційні стадії. Функціональні проби печінки (ТакатаАра, формоловая і сулемовая) в ранніх стадіях альвеококкоза не змінюються, а пізніх стають різко положительными.

У діагностиці альвеококкоза найбільше значення мають імунологічні реакції Касони і латекс-агглютинации, причому титр останньої залежить від характеру і тривалості процесса.

При повільному зростанні вузла відбувається гіпертрофія неуражених ділянок печінки, тому функція печінки значно не страждає. Лише за локалізації вузла у сфері воріт печінки захворювання може клінічно проявитися жовтухою у зв’язку з сдавлением і проростом альвеококком внепеченочных жовчних шляхів. У таких випадках можлива рання діагностика альвеококкоза. Проте найчастіше діагноз альвеококкоза ставлять у пізніх стадиях.

При розпізнаванні альвеококкоза печінки велике значення мають інформацію про професії та проживанні хворих на эндемическом осередку. Частота поширення альвеококкоза між людьми, які перебували у природних осередках, прямо пропорційна тривалості їх контакту з живою і неживої природой.

Для своєчасного хірургічного втручання необхідно правильно встановити правильний діагноз, уточнити локалізацію паразитарних вузлів, їх величину тощо. буд. І тому застосовують лапароскопию, гепатографию, спленопортографию, сканування з допомогою радіонуклідів, УЗД, комп’ютерну томографію. На сканограммах вдається виявити дефект накопичення радионуклида в печінкової тканини у місцях розташування вузлів альвеококка. Іноді на оглядових рентгенограммах печінки хворий альвеококкозом можна бачити дрібні осередки обызвествления як про вапняних брызг.

У хворих альвеококкозом печінки при лапароскопії можна побачити на темному тлі печінки белесоватые чи перламутрово-желтые плями. Навіть якби дотику до них лапароскопа відчувається железоподобная щільність цих образований.

Важливе значення у діагностиці захворювання має пункційна біопсія, та її є доцільним тільки після винятку эхинококкоза. Біопсію краще проводити під час лапароскопического дослідження, у якому чітко визначається белесоватого кольору вузол паразита на темному тлі печени.

Альвеококкоз печінки необхідно диференціювати від гидатидного эхинококкоза, цирозу і новоутворень печінки. Важко відрізнити альвеококкоз від гидатидного эхинококкоза, бо всі симптоми, й лабораторні тести, характерні останньому, такі, як реакції Касони і гемагглютинации з латексом, эозинофилия та інших., можуть спостерігатися при обох захворюваннях. З іншого боку, симптом «железоподобной щільності печінки» може бути при обызвествленном эхинококкозе. У той самий час при рентгенографическом дослідженні сферически компактні ділянки обызвествления при гидатидном эхинококкозе можна від вапняних бризок при альвеококкозе. Встановленню діагнозу допомагає знання особливостей эндемического вогнища. Легше відрізнити альвеококкоз цироз печінки, при якому, зазвичай, порушується функція печінки, відсутня эозинофилия, а реакції Касони і гемагглютинация з латексом отрицательные.

При диференціації від злоякісних новоутворень печінки слід враховувати анамнез, в тому числі те, що при альвеококкозе печінку значно щільніше, відсутня кахексия, а специфічні реакції положительные.

Клініка і діагностика ускладнених форм альвеококкоза. Хірургічними ускладненнями альвеококкоза може бути: Механічна жовтуха; Портальная гіпертензія: Нагноєння паразитарних каверн; Кровотеча в порожнину розпаду; Прорив вмісту каверн у вільний черевну порожнину і жовчні шляху. Механічна жовтуха є найбільш частим ускладненням і відзначається у 1/3 хворих. Найчастіше вона виникає за наявності великих альвеококковых вузлів, заміщуючих половину і навіть ¾ печінки або за проростанні жовчного протока, дренирующего непораженную частина печінки. Така жовтуха починається без болю, наростає повільно й будь-коли проходить самостійно. Проте причиною жовтяниці можуть і невеликі альвеококковых вузли, локализующиеся головним чином області воріт печінки. У таких випадках нас дуже швидко розвивається печінкова гіпертензія. Клінічно така жовтуха протікає важко з вираженими порушеннями функцій печени.

При обтурационной жовтяниці детрит з порожнини розпаду потрапляє у жовчні ходи. Клінічно це схоже на жовчну кольку. Жовтуха носить хвилеподібний характер. У непораженной частини печінки також спостерігаються патологічні зміни у вигляді імунного гепатиту з ознаками цирозу печінці та порушенням її функції. Усе це створює несприятливий фон, на якому змушене виробляють оперативні втручання. Хворі, вступники з механічною жовтухою, зазвичай, перебувають у тяжкому стані, зумовленим основним захворюванням і розвиненими ускладненнями. Нерідко механічної жовтяниці супроводжує холангіт, який того погіршує стан больного.

Як діагностичних методів при механічної жовтяниці, зумовленої альвеококкозом застосовують як візуальні (гастродуоденоскопия, лапароскрпия), і прямі рентгеноконтрастные методи (ретроградна панкреатохолангиография, антеградний чрескожная чреспеченочная холангиографія). Великим перевагою цих методів дослідження, крім високої інформативності, є зокрема можливість використання їх як лікувальних заходів, головним чином заради декомпресії жовчовивідних шляхів. Інформативність дослідження значно підвищується при сукупний застосуванні візуальних і рентгеноконтрастных діагностичних методов.

Найбільш інформативна в розпізнаванні механічної жовтяниці лапароскопія. Навіть якщо взяти в її присутності вдається поставити точний діагноз, все-таки можна будувати висновки про локалізації процесса.

Основним лапароскопічним ознакою механічної жовтяниці, у цьому числі зумовленої альвеококкозом, є зелений колір печінки в результаті перетворення биллирубина жовчі в билливердин.

Про рівень звуження проток свідчить зміна жовчного міхура. При порушенні прохідності дистального відділу загального жовчного протока жовчний міхур значно збільшений, напружений. При високої непрохідності жовчних шляхів у сфері воріт печінки жовчний міхур зазвичай спавшийся. Крім того, ознакою високої непрохідності жовчних шляхів служить наявність розширених, извитых, розгалужених субкапсулярных жовчних ходів. Саме проксимальная непрохідність жовчних проток веде до короткий час до появі інтенсивної зеленої забарвлення печени.

Що стосується холестатического гепатиту зелена забарвлення печінки представленій у вигляді розсіяних зелених плям поверхнею печінки, які чергуються з ділянками червонуватого чи жовтуватого кольору, характерного для некрозу печени.

Лапароскопія дозволяє взяти шматочок печінки для гістологічного дослідження. Поєднання лапароскопії і гастродуоденоскопии значно збільшує інформативність кожного з цих методів у отдельности.

Іншим візуальним методом дослідження гепатопанкреатодуоденальной зони є дуоденоскопия, яку треба проводити всім хворим, що надходять з механічною жовтухою. Вона дає змоги виявити зміни слизової шлунка та дванадцятипалої кишки. Поруч із дуоденоскопией проводять ретроградную панкреатохолангиографию, що дає змогу встановити характер змін гепатикохоледоха. Великими діагностичними можливості має антеградне чрескожная чреспеченочная холангиографія, особливо в високої непрохідності жовчних путей.

Найнебезпечнішим симптомом портальної гіпертензії, зумовленої альвеококкозом, служить кровотечу під час вен стравоходу і шлунка, виникає іноді раптово. Воно проявляється багатою кривавої блювотою і меленой. Зазвичай хворих із шлунковим кровотечею вступають у хірургічне відділення вже з установленою діагнозом альвеококкоза. Певну інформацію про стані портального кровообігу та її посудинах дає спленопортографія, ренгенологическое дослідження (на рентгенограмме видно розширені вени стравоходу і шлунка). Гастродуоденоскопия дозволяє як встановити причину шлункового кровотечі, а й зупинити его.

Під час розпаду альвеококкового вузла у центрі паразитарной пухлини нерідко трапляється секвестрация із заснуванням каверни, інколи ж спостерігається профузное кровотеча в порожнину розпаду. З іншого боку, може статися перфорація області розпаду з проривом її вмісту у вільний черевну порожнину, рідше через діафрагму в порожнину плеври й у перикард, а при спаянии з тканиною легені й в бронх, що у своє чергу призведе до освіті желчно-бронхиального свища. При альвеококкозе ускладнення, що зумовлюють клінічну картину гострої внутрибрюшинной катастрофи і що потребують невідкладної хірургічного втручання, зустрічаються рідше, ніж при эхинококкозе. До цих ускладнень відносять нагноєння паразитарних каверн, кровотечу під час неї і прорив їх вмісту в сусідні органы.

Кровотеча в паразитарную каверну при альвеококкозе клінічно проявляється симптомами скупчення рідини в замкнутої порожнини, що у печінки, але переважно наростанням болів у правом підребер'я, хворобливістю при поколачивании по реберної дузі справа і за сдавлении грудної клітини лише на рівні реберної дуги в сагиттальном напрямі справа. У меншою мірою таке кровотеча проявляється змінами, притаманними крововтрати. У цьому плані може мати значення визначення обсягу циркулюючої крові, глобулярного обсягу, гематокрита, змісту гемоглобіну, підрахунок еритроцитів. Для діагностики внутриполостного кровотечі при альвеококкозе можна буде застосувати УЗД, рентгенологічне дослідження, комп’ютерна томографія. Проте особливо інформативний радионуклидный метод, у якому внутрішньовенно запроваджений радіонуклід накопичується в паразитарной полости.

Що стосується приєднання бактеріальної інфекції вміст паразитарной каверни нагнаивается розвивається клінічна картина мікробного абсцесу печінки. Посилюються біль у правом підребер'я, погіршується загальний стан. Температура тіла підвищується, приймаючи гектический характер. Болі иррадиируют в плече, праву лопатку. При пальпації у правому підребер'я визначаються болючість і непередбачуване напруження м’язів передній черевної стінки. При локалізації гнійної паразитарной порожнини близько до переднього краю або до нижньої поверхні печінки можливо поява симптомів роздратування очеревини. У цьому лупцювання по правої реберної дузі болезненно.

Рентгенологически визначаються високе стояння правого бані діафрагми, обмеження його рухливості і випіт у правому плевральном синусе. Іноді можна побачити рентгенологічні ознаки газового гнійника, для яких характерними є його присутність серед проекції печінки порожнини з горизонтальним рівнем рідини і газом з нього, своєрідна форма зводу абсцесу, яка більше на овал, а чи не властиву поддиафрагмального абсцесу конфігурацію бані діафрагми, відсутність ознак реактивного запалення правої плевры.

Прорив порожнини розпаду у вільний черевну порожнину клінічно проявляється перфоративным перитонітом, проте гострота її практично ніколи не досягає такої інтенсивності, як із перфорації пологого органу. При невеличкому перфорационном отворі біль і м’язове напруга черевної стінки мало виражені. Постановка діагнозу перфорації каверн полегшується, якщо відомо що страждає альвеококкозом.

Прорив вмісту паразитарной кісти в жовчні шляху спостерігається рідко. Клінічно він протікає на кшталт жовчної кольки. Закупорка гепатикохоледоха веде до розвитку жовтяниці. При закупорці печінкових проток вмістом паразитарной каверни клінічна картина менш характерна. Однак якщо приєднання інфекції підвищується температура тіла, з’являється озноб, у крові зростає кількість лейкоцитів і СОЭ.

Хірургічна тактика при ускладнених формах альвеококкоза.

Хворі, які у хірургічне відділення з механічною жовтухою, зумовленої альвеококкозом, зазвичай, перебувають у тяжкому стані перебуває й потребують насамперед у проведенні термінових заходів, вкладених у зняття інтоксикації, лікування та профілактику печіночної недостатності, корекцію гемокоагуляционных порушень. Відразу відразу починають інтенсивне консервативне лікування: антибактеріальну і дезинтексикационную терапію, запровадження анальгетиків, коштів, що поліпшують серцево-судинну і дихальну діяльність, парентеральное питание.

Для лікування та профілактики профілактики печіночної недостатності вводять 5% розчин глюкози, глутаминовую кислоту, маннитол, вітаміни (переважно групи У, вітамін З, нікотинову кислоту), розчини эуфиллина і эссенцтале. При супутньому діабеті проводять корекцію рівня цукру на крові. Жовтуха викликає значне зміни лише у печінки, а й у серце, нирках, судинної системі. Тривале спостереження при механічної жовтяниці призводить до патологічним змін, ухудшающим результати лікування і яке обумовлює високу летальность.

У невідкладної хірургії обтурационной жовтяниці, зумовленої сдавливанием жовчних ходів альвеококковым вузлом, основні лікувальні заходи мають бути направлені насамперед декомпресію жовчовивідних можливість порозумітися з метою усунення холестаза і жовчної гіпертензії, тим більше і натомість декомпресії жовчних шляхів ефективніше медикаментозному лікуванні, зокрема антибіотиками і дизинтоксикационными засобами. Декомпресія жовчовивідних шляхів можна здійснити медикаментозними засобами, з допомогою, з допомогою ендоскопічних втручань чи оперативним шляхом. Заходи, створені задля декомпресію, слід розпочинати з призначення консервативних средств.

З метою медикаментозної декомпресії жовчних шляхів призначають спазмолитические і протизапальні кошти, під впливом яких зазвичай зменшується набряк слизової оболонки, та спазм жовчних проток, що може призвести до відтоку жовчі. Якщо під впливом консервативної терапії знизилася температура тіла, зменшилася інтенсивність жовтяниці, поліпшилося самопочуття показники крові, т. е. відзначається тенденція до купированию симптомів, то лікування необхідно продолжать.

Проте консервативна медикаментозна терапія має тривати більш 48 годин. У пізні терміни спочатку показано невідкладна щадна декомпресія жовчних шляхів однією з ендоскопічних методів, а при безуспішності її оперативне втручання. Така декомпресія то, можливо досягнуто шляхом ендоскопічного транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха чи чреспеченочной пункції із заснуванням гепатохолангиостомы.

З іншого боку, проведення декомпресії эндоскопическими методами можна обгрунтувати тим, що вона, будучи ефективним лікувальним заходом, до того ж час може викликати небезпечні ускладнення. Зокрема, виникнення гострої печінкової недостатності при механічної жовтяниці переважно пов’язують із швидкої декомпресією жовчних проток і активним отведением жовчі назовні чи кишковий тракт з позаі внутріпечін-кових проток. Ендоскопічні методи більш зручні реалізації дозованої декомпресії, ніж, наприклад, желчеотводящие операции.

Ендоскопічна ретроградна панкреатохолангиография і транспапиллярное дренування гепатикохоледоха позбавлені недоліків, властивих іншим ендоскопічними і пункционным методам рентгенологічного дослідження та декомпресії жовчних проток. Проведення цих маніпуляцій виключає можливості кровоі желчеистечения у вільний черевну порожнину. Ендоскопічне транспапиллярное дренування при альвеококкозе то, можливо здійснено шляхом введення назобиллиарного дренажу. Показанням до проведенню назобиллиарного дренажу є механічна жовтуха, обумовлена сдавлением гепатикохоледоха альвеококкозным узлом.

Після дуоденоскопии і РПХГ через біопсійний канал ендоскопа під рентгенологічних контролем вводять назобиллиарный пластиковий дренаж зі сталевим мандреном для полегшення його через звуженим альвеококковым вузлом ділянку гепатикохоледоха якнайдалі за перешкода одного з печінкових проток і далі витягають ендоскоп (рис. 16). Проксимальний кінець дренажу виводять назовні через носовій хід подій і приєднують до отсосу для активної аспірації жовчі з розрядженням 20−30 мм вод. ст. Дренаж періодично промивають теплим изотоническим розчином хлориду натрію чи 0,25% розчином новокаїну з антибиотикамию.

Становище дренажу контролюють рентгенологически. Після установки дренажу в гепатикохоледохе необхідно відразу ж промити жовчні протоки для видалення введеного контрастного речовини, змішаного з жовчю, у запобігання спалахи холангита. Проте якщо з допомогою РПХГ можна контрастувати лише те ділянку жовчовивідних шляхів, розташованого поміж їхніми терминальны відділом і дистальной кордоном альвеококкового вузла, сдавливающего гепатикохоледох. Цей недолік дослідження то, можливо усунутий шляхом одночасного застосування РПХГ і антеградной ЧЧХГ.

Що стосується безуспішності чи неможливості транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха для декомпресії жовчовивідних шляхів застосовують чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Вона особливо показано за високої блокаді жовчних проток для декомпресії внутріпечін-кових проток. Методика чрескожной чреспеченочной гепатохолангиостомии ось у чому .

Для пункції то, можливо використані голки довжиною 12−15 див з зовнішнім діаметром 1−1,5 мм. Проте слід віддавати перевагу спеціальним пункционным голкам фірми «Chiba» (Японія) довжиною 15 див, з зовнішнім діаметром 0,7 мм внутрішнім 0,5 мм, кутом зрізу 30. Благодоря еластичності голки майже виключено ушкодження тканини печени.

При дослідженні вагітною хворого на спині під місцевим знеболюванням з точки, розташованої відразу ж нижче реберної дуги на 4−6 див правіше срединно-ключичной лінії у бік попереду тому з точки 45 до поверхні тіла голку вводять у печінку на глибину 8−12 див під час паузи в подиху. При бічному доступі пункцію роблять у дев’ятому межреберье по среднеподмышечной лінії вагітною хворого при боці, спрямовуючи голку суворо перпендикулярно сагиттальной площині (рис. 17). При задньому экстраперитонеальном доступі пункцію печінки виконують у положенн хворого на животі. Голку вводять по нижньому краю Х1 ребра на 8 див правіше лінії остистих відростків з гаком нахилів вгору. Слід враховувати, що з будь-якому доступі необхідно вводити голку на глибину 8−12 див під час паузи в дыхании.

Коли голка введена в печінку, з її витягають мандрен і до канюле приєднують шприц, заповнений 0,25% розчином новокаїну, Створюючи розрядження в шприці, голку повільно виводять з печінки, Неодмінно Станеться Засмоктування жовчі в шприц свідчить у тому, що кінець голки перебуває у просвіті внутрипеченочного протока. Видаляють кілька мілілітрів жовчі, ніж створювати додаткової компресії у внутріпечін-кових протоках при запровадження контрастного речовини. Потім вводять 30−40 мл 20−30% розчину контрастного речовини і здійснюють холангиографию.

Після закінчення рентгенологічного дослідження слід видалити як жило якнайбільше хіба що введеного контрастного речовини, змішаного з жовчю. Через просвіток голки вводять провідник і голку видаляють. З метою тривалого зовнішнього чрескожного желчеотделения в пункционный канал по провідника вводять перфорований пластиковий рентгенощільний дренаж такого діаметра, що він, щільно прилягаючи до стінок пункционного каналу, зменшував можливість истекания крові й жовчі у вільний черевну порожнину. Необхідно стежити, щоб отвори в дренаж не перебували поза печінки. Через сформовану в такий спосіб гепатикостому відбувається декомпресія проксимальных відділів жовчовивідних путей.

Контрастування з допомогою антеградной ЧЧХГ і РПХГ значно підвищує інформативність дослідження, дає змоги виявити стан всієї жовчовивідної системи вищою, і нижче перешкоди, рівень поширення і характер поразки жовчних шляхів патологічним процесом і реєструвати одержану інформацію безпосередньо в одній рентгенограмме. З допомогою антеградной ЧЧХГ встановлюють стан жовчних шляхів вище, а при РПХГ — нижчий за рівень здавлювання жовчних шляхів пухлинним процессом.

Нині паліативні операції є основними видами екстрених втручань при механічної жовтяниці, зумовленої альвеококкозом. Свідчення до операції при механічної жовтяниці подразделяю на екстрені, термінові і отсрочные.

Екстрені операції при механічної жовтяниці, зумовленої альвеококкозом, виробляють при явище перитоніту, розриву паразитарной кісти після виходу її вмісту у вільний черевну порожнину. Термінові операції виконують у перебігу 2 сут після вступу у стаціонар при наявності механічної жовтяниці, ускладненою холангитом чи абсцедированием паразитарной каверни. Відстрочені операції виробляють через 1−2 нед після дозволу желтухи.

Вигляд і обсяг втручання при ускладненому альвеококкозе печінки залежить від характеру основного захворювання, його поширеності, тяжкості гніву й наявності ускладнень паразитарного процесу. У той самий час хірургічні втручання, що проводилися умовах непрохідності жовчних шляхів, супутнього холангита і печінкової недостатності у хворих на ускладненим альвеококкозом, є вельми ризикованими і супроводжуються високої летальністю. Саме тому при локалізації паразитарних вузлів в воротах печінки, особливо в тяжкохворих, хірурги нерідко зрікаються операції, і проводять эксплоративную лапаротомию. У такі випадки перевагу має бути віддано щадним, паллиативным оперативним втручанням. Хворі з непролазністю жовчних шляхів дуже погано переносять ті операції, які закінчуються отведением жовчі. Як правило, невдовзі вони розвивається гостра печінкова і ниркова недостатність, а її тлі основного захворювання швидко призводить до летальному исходу.

Паліативні операції при альвеококкозе дозволяють полегшити стан хворого, позбавити його від явищ холангита і нестерпний свербіж. Крім того, мета паліативних операцій, проведених при механічної жовтяниці, зумовленої альвеококкозом, у тому, щоб потім після спеціальної передопераційній підготовки виконати, якщо може бути, відповідне оперативне розширене втручання на печінки на більш сприятливих для хворого умовах. Желчеотводящие операції при альвеококкозе печінки внаслідок повільного зростання паразитарного вузла більш ефективні, ніж, приміром, при злоякісних пухлинах, можуть кілька років продовжити життя больного.

Вирішуючи питання оперативному способі декомпресії жовчних шляхів при альвеококкозе ділять на дві групи: з отведением жовчі всередину (биллиодигестивные анастомози), що як фізіологічно, і з отведением її назовні (дренування внепеченочных проток, зовнішнє дренування порожнини розпаду, у якому нерідко впадають великі внутрипеченочные протоки).

Паліативні втручання, створені задля відведення жовчі в шлунково-кишкового тракту, позитивно впливають на стан хворого, що у своє чергу, багато важить у майбутньому лікуванні. Зовнішнє дренування жовчних проток у тяжкохворих альвеококкозом, ускладненому обтурационной жовтухою, знижуючи інтоксикацію, покращує стан з онкозахворюваннями та в перші ж дні після операції має помітну перевагу перед різними способами внутрішнього дренирования.

При ускладнених формах альвеококкоза печінки показані двухмоментные операції, оскільки одномоментне оперативне втручання супроводжується високої летальністю внаслідок погіршення стану з онкозахворюваннями та наростання печіночної недостатності. Необхідно спочатку зробити зовнішнє відведення жовчі, та був виконати складніші оперативні втручання, переважно з єдиною метою відведення жовчі внутрь.

Операція відведення жовчі назовні при ускладненому альвеококкозе показано тому випадку, коли тяжкість стану хворого Демшевського не дозволяє виконати складніші операції, пов’язані із необхідністю накладення внутрибрюшинных анастомозів (через загрозу виникнення недостатності анастомозу та розвитку перитоніту). Зовнішнє відведення жовчі то, можливо здійснено: 1) без розтину черевної порожнини шляхом чрескожной пункції жовчних ходів або порожнини розпаду, сполучених з жовчними ходами, і введення трубчастих дренажей, якими жовч буде оттекать назовні; цю маніпуляцію здійснюють під місцевої анестезією; 2) з відкриттям черевної порожнини і дренированием жовчних ходов;

Чрескожная пункційна каверностомия простіше пункційної холангиостомии. Її виробляють тоді, діагноз альвеококкоза, ускладненого жовтухою, ясний, чітко пальпируется паразитарний вузол, у якого визначається флуктуація, і каверна містить жовч (рис 18).

За наявності великий порожнини, що виникла внаслідок розпаду паразитарного вузла, виконують широке зовнішнє дренування — марсупилизацию. Завдяки цьому поліпшується стан хворого, оскільки зменшується інтоксикація внаслідок видалення гнійного вмісту печінці та знижується механічне тиск паразитарного вузла на сусідні органи. Якщо у центрі паразитарного вузла є порожнину розпаду, У яку відкриваються великі внепеченочные протоки, то виконують марсупилизацию паразитарной каверни. Надалі, по тому, як стан хворого поліпшиться, усунення що утворився жовчного свищучи виконують фистулоеюнотомию.

Особливо складна лікування високої непрохідності жовчних шляхів, зумовленої альвеококкозом. У таких випадках будь-яке оперативне втручання, зокрема паліативне, нерідко закінчується летально. При локалізації пухлини у сфері загального печінкового протока може бути зроблено реканализация і інтубація протока. Операція залежить від бужировании враженого пухлиною протока та застереження у ньому погружного пластикового дренажа.

Методика реканализации обтурированного паразитарной пухлиною протока ось у чому (рис 19). У незміненої частини гепатикохоледоха знаходять спавшийся жовчний проток. На його передню стінку накладають дві держалки, між якими подовжньо борознять стінку протока протягом 1 — 1,5 див. Потім у напрямі воріт печінки вводять пуговчатый чи матковий зонд діаметром 2−3 мм обережно вращательными рухами просувають інструмент через звужений ділянку протока, долаючи іноді значне опір. Щойно вдається пройти місце звуження, з’являється відчуття «провалу» і з протока відразу ж потрапляє під тиском починає надходити темна жовч. Потім бужами з поступово увеличивающимся діаметром розширюють проток до 7−8 мм.

Реканализованный в такий спосіб проток дренируют пластикової трубкою якомога більшої тих умов діаметра. У цьому один кінець трубки вводять у проток через звужене отвір на 3−4 див вище пухлини, а інший проводять у дистальний кінець холедоха те щоб не сягав місця впадання вирсунгового протока, інакше транспапиллярно розташований дренаж можуть призвести до припинення надходження панкреатичного соку в кишку і розвитку гострого панкреонекрозу. Трубку фіксують до стінки протока та контроль ній зашивають проток наглухо. До сальниковому отвору підводять дренажну трубку, яку через додатковий розріз виводять на передню черевну стенку.

При важкої механічної жовтяниці внаслідок високої блокади внепеченочных жовчних проток альвеококкозным процесом виконують реканализацию проток з уведенням у їхній просвіток пластикових дренажей; кінці їх крізь паренхиму печінки виводять на передню черевну стінку (рис 20). Для цього спочатку виробляють холедохотомию. Краї розтину беруть на держалки. Потім у проксимальном напрямі вводять металевий чи пластиковий зонд, яким обережно, вращательными рухами долають звужений паразитарной пухлиною ділянку протока. Поява почуття «провалу» і появи темній жовчі після вилучення зонда свідчить про ефективність маніпуляції. Еластичними зондами поступово зростаючого діаметра виробляють реканализацию звуженою частини протока те щоб нього вільно проходив зонд діаметром 3−4 мм.

Для проведення дренажу через печінку зонд прямує з часткового в сегментарний проток те щоб він уперше вийшов на верхню поверхню печінки ближче до її переднього краю. Наприкінці зонда прикріплюють перфорований дренаж і проводять його через печінку. Отвори в дренаж годі було розташовувати близько до печінки, аби внеможливити потрапляння жовчі у вільний черевну порожнину. Дренаж на місці виходу його з печінки фіксують кисетными чи 8-образными швами. Обидва кінця дренажу через окремі проколи виводять на передню черевну нижче реберної дуги. Транспеченочный дренаж з виведенням обох кінців назовні виключає можливості його випадання і дозволяє періодично виробляти їх промивання і смену.

З цією ж метою може бути застосований наступний спосіб наскрізного транспеченочного дренирования з допомогою Т-образного дренажу гепатикохоледоха при альвеококкозе печінки із поразкою її воріт. Вирізняють і розкривають гепатикохоледох в супрадуоденальной частини. Потім виробляють реканализацию і бужирование його судженої частини з допомогою провідника для транспеченочного дренирования. Як провідника може бути застосований металевий зонд з потовщенням на кінці. Для дренажей використовують полімерні трубки з силіконовим покриттям. На дренажну трубку необхідно завдати перфорації те щоб вони припадали на частина, яка виявляється зануреної в паренхиму печінці та жовчні протоки.

По виводі зонда через печіночні протоки і паренхиму на виведений назовні його кінець надягають пластикову трубку, яку пропонують використовувати як дренажу. Потім провідник із люлькою виводять назад. Діаметр дренажу може бути менше діаметра магістральних жовчних проток у уникнення перекриття трубкою усть бічних печінкових проток і розвитку обтурационной жовтяниці. Дистальний кінець дренажу, проведеного чреспеченочно, після фіксації його кисетным кетгутовым швом до печінки через окремий розріз виводять на передню черевну стінку, додатково фіксуючи його до коже.

Нижній кінець дренажної трубки виводять також назовні через просвіток Тобразного дренажу, введеного у єдиний жовчний проток через холедохотомическое отвір. Кінець дренажу виводять на передній черевної стінці, закріплюють на шкірі. Виведення транспеченочного дренажу через Тобразний дає змогу виробляти його санацію, вимивати детрит з гепатикохоледоха і заміняти його за закупорці солями жовчних кислот. Потім перфорируя стінку печіночного протока зсередини, голівку зонда через тканину печінки виводять на диафрагмальную чи передню поверхню останньої. Оперативна реканализация і внутрішнє протезування жовчних ходів при механічної жовтяниці, викликаної альвеококкозом, більш физиологичны. Проте їх виконують за умови, що протяжність звуженого ділянки гепатикохоледоха трохи більше 4 див (рис 21).

Паліативні втручання, створені задля відведення жовчі в шлунково-кишкового тракту з допомогою соустья, мають здійснюватися лише за загальному задовільний стан й за відсутності явищ перитонита.

До кожного з операцій є свідчення залежно від розмірів, локалізації паразитарного вузла, наявності або відсутність у ньому порожнини розпаду, сполученої з жовчними ходами. Операція реканализации жовчних ходів з допомогою ординарного наскрізного транспеченочного дренажу показано при паразитарних вузлах, котрі посідають більшу частину чи половину печінці та протягом кількох сантиметрів сдавливающих жовчні ходи інший її половини (рис 22). Таку саму операцію, але з двох інших дренажей доцільно виконувати при невеликих вузлах, локализующихся в воротах печінці та сдавливающих обидва печінкових протока (рис 23). Причому у обох частках печінки залишається значної частини функціонуючої паренхіми, а деяке ускладнення техніки і травматичність втручання оправданы.

Методика цієї операції ось у чому. Після розтину і ревізії черевної порожнини розпочинають препаровке печеночнодванадцятипалої зв’язки. Виявивши гепатикохоледох, розкривають їх у подовжньому напрямку і бужируют здавлений вузлом альвеококка ділянку печіночного чи часткового жовчного протока. Відомо, що альвеококковый вузол кілька днів не проростає в просвіток печіночного протока і спочатку жовтуха розвивається за його стискання. У перебігу кількох місяців після появи ознак холестаза ще можна навести бужирование через звужений відділ в розташований вище розширений жовчний проток.

Щоб визначити протяжність місця звуження, виконують холангиографию через введений холедох дренаж відповідного діаметра. Іноді через звужений ділянку вдається запровадити контрастне речовина у внутрипеченочные ходи й одержати уявлення про напрямі і протяженности.

Запроваджений загальний жовчний проток провідник просувають через перешкода і які перебувають його відрізок жовчного ходу до появи стійкого опору. Потім проштовхують через його через паренхиму печінки у напрямку до диафрагмальной поверхні в такий спосіб, щоб кінець його посів поверхню печінки в 5−6 див від неї краю. У найгіршому разі провідника надягають дренажну трубку і витягають провідник, а й за них і трубку в напрямку через освічений канал. А, що з жовчних ходів жовч надходила в шлунково-кишкового тракту, чи обидва її кінця на певній відстані мали бути зацікавленими занурені в просвіток кишки. Для цього він петлю худої кишки довжиною 70−80 див виключають У-образным анастомозом по Ру.

Отступя кілька сантиметрів від захисного кінця виключеною петлі, в її стінці скальпелем роблять невеличке отвір, крізь який в просвіток кишки вводять дренажну трубку. З віддалі 25−30 див від імені цієї отвори так само роблять друге отвір, крізь який кінець дренажної трубки витягають назовні. На ділянці дренажу, располагающемся у печінці і кишкової зашморгу, завдають безліч дрібних отверстий.

Між холедохом і петлею худої кишки на місці запровадження неї дренажної трубки накладають анастомоз. Навколо виведеного з кишки дренажу накладають кисетные шви. Кишкову петлю тут підшивають до брюшине, а дренаж через прокол в черевній стінці виводять назовні. Інший печінковий кінець дренажу огортають сальником і самим чином виводять назовні. Обидва виведених на передню черевну стінку кінця дренажу фіксують до шкірі з допомогою гумових манжеток. У перебігу 7−10 днів обидва кінці дренажу залишають відкритими для вільного відпливу жовчі, потім їх одягнули періодично пережимают і кілька днів закривають, знімаючи затискачі для промивання дренажей. Зміну дренажей виробляють через 2−3 мес.

Операція холангиогепатоеюностомия на прихованому наскрізному транспеченочном дренаж під час лікування альвеококкоза, ускладненого жовтухою, показано при поразку воріт печінки паразитарной пухлиною значній відстані протязі, а то й можна через паразитарний вузол пройти розширений жовчний хід непораженной частки печінки. Техніка операції аналогічна наведеної вище, але гепатикохоледох не розкривають, а дренажну трубку просувають через розширений жовчний хід непораженной частки печінці та виводять один кінець на нижню, а інший — на верхню поверхню печінки. Потім чи обидва кінці дренажної трубки занурююється у выключенную по способу Ру петлю худої кишки і виводять на передню черевну стінку (рис 24).

Операцію каверноеюностомии чи кавернохолецистоеюностомиии виконують у випадках, коли є порожнину розпаду альвеококкозной пухлини, сполучена з жовчними ходами. Такі операції є доцільним при локалізації порожнини розпаду у правій половині печінки. Дренажну трубку через паренхиму печінки проводять у порожнину розпаду, та був чи обидва кінця наскрізного транспеченочного дренажу занурююється у просвіток ізольованій за способом Ру петлі худої кишки. Такий обсяг операції переносять і важкохворі з поширеним процесом (рис 25, 26).

Залежно від локалізації і поширеності паразитарного процесу можна застосовувати і інші виходи операції, в основі яких лежить використання наскрізного транспеченочного дренажу. Вони ефективніше, ніж аналогічні операції з внутрішнім дренированием, і може бути зроблено у тяжелобольных.

При клінічної картині прориву вмісту паразитарной каверни в вільну черевну порожнину показані среднесрединная лапаротомия, ретельна санація черевної порожнини, широке розтин порожнини розпаду, видалення її вмісту мовою та адекватне дренування. Операцією вибору можна вважати марсупиализацию. Якщо воно неможлива, то порожнину розпаду тампонируют марлевими серветками і запроваджують два перфорованих трубчастих дренажу для приточно-аспирационного промивання залишкової порожнини, заповненою елементами альвеококкозного вузла. При явищах перитоніту проводять заходи, послідовність і обсяг яких докладно описані у литературе.

При нагноєнні паразитарной каверни операцією вибору можна вважати широке зовнішнє дренування що виникла гнійної порожнини. Для видалення гнійного детриту і секвестров паразитарного вузла порожнину каверни широко розкривають, передню стінку порожнини видаляють, а краю підшивають до краях розсіченої париетальной очеревини і шкірної рани, тобто. виробляють марсупиализацию каверни (рис.27). Порожнину розпаду альвеококкового вузла обробляють 3−5% спиртовим розчином йоду чи етиловим спиртом, тампонируют і дренируют трубчастими дренажами для приточно-аспирационного промивання порожнини. У післяопераційному періоді порожнину промивають розчинами антибіотиків і антисептиків. Це ж роблять за наявності порожнин розпаду у центрі неудалимых паразитарних вузлів. Тільки така операція може забезпечити повноцінне спорожнення і відторгнення в рану тканини альвеококка, вже неіснуючого під впливом запального процесу лікування. При недостатньо широкому дренировании отделяемое затримується в порожнини і збільшує можливість прояви гнійної інтоксикації. Після марсупиализации відторгнення омертвілих частин паразита відбувається швидше, ніж після операції кускования паразитарного вузла. Залишається у печінці порожнину поступово виконується грануляціями зазнає рубцеванию. Проте повного загоєння, зазвичай, не настає. При несприятливому перебігу залишаються невеликі свищи зі слизуватим отделяемым.

Ефективне дренування каверни можна досягнути шляхом каверноеюстомии з энтероэнтероанастомозом і заглушкою яка призводить петлі худої кишки (рис.28).

Зупинка кровотечі з порожнини розпаду альвеококкового вузла представляє певні труднощі, оскільки накладення звичайній лигатуры на зяючий в щільною строме кровоносну судину який завжди призводить до гемостазу. Існує наступний спосіб зупинки кровотечі з альвеококкового вузла. Кровоточащий в порожнини розпаду кровоносну судину прошивают лигатурой з біологічним тампоном, виготовленим з шматочка великого сальника. При зав’язуванні лигатуры до просвіту зяючого кровоточащего судини підтягують біологічний тампон, яким закупоривается просвіток сосуда.

При кровотечі з вен стравоходу і шлунка, зумовленому розвитком портальної гіпертензії при альвеококкозе, спочатку проводять активну консервативну терапію, спрямовану на припинення кровотечі і відшкодування крововтрати. Консервативне лікування одночасно може бути підготовкою до екстреному втручанню, показаннями якого є масивне кровотечу під час варикозно-расширенных вен стравоходу і кардії, і навіть можливість рецидиву подорожчання протягом найближчих години після зупинки. Найбільш ефективний метод консервативного лікування кровотечі - здавлювання вен стравоходу зондом типу Блекмора. Для зупинки кровотечі виробляють операції, створені задля припинення надходження крові в вени стравоходу з портальної системи з допомогою прошивания вен стравоходу, кардиального відділу і малої кривизни желудка.

Нерідко зустрічаються неоперабельные форми альвеококкоза, головним чином, за локалізації паразитарних вузлів у сфері воріт печінки. У цих випадках паразитарні вузли піддають впливу хіміотерапевтичних коштів. Такі антипаразитарные препарати, як мебендазол (вермокс), завдають безпосередньо на поверхню що залишається частини альвеококка. З іншого боку, для місцевої хіміотерапії використовують 10% розчин етилового спирту. У окремих випадках обкалывание альвеококкозных вузлів антипаразитарными засобами можуть призвести згодом до секвестрации альвеококка. Якщо за пункціях паразитарних вузлів вдасться знайти порожнин розпад, то доцільно підвести до центра вузла трубку, через яку вводять антипаразитарные кошти, ферментні препарати, що прискорюють коликвационный некроз, й за необхідності бактерицидні чи бактеріостатичні кошти. Ефективно також підбиття до паразитарному вузлу печінки антипаразитарных препаратів через канюлированную пупочную вену. Для цього він при неоперабельных формах альвококкоза внутрипортально вводять сарколизин. Перфузат, що з сарколизина, 5% розчину глюкози, гепарину, неокомпенсана (гемодез), вводять у пупочную вену зі швидкістю 10- 15 крапель на хвилину протягом 7−8 днів. Загальна доза сарколизина 200−240 мг. Внутрипортальная инфузия лікарських засобів покращує белковоосвітню і антитоксичну функції печінки, знижує зміст білірубіну у крові. Паліативні операції разом із хіміотерапією здатні на тривалий час поліпшити стан больного.