Історія хвороби: Гострий панкреатит

Паспортна часть.

Прізвище Мансветов.

Ім'я Вадим.

По батькові Геннадьевич.

Вік 42 лет.

Місце роботи ПАТП-1, водитель.

Место.

проживання р. Ярославль, Ленінградський пр-т, д. 38, кв. 34.

Дата.

надходження 31 серпня 1998 года.

Диагноз.

який направив Гострий панкреатит.

учреждения.

Діагноз при Гострий панкреатит.

поступлении.

Клінічний диагноз:

Основне захворювання Гострий панкреатит; отёчный.

панкреонекроз, прогрессирующее.

протягом інфільтрат сальниковой.

сумки, интоксикация.

Супутнє Нет.

заболевание.

Ускладнення Нет.

Операції Не было.

Скарги при поступлении.

По прибутті хворий пред’являв жалобы:

— на біль у області эпигастрия і лівого підребер'я, тупые,.

постоянные;

— на тошноту;

— на сухість у рту.

Anamnesis morbi.

Вважає себе пацієнтам із 29.08.1998 року, коли з’явилися тупі біль у эпигастрии і лівому підребер'я, виникла нудота. Хворий пов’язує це із напередодні велику кількість алкоголю. Протягом наступної доби куди звертався. 31.08.98 викликав бригаду швидкої медичної допомоги. Був його доставили приймальний спокій міської клінічної лікарні номер 9. Прибувши хворий госпіталізували до хірургічного відділення з діагнозом — гострий панкреатит.

Anamnesis vitae.

Мансветов В. Г. народився 1956 року, у місті Ярославлі, у ній робочого. Материально-бытовые умови в дитячі останні роки були удовлетворительными.

До школи пішов у віці 7 років, навчання давалася легко. Закінчив 8 класів та в 15 років вступив у СПТУ, яка через 2 року й закінчив, освоївши спеціальність водій, автослюсар. Після закінчення навчання з 1973 по 1975 року проходив військову службу у військах ППО, як водія. Після демобілізації і з сьогодні працює водієм в ПАТП-1.

З перенесённых захворювань зазначає грип, ангіну, ГРВІ, кір, паротит. У 1990 року проходив консервативне лікування закритого перелому щиколоток в хірургічному відділенні ЛШМД їм. Н. В. Соловьёва. Туберкульоз, цукровий діабет і захворювання заперечує. Непереносимості лікарських засобів не зазначає. За словами хворого: алкоголь вживає помірковано, викурює пачку сигарет в день.

Спадкоємність не отягощена.

Status praesens.

Загальний осмотр

Загальне стан хворого на даний момент огляду задовільний, становище активне, свідомість ясне, обличчя спокійне. Статура правильне, конституція нормостеническая.

Вага 72 кг, зростання 169 див, температура тіла в пахвової западині 36,7 0 С.

Шкіра блідо-рожева, без пигментаций. Висипок, тріщин, геморрагий, расчёсов немає. Видимих пухлин немає. Вологість шкіри помірна, її еластичність і тургор тканин збережені. Нігті і русяве волосся без патологічних изменений.

Видимі слизові рожевого кольору, без висипів, влажные.

Підшкірна жирова клітковина помірковано розвинена, товщина шкірної складки у сфері кута лопатки близько двох сантиметрів. Набряків немає. Крепитации, хворобливості при пальпації нет.

Лімфатичні вузли — потиличні, околоушные, підщелепні, подбородочные, шийні, надключичные, подключичные, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні, не пальпируются, шкіра з них без изменений.

М’язи розвинені рівномірно, тонус їх збережено, сила не зменшено. Контрактур, ущільнень в м’язах нет.

Кістки без патологічних змін. Викривлень хребта, крім фізіологічних, немає. Хворобливості при пальпації, перкусії кісток нет.

Суглоби звичайній форми, безболісні, шкіра з них не змінювалась. Руху на суглобах збережені може, без хрускоту, вільні. Хворобливості при пальпації суглобів нет.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ.

Стан верхніх дихальних путей.

Подих вільне, здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкусія і пальпация придаткових пазух носа безболісна. Під час огляду гортані змін — у ній визначається. Голос без осиплости.

Огляд грудної клетки.

Форма грудної клітини нормостеническая, эпигастральный кут близький до прямому. Западаний і выпячиваний в наді подключичных просторах немає. Ширина межрёберных проміжків близько 1,5 див, напрям ребер косе.

Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки прилягають щільно, тип дихання змішаний, руху грудної стінки рівномірні, ритмічні, подих середньої глибини, 17 на хвилину. Задишки нет.

Пальпация грудної клетки.

При пальпації болючість відсутня, грудної клітки помірковано резистентна, голосове тремтіння проводиться на обидві половини грудної клітини. Тертя плеври нет.

Перкусія лёгких.

При порівняльної перкусії легких визначається ясний лёгочный перкуторный звук над симетричними ділянками обох лёгких.

Топографічна перкуссия:

Висота стояння верхівок легких попереду — на 3 див вище ключиць, ззаду — лише на рівні остистого відростка VII шийного позвонка.

Нижні кордону лёгких.

Топографічна лінія Праворуч Слева.

Окологрудинная V межреберье —;

Срединноключичная VI ребро —;

Передня пахвова VII ребро VII ребро.

Середня пахвова VIII ребро VIII ребро.

Задня пахвова XI ребро XI ребро.

Лопаткова Х ребро Х ребро.

Околопозвоночная Рівень остистого відростка XI грудного хребця Рівень остистого відростка XI грудного хребця.

Рухливість нижніх країв лёгких.

Топографічна лінія Праворуч Слева.

Срединноключичная 5 див —;

Середня пахвова 7 див 7 см.

Задня пахвова 7 див 7 см.

Лопаткова 5 див 5 див.

Аускультація лёгких.

Над всієї поверхнею легких — везикулярне подих. Крепитации, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофония однакова над симетричними ділянками обох лёгких.

СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ.

Дослідження артерій і вен.

Під час огляду проекцій артерій і вен видимих змін не визначається. При пальпації периферичних артерій виявляється їх помірна плотность.

Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний, поміркованого напруги, хорошого наповнення. Частота пульсовых коливань — 72 на хвилину, дефіциту пульсу нет.

Пульс на скроневих, сонних, плечових, кульшових, підколінних, задніх большеберцовых, тильних артеріях стоп й відповідає частоті серцевих скорочень. При аускультації сонних і кульшових артерій, яремної вени шумів не визначається — вони з’являються лише при незначному здавлюванні судин стетоскопом.

Видимої пульсації судин надчеревній області нет.

Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково одно 120/80 мм ртутного столба.

Перкусія сердца.

Кордони відносної тупості сердца:

права — в IV межреберье на 0,5 див кнаружи від правого края.

грудины.

ліва — в V межреберье на 1 див кнутри від левой.

срединноключичной линии.

верхня — верхній край III ребра по лівої окологрудинной.

линии.

Поперечник серця 13 см.

Контури серця й судинного пучка.

Межреберье Праворуч Слева.

II по правому краю грудини із лівого краю грудины.

III на 0,5 див кнаружи від правого краю грудини на 1 див кнаружи від лівого краю грудины.

VI на 0,5 див кнаружи від правого краю грудини посередині відстані між парастернальной і срединноключичной лініями слева.

V —- на 1 див кнутри від лівої срединоключичной линии.

Ширина судинного пучка у II межреберье — 5 див, конфігурація серця нормальная.

Кордони абсолютної тупості сердца:

права — передня серединна лінія лише на рівні IV межреберья.

ліва — в V межреберье на 2 див кнутри від левой.

срединноключичной линии.

верхня — лише на рівні IV межреберья по лівої окологрудинной.

линии.

Аускультація сердца.

При аускультації серця вислухуються ясні серцеві тони. Частота серцевих скорочень — 72 на хвилину. Порушень ритму не визначається. Роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних ритмів, серцевих шумів та галасу тертя перикарда не определяется.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.

Огляд порожнини рта.

Під час огляду ротовій порожнині його слизова рожевого кольору, чиста, волога. Мова обкладений білуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна. Разрыхлённости, кровоточивости, виразок дёсен немає. Мигдалини не збільшено, без запальних змін. Зуби свои.

Огляд живота.

Живіт симетричний, рівномірно бере участь у акті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота нет.

Пальпация живота.

При поверхневою пальпації живіт злегка напружений в эпигастральной області зліва, відзначається болючість в вищезазначеної области.

Напруги, розбіжності м’язів черевної стінки, грыжевых выпячиваний, пухлин немає. Симптоми роздратування очеревини отсутствуют.

При глибокої пальпації який у лівій клубової області пальпируется сигмовидная кишка як щільного рівного тяжа діаметром близько 2,5 див, безболісного і подвижного.

У правої клубової області пальпируется сліпа кишка як рухомого, помірковано напруженого, безболісного циліндра діаметром близько 3 см.

У правої бічний області живота пальпируется висхідна ободочная кишка — рухливий, безболісний, помірковано щільний тяж діаметром близько 2,5 см.

У лівої бічний області живота пальпируется спадна ободочная кишка як плотноватого рухомого і безболісного тяжа діаметром близько двох см.

Термінальні відділи клубової, сліпий кишок, поперечно-ободочная кишка і шлунок не пальпируются.

Перкусія живота.

При перкусії живота вільної рідини в черевної порожнини немає. Над кишечником визначається тимпанический перкуторный звук.

Аускультація живота.

При аускультації живота вислухуються шуми перистальтики.

Нижню межу шлунка, обумовлена методами аускультаторной перкусії і аффрикции, перебуває в 4 див вище пупка по лівої парастернальной линии.

Стілець оформлений, регулярный.

Перкусія печени.

Кордони печінки :

верхня — V межреберье по правої срединноключичной линии.

нижня — на 0,5 див нижче краю рёберной дуги по правої срединно;

ключичній линии.

Пальпация печени.

При пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпация незначно болезненна.

Селезёнка перкуторно визначається звичайному місці, 5×7 див. Пропальпировать її удаётся.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

Сечовипускання вільне, безболісне. Під час огляду поперекової області патологічних змін не определяется.

Нирки не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативний по обидва боки. Сечовий міхур не пальпируется.

НЕРВНО — ЕНДОКРИННА СИСТЕМА.

Видимої збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначається її перешийок як м’якого, рухомого, безболісного валика.

Хворий привітний, настрій в нього хороше. Розумову розвиток відповідає життєвого досвіду і одержаному освіті. Сон не порушений. Чутка сохранён, смакові відчуття не порушено. Чутливість збережена. Зір не більше норми. У позі Ромберга стійкий. Фотореакции живі, нистагма немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології. Дермографизм рожевий, швидко проявляющийся.

Status localis.

При поверхневою пальпації відзначається деяка болючість в эпигастрии і лівому підребер'я, черевна стінка у цій галузі злегка напружена. При глибокої пальпації визначається інфільтрат у сфері сальниковой сумки.

Симптом Керте позитивний. Печёночная тупість збережена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звуку в пологих місцях немає. Симптоми роздратування очеревини отсутствуют.

Попередній диагноз.

Основне захворювання Гострий панкреатит; инфильтрат.

сальниковой сумки, интоксикация.

Супутнє Нет.

заболевание.

Ускладнення Нет.

Індивідуальний план обследования.

I. Лабораторні методи исследования.

1) Клінічний аналіз крови.

2) Загальний аналіз мочи.

3) Кров на сахар

4) Кров на залишковий азот, ПТИ.

5) Аналіз сечі на диастазу.

II. Інструментальні методи исследования.

6) УЗД органів черевної полости.

7) ЭКГ.

8) ФГДС.

9).

Додаткові методи обследования.

1) Загальний аналіз крові від 1.09.98.

Еритроцити 5,54×1012 /л.

Гемоглобін 15,8.

Колірний показник 0,9.

Лейкоцити 19,9×109 /л.

Нейтрофилы:

палочкоядерные 12%.

сегментоядерные 67%.

Лімфоцити 18%.

Моноцити 3%.

ШОЕ 4 мм/час.

2) Загальний аналіз сечі від 1.09.98.

Кількість 190,0.

Колір светло-жёлтая.

Реакція кислая.

Питома вага 1010.

Прозорість мутная.

Білок 0,033.

Цукор нет.

Мікроскопія осаду :

Епітеліальні клітини 15−20 на полі зрения.

Лейкоцити 1 — 2 на полі зрения.

3) Сеча на диастазу 256 единиц.

4) Електрокардіограма від 1.09.98.

Ритм синусовый, частота серцевих скорочень 72 в минуту,.

ЕКГ без патологии.

5) УЗД від 3.09.98.

Підшлункова заліза збільшена: голівка — 5,5 див, тіло — 3,2 див, хвіст — 4,0 див. Контури залози нерівні, нечёткие, структура диффузно-неоднородная, ехогенність повышена.

Укладання: УЗИ-признаки гострого панкреатита.

Клінічний діагноз і лікувати його обоснование.

На основании:

— скарг хворого на біль у області эпигастрия і лівого підребер'я, тупі, постійні, нудоту, сухість у рту;

— історії захворювання — 29.08.1998 року з’явилися тупі біль у эпигастрии і лівому підребер'я, виникла нудота. Хворий пов’язує це із прийнятим напередодні велику кількість алкоголя;

— даних об'єктивного обстеження: При поверхневою пальпації відзначається деяка болючість в эпигастрии і лівому підребер'я, черевна стінка у цій галузі злегка напружена. При глибокої пальпації визначається інфільтрат у сфері сальниковой сумки. Симптом Керте позитивний. Печёночная тупість збережена. Перистальтика отчётлива. Притуплений перкуторного звуку в пологих місцях немає. Симптоми роздратування очеревини отсутствуют;

— даних додаткових методів дослідження: збільшення змісту диастазы в сечі до 256 одиниць, лейкоцитоз до 19,9×109/л, УЗИ-признаки гострого панкреатита;

ставлю клінічний диагноз:

Основне захворювання: гострий панкреатит; отёчный.

панкреонекроз, прогрессирующее.

протягом, інфільтрат сальниковой.

сумки, интоксикация.

Супутнє захворювання: нет.

Ускладнення: нет.

Патогенез.

Найбільшого поширення набула отримала ферментативна теорія патогенезу гострого панкреатита.

Активація власних ферментів підшлункової залози за умов підвищеної функції, затруднённого відпливу панкреатичного секрету і наступне ферментативное поразка тканини залози як отёка і некрозу є характерним ланкою в патогенезі гострого панкреатита.

Цей процес у підшлункову залозу йде на кшталт ланцюгової реакції та починається звичайно з виділення з повреждённых клітин залози цитокиназы. Під впливом цитокиназы трипсиноген перетворюється на трипсин. Панкреатический калликреин, активоване трипсином, діючи на кининоген, утворює высокоактивный пептид — каллидин, який швидко перетворюється на брадикинин. Брадикинин може утворюватися так і безпосередньо з кининогена. Під впливом трипсина із різних клітин підшлункової залози звільняються гістамін і серотонин. Через лімфатичні і кровоносні шляху панкреатичні ферменти потрапляють у загальне кров’яний русло. У крові трипсин активує чинник Хагемана і плазминоген, цим, надаючи впливом геть процеси гемокоагуляции і фибринолиза.

Початкові патологічні зміни у підшлункову залозу та інших органах виявляються вираженими судинними змінами: звуження, та був розширення судин, різке зростання проникності судинної стінки, уповільнення кровотоку, вихід рідкої частини крові й навіть формених елементів з просвіту судин в оточуючі тканини. З’являються серозний, серозно-геморрагический, геморагічний отёк і навіть масивні крововиливу в залозі і забрюшинной клетчатке.

У разі порушеного місцевого кровообігу, тканинного обміну і безпосереднього дії на клітини ферментів виникають осередки некрозу паренхіми підшлункової залози й навколишньої її жировій тканини. Цьому сприяє тромбоутворення, яке найхарактерніше для геморагічних форм панкреатиту. З зруйнованих клітин звільняються липазы. Останні, особливо фосфолипаза А, гідролізують жири й фосфоліпіди, зумовлюючи жировій некроз підшлункової залози, а розповсюджуючись струмом крові й лімфи, викликають стеатонекрозы віддалених органов.

Загальні зміни у організмі зумовлені початку ферментативної, та був тканинної (з осередків некрозу) інтоксикацією. У зв’язку з генерализованным впливом на судинне русло вазоактивных речовин нас дуже швидко виникають значні розлади кровообігу всіх рівнях: тихорєцькому, органному і системному. Циркуляторные розлади у внутрішні органи призводять до дистрофическим, некробиотическим і навіть явно некротическим змін у них, після чого розвивається вторинне воспаление.

Значна экссудация у кістковій тканині та порожнині, глибокі функционально-морфологические зміни внутрішніх органів прокуратури та інші причини викликають виражені порушення водно-электролитного, вуглеводного, білкового і жирового обмена.

Лечение.

Комплексна терапія гострого панкреатиту повинна мати: боротьбу з болем, ферментної токсемией, адекватну корекцію гидроионных розладів і кислотно-лужної состояния.

Лікування даного больного:

Режим общий.

Стіл № 1.

Аналіз сечі общий.

Аналіз крові общий.

Аналіз сечі на диастазу.

Аналіз крові на ПТИ, залишковий азот.

ЭКГ.

Повторне УЗД органів черевної полости.

Консультація терапевта.

Медикаментозна терапия:

1. Для зняття і зменшення болю й забезпечення нормальной.

евакуації вироблених ферментов:

Sol. Baralgini 5 ml — 3 десь у день в/м.

2. Для боротьби з ферментної токсемией:

Rp.: Sol. Phthoruracili 5% - 5 ml.

D.t.d. N 10 in ampul.

P. S.: По 5 мл в/в ежедневно.

3. З метою регуляції водно-электролитного балансу і за снижения.

токсикоза.

Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml.

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в/в капельно.

4. Для профілактики можливих вторинних воспалительных.

изменений:

Rp: Bensilpenicyllini natrii 5 000 000 ЕД.

D.s.: По 500 000 ОД розлучених п’ять мл 5% новокаїну в/м.

1 разів у день.

Щоденник курации.

7.09.98 Стан задовільний, становище активне, свідомість ясне, обличчя спокійне. Скарги на рідкісні біль у області лівого підребер'я, тупі, все частіші при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірковано волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 З. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, хорошого наповнення і напруження, 72 на хвилину. Над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт злегка напружений в эпигастрии, при пальпації болючий у лівій підребер'я, де пальпируется інфільтрат. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко выслушивается шум перистальтики. Фізіологічні відправлення гаразд. Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi ст капельно Sol. Baralgini 5 ml 3 десь у день вм Bensilpenicyllini natrii 500 000 ОД.

8.09.98 Стан задовільний, становище активне, свідомість ясне, обличчя спокійне. Скарги на біль у області лівого підребер'я виходять лише один при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірковано волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 З. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, хорошого наповнення і напруження, 74 на хвилину. Над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт м’який, при пальпації болючий у лівій підребер'я. При глибокої пальпації пальпируется інфільтрат сальниковой сумки. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко выслушивается шум перистальтики. Фізіологічні відправлення гаразд. Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi ст капельно Sol. Baralgini 5 ml 3 десь у день вм Bensilpenicyllini natrii 500 000 ОД Sol.

9.09.98 Стан задовільний, становище активне, свідомість ясне, обличчя спокійне. Скарги на біль у області лівого підребер'я виходять лише один при пальпації. Шкіра блідо-рожева, помірковано волога. Видимі слизові рожеві, без патологічних змін. Температура тіла 36,7 З. Артеріальний тиск 120/80 мм ртутного стовпа. Пульс симетричний, ритмічний, хорошого наповнення і напруження, 74 на хвилину. Над всієї поверхнею легких выслушивается везикулярне подих. Шуму тертя плеври немає. Серце без патології. Живіт м’який, при пальпації болючий у лівій підребер'я. При глибокої пальпації пальпируется інфільтрат сальниковой сумки. Печінкова тупість збережена. При аускультації чітко выслушивается шум перистальтики. Фізіологічні відправлення гаразд. Режим загальний Стіл № 1 Sol. Glucosi 5% - 400 ml Sol. Ac. Ascorbinici 5%- 5mi ст капельно Sol. Baralgini 5 ml 3 десь у день вм Bensilpenicyllini natrii 500 000 ЕД.

Прогноз.

Прогноз щодо життя враховуючи прогресивну форму процесу неблагоприятный.

Прогноз щодо одужання з позитивної динаміки захворювання благоприятный.

Прогноз щодо працездатності враховуючи вид роботи пацієнта — благоприятный.

Эпикриз.

Мансветов Вадим Геннадьевич 42 років, доставлений бригадою СМП до лікарні № 9 1.09.1998 року зі скаргами біль у області лівого підребер'я, нудоту, сухість у рту.

З захворювання відомо, що 29.08.1998 року з’явилися тупі біль у эпигастрии і лівому підребер'я, виникла нудота. Хворий пов’язує це із напередодні велику кількість алкоголя.

З об'єктивних методів — при поверхневою пальпації відзначається деяка болючість в эпигастрии і лівому підребер'я, черевна стінка у цій галузі злегка напружена. При глибокої пальпації визначається інфільтрат у сфері сальниковой сумки. Симптом Керте положительный.

При додаткових методах дослідження виявлено збільшення змісту диастазы в сечі до 256 одиниць, лейкоцитоз до 19,9×109/л, УЗИ-признаки гострого панкреатита.

З вищезазначених даних поставили діагноз: гострий панкреатит, отёчный панкреонекроз, прогресуюче протягом, інфільтрат сальниковой сумки, интоксикация.

Через війну проведеною медикаментозної терапії стан хворого поліпшилося, біль вирізана, виникала лише за пальпації, пройшла нудота. Нині хворий продовжує лікування стаціонарі і готується до выписке.

Використовувана литература.

1) Лекції по госпітальної хирургии.

2) М. І. Кузин і співавт. «Хірургічні хвороби» М, 1986.

3) П. М. Напалков і співавт. «Хірургічні хвороби» М, 1976.

4) У. З. Савельєв «Посібник із невідкладної хірургії органів черевної порожнини» М, 1976.

5) Схема написання історії болезни.