Історія хвороби

Кафедра неврологии.

Челябінської Державної медичної Академии.

Зав. кафедрою Шамуров Ю.С.

Асистент Свиридова Л.П.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Патехина Володимира Даниловича (40 років).

Клінічний діагноз: Поперековий остеохондроз L6 — S1. Грижа Шморля L2.

Підозра на грижу міжхребтового диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии.

.

Куратор Коровіна О.В. група 405.

Челябинск.

Паспортна часть.

1.Патехин Володимир Данилович 2. Рік народження — 1960 (40 років). 3. Пол — чоловічої. 4. Професія — слюсар. 5. Місце роботи — ЧМК. 6. Домашній адресу — місто Челябінськ. 7. Дата та палестинці час надходження — 04.02.2000. 8. Дата курации — 08.02.2000.

Жалобы.

Зараз курации хворий пред’являв скарги на ниючий біль у попереку зліва й у верхньому відділі лівої сідниці у спокої, усиливающуюся на своєму шляху (нахили тулуба уперед і влево).

Anamnesis morbi.

Вважає себе пацієнтам із листопада 1999 року, коли вперше поступово з’явилася постійний щем в попереку й у верхньому відділі сідниці зліва у спокої, посилюється під час руху. Лікувався самостійно теплом (паривсь в лазні) і натиранням, без поліпшення. Початок захворювання ні із чим не пов’язує. У початку грудня 1999 року після нахилу виникла стріляюча біль у попереку з поширенням по зовнішньої поверхні стегна, посилюється при кашлю, чихании і зниження фізичної навантаженні. Звернувся до неврологові за місцем проживання. Лікувався амбулаторно, якими препаратами назвати не може. Експертне анамнез: початку грудня перебував на лікарняному за тридцяти днів, після чого було виписаний з поліпшенням, але остаточного зникнення болю не зазначає. Продовжив лікування під час відпустки за тридцяти днів. Вийшов працювати на початку, після 3 днів роботи болю посилилися, в зв’язку з чим госпіталізували 4.02.2000 в неврологічне відділення. На тлі проведеного в стаціонарі лікування зазначає зменшення болю. Перебіг захворювання: регредиентное.

Anamnesis vitaе.

Туберкульоз, захворювання, рак, цукровий діабет, психічні захворювання, спадкові захворювання в себе і його родичів заперечує. Серцево-судинні захворювання в себе заперечує. З перенесених захворювань зазначає дитячі інфекції і простудні. Простудними захворюваннями хворіє рідко. Шкідливі звички: курить по 10 сигарет щодня з 10 років. Періодично вживає алкоголь (у свята). Народився 1960 року. Ріс розвивалося в нормальних соціально-побутових умовах. Навчався, по його слів, добре. Освіта середню спеціальну. Батьки живі. Батько переніс інфаркт міокарда. Має одного брати і три сестри, що з його слів здорові. У віці 20 років переніс аппендэктомию. Травми: струс мозку, колота рана в поперекової області, у серпні 1999 року різана рана голови. Сімейне становище: розлучений. Діти: дочка (13 років), з його слів здорова. Алергію, переливання крові й кровезамещающих рідин заперечує. У час умови харчування нормальні, соціально-побутові умови хороші. Працює слюсарем (важка фізична труд).

Status presens communis.

Загальне стан задовільний, свідомість ясне становище активне. Вираз обличчя спокійне. Статура правильне. Конституція — нормостеник. Вага — 90 кг. Зростання — 182 см.

Шкірні покрови чисті, блідо-рожевої забарвлення. Шкіра нормальної вологості, тургор не знижений. Видимі слизові оболонки рожеві. Підшкірножирова клітковина розвинена слабко, рівномірно розподілено з усього тілу. Набряків нет.

Лімфатичні вузли не збільшено, при пальпації безболісні, подвижны.

Волосся вся її голова блискучі. Нігті на руки годі й ногах мають овальну форму, блискучі, без исчерченности і повреждений.

М’язи розвинені помірковано, тонус нормальний (відзначається напруга паравертебральных мыщц більше виражене зліва). При пальпації хворобливості і ущільнення не обнаружено.

Кісткова система: правобічний сколіоз в поперековому відділі хребта. Сплощення грудного кифоза і поперекового лордоза. Хворобливості кісток при пальпації і поколачивании немає. Суглоби звичайній форми та конфігурації. Відсутні активні руху на поперековому відділі хребта вліво і обмежені на 1/3 вперед. У більшості інших суглобах активні руху на обсязі, характерне кожної пари суглобів. При русі шумів й болючості немає. Симптоми Кушелевского I — III і триніжка відсутні. Болючість остистих відростків і паравертебральных зон відсутня. Симптоми Томайера, Шобера і Отто відсутні. Температура тіла 36,7.

Система дыхания.

Подих через ніс вільне. Форма грудної клітини нормостеническая. Однаково бере участь у акті дихання. Тип дихання — черевної. Частота дихання 18 разів у хвилину. Співвідношення вдиху і видиху 1:2. Подих глибоке, ритмічне. Екскурсія грудної клітини 6 див. Проба Штанги 56 з, проба Генча 19 з. При пальпації в точках Валле, межреберий, м’язів, ребер і реберних хрящів хворобливості не виявлено. Голосове тремтіння посилено. Еластичність грудної клітини хороша. Характер перкуторного звуку ясний, легеневий. Выстояние верхівок легких попереду над ключицями 3 див, ззаду — лише на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Подих везикулярне. Побічних дихальних шумів немає. Бронхофония посилено, однакова на симетричних ділянках обох легких.

Сердечно-сосудистая система.

Артерії на кінцівках і шиї невеликі, видима пульсація їх відсутня. Артеріальна стінка плотно-эластической консистенції, рівна, легко стискається. Пульсація на артеріях — скроневих, сонних, подключичных, дуги аорти, плечових, променевих, кульшових, підколінних, задніх большеберцовых, артерій тилу стопи — є, нормальна. При аускультації сонних, подключичных, плечових, ниркових, кульшових, підколінних артерій, вранішнього відділу аорти шуми відсутні. Пульс на променевих артеріях 83 в хвилину, середнього наповнення і напруження, ритмічний формою, однаковий на обох руках. Пульс на тильного поверхні стопи 82 на хвилину, однаковий на обох ногах. Артеріальний тиск на плечовий артерії - 120/80 мм ртутного стовпа. Відня кінцівок, шиї, передній черевної стінки невеликі. Пальпаторно м’які, безболісні, помірковано виражені, не набряклі, без узловатостей. Відня шиї не пульсують. Область серця не змінена. Верхівковий поштовх непомітний. Пальпаторно верхівковий поштовх на 1,5 див кнутри від лівої средне-ключичной лінії в розмірі 5 межреберье, нормальної висоти і сили. Тони серця гучні, ясні. Внутрисердечных шумів немає. Частота серцевих скорочень 83 удару на хвилину. Ритм правильний. Систолічний і діастолічний тремтіння грудної клітини відсутня. Судинний пучок не виходить поза краю грудини. Ширина судинного пучка 5 див. Система органів пищеварения.

Запах з ротовій порожнині звичайний. Кариозных зубів немає. Мова чистий, рожевий, сосочки збережені. Десни чисті, рожеві, не кровоточать. Слиновиділення достатнє. Зів не змінено. М’яка й твердого небо без особливостей. Мигдалини невеликі, не виступають через дужок, не спаяні з ними, чисті, рожевого кольору. Задня стінка горлянки рожева, чиста. Ковтання вільне, проходження рідкої та міцної їжі вільне, безболісне. Поперхивания при їжі немає. Форма живота нормальна: вагітною стоячи трохи видається вперед, лежачи трохи опуклий — виходить поза фронтальну площину грудях на 2−3 див. Живіт симетричний, бере участь у акті дихання, пупок втягнутий. Живіт м’який, безболісний. Видимої перистальтики немає, випини стінки живота немає. У положенні лежачи на спині пальпаторно тонус черевних м’язів помірний, однаковий на симетричних ділянках. Грижі на передній черевній стінці й у пахвинних областях відсутні. Вільної рідини в черевної порожнини немає. Перкуторный звук — тимпанит. При аускультації выслушивается помірковане кількість перистальтических шумів. Нижню межу шлунка на 3 див вище рівня пупка. Сигмовидная кишка пальпируется як циліндра, діаметр — 2 див. М’яка, еластична, безболісна, не гарчить. Сліпа кишка пальпируется як циліндра, діаметром 3 див, м’яка, еластична, безболісна, гарчить. Кінцеву частина клубової кишки пропальпировать зірвалася. Поперечно-ободочная кишка пальпируется як циліндра діаметром 3 див, м’яка, еластична, рухлива, не гарчить. У місці пальпації - помірна болючість. Висхідна товста кишка пальпируется як циліндра, завтовшки 2 див, м’яка, еластична, рівна, нерухома, безболісна, не гарчить. Спадна товста кишка — м’яка, еластична, нерухома, безболісна, діаметром 2 див, не гарчить. Стілець оформлений, 1−2 рази на добу, коричневого кольору, з каловым запахом, без домішок. Підшлункова заліза не пальпируется, область пальпації помірковано болезненна.

Гепато-билиарная система.

Печінка не за край реберної дуги. Розмір печінки по правої срединно-ключичной лінії - 8 див, по передній серединної - 7 див, по лівої реберної дузі - 7 див. При пальпації нижній край печінки — м’який, гострий, рівний, безболісний. При аускультації печінки шум тертя очеревини отсутствует.

Жовчний міхур не пальпируется. Симптоми Кера, Грекова-Ортнера, МюссіГеоргієвського (френикус — симптом) відсутні. Болючість в пузырной, реберно-позвоночной і акромиальной точках отсутствует.

Мочевыделительная система.

Сечовипускання не утруднено (вільне, безболісне), діурез достатній, дизурических явищ немає. Сечовий міхур лише на рівні лона. Пальпация надлобковой області безболісна. Хворобливості у верхніх і нижніх мочеточниковых точках немає. Нирки не пальпируются.

Половая система.

Розвиток статевої системи відповідає вікові. Гинекомастии немає. Фенотип по чоловічому типу. Чоловічий тип оволосения. Зовнішні статеві органи без особенностей.

Кроветворная система Перкуторные розміри селезінки: длинник — 7,5 див, поперечник — 6 див. Край селезінки не пальпируется, область лівого підребер'я при пальпації безболезненна.

Збільшення щитовидної залози 1−2 ст. Заліза дифузна, м’яка, без вузлів, безболісна, рухається. Симптоми Грефе, Мьобіуса, Штельвага, Марі відсутні. Форма очних щілин нормальна. Частини тіла пропорційні одна одній. Побічні статеві ознаки відповідають паспортному підлозі. Фізичне і розумовий розвиток відповідає возрасту.

Неврологический статус.

Орієнтований на місці, в часі та конкретної історичної ситуації. Контактний. Настрій рівне. Поведінка під час обстеження ставлення до свого захворювання адекватне. Апетит знижений. Нав’язливі ідеї, суїцидальні думки й наміри заперечує. Відсутні порушення пам’яті. Сон спокійний. Тривалість 8−10 часов.

Речевая функція Йдеться граматично правильна, плавна, запас слів відповідає сучасному рівню освіти. Темп промови — звичайний. Автоматична мова не порушена. Парафазии і персеверации відсутні. Мовна активність хворого знижена. Відсутня моторна, сенсорна і амнестическая афазія, і навіть порушення читання, рахунки і автора листа. Збережено гностичні функції. Функції праксиса не нарушены.

Общемозговые симптоми Головний біль, і супутні симптоми як запаморочення, нудоти і блювоти отсутствуют.

Черепно-мозговые нерви 1 — Запахи відчуває і диференціює однаково добре по обидва боки. Нюхові галюцинації відсутні. 2 — Гострота зору 1,0 на обидва ока. Порушення полів зору, немає. Глядачеві галюцинації відсутні. Відчуття туману, темних плям, іскор, мерехтінь поперед очі немає. Кольори розрізняє чітко. 3, 4, 6 — Відсутня диплопия, косоокість, птоз. Обсяг рухів очних яблук за всіма напрямами повний. Очні щілини звичайній ширини, рівномірні по обидва боки. Экзофтальма, энофтальма немає. Зіниці круглі, краю рівні, діаметр — 1,5 мм. Реакція зіниць світ (пряма і содружественная), на конвергенцію, акомодацію жива. 5 — У сфері особи відсутні біль і парестезії. Пальпация точок виходу гілок трійчастого нерва (наді подглазничная, подбородочная) безболісна. Порушень чутливості в очах за всі гілкам трійчастого нерва й у зонах Зельдера немає. Порушення смаку немає. М’язовий тонус жувальної мускулатури звичайний, рівномірне по обидва боки. Атрофії жувальних м’язів немає. Відсутня відхилення нижньої щелепи при відкритому рте. Роговичный, чихательный, надбровный, нижнечелюстной рефлекси живі. 7 — Очні щілини симетричні. Лобні і носогубные складки рівномірні, симетричні, виражені зазвичай. Відсутні тики, фибриллярные і фасцикулярные посмикування мімічних м’язів. Кути рота у спокої розташовані зазвичай. Лагофтальма немає. Відсутня гиперакузис, порушення смаку на передніх 2/3 мови, сухість очі, сльозотеча. Порушень слюноотделения немає. Хворий може надути щоки, свиснути. 8 — Відсутні зниження слуху, підвищену сприйняття звуків, шум, дзенькіт в вухах, слухові галюцинації. Системне запаморочення заперечує. Нудоти, блювоти, пошатывания немає. Ністагм відсутня. 9, 10 — Голос звучний, відсутні осиплость, захриплість, носовій відтінок голоси. Ковтання їжі не утруднено. Поперхивания при їжі, потрапляння рідкої їжі у ніс немає. При фонации напруга обох половинок м’якого неба симетрично, ступінь напруги звичайна, відхилення язичка убік немає. Рефлекс м’якого піднебіння та глоточный живі. Зміни смаку задній третини мови немає. 11 — Відсутня атрофія і гіпертрофія грудино-ключично-сосковой і трапецевидной м’язів. Активні руху на обсязі: поворот і нахили голови, піднімання плечей, піднімання руки вище горизонталі, зближення лопаток. 12 — Мова розташований по середньої лінії, відсутні атрофії, фибриллярные посмикування, тремор мови. Активні руху мови повному обсязі в різних направлениях.

Рухова сфера Відсутні атрофії і гіпертрофії м’язів, і навіть фибриллярные і фасцикулярные подергивания.

Через болю відсутні активні руху на поперековому відділі хребта вліво і обмежені на 1/3 вперед. У більшості інших суглобах активні і пасивні руху на обсязі. М’язовий тонус нормальний. М’язова сила — 5 балів. Рефлекси: сухожилкові - з двоголової і триглавої м’язів плеча, колінні, ахилловы; периостальные — карпорадиальный; шкірні - черевні, подошвенный, кремастерный — живі. Хворий лягає спираючись руками на кровать.

Экстрапирамидная сфера Хода повільна, обережна (через виникнення болю під час руху). Відсутня гіпокінезія, амимия, брадиі олигокинезия, і навіть гіперкінези. М’язовий тонус нормальный.

Координаторная сфера Хворий стійкий в позі Ромберга. Пальце-носовая проба виконано точно. Відсутня гиперметрия, атаксия і интенционное тремтіння. Пяточно-коленная проба виконано точно. Ністагм отсутствует.

Чувствительная сфера Біль в попереку і верхньому відділі сідниці зліва. Характер болю — ниюча. Біль посилюється під час руху. Симптом посадки. Больова, температурна і тактильна чутливість не порушена. Збережено суставно-мышечное почуття, почуття локалізації, стереогноз, двумерно-пространственное і вібраційний чувство.

Вегетативная нервова система Місцевий дермографизм — червоний (з'являється через 10 секунд і зникає через 15 хвилин). Потовиділення звичайне. Температура шкіри не змінена. Відсутні місцеві вазомоторные, секреторні, трофічні розлади шкіри, нігтів, підшкірній клітковини, м’язів, сухожиль, костей.

Функция тазових органів Відсутні імперативні позиви на сечовипускання, затримка сечі, запори. Недержання сечі і калу немає. Порушень статевої функції нет.

Менингиальные симптоми (Кернига, Брудзинского, ригідність м’язів потилиці) отсутствуют.

Дані додаткових методів обследования.

1. Загальний аналіз крові (ОАК):

12 Еритроцити 5 * 10 /л Гематокрит 48% Гемоглобін 150 г/л Ретикулоциты 2% ЦП 0,9.

9 Тромбоцити 260 * 10 /л.

9 Лейкоцити 7* 10 /л Базофилы 0% Эозинофилы 3% Нейтрофіли палочкоядерные 5% Нейтрофіли сегментоядерные 65% Лімфоцити 23% Моноцити 4% ШОЕ 6 мм/ч.

2. Загальний аналіз сечі (ОАМ): — фізичні властивості: колір солом’яний прозорість прозора відносна щільність 1,022 запах без запаху реакція сечі слабокислая — хімічне дослідження: білок відсутня глюкоза немає ацетон, жовчні пігменти, уробилин відсутні - формені елементи: еритроцити 1 до поля зору лейкоцити 2 до поля зору циліндри гиалиновые відсутні циліндри зернисті, восковидные відсутні плаский епітелій 4 на полі зрения.

3. Рентгенограма хребта. Укладання: Помірно знижена висота міжхребцевого диска L6 — S1. Невеликий прогинання суглобної (верхньої) поверхні тіла L2 хребця. Поперековий відділ складається з 6 хребців. Контури і структура хребта збережені. Ds: Остеохондроз поперекового відділу хребта L6 — S1. Грижа Шморля L2 ?

4. Рентгенограма лівого тазостегнового суглоба. Укладання: Патологічних змін не выявлено.

Сводка патологічних симптомів 1. Ниюча біль у попереку зліва й у верхньому відділі лівої попереку у спокої, усиливающуюся на своєму шляху (нахили тулуба уперед і вліво), потім, після нахилу виникла стріляюча біль з поширенням по зовнішньої поверхні стегна, посилюється при кашлю, чихании і за фізичної навантаженні. 2. Сплощення грудного кифоза і поперекового лордоза («пласка спина »). 3. Сколіоз опуклістю вправо в поперековому відділі хребта. 4. Обмеження обсягу активних рухів у поперековому відділі вперед на 1/3 і відсутність активних рухів вліво в поперековому відділі хребта. 5. Підвищення тонусу паравертебральных м’язів, більше виражене слева.

Зведення патологічних синдромів I Статовертебральный синдром II Синдром люмбоишиалгии Топический діагноз I Поразка міжхребцевих дисків L6 — S1 II Роздратування S1 корінця внаслідок мышечно-тонического напруги ягодичных мышц.

Общий топический діагноз Поразка міжхребцевих дисків L6 — S1 з ознаками роздратування S1 корешка.

Клинический діагноз і лікувати його обгрунтування З огляду на скарги хворого (постійний щем у спокої в попереку зліва й у верхньому відділі лівої сідниці, посилюється під час руху), анамнез захворювання (початок хвороби поступове з ниючих болів у попереку зліва й у верхньому відділі лівої сідниці, посилення під час руху, поява після нахилу болю стріляючого характеру з поширенням по зовнішньої поверхні стегна, усиливающуюся при кашлю, чихании, при фізичної навантаженні, протягом хвороби регредиентное), важка фізична праця, об'єктивні синдроми (статовертебральный і синдром люмбоишиалгии), топический діагноз (поразка міжхребцевих дисків L6 — S1 з ознаками роздратування S1 корінця), параклинические дані (рентгенограма хребта: помірковано знижена висота міжхребтового диска L6 — S1. Невеликий прогинання суглобної (верхньої) поверхні тіла L2 хребця. Поперековий відділ складається з 6 хребців. Контури і структура хребців збережена) можна поставити клінічний діагноз: Поперековий остеохондроз L6 — S1. Грижа Шморля L2? Підозра на грижу міжхребтового диска L6 — S1. Синдром люмбоишиалгии.

Дифференциальный диагноз.

| Ознаки | Наш хворий |Экстрамедуллярная пухлина| |1. Перебіг хвороби | регредиентное | прогресуюче | |2. Симптом Раздольского | немає | є | |3. Рентгенограма |немає деформації кореня |деформація кореня дужки | |хребта |дужки |(симптом Элсберга — | | | |Дайка) | |4. Спинно-мозговая | норма |белково-клеточная | |рідина | |дисоціація | |5. Стадії хвороби |1. Стадія дискомфорту |1. Корешковая стадія | | |2. Стадія люмбаго |2. Стадія половинного | | |3. Корешковая біль |поразки спинного мозку | | | |(синдром Броун-Секара). | | | |3. Стадія повного | | | |поперечного поразки | | | |спинного мозку. |.

Лікування Патогенетичне: 1. Блокада новокаином:

Rp: Sol. Novocaini 0,25% - 100 ml.

D. P. S. Для проведення блокады.

2. Индуктотермия на поперекову область.

3. Rp: Ibuprofeni 0,2.

D. t. d. in tabulettis obductis.

P. S. По 1 таблетці 3 десь у день. Відновне: Постизометрическая миорелаксация.

Прогноз життю: сприятливий (бо немає порушень життєво важливих органов) Прогноз працездатності: тимчасово нетрудоспособен.

Література: 1. Р. З. Юмашев, М. Є. Фурман Остеохондрози хребта Москва, «Медицина «1973 2. М. П. Демічев, Дианов З. У. Поліморфізм неврологічних проявів поперекового остеохондрозу та його динаміка при хірургічному лікуванні '' Ортопедія, травматологія і протезування '' 1991 № 5 3. Фарбер М. А., Маджидов М. М. Поперековий остеохондроз та її неврологічні синдроми: Клініка, діагностика, і лікування. Ташкент, Медицина 1986 4. Веселовський У. П., Про. М. Самитов Діагностика синдромів остеохондрозу хребта Казань, Вид-во Казанського університету 1990 5. Попелянский Я. Ю., Веселовський У. Р. Участь позных і викарных м’язових перевантажень у формуванні люмбоишиалгических синдромів Журнал невропатології і психіатрії імені Корсакова 1976 т.6 випуск 9.

Підпис куратора.