История хвороби — Гінекологія (кіста яичника)

I. Паспортна часть.

1. Ф.И.О.

Туренко Людмила Алексеевна.

2. Вік 19 лет.

Пол.

женский.

Профессия.

бухгалтер.

Домашній адрес Ст. Брюховецька вул. Герасименко буд. 74.

Час надходження у клинику.

7. 04. 99.

Діагноз при поступлении.

Кіста правого яичника.

II. Дані суб'єктивного обследования.

Скарги хворого: На нерегулярні і дуже хворобливі менструації. Болі локалізуються внизу життя й мають інтенсивний характер.

Анамнез захворювання: Вважає себе хворий з грудня 1997 року, т. до. хвора відзначила порушення менструального циклу, яке оприявнювалась у тому, що менструації затримувалися тиждень чи дві, у перші дні менструації виникала дуже сильна біль внизу живота, хвора навіть могла втратити свідомість. 1.06.99. коли вдруге втратила сознание (первый разів у попередню менструацію), негайно вступила у ККБ, де була поставлений діагноз: Кіста правого яєчника. Лікар рекомендував хірургічне лікування. Після купірування болю відправив додому і чи призначив час консультації. Упродовж цього терміну повинна була пройти менструація. Але коли його хвора приїхала, він їй сказав, що у операції необхідності, і він проведений курс лікування диклофенаком в протягом 10 днів і «Дюфастоном» протягом 3 місяців. Менструації були регулярними, безболісними під час лікування, після скасування препарату знову порушився менструальний цикл, і де з’явилися інтенсивні болю. Звернулася на консультацію в ЦМР. З 10.03.99. по 26.03.99. пройшла курс рассасывающей терапії в стаціонарі ЦМР. Були призначені: гентамицин, диклофенак, глюконат кальцію, алое, аутогемотерапия, физиопроцедуры (електрофорез із лидазой). Було рекомендовано оперативне лікування. 7.04.99. вступила у ЦМР для хірургічного лечения.

Анамнез жизни:

Спадкоємність не отягощена.

Народилася термін. Вскармливалась природно. Росла і розвивалася в відповідність до підлогою й віком. Ходити запрацювала 11 міс. У психомоторном розвитку не відставала сверстников.

З дитячих інфекцій перенесла вітряну віспу, епідемічний паротит, часто боліла ОРЗ.

Гемотрансфузії заперечує. Алергічних реакцій не было.

У 1990 року зроблена аппендэктомия, 1990 року й у 1993 — аденоидэктомия, 1995 рік — вирівнювання носовій перегородки. Операції пройшли без осложнений.

Mensis з 12 років, нерегулярні, тривалість 7 днів, через 35 — 42 дня, болючі у перших 2 дня з першого менструації, стрімкі. Остання менструація 28.03.99.

Живе статевим життям із 18-ї років поза шлюбу. З початку статевого життя менструальная і видільна функції залишилися незмінними. Протизаплідні кошти применялись.

Вагітностей не было.

23.12.97. негайно зроблена операція з приводу розриву кісти лівого яєчника, втілення шва вторинним натяжением.

Туберкулез, ЗППП, вірусний гепатит, психічні захворювання в себе і родичів заперечує. Шкідливих звичок немає. Умови праці та побуту хорошие.

III. Дані об'єктивного исследования.

Загальний осмотр.

Стан хворий задовільний. Становище активне. Свідомість ясне. Температура тіла 36,7(С. Статура правильне, зниженого харчування. Зростання 165 див, вагу 50 кг. Шкірні покрови фізіологічної забарвлення, чисті, тургор нормальний. Крововиливів на шкірі й слизових оболонках немає. Подкожно-жировая клітковина розвинена слабко, мускулатура розвинена помірковано. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпируются. Щитовидна заліза не візуалізується. Суглоби безболісні при активних і пасивних рухах, конфігурація їх изменена.

Органи дыхания.

Подих через ніс не утруднено. Тип дихання змішаний. ЧДД 16 в хвилину. Форма грудної клітини нормостеническая, деформацій немає, при пальпації безболісна. Перкуторно — ясний легеневої звук. Аускультативно выслушивается везикулярне подих, хрипів немає .

Нижні кордону лёгких:

| Лінії | | | | |Праворуч |Зліва | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передпокій пахвова | VII ребро | VII ребро | |Середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро | |Задня пахвова | IX ребро | IX ребро | |Лопаткова | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистий відросток XI | | |грудного хребця |.

Серцево-судинна система.

Выпячиваний і пульсації сонних артерій немає. Пальпаторно верхівковий поштовх розташований у V межреберье на 1,5 див кнутри від срединно-ключичной лінії. Серцевий поштовх не визначається. Кордони відносної й абсолютною серцевої тупості не изменены.

|Граница |Відносна тупость|Абсолютная тупість | |Права |На 1 див кнаружи від |Лівий край грудини | | |правого | | | |краю грудини | | |Верхня |Верхній край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Ліва |На 1 див кнутри від |На 1 див кнутри від | | |срединно-ключичной |срединно-ключичной | | |лінії |лінії |.

Поперечник серця — 11 див. Конфігурація серця не изменена.

Аускультативно. Тони серця гучні, ритмічні. Частота серцевих скорочень 70 ударів на хвилину, патологічні шуми не вислухуються .

Пульс ритмічний, слабкого наповнення і напруження. АТ — 120/70 мм.рт.ст.

Травна система.

Мова вологий, чистий. Зів нормальної забарвлення. Форма живота звичайна. Видима перистальтика відсутня .

При поверхневою пальпації живіт м’який, зон підвищеної шкірної чутливості немає; розбіжності прямих м’язів живота, феномен «м'язової захисту» відсутні; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный.

При глибокої методичної пальпації: сигмовидная кишка прощупується як буркітливого валика, безболісна; сліпа кишка пальпируется як циліндра завтовшки 2 пальця, безболісна; подвздошная кишка гарчить; поперечно-ободочная кишка легко пересувається угору й униз. Інфільтратів, пухлин немає .

Печінка пальпируется на краю рёберной дуги: край гострий, поверхню гладка, безболісна. Розміри печінки по Курлову 9см-8см-7см .

Жовчний міхур не пальпируется.

Підшлункова заліза і селезёнка не пальпируется.

Стілець без особенностей.

Сечостатеві органы.

Під час огляду поперекової області почервоніння, припухлості не выявленно. Напруги поперекових м’язів немає. Симптом покалачивания негативний по обидва боки. Сечовий міхур не пальпируется. Дизурических розладів немає .

Ендокринна система.

Щитовидна заліза під час огляду не візуалізується. Побічні статеві ознаки відповідають віку і статі. Оволосение жіночого типу.

Нервова система. Свідомість ясне орієнтована на місці, часу й ситуації. Увага стійке, пам’ять на поточні і минулі події збережена. Мислення логічне, мова послідовна. Менингеальные симптоми негативні. Патології із боку ЧМН, чутливої і рухової сфер не выявлено.

Гінекологічне исследование.

Наружные статеві органи розвинені правильно. Оволосение лобка жіночого типу, великі губи прикривають малі статеві губи, рубців і деформацій немає. Слизова входити в піхву біло-рожевого кольору, уретра не змінена. Бартолиновы і парауретральные залози без особенностей.

У дзеркалах: слизова піхви чиста, рожевого кольору, зморшкуватість слизової збережена. Виділення слизові. Шейка матки конічна, слизова чиста, рожевого кольору. Зовнішнє зів точечный.

Бимануальное влагалищно-брюшностенное дослідження: слизова піхви складчатая, стінки растяжимые, рубцовых змін немає. Матка в anteflexio, нормальної розміру й форми, щільна, обмежена рухлива, безболісна. Придатки зліва тяжисты, справа і позаду матки визначається опухолевидное освіту 6×5 див тугоэластической консистенції, безболісне. Склепіння свободные.

Попередній діагноз і лікувати його обоснование.

З скарг хворий (на нерегулярні і дуже хворобливі менструації), анамнезу захворювання (вважає себе хворий з грудня 1997 року, коли менструації дуже болючими і нерегулярними, під час яких хвора могла втратити свідомість, відчувала слабкість, запаморочення, зміни настрої. 1.06.99. негайно вступила у ККБ, де була поставлений діагноз: Кіста правого яєчника. Був проведений курс лікування диклофенаком, призначений «Дюфастон» протягом 3 місяців. Менструації були регулярними, безболісними під час лікування, після скасування препарату знову порушився менструальний цикл, і де з’явилися інтенсивні болю. Звернулася на консультацію в ЦМР. З 10.03.99. по 26.03.99. пройшла курс рассасывающей терапії в стаціонарі ЦМР. Були призначені: гентамицин, диклофенак, глюконат кальцію, алое, аутогемотерапия, физиопроцедуры (електрофорез із лидазой). Було рекомендовано оперативне лікування), анамнезу життя (mensis з 12 років, нерегулярні, тривалість 7 днів, через 35 — 42 дня, болючі в перші 2 дня з першого менструації, стрімкі; 23.12.97. негайно зроблена операція з приводу розриву кісти лівого яєчника, уособлення шва вторинним натягом), результатів гінекологічного дослідження (придатки зліва тяжисты, справа і позаду матки визначається опухолевидное освіту 6×5 див тугоэластической консистенції, безболісне) можна поставити попередній діагноз: КІСТА ПРАВОГО ЯИЧНИКА.

Дані лабораторних і інструментальних досліджень. > Загальний аналіз крові 5.04.99 г.

|Эритроциты |3.6×1012/л | |Гемоглобін | 118.5 | | |г/л | |Кольоровий показник | 0.9 | |Тромбоцити | 300 000 | |Лейкоцити | | | |4.1×109/л | |Базофилы | —- | |Эозинофилы | 1% | |Нейтрофіли: Миэлоц. | —- | | Юні | —- | | | 4% | |Палочкоядерные | | | | 65% | |Сегментоядерные | | |Лімфоцити | 23% | |Моноцити | 7% | |ШОЕ | 15 мм/час |.

> Загальний аналіз сечі 8.04.99г.

цвет світло жовтий реакція кисле питому вагу 1017 прозорість п/п білок немає цукор немає ацетон нет.

Мікроскопія осаду .

1. Епітеліальні клетки.

8. Пласкі 1−1-2 в п/з.

1. Лейкоцити 5−3-3 в п/з.

2. Еритроцити отр.

3. Циліндри 0−2-1 в п/з.

Гиалиновые.

Зернистые.

5. Кл-ки брунькового епітелію отр.

6. Слиз +++.

7. Бактерин отр.

8. Солі отр.

> МОР 5.04.99 г.

отрицательная.

> Мазок з піхви 6.04.99 г.

Лейкоцити 8−12.

Епітеліальні кл-ки 1−3.

Флора — смешанная.

> Мазок на gn, trich.

Негативний > дослідження свёртывающей системи крові 7.04.99 р. толерантність плазми до гепарину — 7мин рекальцинация плазми — 15 «» W16 «» протромбиновое час — 105 «» ступінь тромботеста — 4 ступінь фибринолитическая активність — 3 години загальний фібриноген -2,6 г/л фібриноген «» У «» — отриц.

> Дослідження крові на резус — приналежність 7.04.99 г.

АВ (IV) Rh «+» > Глюкоза крови.

6.04.99 г.

5,6 ммоль/л > Дослідження сироватки крові 6.04.99 г.

Биллирубин 17,101мкмоль/л.

Загальний білок 74 г/л.

Білкові фракції - немає розлади > ЭКГ.

Ритм синусовый, уповільнений. Нормальне становище електричної оси.

Уповільнена внутрижелудочковая провідність по правої ніжці п. Гисса. > ЛОР-врач:

Перфорація носовій перегородки. Синехии н/носового ходу. > Стоматолог:

Порожнину рота санирована.

Диференціальний діагноз. Фолликулярную кисту необхідно диференціювати з серозної (цилиоэпителиальной) гладкостенной кистомой. І за кисте, і при кистоме відзначаються біль у нижніх відділах життя й в попереку, а як і при щодо великих обсягах чи межсвязочно розташовані пухлини виникають дизурические явища. Але кистома частіше знаходять у віці 45 років, тоді як кіста виникає частіше у молодому віці. Кіста при бимануальном дослідженні має менші розміри, ніж кистома. Кистома не має гормональної активністю, отже менструальний цикл в її присутності не порушений, тоді як із кисте відзначається його порушення. Проте вирішальна значення в диференціальної діагностиці має гістологічне дослідження. Також фолликулярную кисту необхідно диференціювати з субсерозной миомой на ніжці. Миома частіше виникає в жінок 30 — 35 років і більше, тоді як кіста виникає частіше у молодому віці. При бимануальном влагалищнобрюшностенном дослідженні в хворих з миомой знаходять підвищену і болісну матку, а й у нашій хворій, внаслідок влагалищнобрюшностенного дослідження визначається — матка нормальної величини, щільна, безболісна. У крові при субсерозной миоме відзначають лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарной формули вліво і підвищення ШОЕ, чого в даної хворий. У процесі діагностичного пошуку виникла потреба диференціювання фолликулярной кісти від дермоидной. Дермоидная кіста як і фолликулярная частіше є у молодому віці, симптоми цих захворювань схожі. При влагалищном дослідженні жінок із дермоидной кистой визначається опухолевидное освіту нерівномірної консистенції, з нерівній поверхнею, що як правило розташовується збоку і кпереди від матки й володіє великий рухливістю. У нашої хворої справа і позаду матки визначається опухолевидное освіту тугоэластической консистенції з гладкою поверхностью.

Остаточний діагноз і лікувати його обоснование.

З попереднього діагнозу, проведённого диференціального діагнозу можна поставити остаточний клінічний діагноз: Кіста правого яичника.

Етіологія і патогенез захворювання. Ретенционные кісти яєчників є освіту у результаті накопичення рідини у відповідній порожнини. Збільшення розмірів кісти відбувається рахунок розмноження клітинних елементів, а результаті накопичення рідини, що є транссудатом плазми крові. Кісти яєчників зустрічаються у віці, але частіше в молоді жінок. Фолликулярная кіста яєчника спостерігається найчастіше. Патогенез пов’язане з зниженням эстрогенной функції яєчників, що зумовлює зростанню рівня гонадотропных гормонів, при що ж змінюється співвідношення між ЛГ і ФСГ у бік підвищення рівня останнього. Також мають значення запальні процессы.

Фолликулярная кіста у своєму розвитку проходить кілька стадій. Під впливом ФСГ фолікули в яєчниках збільшуються у розмірі. Одне з фолікулів збільшується особливо значно. Образоваавшеяся кіста росте рахунок порожнини фолликула. Кісти можуть утворюватися з атрезированных і персистирующих фолікулів. Порожнину кісти заповнена гомогенним світлим вмістом, мало ніж відрізняється від секрету нормального фолликула. У цьому стадії розвитку внутрішня поверхню кісти вистелена добре що збереглися гранулёзными клітинами. Внутрішня оболонка кісти товщає, клітини її збільшуються у розмірі, ядра набухають, протоплазма клітин вакуолизируется. Зовнішня оболонка помітно не змінюється. Наступна стадія розвитку кісти характеризується різними дистрофічними і атрофическими змінами гранулёзных клітин. Настає вакуолизация протоплазми, пикноз і розпад ядер на дрібні глыбки хроматина. У аналогічні процеси втягується й внутрішня соціальність оболонка. Внаслідок цього кіста перетворюється на тонкостенную порожнину, заповнену рідким секретом. Фолликулярные кісти не активні щодо продукції гормонів (естрогенів). Нерідко щодо одного яєчнику спостерігається кілька кіст, що у різних стадіях развития.

Лікування. I.ХИРУРГИЧЕСКОЕ. 8.04.99.

Премедикация: Сібазон 0,5%-2 мл.

Атропін 0,1%-0,5 мл.

Анестезія: NO2 — O2 = 4 — 2 л/мин.

Сибазон.

Фентанил.

Калипсон.

Протокол операції: початок операції 9.50 — кінець 11.30 ЛАПОРОТОМИЯ З ИССЕЧЕНИЕМ СТАРОГО РУБЦЯ: ВЫЛУЩИВАНИЕ КІСТИ ПРАВОГО ЯЄЧНИКА. Під эндотрахеальным наркозом, після відповідної обробки рук хірургів і операційного поля, черевна порожнину розкрило розрізом по Пфанненштилю з иссечением старого рубця. Виявлено: до передній черевній стінці припаяний сальник на всьому протязі від пупка до входу в малий таз. Правий яєчник розмірами 6,0×5,0 див з тонкою капсулою, труба без особливостей. Матка в грубих спайках з сальником, кишечником. Ліві придатки в спайках з сальником і кишечником. Діагноз під час операції: спайковий процес у черевної порожнини. Кіста правого яєчника. Зроблено: праві придатки вилучено з черевної порожнини, після чого капсула кісти гострим і тупим шляхом виділено з ложа. На ніжку капсули накладено затиск, капсула відсічено. Яєчник ушит окремими кетгутовыми швами. Контроль. Гемостаз. Туалет черевної порожнини. Рахунок серветок і інструментів. Операційна рана зашита пошарово: очеревина та м’язів зведені безперервними, апоневроз вузлуватими швами, пжк і шкіра — лавсановыми швами, проведёнными через краю розтину. Тривалість операції 1час 40 мин.

Общая крововтрата 100 мл Макропрепарат: вміст — серозна рідина, капсула гладка. Результати патолого-анатомічного дослідження (12.04.99.): Характер матеріалу — капсула кісти правого яєчника, тканину яєчника, рубцовая тканину. Проста серозна кіста. У яєчнику дрібні фолликулярные кісти. Рубцовая тканину. II. КОНСЕРВАТИВНЕ. 1. Холод, вантаж на живіт, кругові банки в 22.00, касторове олію 30 мл per оs. 2. Стіл № 15 3. Противоспалительная терапія з профілактики післяопераційних ускладнень: Ампіцилін 1,0×3 разу в/м N7. Активним стосовно Р «+ «й низки Р «- «мікробів, расматривается, як антибіотик широкого спектра дії і застосовується при захворюваннях, викликаних змішаних инфекцией.

Rp.: Ampicillini — natrii 0,5.

D.t.d. N 14.

P. S. Вміст 2-х флаконів розчинити в 4-х мл води для ін'єкцій і вводити в/м 3 десь у день. 4. Обезболивающая і противоспалительная терапія: Sol. Analgini 50% - 2,0.

(в/м 4 десь у день Sol. Dimedroli 1% - 1,0 Анальгін має вираженим анальгезирующим і жарознижуючими ефектом. Анальгезирующее дію обумовлюється придушенням біосинтезу медіаторів болю. Димедрол, будучи блокатором гистаминовых рецепторів, має антиалергійною активністю, надає местноанатсезирующее, спазмолитическое і помірковане ганглиоблокирующее дію. Промедол 2,0%х 1,0 мл в/м. Синтетичний наркотичний анальгетик, зменшує сприйняття ЦНС больових импульсов.

Rp.: Sol. Promedoli 2% - 1 ml.

D.t.d. N 6 in amp.

P. S. По 1 мл в / м. 5. Для профілактики атонії кишечника і сечового міхура: Прозерин 0,05% 1,0×2 десь у день в/м. Володіє сильної антихолинэстеразной активністю надає переважне впливом геть периферичну нервову систему.

Rp.: Sol. Proserini 0,05%-1ml.

D.t.d. N 4 in amp.

P. S. По 1 мл 2 десь у день в/м.

Щоденник. |8.04.99.г. |Скарги: |Лікування: | |t 37,0оС |на біль у області |Стіл N 0 | |АТ 110/70 |післяопераційної рани. |Режим палатний | |мм.рт.ст. |Під час огляду: |Холод, вантаж на живіт| |Рs 74 уд/м |У легких — везикулярне | | |ЧДД 16 в / |подих, хрипів немає. |Кругові банки в | | |Серце — тони ясні, |22.00 | | |ритмічні. |Касторове олію 30 | | |Мова вологий, чистий. Живот|г per os | | |м'який, помірковано |З обезболивающей | | |болючий у сфері |метою промедол 2% -| | |післяопераційної рани. |1мл за показниками. | | |Пов'язка суха, чиста. |Ампіцилін 1,0×3 | | |Перистальтика |разу в/м. | | |выслушивается. Сеча по |Анальгін 50% - 2,0 | | |катетеру 350 мл, світла. |Димедрол 1% - 1,0 | | |Виділень з статевих шляхів |В/м 4 десь у день. | | |немає. |Прозерин 0,05%-1,0 x| | | | | | | |2 разу в/м. | |11.04.99г. |Скарги: |Лікування: | |t 36,8оС |На незначні біль у |Стіл № 15 | |АТ 120/70 |області післяопераційного |Ампіцилін 1,0×3 | |мм.рт.ст. |шва. |разу в/м. | |Р 70 в / |Пов'язка суха, чиста. |Анальгін 50% - 2,0 | |ЧДД 16 в / |У легких — везикулярне |Димедрол 1% - 1,0 | | |подих. |В/м 4 десь у день. | | |Серце — тони гучні, |Рекомендовано: УФТ | | |ритмічні. |п/о шва. | | |Живіт м’який, помірковано | | | |болючий у сфері | | | |післяопераційного шва. | | | |Гази не турбують. Мочиться | | | |сама. | | | |St. genitalis: зовнішні | | | |статеві органи розвинені | | | |правильно. Уретра і | | | |парауретральные ходи без | | | |особливостей. У дзеркалах: | | | |шийка матки чиста, | | | |конічна. Виділення | | | |слизові. Бимануально: | | | |матка в anteflexio — | | | |versio, нормальної величини| | | |щільна, обмежена | | | |рухлива. Придатки зліва | | | |тяжистые, справа не | | | |визначаються. | | |16.04.99г. |Скарги: |Лікування: | |t 36,6оС |На тягнуть біль у області |Стіл N 15 | |АТ 115/65 мм.|п/о шва. |УФТ п/о шва. | |рт.ст. |У легких — везикулярне |Шви зняті. | |Р. 70 в / |подих. | | |ЧДД 15 в / |Серце — тони гучні, | | | |ритмічні. | | | |Пов'язка суха та чиста. | | | |Живіт м’який | | | |безболісний. | | | |St. genitalis: зовнішні | | | |статеві органи розвинені | | | |правильно. Уретра і | | | |парауретральные ходи без | | | |особливостей. У дзеркалах: | | | |шийка матки чиста, | | | |конічна. Виділення | | | |слизові. Бимануально: | | | |матка в anteflexio — | | | |versio, нормальної величини| | | |щільна, обмежена | | | |рухлива. Придатки зліва | | | |тяжистые, справа не | | | |визначаються. | | | |Стілець і діурез гаразд. | |.

Эпикриз.

Больная Туренко Людмила Олексіївна, 19 років, надійшла 7.04.99. зі скаргами на нерегулярні хворобливі менструації. З попереднього, диференціального діагнозу поставили остаточний клінічний діагноз: кіста правого яєчника. 8.04.99. було зроблено операція: лапоротомия з иссечением старого рубця: вылущивание кісти правого яєчника. Післяопераційний період протікав без ускладнень призначений курс противовоспалительной терапії. Шви зняті на 8 день. Втілення рани первинним натяжением.

Рекомендовано: уникати важких фізичних нагрузок.

Прогноз: життю і репродуктивну функцію — благоприятный.

Використана література. 1. ГИНЕКОЛОГИЯ.

Під ред. проф. Л. Н. Василевской.

М. Медицина 1985 р. 2. акад. Петровський Б.В.

БМЭ.

М. радянська енциклопедія 1978 р. 3. Кукес В.Г.

КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ.

М. Медицина 1991 р. стор. 131−134, 380−383 4. Довідник ВИДАЛЬ.

АТЗТ М. АстраФармСервис 1996 г.