Патогенез виразкової хвороби та жовчнокам'яної хвороби як двох варіантів одного психосоматического заболевания

А.Ф. Бузунов.

Формування психосоматичної патологии.

Виразкова болезнь.

Жовчнокам’яна болезнь.

Предисловие.

Цією роботою автор звертається до першу чергу до хірургам, котрим вихід шлункової хірургії з стадії експериментів на живих людей та припинення епідемії комерційних холецистектомій які вироблялися вона найчастіше за фактом виявлення каменів у жовчному міхурі, є справою професійну честь і людської совести.

Думка й у спільну роботу професіоналів терапевтичних спеціальностей, яких доля обертаються до них хворих людей цікавить більше, ніж комісійні від торгівлі фірмовими ліками необхідно автору не меншою, а можлива й у більшої степени.

ГОРМОНАЛЬНІ І ІНШІ ЧИННИКИ У ПАТОГЕНЕЗІ ЗАХВОРЮВАНЬ СИСТЕМИ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Зв’язок між стресом та розвитком соматичних захворювань була відома завжди. Патогенез деяких захворювань верхніх відділів желудочнокишкового тракту (виразка шлунку 12-палої кишки і шлунка, хронічний гастрит, жовчнокам’яна хвороба тощо.) зокрема можна як єдиного процесу, «пусковим моментом «якого є стрессорное вплив зрозумілою людською організм, а наслідки, тобто. формування того чи іншого захворювання, визначаються ступенем виразності різних типів компенсаторних реакцій, тобто індивідуальними особливостями адаптаційного синдрома.

" Адаптаційний синдром сам не є патологічної реакцією; навпаки це необхідна фізіологічна реакція на ушкодження як такий, має захисний характер. Проте, цей синдром, подібно будь-який інший біологічної реакції, який завжди виявляється оптимально ефективним. Недосконалість його (наприклад, абсолютний чи відносний надлишок чи недолік однієї чи кількох із адаптивних гормонів) відіграє в патогенезі більшості хвороб. Захворювання, у яких недостатність синдрому адаптації має навіть великої ваги, ніж специфічні ефекти патогенного агента, ставляться переважно до «хворобам адаптації «(Selye, 1952). Збереження стану дезадаптації протягом більш-менш багато часу веде до розвитку так званої психосоматичної патології, до подібного роду патології належить виразка шлунку 12-палої кишки і шлунка та деяких інших захворювання шлунково-кишкового тракту, що розглядаються у цій работе.

Провідну роль розвитку психологічної дезадаптації грає не так самий характер негативної інформації, скільки ставлення суб'єкта до ній, значимість цієї інформації йому (Свядощ, 1982). Встановлено (Levitt, 1964), що це гормональні реакції, включаючи викид кортикостероїдів, можна отримати лише гіпнотичним навіюванням несприятливого впливу, тобто зміною виключно суб'єктивного сприйняття ситуации.

Треба мати у вигляді, що симпатоадреналовая фаза стресс-реакции через певний час (хвилини, годинник) закономірно змінюється вагоинсулярной (гипогликемической, гипотонической, анаболической) фазою, яка запускає комплекс репаративных процесів (Puenescu-Podianu, 1973). Переважна більшість проявів тій чи іншій фази стресс-реакции визначається конституционально (там же).

Відповідь нейрогуморальної системи на стрес, свого часу детально був описаний на роботах Чугунова й Васильєва, 1983, 1985. Вивчаючи динаміку экскреции катехоламінів, кортикостероїдів та його метаболітів з сечею в протягом двох діб, який означає реальне виділення гормонів і медіаторів в синапсах і з надниркових залоз, вони з’ясували характерні риси відповіді симпатоадреналовой системи в різних груп з онкозахворюваннями та здорових людей на підвищену психоемоційну навантаження. Збільшення виділення норадреналіну і адреналіну, з наступним нічним зменшенням їх секреції під час відпочинку притаманно нормальної реакції здорових людей. Далі розкрили зміни щодо різноманітних груп пацієнтів: більш виражене порушення добової динаміки виділення катехоламінів порівняно з здоровими людьми; переважно норадреналиновый чи адреналіновий тип порушень; різна ступінь виснаження резервів і катехоламінів та його біохімічних попередників — дофаміну, ДОФА.

Виразкова хвороба 12-палої кишки і желудка.

Преимущественное збільшення виділення адреналіну під час підвищеної психологічної навантаження (проти норадреналином), тобто. переважання емоційної реакцію стрес над раціональної, тривале збільшення виділення адреналіну вже після зняття психологічної навантаження (під час відпочинку) простежувалося в пацієнтів виразкову хворобу (головним чином із дуоденальной виразкою) (Чугунов, Васильєв, 1983, 1985). З іншого боку відзначені нестабільність і неузгодженість взаємозв'язку між симпатичної системою з її синаптическим (норадреналін) і гормональним (адреналін) компонентами і адренокортикальной системою (глюкоі минералокортикоиды), визначальною ступінь сенсибілізацію (чутливості) тканин до катехоламинам. Наслідки цих змін за даними літератури виглядають наступним образом.

Підвищена і пролонгована секреція адреналіну викликає значних змін в вуглеводневій обміні, оскільки адреналін різко зменшує чутливість тканин до інсуліну (Sacca, Sherwin, 1979; Garber, Gryer, 1976), зменшує опосередковане інсуліном споживання глюкози на 60- 90%, на тлі харчової инсулинемии (Deibert, Fronzo, 1980), в дозах ще не знижують секрецію інсуліну підшлункової залозою (Hamburg, Hendler, 1979). Отже, адреналін викликає ефект «централізації «як лише на рівні систем організму, найчутливішою із яких є серцево-судинна, але й лише на рівні клітинного метаболізму. Адреналін зменшує периферичну утилізацію глюкози приблизно 20 разів сильніше, ніж норадреналін (Арнаудов, 1973), викликаючи стрессорную гипергликемию. Стану гипергликемии відповідає характерне поведінка: пасивне, напружене, неспокійне очікування, конфліктність (Douglas, 1975, Трофимов, Калінін, Нечай, 1991, Брейтман, 1947) і зовнішній вигляд: блідість, холодний піт, тахікардія, сухість слизових (Puenescu-Podianu, 1973). Після цього настає гипогликемическая, вагоинсулярная фаза стресс-реакции, прояви якої: слабкість, апатія, почуття спека, запаморочення, відчуття голоду, слинотеча, ріжучі і стискаючі біль у эпигастрии, гіперемія шкіри ін. (там же).

При тривалому вплив стрессорной ситуації на організм (протягом багатьох годин, днів і більше) в міру зменшення резервів катехоламінів, компенсаторно активується адренокортикальная система — підвищується рівень кортизола (Axelrod, Reisin, 1984). Це збільшує чутливість до катехоламинам, але позитивний ефект досягається ціною надзвичайно несприятливих наслідків організму людини, оскільки призводить до глибокою й щодо стійким зрушень переважають у всіх типах обміну, пов’язаних не тільки з функціональними, а й структурними змінами транспорту глюкози у клітині (Felig, Baxter, 1982).

Гидрокортизон пригнічує утилізацію глюкози в циклі Krebs «а у вигляді зменшення освіти глюкозозависимой АТФ (Munk, 1971); пригнічує синтез РНК, що зумовлює гальмування синтезу білка в м’язової, кісткової і сполучної тканинах; стимулює гликогенолиз, звільняючи глюкозу з печінки (Steele, 1975); посилює глюконеогенез з білка (Kornel, 1973). У результаті поступово розвивається безбелковая атрофія, астенізація і імунодепресія (Selye, 1952).

Глюкокортикоиды у зависоких концентраціях надають минералокортикоидный ефект (Baxter, McLeod, 1979), що зумовлює зменшенню потреби, і, відповідно, до придушення синтезу останніх, що вирізняло пацієнтів із виразкову хворобу (Мосін, 1974).

Сумарний ефект гидрокортизона, в такий спосіб, залежить від зсуві обміну убік катаболізму, пригніченні в тканинах їх специфічних функцій, виснаженні резервів цих функций.

Тривале і стійке порушення утилізації глюкози тканинами парируется вираженим відповіддю із боку инсулярного апарату підшлункової залози (Саланда, 1980, Scow, Chernich, 1971), що безпосередньо реагує на підвищення концентрації глюкози у крові збільшенням секреції інсуліну (Tasaca, 1975), як «універсального анаболика «(Felig, Baxter, 1982). Але, викликана гидрокортизоном инсулинорезистентность (Munk, 1971; Felig, Baxter, 1982) пред’являє дуже високі вимоги до инсулярному апарату, надто за умов гноблення синтезу білка (див. вище). Через війну розвивається гиперплазия і гіпертрофія ?-клітин та збільшення секреції інсуліну (Rastogy, Campbell, 1970). На жаль, рівень інсуліну поза портальної системи не відбиває його реального виділення, оскільки 50−60% інсуліну, а при харчової гипергликемии — до 90% вилучаються з кровотоку печінкою при одноразовому пасажі неї портальної крові (Felig, Wahren, 1971). Ця обставина утрудняє визначення реального обсягу инкреции цього гормону. Але у трансформації неактивного проінсуліну в інсулін відщепляється С-пептид, що з 23 амінокислотних залишків. Цей пептид несе гормональної функції і немає таких високо специфічних рецепторів (пасток) як інсулін. Тому, відносне збільшення концентрації С-пептиду у внепортальном кровотоці проти динамікою концентрації глюкози, бачимо у відповідь збільшення концентрації гидрокортизона (Waldhaus, Gasic, 1987), може розглядатися як непряме доказ збільшеною секреції інсуліну, викликане зниженням ефективності цього гормону, поглощаемого рецепторами тканин, тобто инсулинорезистентности (Keller, Pasquel, 1987).

Отже, збільшення концентрації С-пептиду у внепортальном кровотоці може бути маркером, по-перше, гиперинсулинемии, й удругих, инсулинорезистентности більш достовірним, ніж вимір рівнів глюкози чи инсулина.

Між функцією инсулярного апарату і активністю парасимпатичної частини вегетативної нервової системи існує тісний взаємозв'язок: стимуляція вагуса збільшує секрецію інсуліну підшлункової залозою, а інсулін, стимулюючи холинэргическую передачу імпульсів (Milcu, 1969), посилює переважно парасимпатическое воздействие.

Цією взаємозв'язком можна пояснити випадання I фази викликане інсуліном шлункової секреції (через 30−60 хвилин після введення) закономірно наступаюче після ваготомії (Мосін, Lawrenzic, Hirchowitz по Саланда, 1980). Тут дуже важливо, що стимулированная запровадженням інсуліну шлункова секреція залежить від впливу інсуліну на вуглеводний обмін, і це ефект інсуліну не блокується парентеральным запровадженням глюкози (Olson, Neheles, 1983)!

Результати визначення форм інсуліну біохімічними методами («вільна «форма, форма «A », «пов'язана «форма, Big-инсулин, тощо. (Юдаев, 1976)), радиоиммунными методами (Yelow, Berson, 1960; Antoniades, 1973) і методами, заснованими на біологічних ефекти значно різняться (Froech, 1963). Більш-менш вираженої инсулиноподобной активністю мають та інші регуляторні пептиди энтеринной системи (Lyngsцe, 1964). Форми інсуліну, отже, можна як ряд регуляторних пептидів периферичного, энтеринного ланки APUD-системы, з в різного рівня кількома функціями (APUD — Amine Precursor Uptake and Decarboxylation) (Berger, Grayer, 1977; Pears, 1977). Один із цих функцій — регуляція утилізації глюкози за рівнем гликемии (Tasaca, 1975), інша — регуляція шлункової секреції, зокрема vagusнезалежної, з іншими пептидами энтеринной системи (гастрины, гастроинтестинальный полипептид (GIP), холецистокинин, вазоинтестинальный полипептид (VIP) і др.).

Виражений синергізм дії інсуліну і ефектів стимуляції блукаючого нерва дозволяє: зробити, на думку автора, принциповий висновок про існування єдиного вагоинсулярного механізму регуляції травлення і метаболізму, у якому поєднання синаптического і гормонального компонентів багато в чому подібно такому поєднання в симпатоадреналовой системі. У частковості, в вагоинсулярной системі кінцевий ефект вагусной импульсации визначається ступенем инсулинизации, аналогічно, як ефект катехоламінів визначається найвищим рівнем глюкокортикоидов.

Відповідно, існує антагонізм як між нервовими (симпатичної і парасимпатичної нервової системою) а й між гормональними компонентами регуляції вегетативних функцій — адреналін, глюкокортикоиды з одного сторони, і інсулін (та інші энтерины які мають анаболическими властивостями) з іншого. Гормональні компоненти конкурують головним чином рівні тканинного, клітинного метаболізму. Основний эффектор симпатоадреналовых впливів — серцево-судинна система, вагоинсулярных — система пищеварения.

Основні моменти травної реакції в організмі нормі можна уявити так. Рефлекторна активація вагусного, тобто синаптического компонента вагоинсулярной системи, викликає виділення фундальным відділом шлунка соку із високим вмістом соляної кислоти. Кисле середовище химуса, діючи на слизову верхніх відділів желудочнокишкового тракту, викликає послідовне почергове поступове вступ у кровотік пептидів энтеринной регулюючої системи (гастрины, гастроинтестинальный полипептид (GIP), холецистокинин, вазоинтестинальный полипептид (VIP) та інших.), які потім у вигляді численних ауторегуляторных механізмів значною мірою автономно здійснюють розвиток фізіологічної травної реакції в шлунково-кишковому тракті з оптимальної швидкістю (Уголев, 1978).

Участь звільнення гістаміну у одному з етапів энтеринной реакції, моделируемое гистаминовой пробою стимуляції шлункової секреції, специфічність локального відповіді певного відділу шлунково-кишкового тракту (ШКТ) на конкретний энтеринный полипептид, і навіть час розвитку реакції - хвилини, десятки хвилин, годинник, дозволяє припускати таку схему цього процесу. Регуляторні поліпептиди хто у кровотік взаємодіють із відповідними рецепторами, фіксованими на опасистих клітинах подслизистого шару шлунково-кишкового тракту, що викликає звільнення гістаміну. Натомість гістамін підвищує проникність мембран клітин слизової, які виділяють компоненти травного секрету в просвіток кишкової трубки, а свої власні регуляторні петиды в кровеносное русло, забезпечуючи цим розвиток травної реакції. У нормі ефект послідовної активації елементів энтеринной системи (гастрины, холецистокинин, GIP, VIP, соматостатин) виглядає так (Уголев, 1978).

1. Початок під час приймання їжі і швидко дедалі більше виділення кислого шлункового секрету слизової спочатку фундального відділу («суха «кислота, пускової секрет), потім тіла шлунка (пепсин, кислота, слизь).

2. Кілька яка відстає за часом від (1) виділення ощелачивающих секретів: панкреатичного соку і жовчі, секрету слизової 12-палої і худої кишки.

3. Поступово наростаючий сегментарний спазм кишкової трубки, який з підвищенням рН поступово змінюється перистальтической діяльністю з періодичністю і амплітудою фізіологічно властивій кожного відділу кишки.

4. Мимовільна згасання секреторній і моторної діяльності ЖКТ.

Слід висновок, що у регуляції діяльності шлунково-кишкового тракту беруть участь дві взаємодоповнюють і взаємозалежні системи: вагоинсулярная і энтеринная. Перша запускається крім умовних подразників через n. vagus що й гипергликемией будь-якого походження (включаючи стрес), автоматично викликає збільшення секреції інсуліну островковым апаратом підшлункової залози (Tasaca, 1985). Однією з ефектів (у кризовій ситуації стресу — побічним, несприятливим), є стимуляція фундальной шлункової секреції. Для запуску другий системи досить наявність кислої середовища в просвіті шлунка. Тобто. секреція соляної кислоти фундальным відділом шлунка, викликана надходженням до кровообігу інсуліну у відповідь стрессорную гипергликемию закономірно ініціює «ланцюгову реакцію «энтеринного комплексу. Схильність до переважанню першого (вагоинсулярного) чи другої (энтеринного) типу регуляції діяльності ШКТ, ступінь незалежності функцій травної системи та метаболізму від вегетативних коливань значною мірою визначаються уродженим (конституціональним) співвідношенням елементами APUD-системы, у цьому числі її периферичної - энтеринной части.

За даними Torres, Ortega, 1986, в слизової хворих виразкою 12-палої кишки відзначається дефіцит G (гастрин-продуцирующих) — і D (соматостатинякі продукують) — клітин. Для хворих на дуоденальной виразкою характерна висока чутливість до инсулиновому тесту, що на переважання вагоинсулярного типу регуляції шлункової секреції (Мосін, 1974). Видалення ж гастрині соматостатин-продуцирующей зони (антрального відділу) при типовою (2/3) резекції шлунка, виконаною щодо дуоденальной виразки досить часто призводить до розвитку з так званого демпинг-синдрома (Маят, Панцырев. 1975, 1981), клініка якого повністю ідентична клініці гіпоглікемічного, вагоинсулярного кризу (Milcu, 1969; Puenescu-Podianu, 1973). Тобто. типова резекція 2/3 шлунка практично повністю вилучає гастринную зону і так функціонально недостатню у таких хворих. А замещающая втрату гіперфункція вагоинсулярной системи залишається єдиним і не оптимальним виходом із ситуації. Видалення оперативним шляхом однієї з найважливіших компонентів автономної регуляції функції перетравлення і засвоєння їжі без достатнього патогенетичного обгрунтування, закономірно призводить лише до отягощению страждання, наступному тривалого і часто малоефективному консервативного лікування, а деяких випадках навіть до потреби повторних реконструктивних оперативних вмешательств.

Навпаки, кожній із варіантів ваготомії, відключаючи на тривале час вагоинсулярный механізм стимуляції шлункової секреції (Konturek, 1974), компенсаторно викликає збільшення базальної і викликане секреції гастрина (Becker, 1976), тобто. сприяє перебудові на переважно энтеринный механізм регуляції шлункової секреції, мало залежить від стрессорных коливань рівня глюкози у крові та, відповідно вагоинсулярных кризов.

Залишається непоясненим формування локального ушкодження стінки 12- перстной кишки і шлунка при виразковій хворобі. Щоб відповісти питанням, чому справа не обмежується хронічним дифузійною запаленням — гастритом, а розвивається виразка, у цій роботі пропонується наступна гипотеза.

Реагуючи на динаміку коливань рівня гликемии, і навіть на наступаюче внаслідок цих коливань порушення внутрішньоклітинного метаболізму глюкози, гипоталамо-гипофизарная система збільшує продукцію гормону зростання (соматотропний гормон, СТГ) (Hanter, 1966; Iwatsubo, 1967; Earl, 1967; Rabinovitch, 1967; Felig, Baxter 1982). Це спричиняє зниження тканинної чутливості до інсуліну (Luft, Cerasi, 1968; Luft, Guillemin, 1974; Wilhelmi, 1960), і, до їх зниження гостроти вагоинсулярных кризов (реактивних постстрессорных). Але паралельно СТГ збільшує запальний потенціал всіх елементів сполучної тканини (Selye, 1952), що зумовлює посиленню «запального », гистаминосвобождающего ефекту в энтеринной системи та відповідно активації цього компонента діяльності шлунково-кишкового тракту. Посилення «запального «ефекту у судинній стінці 12- перстной кишки і шлунка відбувається і натомість підвищеної кислотності і перетравлює здібності шлункового соку (Горшков, Насонова, 1987) й у умовах погіршення трофіки тканин, початку внаслідок зниження чутливості до інсуліну і дефіциту минералокортикоидов (результат гиперкортизолемии — див. вище) (Мосін, Радбиль, 1976).

Потрапили до кровообігу внаслідок впливу кислої середовища на слизову регуляторні пептиди (антиген), при взаємодії з рецепторами (антитіло, фіксований на мембрані гладкої клітини) викликають звільнення гістаміну в подслизистом шарі, це відповідає реагиновому типу імунної реакції (Бережна, Бобкова, 1986). Не виключено, що тривалий, масивне вплив кислоти на слизову шлунка та 12-палої кишки призводить до збільшення кількості звільнених энтеринных пептидів, продовження періоду перебування у крові, і зміна їх властивостей по типу «опікових пептидів », тобто денатурації, сопровождающейся підвищенням сенсибилизирующей активності. У умовах підвищена антигенная навантаження наводить «зриву толерантності «(Петров, 1987) з формуванням аутоиммунной реакцію власні энтерины й у першу чергу — гастрин, оскільки гастрин першим вступає у кровотік після викиду кислоти слизової фундального відділу шлунка. Розвиток подібних аутоімунних зрушень при виразковій хворобі достовірно підтверджено (Малова, Єфімова, 1981; Сапроненков, 1978; Реут, Погодаев, 1988).

При виразковій хворобі, внаслідок виснаження высокоспецифичной імунної реакції, спочатку розвивається дефіцит Т-лимфоцитов-хелперов, а згодом, принаймні зсуву убік гуморального імунітету як менш специфічного, але який володіє бульшими компенсаторними можливостями; зростає кількість B-лимфоцитов і що циркулюють антитіл (Реут, Погодаев, 1988; Малова, Єфімова, 1981). Наявність у кровотоці що циркулюють імунних комплексів, які з регуляторних пептидів і сироваткових антитіл сприяє виробленні антитіл вже ці комплекси і більшою втрати специфічності імунітету. На наступний етап що обертаються антитіла взаємодіють із энтеринными пептидами і з антигенами вже у самої стінці шлунка (в слизистом і подслизистом шарі). Передусім це відбувається на початку відповідної энтеринной (гастринной) зони, де починається звільнення цих пептидів, та був, принаймні втрати специфічності антитіл, і з мембраною энтеринной клітини, запускає місцеву запальну реакцію слизисто — подслизистом прошарку й викликає локальне ушкодження (на кшталт феномена Артюса, фурункула тощо.). Тобто розвивається цитотоксическая реакція (Бережна, Бобкова, 1986) у точці контакту виділеної в просвіток шлунка кислоти з початком відповідної гастринной зоны.

У разі підвищеної перетравлює здібності шлункового соку з вогнища локального некрозу слизисто-подслизистого шару утворюється типова незагойна пептическая виразка. Варіанти локалізації виразки, очевидно, залежить від того який елемент энтеринной системи (гастрин) і відповідно ділянку слизової спрямована автоімунна реакція. Природно ж виконує функцію і анатомічна локалізація відповідної гастринной зони по стінці желудка.

Далеко увійшовши самоподдерживающийся аутоииммунный процес виключає можливість стійкого загоєння виразкового дефекту навіть за нормальною або зниженою (внаслідок описаної вище блокади циркуляції регуляторних пептидів) перетравлює здібності шлункового соку (Горшков, Насонова, 1987), що вирізняло шлункової локалізації виразки. Навіть зниження кислотовыделения внаслідок ваготомії у цій ситуації успіху приносить. Видалення ж субстрату аутоиммунной реакції адекватної резекцією шлунка як правило призводить до стійкому одужанню. Особливо оздоравливающий ефект виражений, якщо операція проведена у віці після 40 років, коли коливання вегетативного статусу, характерні ще молодого віку нівелюються. Зайва вага і характерна нього гиперинсулинемия внаслідок инсулинорезистентности, навпаки, істотно знижує ефект оперативного лікування, які мають проводиться переважно з більш вузьким і навіть життєвим показанням (кровотеча, торпидное протягом десятиліть і пр.).

Цікаво, що коли підвищення рівня СТГ настає набагато раніше в умовах низкокалорийного харчування (Мосін, 1974, Baxter, 1982). Відповідно, раніше формуються виразки шлункового типу. Можливо, з цим пов’язана високою ефективністю резецирующих операцій на шлунку у 30−50 роки у нашій країні (Юдін, 1955). Стає зрозумілою і щодо низька лікування дуоденальных виразок цим методом в 60−80-ті роки у країнах із відносно високою рівнем життя, коли висококалорійне харчування не сприяло раннього підвищення рівня СТГ. Навпаки, більш характерно було формування зачарованого кола: ожиріння, зниження чутливості до інсуліну, гиперинсулинемия, ожиріння (Дильман, 1987).

Тривалий спазм воротаря, що перешкоджає потрапляння великих порцій кислоти в 12-перстну кишку, погіршує кровопостачання і трофику гладкою мускулатури пилорического жому. Гладкомышечная тканину на результаті заміщується рубцевої, наявність виразки, природно, прискорює той процес. Функціональний спазм поступово змінюється органічним стенозом, і тоді замість функціонуючого клапанного механізму пилородуоденального сегмента формується звужена ригидная трубка, не перешкоджає зворотному руху химуса. Компенсаторное посилення діяльності функціональних сфінктерів 12- перстной кишки (бульбо-дуоденального, медиодуоденального Капанджи, сфінктера Окснера на більш низькою горизонтальній частини (Мазурин, 1984)), і також шрам зв’язки Трейца викликає функціональну дуоденальную гіпертензію і дуоденостаз. Втрата клапанной функції пилорусом у тих умовах неминуче призводить до дуоденогастральным рефлюксам з відповідної клінічної і ендоскопічної картиной.

Закид дуоденального вмісту в шлунок, можливо, і допомагає певний компенсаторний ефект, але з допомогою нейтралізації соляної кислоти в просвіті шлунка. Потрапляння жовчних кислот в шлунок збільшує проникність тканин шлункової стінки, що сприяє вступу у кровотік пептидів энтеринного комплексу (Karlquist, Fransen, 1986). До жалю, така компенсація лише щодо физиологична через недостатньою специфічності (як у обсягу, і за часом і черговості надходження) які у кровотік пептидів. Це імунним зрушень, або у бік наростання аутоиммунитета з недостатнім розвитком шлункової виразки чи гастриту, або до злоякісної трансформації шлункового епітелію внаслідок виснаження місцевих механізмів антигенного контроля.

Участь соматотропного гормону (СТГ) в патогенезі виразковій хворобі підтверджується даними про підвищення середніх базальних концентрацій СТГ при обострениях виразковій хворобі 12-палої кишки (Смагін, Іванников, 1979; Мосін, 1974) і великим напругою і виснаженням резервів СТГпродуцирующего апарату, що виявляється парадоксальним ефектом як зниження рівня СТГ при стимуляції інсуліном в хворих виразкою шлункової локалізації (Мосін, 1974).

Петагастрин значно збільшує концентрацію СТГ в плазмі, але цей ефект простежується тільки в чоловіків, у жіночому організмі її природі немає (Altomonte, Zoli, 1986). Це засвідчує наявності зворотний зв’язок энтеринные пептиди — СТГ й почасти пояснює порівняно рідкісне виявлення флоридной виразковій хворобі в жінок дітородному віці (Лорие, 1958).

Отже, неважко узагальнити чинники, які сприятимуть розвитку виразковій хворобі з формуванням виразки дуоденального типу. Це, по-перше, психологічні особливості особистості хворого, характерні для неврастенії, зазвичай, прихованої чи субкомпенсированной: переважання емоційної реакцію стрес над раціональної т. е.адреналинового типу стресреакції, тривалість цієї реакції вже у по закінченні впливу несприятливого чинника, легкість її повторного запуску мінімальним несприятливим впливом внаслідок неадекватно негативної оцінки ситуації. По-друге, конституционально певне переважання вагоинсулярного типу регуляції травлення над гастринным (емпірично виявляється зв’язок подібного типу регуляції зокрема з групою крові 0(I), світлим кольором негустих волосся, райдужної оболонки, шкірних покровів). І, по-третє, куріння, яке формує стійку наркотичну залежність, як емоційного статусу нервової системи, і вегетативного балансу організму від никотина.

Відповідно, у лікуванні виразковій хворобі провідними елементами повинні бути: нормалізація психологічного фону шляхом застосування індивідуально підібраних методик аутотренінгу, корекції графіка роботи, оптимізація способу життя й ін.; безумовна куріння. За відсутності стійкого ефекту від проведеної консервативної терапії виразки дуоденального типу, виснажуючої, торпидного течії виразковій хворобі, загрозу чи розвитку ускладнень виникають показання для оперативного лікування — ваготомії (детальне розгляд методик та способів проведення цього втручання за межі даної роботи). Технічно правильно й у адекватному обьеме виконана ваготомия виводить шлунково-кишкового тракту з-під патологічного на нього постстрессорных вегетативних кризов, їх вагоинсулярной (гипогликемической) фази, в результате:

— припиняються нехарчові, зокрема. нічні «голодні «викиди кислоти в просвіток желудка;

— шлункова секреція розвивається у відповідь їжу, яка нейтралізує агресивне вплив шлункового сока;

— знижується кислотність і переваривающая здатність шлункового сока;

— поліпшується трофіка шлункової стенки;

— знижується рівень СТГ, відповідно зменшується схильність до изъязвлению і рубцеванию стінки 12-палої кишки і желудка.

Перелічених змін, зазвичай, буває достатньо для загоєння дуоденальной виразки. Виразки з шлункової локалізацією супроводжуються активним аутоиммунным процесом (див. вище), для їх лікування необхідно видалення субстрату аутоиммунной реакції - відповідної гастринной зони, тобто. адекватна резекція желудка.

Пилорические виразки займають проміжне становище, для точного визначення оперативної (чи консервативної) тактики необхідна, по думці автора, крім загальноприйнятих методик, клінічна й лабораторна оцінка ступеня вегетативних розладів (що з кваліфікованим эндокринологом і невропатологом), і навіть дослідження імунологічного статусу — співвідношення фракцій імуноглобулінів, проб на наявність що циркулюють антитіл до гастринам і тканинам шлункової стінки. Хворі з виразкову хворобу потребують обов’язкової курации психотерапевтом із єдиною метою виявлення і усунення первинних причин цієї психосоматичної патологии.

Жовчнокам’яна болезнь.

Желчнокаменная хвороба (ЖКБ) значно частіше зустрічається в жінок (співвідношення захворюваності жінок і чоловіків — 7:1 (Дедерер, Крилова, 1983; Зайцев, Гуревич, 1979), причому чоловіки вона виявляється частіше у похилому віці, тобто, в клімактеричному і постклимактерическом періоді (там ж). Тому автор вважає обгрунтованим припустити провідної ролі в патогенезі цього страждання порушень у системі гормональну регуляцію менструального цикла.

У жіночому організмі цикличная діяльність статевої сфери впливає, по думці автора, так на функціонування верхнього відділу шлунково-кишкового тракта.

Однією з ефектів естрогенів є збільшення активності через ланка тиреотропин-релизинг-фактор (ТТ-РФ) — тиреотропный гормон (ТТГ) (Felig, Baxter, 1982). Підвищення функції щитовидної залози сприяє прискоренню зміни симпатоадреналовой і вагоинсулярной фаз фізіологічних вегетативних коливань з допомогою прискорення внутрішньоклітинного метаболізму глюкози. Інакше кажучи, зменшується період коливань «вегетативного маятника «(збільшується частота коливань). Вища, проти зарплати чоловіків, толерантність жіночого організму до гипергликемии (Felig, Baxter, 1982), обумовлена потребами відтворення (Дильман, 1987), визначає, своєю чергою, більшого розмаху (амплітуду) колебаний.

Протягом одного менструального циклу, відзначається два періоду підйому рівня естрадіолу — найактивнішого з естрогенів (Sperrof, 1971). Перший — в фолликулиновую фазу одночасно з іншими естрогенами, другий — за 2−3 дня до початку менструації. Їм відповідають два періоду відносної вегетативної нестабільності зі збільшенням розмаху (амплітуди) коливань гликемии і, отже, рівня інсуліну у крові. Рівень інсуліну своєю чергою, визначає ефективність вагусной стимуляції шлункової секреції (див. вище). Короткочасні інтенсивні подьемы рівня інсуліну викликають у верхньому відділі желудочнокишкового тракту реакцію, відмінні як від властивій нормального травлення, і від «виразкового «типу шлункової секреції розглянутим выше.

Лютеотропный гормон (ЛТГ, пролактин) виділяється головним чином лютеиновую фазу менструального циклу. Концентрація пролактину та її аналога — хорионического гонадотропина значно збільшується під час вагітності (Tyson, Freisen, 1973).

Під упливом пролактину знижується продукція і виділення фолликулостимулирующего гормону (ФСГ), відповідно знижується рівень естрогенів. Інший механізм його на шлунково-кишкового тракту, повидимому, пов’язані з його близькістю з походження, структурі та дією в організмі з СТГ (Баранов, 1962; Юдаев, 1976; Felig, Baxter, 1982), ЛТГ аналогічно з СТГ знижує чутливість тканин до інсуліну, що сприяє зменшенню розмаху вегетативних коливань і негативного впливу цих коливань на шлунково-кишковий тракт.

Стероидные гормони жовтого тіла, і плаценти (прогестерон та інших.) також мають властивістю знижувати активність імунних реакцій, що дозволяє уникнути імунного ушкодження плоду (Дильман, 1987). Одночасним зниженням активності імунних реакцій в энтеринной системі можна пояснити зниження секреторній і моторної діяльності шлунково-кишкового тракту і сприятливе протягом виразкових поразок 12-палої кишки і шлунка у час вагітності і в другу половину менструального циклу, тобто у періоди підвищеного рівня прогестерону у жіночому організмі. Так, при секційному дослідження рубці в пилоро-дуоденальной зоні виявляються в жінок на 4 разу частіше, ніж чоловіків. У той самий час виразки цій галузі виявляються в чоловіків у 4 разу частіше, ніж в жінок (Лорие, 1958).

Через війну різних стресових впливів на регуляторний баланс (зокрема віку, як універсального стрессора) в гипоталамогипофизарной системі підвищується поріг чутливості механізму звільнення релизинг-факторов лютеинизирующего і лютеотропного гормонів (ЛГ-, ЛТГ-РФ) до эстрогенам. Звичайного рівня естрогенів надходили з созревающего фолликула стає замало запуску гипоталамогипофизарной стимуляції овуляції викидом лютеинизирующего гормону (ЛГ) і зміни фолликулиновой фази менструального циклу фазою жовтого тіла (Selye, 1952; Дильман, 1987; Зеленецкая, Бронштейн, 1987).

Це спричиняє ановуляторному перебігу циклу, відносної, з допомогою недостатності гормонів жовтого тіла, эстрогенизации та формування синдрому мелкокистозного переродження яєчників. Крім підвищення загального рівня естрогенів ці зміни призводять до визволенню з яєчників біохімічних попередників естрогенів не минулих останніх етапів синтезу — ароматизацию в атрофичной гранулезной тканини ановуляторного (персистирующего) фолликула і значної андрогенної активністю (Зеленецкая, Бронштейн, 1987). Зовнішні прояви як і деформації гормонального фону перебувають у вирилизации, збільшенні лібідо і агресивності, що дозволяє вживати ці зміни і поведінки як клінічні ознаки прогестерон-дефицитных станів, що супроводжуються втратою нормального фізіологічного цикличного типу обмінних і вегетативних реакцій притаманних здорової женщины.

Вегетативна нестійкість, обумовлена эстрогенизацией жіночого організму проявляється калейдоскопом періодів симпатоадреналового і вагоинсулярного переважання, що досягає висоти кризу. Під час вагоинсулярной фази кризу, відомої за назвою «припливів «(почуття спека, слабкість, запаморочення, відчуття голоду, слинотеча, ріжучі і стискаючі біль у животі, гіперемія шкіри ін. (Puenescu-Podianu, 1973)), відбувається короткочасна інтенсивна вагоинсулярная стимуляція секреторного апарату фундального відділу шлунка, що відповідає коротким інтенсивним викидом кислого шлункового соку («плювок кислоти »).

На думку автора у цьому полягає - головна відмінність «чоловічого «типу вегетативного дисбалансу (дизвегетоза), у якому наростання рівня шлункової секреції відбувається поступово, але високий рівень секреції зберігається у тривалий час (годинами) від «жіночого », що сприяє розвитку жовчнокам’яної хвороби. Поступовість наростання секреції чоловіки дає можливість звуженням воротаря припинити подальший масивне надходження кислого шлункового соку в дванадцятипалу кишку. Але звуження пилорического каналу відбувається миттєво, тому, на думку автора, в жіночому організмі, короткочасний масивний викид соляної кислоти частково «проскакує «в дванадцятипалу кишку. Далі, внаслідок практично одночасного контакту кислоти зі слизової як тіла, і антрального відділу шлунка, а й значній своїй частині дванадцятипалої кишки, відбувається одночасне звільнення усього спектру энтеринов гастродуоденального сегмента. Це істотно відрізняється від фізіологічної послідовної активації энтеринного комплексу, що відбувається при нормальному перетравленні пищи.

Сумарний ефект одночасної активації гастродуоденального сегмента энтеринной системи викликає спазм циркулярній мускулатури дуоденальных сфінктерів, включаючи пилорус (вже коли порція кислого шлункового соку вступила у дванадцятипалу кишку). Це спричиняє сегментированию дванадцятипалої кишки, дуоденальной гіпертензії, дуоденостазу, дуоденогастральному рефлюксу. Одночасне наростання виділення панкреатичного соку і жовчі за умов дуоденальной гіпертензії сприяє стазу в протоках і рефлюксу у яких. Рефлюкс дуоденального вмісту призводить до активації ферментів панкреатической секрету вже у протоках і поразці підшлункової залози. Дуодено-билиарный рефлюкс викликає поява нерозчинних фракцій жовчі в жовчних протоках і міхурі, що пусковим моментом холелитиаза.

Вплив вмісту 12-палої кишки, активованих панкреатичних ферментів, тривалий спазм сфінктерів Фатерова соска і пузырного протока сприяє рубцовому переродженню гладкою мускулатури цих утворень. Через війну, замість функціонуючого на кшталт перистальтики клапанного механізму формується вузька ригидная трубка, не перешкоджає рефлюксу. Жовчний міхур у цій ситуації ж виконує функцію демпфера, що пом’якшує перепади внутрипротокового тиску, і пастки, котра перешкоджає потрапляння агресивного дуоденального вмісту у внутрипеченочные протоки. Висока концентрація жовчі призводить до формуванню конкрементів за умов (стаз, гіпертензія, рефлюкс в жовчних шляхах) насамперед в просвіті міхура. Збільшенню розмірів які утворилися конкрементів сприяє вагітність, під час якої зростає зміст холестерину в жовчі і натомість гіпотонії міхура і проток. Малорухомий спосіб життя, звичка приймати основну частину добового раціону, включаючи жирної їжі, у вечірній час незадовго перед сном також веде до холестазу, збільшення концентрації пузырной жовчі, а, отже, зростанню жовчних каменів. Підвищена навантаження протоковый апарат у разі порушення дієти веде до маніфестації вже яка склалася патології. Болючою синдром у разі - не симптом калькулеза (при симптомі Курвуазье, як відомо болю у тому, якого є відбитком хвиль дуоденальных рефлюксов в протоковую систему підшлункової залози, з розвитком тубулярного склерозу і микрокистозно-склеротической дегенерації у результаті страдания.

З викладеного випливає висновок, що став саме через це холецистектомія щодо неускладненого калькулеза жовчного міхура, розпочата в хворих з які зберігаються явищами дискінезії в пилородуоденальной зоні, основу яких вмостилися вегетативні розлади різної етіології, зазвичай, наводять тільки в переміщенню процесу склерозирования і камнеобразования вгору по протоковой системі з формуванням з так званого «постхолецистэктомического синдрому ». Спроби оперативного відновлення прохідності жовчних і панкреатичних проток шляхом папиллопластики, накладення билидигестивных анастомозів за умов сохраняющего вегетативних розладів дають на вона найчастіше лише полегшення рефлюкса і збільшення патологічних змін — у жовчних і панкреатичних протоках.

Отже, на думку автора, наявність в хворих на ЖКБ, хронічним холецистопанкреатитом проявів вегетативних кризов, клінічних ознак вирилизации, эндоскопически выявляемого гастродуоденита, свідчить про велику ймовірність розвитку постхолецистэктомического синдрому. Профілактику цього ускладнення то, можливо попередня (до операції) нормалізація гормонального і вегетативного фону що з гінекологом і эндокринологом. Що стосується стійких змін толерантних до терапевтичному лікуванню, то, можливо показано ізоляція верхніх відділів шлунково-кишкового тракту від впливу вегетативних кризов і оперативним шляхом — селективною проксимальній ваготомией (СПВ). З іншого боку, проведення операції холецистэктомии (зокрема. лапароскопічною) тільки з приводу наявності конкрементів в жовчному міхурі може бути показано пацієнтам із вираженими явищами климактерия у зв’язку з високим ризиком розвитку в цієї категорії постхолецистэктомического синдрому. Правильніше звужувати у період показання до холецистэктомии до невідкладних і проводити планове втручання після стійкою стабілізації гормонального і вегетативного фону, тобто. на більш похилому віці у разі неускладненого течії калькулеза.

При ретельному зборі анамнезу, зазвичай, вдається з’ясувати зв’язок між виникненням перших ознак розладів гастродуоденальной зони (біль у эпигастрии, нудота, відрижка, печія, транзиторная (минуща) жовтуха) і періодами відносної эстрогенизации що з гормональної нестабільністю (підлітковий, після перерваної вагітності, преклимактерический). Крім цього, простежується зв’язку з тривалими психоэмоциональными перевантаженнями, контактом з шкідливим речовинами тропными до центральної нервову систему і які сприяють розвитку вегетативних розладів: органічними розчинниками, фосфорганическими сполуками, важкими металами, радіоактивними матеріалами тощо. Однією з ознак характерною вирилизации і підвищений ризик розвитку жовчнокам’яної хвороби крім посиленого зростання волосся в очах і тілі в жінок, є клиновидний зростання волосся на лобі (в чоловіків і женщин).

З метою підтвердження запропонованої гіпотези, можна використовувати одночасне паралельне визначення рівня інсуліну і C-пептида в v. porta і взагалі кровотоці. З цією метою, можна було використовувати техніку тривалої (за кілька днів) катетеризації v. porta під час звичайних хірургічних операцій на органах черевної порожнини, у яких необхідна инфузия лікарських засобів у портальний кровотік в послеоперционном периоде.

Приложения.

Увазі читачів саме кілька гіпотез, які можливо, будуть підтверджені або відкинуті наступними науковими і клінічними исследованиями.

1. Виразні коливання вегетативного статусу під час неадекватно тривалої стрессорной реакції, призводять до стану, коли і натомість наявного в тканинах високого запиту на основні субстрати метаболізму (глюкоза, кисень) внаслідок високого рівня инсулинизации, одночасно має місце недостатній транспорт цих субстратів у клітину внаслідок генерализованного спазму периферичного судинного русла. У найбільш гострому варіанті це загрожує розвитку гострих некрозів тканин (інфаркт міокарда, кишечника, первично-некротический панкреатит, синдром Уотерхауза-Фридрихсена тощо.). У менш гострому — дистрофічних змін — у органах і тканинах, наприклад миокардиодистрофия. У хронічному варіанті в цій ситуації відбувається вимушена активізація ембріональних ростових чинників (локальних внутрішньоклітинних аналогів СТГ, гаразд що у блокованому стані). Таким шляхом тканинам вдається вивести обмін з-під фатального впливу вегетативних коливань (аналогічно СТГ лише на рівні всього організму — див. вище), але розблокування ембріональних ростових чинників за умов стресс-блокады імунної системи представляє високий ризик злоякісного роста.

2. Поява стресс-язв (Cцrling) можна пояснити інтенсивної вагоинсулярной компенсацією підвищеного рівня стресс-гормонов. Побічний ефект вагоинсулярной активації - виділення кислоти фундальным відділом шлунка, спричиняє умовах неадекватною діяльності шлунково-кишкового тракту під час стресу до тривалого депонуванню кислого вмісту в верхніх відділах тонкої кишки. У поєднанні з глибоким погіршенням трофіки кишкової стінки це веде до формування дефектів слизової. Додатковим моментом є повна імунодепресія, яка різко придушує энтеральное харчування як імунний процес (Baron, Moody, 1981).

3. Виразні розлади вегетативних функцій, які полягають зміні тяжелопротекающих симпатадреналовых і вагоинсулярных кризов, є, по думці автора, основою патогенезу та клініку з так званого похмільного синдрому. По описаного вище механізму чергування цих кризов наводить, з одного боку, погіршення кровопостачання і трофіки панкреатической тканини під час симпатоадреналовой фази з допомогою судинного спазму, з іншого боку, до масивним рефлюксам в жовчні і панкреатичні протоки з активацією ферментів заі внутріпечін-кових і панкреатичних протоках в вагноинсулярную фазу. На думку автора, описаний механізм одне із основних в патогенезі гострого алкогольного панкреатита.

4. Тривале і сверхдлительное стрессовое стан (тобто. стан емоційної напруги з вираженим компонентом страху, зокрема. зовні подавляемого) що в осіб з конституціональним переважно адреналіновим (емоційним) типом реакцію стрес в разі потреби призводить до підвищенню инкреции інсуліну підшлункової залозою (див. вище). Прогресуюча декомпенсація функції инсулярного апарату який володіє щодо невисокими резервними можливостями поступово веде до наростаючою гипергликемии, тобто. формуванню цукрового діабету II типа.

У на осіб із переважно норадреналиновым (раціональним) типом реакції на стрес збільшення доставки метаболітів (глюкоза, кисень) до мотиваційним структурам мозку забезпечується централізацією загального кровотоку як спочатку минущої, та був стійкою артеріальною гіпертензії на периферії. Оскільки судинне русло цих утворень не має власних регуляторних механізмів (анатомічно відсутня гладкомышечный шар у судинах цій галузі), то артеріальна гіпертензія забезпечується через активацію кількох механізмів, що на даний час досить добре вивчені і є «мішенями» для відповідних гипотензивных препаратів. Отже, ціною за нормальне функціонування мотиваційних структур є спочатку минуща, а потім і кільця стійка артеріальна гіпертензія на периферії з наростаючим ризиком ускладнень. Зниження і неузгодженість кровотоку в басейні Велизиевого кола й у суміжних з нею посудинах внаслідок атеросклеротичних змін чревата аналогічними наслідками. Цікаво відзначити, що й кора мозку для мотиваційних структури цій ситуації представляє собою «периферію», інтересами якої «можна пожертвувати» (біль голови, ризик крововиливу). До того ж, лікар, призначає гіпотензивних препарати з профілактики інсульту, кардиодистрофии тощо., по необхідності має враховувати й імовірний дементивный ефект терапії, що розвивається внаслідок згасання активності мотиваційних структури результаті зниження їх гемоперфузии, що особливо на часі для хворих на високим інтелектуальним уровнем.

Адекватна стрессорному впливу інтенсивність реакції, включаючи баланс між її емоційним та раціональним складовими, судячи з останніх досліджень у сфері інтенсивної терапії, і реанімації, забезпечується оптимальне співвідношення рівнів статевих гормонів, причому сам рівень, тобто. абсолютна концентрація одного чи іншого гормону має менше значение.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Арнаудов, Г. Д. (1978) Лікарська терапія в. «Медицина і фізкультура », Софія, 575. Балаболкин, М.И. (1971) Зміст гормону зростання сироватці крові гаразд і за деяких захворюваннях: Автореф. діс. докт. Ленінград. Баранов, В. Г. (1984) Посібник із клінічної ендокринології. Ленінград, «Медицина ». Баранов, В. Г. (1979) Фізіологія ендокринної системи. Ленінград, «Наука ». Бару, O.M. (1962) Дослідження катехоламінів в сечі людини. Біохімія, №. 2, 260−265. Бережна, М.М. (1986) Алергологія. Київ, «Наукова думка ». Боянович, До. (1974) Патогенез виразкової хвороби та кора надниркових залоз. Клин. мед., № 11, 38. Брейтман М. Я. (1949) Семіотика і діагностика ендокринних захворювань Ленінград, «Медгиз «Василенко, В.Х.; Широкова, К.И. (1967) Перебіг виразковій хворобі в жінок. Тер. архів, № 11, 50. Василенко, В.Х.; Гребенев, О.Л.; Шептулин, A.A. (1984) Виразкова хвороба. Москва, «Медицина ». Васильєв, В.М.; Чугунов, В.С. (1985) Симпатико-адреналовая активність що за різних функціональних станах людини. Москва, «Медицина ». Веретянов, І.І.; Дмышко, Л.M. (1972) Про зміни в слизової оболонці шлунка людини під впливом інсуліну. Клин. мед., № 5, 90. Газетов, В.М.; Балаболкин, І.Н. (1966) Зміст гормону зростання пухлинних хворих. Питання онкології, №.12, 30. Горшков, В.А.; Насонова, Н.В.; Колесова, Е. Б (1987) Регіонарна кислотнопептическая активність при гастродуоденальных виразках. Тер. архів, № 2, 13- 15. Гросман, Б.Е. (1980) Зміст С-пептиду у крові при виразковій хворобі. У: Ендокринні залози та хвороби органів травлення. Ставрополь. Дедерер, Ю.М.; Крилова, Н.П.; Устинов, РР.; (1983) Жовчнокам’яна хвороба. Москва, «Медицина ». Дильман, В.М. (1967) Чотири моделі медицини. Ленінград, «Медицина », 1987. Зайцев, В.Т.; Гуревич, З.А.; Почепцов, В. Г. (1979) Жовчнокам’яна хвороба. Харків. Зеленецкая, В.А., Бронштейн, M.E. (1987) Гормональні і морфологічні аспекти синдрому Штейна-Левенталя; Огляд літератури. Мед. реф. журнал, XX, 1987, № 7, 24 Кочкарьов, В.М. (1970) Экскреция естрогенів і андрогенів в хворих виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки: Автореф. діс. докт., Баку. Кочкарьов, В.М. (1970) До питання про экскреции естрогенів і андрогенів в хворих виразкової хворобою шлунка та 12-палої кишки. Тер. архив,№.10, 31. Комаров, Ф.И. (1966) Добовий ритм біологічних функцій у здорового і хвору людину. Ленінград, «Медицина ». Комаров, Ф.И.; Радбиль, О.С. (1978) Деякі нові даних про патогенезі, клініці і лікування виразковій хворобі. Москва, «Медицина ». Корольов, Б.А.; Пиковский, Д.Л. (1971) Ускладнений холецистит. Москва, «Медицина ». Крижанівська, І.І.; Петий, С.І. (1970) Глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз при виразковій хворобі. Лікарська справа, №.4, 112. Крилов, А.А.; Решетнева, О.М. (1987) Деякі гормональні показники і циклічні нуклеотиди при виразкову хворобу 12-палої кишки. Лікарська справа № 3, 65- 68. Лорие, И.Е. (1958) Виразкова хвороба. Москва, «Медгиз ». Малов, Ю. З.; Єфімов, А.В. (1981) Стан клітинного і гуморального імунітету в хворих виразкову хворобу і хронічний гастрит. Тер. архів, №.12, 93−96. Мазурин, А.Ф. (1984) Хвороби органів травлення в дітей віком. Москва, «Медицина ». Мізін, В.Т. (1972) Глюкокортикоидная функція кори надниркових залоз при виразковій хворобі шлунка та 12-палої кишки. Казанський мед. журнал, №.3, 4. Мосін, В.І. (1974) Шлунок і гормони. Ставрополь. Мосін, В.І. (1981) Виразкова хвороба. Гормональні аспекти патогенезу. Ставрополь. Мосін, В.І.; Радбиль, О.С. (1976) Ендокринний профіль захворювань органів травлення. Москва, «Медицина ». Панцырев, Ю.М.; Грінберг, А.А. (1979) Ваготомия при ускладнених дуоденальных виразках Москва, «Медицина ». Петров, Р.В. (1987) Імунологія. Москва, «Медицина ». Пуэнеску-Подяну, A. (1976) Важкі хворі. Невизначено виражені труднообъяснимые страждання. Бухарест. Реут, A.A.; Погодаев, М.М. (1988) Імунологічні аспекти виразковій хворобі 12-палої кишки. Хірургія, № 5, 57. Рысс, С.М., Рысс Е. С. (1968) Виразкова хвороба Ленінград, «Медицина «Саланда, Б.С. (1980) Инкреторная функція підшлункової залози в хворих виразкову хворобу. У кн.: Ендокринні залози і органи травлення, під ред. Мосін, В.І., Ставрополь, 54. Сапроненков, П.М. (1978) Клініко-імунологічні зіставлення при хронічних захворюваннях шлунка та 12-палої кишки: Автореф. діс. докт., Ленінград. Савченка, О.Н. і співавт. (1974) Гипофизарно-овариальные співвідношення у процесі формування овуляторного циклу в дівчаток. Акуш. і гінекологія, №.8, 1−6. Сельє, Р. (1960) Нариси про адаптационном синдромі. Москва, «Медицина ». Сидоренко, Л. Н. (1986) Гормональна терапія предрака та раку молочної залози. Ленінград, «Медицина ». Слинчак, С.М.; Шаповал, Б.В. (1975) Рак шлунка та естрогенні порушення. Лікарська справа, №.7, 6. Смагін, В. Г.; Іванников, В.О. (1979) Секреція гіпофізарних гормонів в фазі загострення виразковій хворобі 12-палої кишки. Тер. архів, № 10, 84. Старосельцева, Л.К. (1970) в кн. Діабет. Софія, 26. Старосельцева, Л.К. (1972) в кн. Актуальні проблеми фізіології, біохімії і патології ендокринної системи. Москва, «Медицина », 303. Степашкина, К.И.; Подлесная, В.А. (1973) Стан вуглеводного обміну в хворих виразкову хворобу шлунка та 12-палої кишки. Лікарська справа, №.10, 1. Свядощ, А.М. (1982) Неврози, Москва, «Медицина ». Трофимов, В.М.; Калінін О.П.; Нечай А.І. (1991) Клин. медицина № 3, 102−106 Уголев, A.M. (1978) Энтериновая (кишкова гормональна) система. Ленінград, «Медицина ». Чугунов, В.С.; Васильєв, В.М. (1984) Неврози. Неврозоподобные гніву й симпатико-адреналовая система: об'єктивізація діагностики, терапія, прогнозування. Москва, «Медицина ». Юдаев, Н.A.; Афиногенова, С.А. (1976) Біохімія гормонів і гормональну регуляцію. Москва, «Наука ». Юдін, С.С. (1955) Етюди шлункової хірургії. Москва, «Медгиз »,. Юнг, Ф.; Корнер, Ф. (1964) Гормон зростання. У кн.: Діабет, Москва, «Медицина », 181.

Altomonte, L. & Soli, A. (1986) Stimulatory effect of pentagastrine on growth hormone and prolactine secretion in normal subjects. Exp. Clin. Endocrinology, 3, 334−338. Antoniades, H. N. & Simon, J. (1973) Biochem. and Biophys. Communs, 53, 182. Axelrod, J. & Weinshilbaum, R. (1972) N. England J. Med., 287, 237. Axelrod, J. & Reisine, T.D. (1984) Stress hormons: their interaction and regulation. Sciens, vol. 224, N 4648, 452−459. Baron, J.H. & Moody, F.G.(1981) Gastroenterology. Butterworth, London,. Baxter, J.D. & McLeod, K.M. (1979) The Molecular basis for hormone action. — In: Metabolic control and disease/ Eds. Bondy, P.K. & Rosenberg, L.E., Philadelfia Sounders, 104−106. Berger, G. (1977) Sistem APUD. Cah. med., 3, 297−300. Brownstein, M. (1977) Neirotransmitters and hypothalamic hormones in the central nervous system. Fed. Proc., 36, 1960;1963. Brounstein, M. (1977 b) Studies of the distribution of biologically active peptide hormones and pituitary regulation. N.Y., London, 41−48. Castro, J. (1973) Blood levels of glucosae and insulin in duodenal ulcer and their correlation with the gastric secretion. Rev. esp. Enferm. apar. dig., 41, 5, 583−590. Canon, M.C. & Nuttal, F.Q. (1986) The Serum insulin and plasma glucose responses to milk and fruit products in type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia, 29, 11, 784−791. Cantor, C.R. & Shimmel, T.J. Biophysical chemistry. San Francisco, 1980. Capper, W.M. & Butler, T.J. (1963) Variation in size of the gastric antrum: measurement of alkaline area associated with ulceration and pyloric stenosis. Ann. Surg., 281−291, 1966. Catt, K.G. & Dufan, M.L. (1977) Peptide hormone receptors. Ann. Rev. Physiol., 39, 529−557. Cirvan, D.P. & Hansky, J. (1974) The Response of gastric secretion and serum gastrin to an insulin infusion test in patients with duodenal ulcer. Amer. J. dig. Dis., 19, 1977. Deibert, D.C. & De Fronso, R. (1980) Epinephrine-induced insulin resistance in man. J. Clin. Invest.,, 65, 717. Earl, J.M. (1967) P.H. JAMA, 201, 628. Farmer, D.A., Burke, P.M. & Smitwick, B.H. (1953) Surg. Forum, 4, 316. Felig, P. & Wahren, J. (1971) Influence of endogenous insulin secretion on splanhnic glucosae and aminoacid metabolism. J. Clin. Invest., 50, 1702. Felig, P. & Baxter, J.D. (1982) Endocrinology and metabolism. New York,. Friesen, H. (1964) Endocrinology. 75, 692. Friesen, H. & Astwood, E.B. (1965) Hormones of the anterior pituitary body. New Engl. J. Med. 272, 1272. Froech, E.R. & Burgi, H. (1963) Antibody suppressible et non-suppressible insulin-like activities in human serum and their physiological significance. An insulin assay with adipose tissue of increased precision and specificity. J. Clin. Invest, 42, 1816. Ishicava, K. & Shima, K (1979). Mechanism of hypoglicaemia observed in a patients with insulin autoimmune syndrome. Diabetes, 26, 500. Garber, A.G. & Gryer, P.E. (1976) The role of adrenergic mechanism in the substrate and hormonal response to insulin induced hypoglycemia in man. J. Clin. Invest. 58, 7. Gregory, R.A. (1974) The Gastrointestinal hormones a review of recent advances. J. Physiol. (London), 241, 1−32,. Gregory, R.A. & Tracy, H.J. (1974) Isolation of two «Biggastrins «from Zollinger-Ellison tumor tissue. Gut, 15, 683−685,. Gregory, R.A. & Tracy, H.J. (1975) The chemistry of the gastrins. Some recent advances. — In: Gastrointestinal Hormones. Edited by J.C.Thompson Univ. of Texas Press, Austin, 13−24. Grossman, M. (1978). Gastrointestinal hormones and the pathology of the digestive system. Plenum Press, N.Y., London,. Hamburg, P. S. & Hendler, R. (1979) Epinephrine exquisite sensitivity to tissue diabetogenic effects in normal man. Clin. Res. 27, 252A. Henderson, I.C. (1971) Suppression of liver DNA synthesis by cortisone. Endocrinology, 88, 1471. Hyrshowitz, B.I. & O «Leary, D.K. (1964). Am. J. Dig. Dis., 9, 379−397. Hyrshowitz, B.I. (1967) Am. J. Dig. Dis. 12, 19−25. Houssay, B.A. (1942) Advancement of knowledge of role of hypophysis in carbohydrate metabolism during last 25 years. Endocrinology, 30, 884. Humphray, C.S. & Dyces, J.R.W. (1972) Glucose tolerance and insulin secretion in patient with chronic duodenal Ulcer. Brit. Med J., 4, 393. Hunter, W.M. (1966) Metabolism., 15, 596. Karlquist, P.A. & Fransen, L. (1986) Lysophosphatidylcholine and taurodeoxycholate increase stomach permeability to different-sized molecules. Scand. J. Gastroenterol., 21, 9, 1039−1045. Keller, U. & Pasquel, M. (1978) C-peptid-Bestimmung bei diabetikern zur beurteilung der insulinbedurftigkeit. Schweiz. Med. Wshr. 117, N 6,, 187- 192. Konturek, S.J. (1978) Mechanisms of the inhibitory action of prostaglandins on meal-induced gastric secretion. Digestion (Basel), 7, 4, 281−290. Kornel, L. (1973) On the effects and the mechanism of action of corticosteroids in normal and neoplastic target tissues findings and hypothesis with a review of information on intracellular steroid receptors in general. Acta endocrinol., 178, 7−45. Kostyo, J.L. & Knobil, E. (1959) The effect of growth hormone on the vitroincorporation of leucini-2-C14 in the protein of rat diaphragm. Endocrinol., 65, 395. Lawren (ic, M.C. (1978) Acta Med. Jugoslav., 32, 1, 63. Levitt, E.F. (1964) Hypnotic induction of anxiety. Springfield, Illinois,. Luft, R. & Cerasi, E. (1968) Human growth hormone as a regulator of blood glucosae concentration and as a diabetogenic substance. Acta endocrinol., 56, 124, 9. Luft, R. & Guillemin, R. (1974) Growth hormone and diabetes in man. Old concepts — new implication. Diabetes, 23, 783. Lyngs (e, J. (1964) The Insulin-like activity in serum determined by the rat epydidymal fat method. Acta med. scand., 175, 401. McGuigan, J.E. (1968) Gastric mucosal intracellular localization of gastrin by immunofluorescence. Gastroenter., 55, 315−327,. Mosin, V.I. (1974) Stomach and hormones. Stavropol, (in Russian). Mosin, V.I. (1981) Ulcer Disease. Hormone aspects of pathogenesis. Stavropol, (in Russian). Mosin, V.I. & Radbil, O.S. (1976) Endocrine profile of the digestion organs disorders. Moscow, «Meditsina «(in Russian). Munk, A. (1971) Glucocorticoid inhibition of glucose uptake by peripheral tissues old and new evidence molecular mechanisms and physiological signification. Perspect. Biol. Med., 14, 1, 265−289. Olafsky, J.M. (1975) Effect of dexamethazone on insulin binding glucose transport and glucose oxidation of isolated rat adypocytes. J. Clin. Invest., 56, 1499. Olson, W.H. & Necheles, H. (1953) Initial depression of human gastric secretion by insulin. Gastroenter., 24, 362. Pears, A. (1977) The diffuse neuroendocrine system and the APUD-concept. Related endocrine peptides in brain intestine. Pituitary, placenta anuran cutaneous glands. Med. Biol., 55, 115−125. Rabinowitz, D. (1966) Burges diabetes,, 15, 904. Rastogy, K.S. & Campbell, J. (1970) Affects of growth hormone on cortisone induced hyperinsulinemia and reduction in pancreatic insulin in the mouse. Endocrinol., 87, 226−232. Riecken, E. & Steinhagen, P. (1976) Ther. Woche, 26, 52. Rubenstein, A.L. (1977) Clinical signification of circulation C-peptide in diabetes mellitus and hypoglycemic disorder. Arch. Intern., 1977, 137, 625. Sacca, L. & Cherwin, R.S. (1979) Influence of continuous physiologic hyperinsulinemia on glucose kinetics and counterregulatory hormones in normal and diabetic humans. J. Clin. Invest., 63, 849. Scow, R.O. & Chernick, S.S. Action of the pituitary and adrenal hormones in the development of the diabetic ketosis. (1971) Proc. 8 Intern. Congr. Diabet. Feder, Buenos Aires, N 123, 777−780. Selye, H (1952) Essay of adaptation syndrome. Speroff, L. (1971) Am. J. Obst. Ginecol., 109, 234. Staroseltseva, L.K. (1970) In. Diabetes. Sofia, p.26 (in Russian). Staroseltseva, L.K. (1972) In: Current problems of physiology, biochemistry and pathology of endocrine system. Moscow, «Meditsina », p.303 (in Russian). Steele, R. (1975) Influences of corticosteroids on protein and carbohydrate metabolism. In: Handb. Physiol., sect.7, v.6, Washington,, 135−168. Tasaca, Y. (1975) Levels of pancreatic glucagon, insulin and glucose during twenty four hours of the day in normal subjects. Horm. Metabol. Res., 7. 205. Tomkins, G.M. (1975) The Metabolic code. Science, 189, 760. Torres, A.J. & Ortega, L. (1986) Antralgastrin-producing G-cells and somatostatin-producing D-cells in peptic ulcer. Virchows Arch. Abt. A., Pathol. Anat., 410, 3, 165−172. Tyson, J.E. & Friesen, H.G. (1973) Factors influencing the secretion of human prolactin and growth hormone in menstrual and gestational women. Am. J. Obst. Gyn., 116, 377. Waldhaus, W.K. & Gasic, P. S. (1987) Effects of stress hormones on splanchnic substrate and insulin disposal after glucose injection in healthy humans. Diabetes, 36, N 2, 127−135. Wilhelmi, A.E. (1960) Human pituitary hormones. CIBA Found Colloq. Endocrinol., 13, 186. Winter, J.S.D. & Faiman, З. (1973) The development cyclic pituitary-gonadal function in adolescent females. J. Clin. Endocrin., 37, 714−718. Yalow, R.S. & Berson, S.A. (1960) Immunoassay of endogenous plasma insulin in man. J. Clin. Invest., 39, 1157. Yung, F. & Korner, F. (1964) Growth hormone. In: Diabetes, Moscow, «Meditsina », p.181 (in Russian).