Історія хвороби. 
Жовчно-кам'яна хвороба

РОСТОВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНИВЕРСИТЕТ.

КАФЕДРА ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ № 2.

Зав. кафедрою: професор, буд. м. зв. Черкасов М. Ф.

Викладач: до. м. зв. Харагезов А. Д.

Куратор: студентка 4 курсу ЛПФ.

14 групи Кирилова А. Н.

ІСТОРІЯ БОЛЕЗНИ.

Бугрименко Миколи Николаевича.

Основний діагноз: Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний калькулезный холецистит.

Початок курации 19.10.99.

Закінчення 1.11.99.

Паспортні данные.

1. Ф. І. Про. хворого: 2. Пол: 3. Вік: 4. Національність: 5. Місце проживання: 6. Профессия:

Клінічний диагноз.

Основной: Жовчнокам’яна хвороба. Хронічний холецистит. Ускладнення основного: Холангіт. Супутні захворювання: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Результат хвороби: поліпшення состояния.

Жалобы.

На інтенсивні распирающие біль у правом підребер'я, що ширяться в эпигастральную область, з’являються після прийому жирною їжі і фізичної навантаження, купирующиеся після ін'єкції но-шпы і залишилися лежачи лівому боці; нудоту, яка стелиться після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; слабкість, швидку утомляемость.

Анамнез заболевания.

Вважає себе пацієнтам із 1993 року, коли вперше з часів фізичної навантаження з’явилися аналогічні біль у правом підребер'я і після УЗД був поставлений діагноз калькулезного холециститу. Надалі спостерігалося рецидуючий перебіг хвороби з загостреннями 1 разів у 1−2 року, сменявшимися періодами повної відсутності симптомів. У 1999 зазначалося почастішання загострень. Справжнє загострення почалося 7 жовтня 1999 року, коли з’явилися постійні інтенсивні біль у правом підребер'я, що супроводжувалися підйомом температури тіла до 39 °C з десятьма по 13 жовтня 1999 року, у зв’язку з ніж хворий госпіталізували у клініку РГМУ.

Анамнез жизни.

Народився термін. Згодовували молоком матері. Ріс розвивалося в відповідність до віком. Дитячих хвороб не пам’ятає. Аппендэктомия в 1966 году.

У віці - ГРВІ 1−2 рази на рік. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, що ускладнилася прободением в 1976 року, щодо чого було виконано ушивание перфоративной виразки. Психічні захворювання, вірусний гепатит, захворювання, що передаються статевим шляхом, туберкульоз отрицает.

Спадкоємність не отягощена.

Умови праці та побуту нормальные.

Гемотрансфузій не было.

Алергічних реакцій нет.

Шкідливих звичок нет.

Контакти з інфекційними хворими, перебування на районах, эндемичным по інфекційних захворювань, кишкові інфекції протягом попередніх 40 днів отрицает.

Дані об'єктивного исследования.

Стан хворого задовільний, свідомість ясне, становище активне. Статура нормостеническое, підшкірна жирова клітковина розвинена помірковано, зростання 176 див, вагу 95 кг. Спостерігається субиктеричность шкіри і склер, тургор шкіри збережено, є післяопераційні рубці по білої лінії живота вище пупка (12 див, не спаяний з оточуючими тканинами, безболісний, рухливий) й у правої клубової області (7 див, не спаяний з оточуючими тканинами, безболісний, рухливий). Набряків не спостерігається. Лімфатичні вузли, доступні пальпації, не збільшено, плотноэластической консистенції, безболісні, рухливі, не спаяні між собою й оточуючої клітковиною, шкіра з них не змінена. Кістки і суглоби не деформовані. М’язи добре розвинені, тонус нормальный.

Дихальна система.

Подих нормальне, задишки немає, ЧДД 8 на хвилину, тип дихання черевної. Грудна клітина нормостеническая, обидві половини беруть участь у акті дихання однаково, еластична, хворобливості при пальпації немає. Голосове тремтіння проводиться однакова у симетричних ділянках. Перкуторно ясний легеневий звук. Топографічна перкусія: висота стояння верхівок зліва і правих 3 см над ключицею, ширина полів Кренига зліва і правих 5 см.

Нижние кордону легких |Топографічні линии|Левое легкое|Правое легке| |Окологрудинная |- |5 межреберье | |Среднеключичная |- |6 ребро | |Передпокій пахвова |7 ребро |7 ребро | |Середня пахвова |8 ребро |8 ребро | |Задня пахвова |9 ребро |9 ребро | |Лопаткова |10 ребро |10 ребро | |Околопозвоночная |Th XI |Th XI |.

Активная рухливість нижнього краю легких |Топографічні линии|Левое легкое|Правое легке| |Среднеключичная |- |4 див | |Середня пахвова |6 див |6 див | |Лопаткова |4 див |4 див |.

Аускультативно везикулярне подих над всієї поверхнею легких.

Серцево-судинна система.

Під час огляду серці і судин патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх в розмірі 5 межреберье на 1 див кнутри від лівої среднеключичной лінії, нормальної висоти, сили, резистентності, площею 1 см². Симптом «котячого муркотання» відсутня. Пульс на променевих артеріях однаковий, ритмічний, задовільного наповнення і напруження, дефіциту пульсу немає, ЧСС=PS=72 уд/мин. Перкусія кордонів відносної тупості серця: права кордон у 4 межреберье на 1 див кнаружи від правого краю грудини, ліва кордон у 5 межреберье на 1 див кнутри від лівої среднеключичной лінії, верхня межа лише на рівні 3 ребра. Конфігурація серця нормальна. Розмір поперечника серця 12 див. Розмір судинного пучка у 2 межреберье 6 див. Перкусія кордонів абсолютної тупості серця: права на чотири межреберье із лівого краю грудини, ліва в розмірі 5 межреберье на 1,5 див кнутри від лівої кордону відносної тупості, верхня — 4 ребро. При аускультації тони серця ясні, ритмічні, патологічних тонів і шумів немає. Артеріальний тиск 130/90 мм рт. ст. Проба Штанги 50 секунд.

Органи пищеварения.

Слизова оболонка ротовій порожнині звичайного пофарбування, без дефектів і висипів, мову вологий, у кореня обкладений жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, бере участь у акті дихання. Перкуторно тимпанит, притуплення в пологих місцях нет.

Перкусія печени:

|Топографические линии|Верхняя граница|Нижняя кордон |Розмір | | | | |печінкової | | | | |тупості | |Окологрудинная |5 межреберье |2 див нижче |9 див | | | |реберної дуги | | |Среднеключичная |6 ребро |краєм |10 див | | | |реберної дуги | | |Передпокій пахвова |7 ребро |10 ребро |11 див |.

Розміри печінки по Курлову 10 див, 8 див, 10 див Перкусія селезінки: Верхня кордон 9 ребро Нижняя 11 ребро.

Розміри селезінки: верхненижний 6 см.

переднезадний 8 см.

При пальпації живіт м’який, спостерігається болючість в эпигастральной області й правом підребер'я. При глибокої пальпації: сигмовидная кишка — гладка, безболісна, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2,5 див, рухливість 4 див; спадний відділ товстої кишки — гладкий, безболісний, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2 див; сліпа кишка — гладка, безболісна, плотноэластической консистенції, гарчить, діаметр 2,5 див, рухливість 4 див; висхідний відділ товстої кишки — гладкий, безболісний, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2 див; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка, пилорический відділ шлунка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка — гладка, безболісна, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2,5 див; нижній край печінки лише на рівні нижнього краю реберної дуги, м’який, закруглений, при пальпації спостерігається болючість; селезінка, підшлункова заліза, жовчний міхур не пальпируются. Перитонеальные симптоми відсутні. Симптом Мерфі позитивний, симптоми Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.

При аускультації - перистальтические шумы.

Сечостатеві органы.

Під час огляду поперекової області покраснений, выпячиваний не виявлено. При перкусії нирки й сечовий міхур не визначаються. Симптом поколачивания негативний. Нирки не пальпируются. Сечовипускання вільне, безболісне, діурез адекватный.

Нервно-психический статус.

Свідомість ясне, хворий легко контактує, правильно відповідає стосовно питань, лабільності емоцій немає. Дермографизм рожевий, обмежений, швидко з’являється, швидко зникає. Рефлекс зіниць світ D=S. Сухожилкові рефлекси живі, симетричні. У позі Ромберга устойчив.

Місцевий статус.

Слизова оболонка ротовій порожнині звичайного пофарбування, без дефектів і висипів, мову вологий, у кореня обкладений жовтуватим нальотом. Живіт правильної форми, бере участь у акті дихання. Перкуторно тимпанит, притуплення в пологих місцях нет.

Перкусія печени:

|Топографические линии|Верхняя граница|Нижняя кордон |Розмір | | | | |печінкової | | | | |тупості | |Окологрудинная |5 межреберье |2 див нижче |9 див | | | |реберної дуги | | |Среднеключичная |6 ребро |краєм |10 див | | | |реберної дуги | | |Передня пахвова |7 ребро |10 ребро |11 див |.

Розміри печінки по Курлову 10 див, 8 див, 10 див Перкусія селезінки: верхня межа 9 ребро.

нижня 11 ребро.

Розміри селезінки: верхненижний 6 см.

переднезадний 8 см.

При пальпації живіт м’який, спостерігається болючість в эпигастральной області й правом підребер'я. При глибокої пальпації: сигмовидная кишка — гладка, безболісна, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2,5 див, рухливість 4 див; спадний відділ товстої кишки — гладкий, безболісний, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2 див; сліпа кишка — гладка, безболісна, плотноэластической консистенції, гарчить, діаметр 2,5 див, рухливість 4 див; висхідний відділ товстої кишки — гладкий, безболісний, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2 див; термінальний відрізок клубової кишки, велика кривизна шлунка, пилорический відділ шлунка не пальпируются; поперечно-ободочная кишка — гладка, безболісна, плотноэластической консистенції, не гарчить, діаметр 2,5 див; нижній край печінки лише на рівні нижнього краю реберної дуги, м’який, закруглений, при пальпації спостерігається болючість; селезінка, підшлункова заліза, жовчний міхур не пальпируются. Перитонеальные симптоми відсутні. Симптом Мерфі позитивний, симптоми Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского — отрицательные.

При аускультації - перистальтические шумы.

Попередній діагноз і лікувати його обоснование.

З скарг хворого на інтенсивні распирающие біль у правом підребер'я, що ширяться в эпигастральную область, з’являються після прийому жирною їжі і зниження фізичної навантаження і купирующиеся після ін'єкції алешпы і залишилися лежачи лівому боці; нудоту, яка стелиться після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; анамнезу захворювання: появу таких болів близько 6 років як розв’язано після фізичної навантаження, після чого діагноз калькулезного холециститу було встановлено при УЗД, рецидуючий перебіг хвороби з загостреннями 1 разів у 1−2 року, сменяющимися періодами повної відсутності симптомів; почастішання загострень в 1999 року, поява постійних інтенсивних болів у правом підребер'я з 7.10.99, супроводжуваних підйомом температури тіла до 39 °C з 10.10.99 по 13.10.99, у зв’язку з ніж хворий госпіталізували у клініку РГМУ; даних об'єктивного обстеження: субиктеричность шкіри склер, болючість при пальпації в эпигастрии і право підребер'я, позитивний симптом Мерфі можна припустити хворий хронічний калькулезный холецистит на стадії загострення, осложнившийся холангитом, проте, на наявність скарг на нудоту, блювоту, що полегшення, його присутність серед анамнезі виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, плинною з сезонними загостреннями навесні і восени, що ускладнилася в 1976 року прободением, на що було вироблено ушивание перфоративной виразки напевно, що симптоматика обумовлена загостренням виразкової хвороби та рубцовыми змінами у області великого дуоденального сосочка.

План обследования.

1. ОАК 2. ОАМ 3. RW 4. Флюорографія грудної клітини 5. Група крові, резус чинник 6. HbS 7. Згортання, ПТИ 8. Глюкоза, сечовина, білірубін, амилаза, АСТ, АЛТ 9. ЭФГДС 10. УЗД черевної порожнини 11. ЭКГ.

План лечения.

Планується виконання лапароскопічної холецистэктомии під ЭТН.

1. Ненаркотичні анальгетики (анальгін, баралгин) при болях.

2. Спазмолітики (платифиллин, но-шпа).

3. Инфузионная терапія 2 літрів на добу (гемодез, 0,9% розчин хлориду натрия,.

5% розчин глюкозы).

4. Азитромицин.

5. Местно галузь жовчного міхура міхур зі льдом.

6. Обмежити приймання їжі, лужне питье.

Дані лабораторних і інструментальних исследований.

ЭФГДС.

Эзофагит І ступеня. Хронічний гастрит. Виразка цибулини дванадцятипалої кишки. Рубцовая деформація цибулини дванадцятипалої кишки I II I І ступеня. Є незначна загроза кровотечения.

УЗД черевної порожнини. 12.10.99.

Дифузійні зміни структури печінки. Гепатомегалия (права частка до 19 див, ліва частка до 9 див). Загострення хронічного калькулезного холециститу. Холангіт. Дифузійні зміни структури підшлункової залози. МКБ нирок. Гидрокаликоз лівої почки.

ЭКГ.

Горизонтальна електрична позиція серця. Ритм синусовый. Зміна предсердного компоненти за типу «p mitrale». Ознаки зміни міокарда, можливо, внаслідок метаболічних сдвигов.

15.10.99; 18.10.99.

Резус-фактор положительный.

12.10.99.

Білірубін загальний 22,2 мкмоль/л прямий 11,0 мкмоль/л непрямий 11,2 мкмоль/л.

15.10.99.

Білірубін загальний 10,0 ммоль/л прямий — непрямий 10,0 ммоль/л.

Амилаза 16 мг/(ч.мл).

18.10.99.

Білірубін загальний 5,0 ммоль/л прямий — непрямий 5,0 ммоль/л.

АСТ 0,28 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,32 мкмоль/(ч.мл).

Амилаза 26 мг/(ч.мл).

27.10.99.

Білірубін загальний 7,5 мкмоль/л прямий — непрямий 7,5 мкмоль/л.

АСТ 0,16 мкмоль/(ч.мл); АЛТ 0,20 мкмоль/(ч.мл).

ОАМ 19.10.99.

Кількість 120 мл.

Колір соломенно-желтый.

Прозорість неполная.

Питома вага 1006.

Реакція кислая.

Мікроскопія осадка:

Лейкоцити 3−5 на полі зрения.

Епітелій сечових шляхів 1−2 на полі зрения.

ОАМ 27.10.99.

Кількість 120 мл.

Колір соломенно-желтый.

Прозорість неполная.

Питома вага 1015.

Реакція кислая.

Білок 0,025 г/л.

Мікроскопія осадка:

Циліндри гиалиновые.

Лейкоцити 2 на полі зрения.

Епітелій сечових шляхів 1−2 на полі зрения.

ОАК 12.10.99.

Гемоглобін 124 г/л.

Еритроцити 4,13×1012 /л.

Лейкоцити 10,9×109 /л.

Эозинофилы 2%, палочкоядерные нейтрофіли 16%, сегментоядерные нейтрофіли 67%, лімфоцити 6%, моноцити 9%.

ШОЕ 58 мм/час.

ОАК 18.10.99.

Гемоглобін 153 г/л.

Еритроцити 5,0×1012 /л.

ЦП 0,92.

Лейкоцити 7,1×109 /л.

Эозинофилы 2%, базофилы 1%, миелоциты 1%, юні -, палочкоядерные нейтрофіли 6%, сегментоядерные нейтрофіли 65%, лімфоцити 19%, моноцити 6%.

ШОЕ 46 мм/час.

ОАК 27.10.99.

Гемоглобін 146 г/л.

Еритроцити 4,8×1012 /л.

ЦП 0,91.

Лейкоцити 11,5×109 /л.

Эозинофилы 1%, палочкоядерные нейтрофіли 4%, сегментоядерные нейтрофіли 76%, лімфоцити 15%, моноцити 5%.

ШОЕ 31 мм/час.

18.10.99.

Згортання по Сухареву: початок 3ґ 5ґґ, кінець 4ґ 20ґґ.

ПТИ 90%.

Дневник.

20.10.99.

Хворий пред’являє скарги на вони постійно боліли у правому підребер'я. Об'єктивно: субиктеричность склер і шкірних покровів, ЧДД=8 на хв, при аускультації легких — везикулярне подих, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпації живіт м’який, болючий в эпигастральной області й правом підребер'я, симптом Мерфі позитивний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,7°С.

21.10.99.

Скарги колишні. Об'єктивно: субиктеричность склер і шкірних покровів, ЧДД=12 на хв, при аускультації легких — везикулярне подих, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпації живіт м’який, болючий в эпигастральной області й правом підребер'я, симптом Мерфі позитивний, стілець оформлений, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8°С.

Диференціальний диагноз.

Наявність хворий скарг на біль у правом підребер'я, що ширяться в эпигастральную область, купирующиеся після ін'єкції но-шпы; нудоту, яка стелиться після штучно викликаної блювоти; хворобливості при пальпації в эпигастрии і право підребер'я; дані анамнезу захворювання: наявність виразковій хворобі дванадцятипалої кишки, протікаючим з сезонними загостреннями навесні і осінню, що ускладнилася в 1976 року прободением, по приводу якого треба було вироблено ушивание перфоративной виразки; дані ЭФГДС — эзофагит І ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцовая деформація цибулини дванадцятипалої кишки I II I I ступеня, незначна загроза кровотечі дозволяють припустити, що симптоматика обумовлена загостренням виразковій хворобі дванадцятипалої кишки і рубцовыми змінами у ділянці великого дуоденального сосочка, проте поява болю після прийому жирною їжі і зниження фізичної навантаження, наявність відчуття почуття гіркоти, сухості в роті; дані анамнезу — наявність ЖКБ з 1993 року; наявність субиктеричности шкіри склер, позитивного симптому Мерфі; підвищення тіла до 39 °C з 10.10.99 по 13.10.99; дані УЗД — дифузійні зміни структури печінки, гепатомегалия, загострення хронічного калькулезного холециститу, холангіт; підвищення рівня білірубіну у крові, більшою мірою з допомогою прямого; наявність лейкоцитоза, різкого зсуву лейкоцитарной формули вліво, значного збільшення ШОЕ дозволяють поставити діагноз: жовчнокам’яна хвороба, хронічний калькулезный холецистит на стадії загострення, холангит.

Болі в эпигастрии, наявність дифузних змін — у підшлункову залозу, виявлених при УЗД дозволяють думати про гострому панкреатиті, але, оскільки відсутня болючість при пальпації у сфері проекції підшлункової залози, рівень амилазы крові не підвищено діагноз гострого панкреатиту може бути отвергнут.

Виключити рак голівки підшлункової залози дозволяє швидке розвиток захворювання, зв’язок субиктеричности із клінічною картиною жовчної кольки, його присутність серед анамнезі ЖКБ, відсутність синдрому малих ознак, щодо молодий вік хворого, відсутність ознак вогнищевих змін підшлункової залози при УЗД, відсутність підвищити рівень амилазы в крови.

Основний клінічний діагноз, його обгрунтування, показання до операции.

З скарг хворого на інтенсивні распирающие біль у правом підребер'я, що ширяться в эпигастральную область, з’являються після прийому жирною їжі і зниження фізичної навантаження і купирующиеся після ін'єкції алешпы і залишилися лежачи лівому боці; нудоту, яка стелиться після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті; анамнезу захворювання: появу таких болів близько 6 років тому вони після фізичної навантаження, після чого діагноз калькулезного холециститу було встановлено при УЗД, рецидуючий перебіг хвороби з загостреннями 1 разів у 1−2 року, сменяющимися періодами повної відсутності симптомів; почастішання загострень в 1999 року, поява постійних інтенсивних болів у правом підребер'я з 7.10.99, супроводжуваних підйомом температури тіла до 39 °C з 10.10.99 по 13.10.99, у зв’язку з ніж хворий госпіталізували у клініку РГМУ; даних об'єктивного обстеження: субиктеричность шкіри склер, болючість при пальпації в эпигастрии і право підребер'я, позитивний симптом Мерфі; даних лабораторних і інструментальних досліджень: дані УЗД — дифузійні зміни структури печінки, гепатомегалия, загострення хронічного калькулезного холециститу, холангіт; підвищення рівня білірубіну у крові, в більшою мірою з допомогою прямого; наявність лейкоцитоза, різкого зсуву лейкоцитарной формули вліво, значного збільшення ШОЕ можна поставити діагноз: жовчнокам’яна хвороба, хронічний калькулезный холецистит в стадії загострення, холангіт. Наявність калькулезного холециститу є показанням до хірургічне лікуванню (холецистэктомии).

Проведене лечение.

26.10.99 виконано лапароскопическая холецистектомія, дренування черевної порожнини під ЭНТ.

Протокол операции.

Під ЭНТ, вагітною хворого лежачи на спині через микролапаротомный розріз в параумбиликальной області, в черевну порожнину запроваджено троакар і накладено карбоксиперитонеум до 14 мм рт. ст. У черевну порожнину запроваджено троакар і лапароскоп. При ревізії жовчний міхур 7×4 див, спаяний плоскостными спайками з сальником. Электрокаутером жовчний міхур виділено з спайок. Холедох до 0,6 див. Пузырный проток до 0,3 див. Пузырный проток і однойменна артерія роздільно виділено, клипированы і пересечены. Холецистектомія. Гемостаз. Черевна порожнину промита розчином фурациліну. Осушена. Подпеченочное простір дренировано ПВХ трубкою. Операційні рани пошарово ушиты. Асептичні пов’язки. Макропрепарат: жовчний пузырь7×4 див, стінки до 0,3 див, в просвіті зрощення 1,5 див в діаметрі. Виражений спайковий процес у області жовчного пузыря.

Эпикриз.

Хворий Бугрименко Микола Миколайович 14.10.99 вступив у клініку хірургічних хвороб РГМУ зі скаргами інтенсивні распирающие біль у правом підребер'я, що ширяться в эпигастральную область, з’являються після прийому жирною їжі і зниження фізичної навантаження і купирующиеся після ін'єкції но-шпы і залишилися лежачи лівому боці; нудоту, яка стелиться після штучно викликаної блювоти; відчуття гіркоти, сухості в роті, слабкість, швидку стомлюваність. З анамнезу захворювання: подібні болю з’явилися близько 6 років тому вони після фізичної навантаження, після чого діагноз калькулезного холециститу було встановлено при УЗД, захворювання мало рецидивирующий характер з загостреннями 1 разів у 1−2 року, сменяющимися періодами повної відсутності симптомів; спостерігалося почастішання загострень в 1999 року, поява постійних інтенсивних болів у правом підребер'я з 7.10.99, супроводжуваних підйомом температури тіла до 39 °C з 10.10.99 по 13.10.99, у зв’язку з ніж хворий госпіталізували. Об'єктивно: субиктеричность шкіри склер, болючість при пальпації в эпигастрии і правом підребер'я, позитивний симптом Мерфі. Дані лабораторних і інструментальних досліджень: УЗД — дифузійні зміни структури печінки, гепатомегалия, загострення хронічного калькулезного холециститу, холангіт; ЭФГДС — эзофагит І ступеня, хронічний гастрит, виразка цибулини дванадцятипалої кишки, рубцовая деформація цибулини дванадцятипалої кишки I II I І ступеня, незначна загроза кровотечі; спостерігалося підвищення рівня білірубіну у крові, більшою мірою з допомогою прямого; лейкоцитоз, різкий зрушення лейкоцитарной формули вліво, значне збільшення ШОЕ. Був поставлений діагноз: жовчнокам’яна хвороба, хронічний калькулезный холецистит на стадії загострення, холангіт. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Виконано лапароскопическая холецистектомія, дренування черевної порожнини під ЭНТ. Післяопераційний період протікав без ускладнень. Зараз закінчення курации спостерігалося поліпшення стану хворого. Прогноз сприятливий. Рекомендовано: дієта (регулярне харчування, зниження калорійності їжі, обмеження вживання багатих холестерином продуктов).

Літературна справка.

Жовчнокам’яна хвороба (cholelithiasis; сін.: калькулез, калькулезный холецистит) — захворювання, обумовлене освітою і формуватимуться наявністю конкрементів в жовчному міхурі й у жовчних протоках.

Частіше хворіють жінки після 30 лет.

Етіологія і патогенез.

Предрасполагающие чинники: > генетична схильність; > нераціональне харчування (нерегулярне харчування, висока калорійність їжі, вживання багатих холестерином продуктів); > порушення обміну речовин; > малорухливому способі життя; > інфекція; > стаз желчи.

При зниженні холатохолестеринового індексу жовч стає литогенной. Гемоліз приводить до підвищення білірубіну в жовчі збільшує ймовірність освіти пігментних конкрементів. Виниклі каміння порушують відтік жовчі і призводять до механічного пошкодження слизової оболонки, що замикає порочне круг.

Клінічна картина.

Характерні ниючі біль у правом підребер'я і эпигастрии, иррадиирующие під праву лопатку, в праве надплечье, з’являються після фізичної навантаження, прийому жирною їжі, купирующиеся спазмолітиками. Нудота, рідко блювота, не яка веде до полегшенню, метеоризм, гіркоту в роті. Об'єктивно може визначаться желтушность. Визначається болючість при пальпації в правом підребер'я, області жовчного міхура, в поджелудочно-желчнопузырной точці, у точці диафрагмального нерва, може пальпироваться жовчний міхур, спостерігатися позитивні симптоми Ортнера, Мерфі, Кера, МюссіГеоргиевского.

Диагноз.

Підтверджується при оглядової рентгенографії черевної порожнини, холецистографии (пероральної, внутривенной, инфузионной) — протипоказана при билирубинемии > 20,0 мкмоль/л, РПХГ (якщо проведення контрастних досліджень), при неможливості якої можливо виконання чрескожной чреспеченочной холангиографии, УЗИ.

Лечение.

Хірургічне: холецистектомія, дренування холедоха. Показанням до оперативного втручання є всі калькулезные холецистити. При про наявність у анамнезі жовтяниці обов’язково проведення интраоперационной холангиографии. Дистанційна литотрипсия (за наявності холестеринових конкрементів діаметром менш 1,5 див). Медикаментозне (хенофальк) застосовно лише за наявності холестеринових конкрементів діаметром менш 1,5 див, дороге, тривале. Побічні ефекти: жировій гепатоз.