Лімфогранулематоз

РефератДопомога в написанніДізнатися вартістьмоєї роботи

Лімфогранулематоз (реферат, курсова, диплом, контрольна)

План реферата.

|1. Коротка історія, етіологія, субстрат хвороби |3 | |2. Основні клінічні ознаки захворювання |7 | |3. Основні дослідження дозволяють встановити діагноз |9 | |4. Променеві методи діагностики |11 | |5. Способи лікування |18 | |6. Променеві методи лікування |19 | | Список використовуваних джерел |25 |.

1. Коротка історія, етіологія, субстрат болезни Лимфогранулематоз — первинне опухолевое захворювання лімфатичної системи. Процес виникає уницентрично й поширюється метастатичним шляхом. У 1832 року Ходжкін описав 7 хворих на поразкою лімфатичних вузлів і селезінки. Назва «хвороба Ходжкіна «запропонував Уилкс в 1865 году.

Встречаемость Лимфогранулематозу властива «двугорбая «вікова крива захворюваності: підвищення що в осіб старше 50 років, характерне взагалі всім пухлин, й у віковій групі 16−30 років. Лімфогранулематоз є у 3 разу частіше у сім'ях, де вже було зареєстровано такі хворі, по порівнянню з кількома сім'ями, де з їхніми був. Проте матері, хворі лимфогранулематозом, народжують здорових дітей. Чоловіки становлять 60−70% хворих лимфогранулематозом. Але у нодулярном склерозі співвідношення статей обратное.

Этиология.

Етіологія остаточно незрозуміла. Хтось вважає, що лімфогранулематоз асоційований з вірусом Эпштейна-Барра. По крайнього заходу, в $ 20% клітин Березовского-Штернберга знаходять генетичний матеріал цього. Генез клітин, які патогномоничны для лимфогранулематоза, тобто клітин Березовского-Штейнберга — незрозумілий. Це многоядерные клітини, яких зазнають у своїй поверхні антигени характерні як лимфоидного паростка, і для моноцитоидного ростка.

Патологічна анатомия.

Субстратом лимфогранулематоза вважається полиморфноклеточная гранулема, освічена лимфоцитами, ретикулярными клітинами, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими клітинами і фіброзної тканиною. Лимфогранулематозная тканину на початку утворює окремі дрібні вузлики всередині лімфатичного вузла, та був, прогресуючи, витісняє нормальну тканину вузла і стирає його малюнок. Гистологической особливістю лімфогранулеми є гігантські клітини Березовского-Штернберга. Це великі клітини діаметром 25 мкм і більше (до 80мкм), містять 2 і більше овальних чи круглих ядра. Ядра часто розташовуються поруч, створюючи враження дзеркального зображення. Хроматин ядер ніжний, розташований рівномірно, ядерце велике, чітке, здебільшого эозинофильное. | |обов'язково присутні клітини Reed-Sternberg, але за | |Лимфоидное |цьому оточені велику кількість лімфоцитів. | |переважання |Эозинофильные і нейтрофильные лейкоцити, і навіть | | |плазматические клітини нечисленні чи відсутні. | | |Виражених осередків склерозу і некрозу немає. | | |Клітин БерезовськогоШтернберга мало. Не типові | | | «діагностичні «форми. Решта понад дрібні клітини з широкою| | |світлої цитоплазмой, двухлопастным ядром, з ніжним | | |хроматином і невеликою нечітким ядерцем. Цей тип | | |прогностически більш сприятливий. Багато хто вважає, що | | |тут є дуже хороша реакція імунної системи. | |Нодулярный |Обов'язково мають бути клітини Reed-Sternberg. | |склероз |Утворюються правильні тяжи колагену, делящие | | |пухлинну тканину до дільниць округлої форми. Пухлинна | | |тканину на центрі вузлика може складатися зі зрілих | | |лімфоцитів, серед яких розміщені особливо великі| | |клітини Штернберга з широкою пінистої цитоплазмой і | | |безліччю дрібних ядер. | |Смешанно-клето|Морфологически найближчий до класичному опису | |чный варіант |Штернберга. Клітини дуже полиморфны, можна побачити | | | «діагностичні «клітини Березовського — Штернберга, | | |эозинофильные, нейтрофильные лейкоцити, лімфоцити, | | |плазматические клітини, реактивні гистиоциты | | |(эпителиоидные клітини), фибробласты, тяжи дифузійного | | |фиброза. Клітинні скупчення і ділянки склерозу зазвичай | | |розташовані нерівномірно, що дає тканевым | | |разрастаниям строкатий вид. Зустрічаються осередки некрозу. | |Лимфоидное |дуже багато клітин Reed-Sternberg, між | |виснаження |якими перебувають невеликі вкраплення лімфоцитів. | | |Дифузійний склероз супроводжується різким переважанням | | |разрастаний грубий тяжей волокнистої сполучної | | |тканини з випаданням аморфних білкових мас. |.

При прогресуванні захворювання з осередків поразки зникають лімфоцити, наочно відбивається у зміні гістологічних варіантів, які, в сутності, є фазами розвитку захворювання. Найбільш стабільний варіант нодулярного склероза.

[pic] Прогностически наявність цих ознак інтоксикації є поганим. Ранніми ознаками несприятливого течії хвороби є «біологічні «показники активності. До біологічним показниками относятся:

. збільшення ШОЕ понад 34 мм/ч,.

. підвищення концентрації фібриногену понад п’ять г/л,.

. альфа-2-глобулина більш 10г/л,.

. гаптоглобина більш 1.5 мг %,.

. церрулоплазмина більш 0.4 одиниць экстинкций. Коли б 2 з цих 5 показників перевищує зазначені рівні, то констатується біологічна активність процесса.

Виділення гістологічних варіантів який суперечить уявленню про морфологічній динамічності хвороби та до того ж час допомагає прогнозу, оскільки існує певна залежність між морфологічним особливостями і з плином процесу. Варіант з лимфоидным переважанням відповідає початку захворювання, він часто визначається за першої стадії. Під час цієї гистологической формі спостерігаються випадки з тривалістю хвороби 15 років і більше. Нодулярный склероз особливо рясно буває якщо лімфатичних вузлів средостения. Цей гістологічний варіант пізно генерализуется з приходом загальних симптомів. Захворювання при змішаноклітинному варіанті відповідає класичному опису клініки лимфогранулематоза.

2. Основні клінічні признаки Клиника лимфогранулематоза дуже різноманітна. Починаючись в лімфатичних вузлах тій чи іншій групи, патологічний процес може поширюватися на всі органи, супроводжуватися різна вираженими симптомами інтоксикації. Переважна поразка тієї чи іншої органу чи зміни системи яких і визначає клінічну картину захворювання. Першим проявом лимфогранулематоза зазвичай стає збільшення лімфатичних вузлів; в $ 60- 75% випадків, процес починається у шейно-надключичных лімфатичних вузлах, кілька частіше справа. Зазвичай, збільшення периферичних лімфатичних вузлів не супроводжується порушенням самопочуття хворого. Збільшені лімфатичні вузли рухливі, плотноэластичны, не спаяні з шкірою, в окремих випадках болючі. Поступово, іноді швидко збільшуючись, вони зливаються в великі конгломерати. В окремих хворих (5−25%) виникають біль у збільшених лімфатичних вузлах після прийому алкоголю. У 15−20% хворих захворювання починається з підвищення лімфатичних вузлів средостения. Це збільшення то, можливо випадково виявлено при флюорографії чи проявитися в пізні терміни, коли розміри конгломерату значні, кашлем, задишкою і симптомами стискання верхньої порожнистої вени, рідше — болями за грудиною. Поразка лімфатичних вузлів средостения типово для нодулярного склерозу, у якому загальні симптоми з’являються пізно, а прогноз при значних розмірах пухлинного конгломерату в средостении поганий. У поодинокі випадки хвороба починається з ізольованого поразки парааортальных лімфатичних вузлів. Хворий скаржиться на біль у області попереку, виникаючі переважно вночі. У 5−10% хворих захворювання починається гостро з лихоманки, нічних потів, швидкого схуднення. Зазвичай, у таких випадках незначне збільшення лімфатичних вузлів з’являється пізніше; захворювання супроводжується ранньої лейкопенией і анемією. Часто таке початок асоціюється з гистологическим варіантом лимфоидного виснаження, означає поганий прогноз. У період розгорнутих проявів захворювання можливо поразка всіх лимфоидных органів прокуратури та всіх органів прокуратури та систем. Селезінка уражається у 25 — 30% хворих на першої - другий клінічної стадією, диагностированной до спленэктомии. У 75−85% аутопсий явища гиперспленизма немає. Поразка вальдейерова кільця — мигдалин і лімфоїдної тканини горлянки — при лимфогранулематозе спостерігається дуже редко.

Найчастішою серед экстранодальных локалізацій лимфогранулематоза є легенева тканину, може бути інфільтративний зростання з лімфатичних вузлів средостения, розвиток окремих осередків чи дифузних інфільтратів, ми інколи з розпадом й утворенням порожнин. Поразки легких звичайно супроводжуються физикальными симптомами. Клітини Березовского-Штернберга в мокроті виявляються рідко. Легкі уражаються однаково часто усіма гістологічними варіантами лимфогранулематоза. Досить часто при лимфогранулематозе можна знайти скупчення рідини в плевральних пустотах. Зазвичай, це — ознака специфічного поразки плеври, іноді видимого при рентгенологическом дослідженні. Причому у плевральної рідини виявляються лимфоидные і ретикулярные клітини, і навіть клітини Березовского-Штернберга. Поразка плеври зустрічається зазвичай в хворих лимфогранулематозом з збільшеними лімфатичними вузлами средостения чи з осередками в легеневої тканини. Пухлина в лімфатичних вузлах средостения може зростати инфильтративно і проростати в перикард, міокард, стравохід, трахею. Кісткова система — так само часта, як і легенева тканину, локалізація захворювання (рентгенологически приблизно в 20% хворих) попри всі гістологічних варіантах. Частіше уражаються хребці, потім грудина, кістки таза, ребра, рідше — трубчасті кістки. Залучення у процес кісток проявляється болями, рентгенологическая діагностика зазвичай запізнюється. У поодинокі випадки поразка кістки (грудини) може стати першим видимим ознакою лимфогранулематоза. Правильний діагноз встановлюють після гістологічного дослідження віддаленій пухлини. Специфічне поразка кісткового мозку можуть стати лейкотромбоцитопению і анемію чи залишається бессимптомным. Поразка печінки через великі компенсаторних можливостей цього важливого органу виявляються пізно. Печінка зазвичай збільшується, підвищується активність лужної фосфатазы, знижується альбумін сироватки. Патогномоничных клінічних симптомів, специфічного поразки печінки немає. Діагноз встановлюється за даними біопсії. Шлунково-кишковий тракт, зазвичай, страждає вдруге у зв’язку з сдавлением чи проростом пухлини з уражених лімфатичних вузлів. Однак у окремих випадках зустрічається лимфогранулематозное поразка шлунка та тонкої кишки. Процес зазвичай зачіпає подслизистый шар, виразки не утворюється. Інколи трапляються поразки центральної нервової системи, переважно спинного мозку. Вони локалізуються в мозкових оболонках і надають істотні неврологічні розлади до повного поперечного миелита. Дуже часті при лимфогранулематозе різноманітні зміни шкіри: расчесы, алергічні прояви, ангидроз, рідше бувають специфічні поразки. Лимфогранулематозные гранулемы зустрічаються в нирках, молочної залозі, яєчниках, тимусі, щитовидної залозі, м’яких тканинах грудної клітини, сідниць. Лихоманка при лимфогранулематозе різноманітна. Патогномоничного з цією хвороби типу лихоманки немає, хоча за подостром перебігу і термінальних стадіях захворювання часто спостерігається хвилеподібне підвищення з поступово укорачивающимися інтервалами між хвилями. Досить часто зустрічаються щоденні короткочасні підйоми температури. Вони починаються з ознобу, закінчуються проливним потім, але легко переносяться хворим. Лихоманка при лимфогранулематозе на початковому етапі купируется индометацином чи бутадионом. Велика чи менша пітливість відзначається майже усіма хворими. Заливні нічні поти, змушують змінювати білизну часто супроводжують періоди лихоманки і свідчить про захворювання. Шкірний сверблячка буває приблизно в 25−35% хворих. Його виразність дуже різна: від поміркованого сверблячки в західних областях збільшених лімфатичних вузлів до генерализованного дерматиту з расчесами з усього тілу. Такий сверблячка дуже болісний для хворого, лишає її сну, апетиту, призводить до психічним розладам. Нарешті, похудание супроводжує важкі загострення і термінальні етапи захворювання. Специфічних для лимфогранулематоза змін периферичної крові немає. Більшість хворих відзначається помірний нейтрофильный лейкоцитоз. На пізніх етапах, як правило, спостерігається лимфоцитопения. Також може дивуватися очне дно, що виявляється специфічної інфільтрацією клітинами Reed-Steinberg. Також спостерігаються герпетические поражения.

3. Основні дослідження дозволяють встановити диагноз Диагностика лимфогранулематоза нині морфологічна. Навіть якби досить переконливою клінічної картині лише гістологічне дослідження являє лимфогранулему дозволяє остаточно підтвердити діагноз. Морфологічний діагноз можна вважати достовірним лише за про наявність у гистологическом варіанті клітин Березовского-Штернберга. Гістологічний аналіз як свідчить і встановлює захворювання, а й визначає її морфологічний варіант. Важка діагностика лимфогистиоцитарного варіанта, оскільки мало клітин БерезовськогоШтернберга, то «за цей варіант можна взяти, з одного боку, реактивну гиперплазию лімфатичного вузла, з другого боку — початок лимфосаркомы. Зустрічаються труднощі й при діагностиці ретикулярного варіанта лимфоидного виснаження, картина що інколи важко від саркоми. Морфологічний діагноз лимфогранулематоза вважається безсумнівним, коли він підтверджено трьома морфологами. Іноді отримання матеріалу для гістологічного дослідження утруднено локалізацією осередків поразки у лімфатичних вузлах средостения чи забрюшинного простору. Для діагностики захворювання, що викликав збільшення лише лімфатичних вузлів средостения, застосовують діагностичну торакотомию. Локалізація лимфогранулематоза лише у заочеревинних вузлах буває надзвичайно рідко, але й у цьому випадку потрібно гістологічне підтвердження діагнозу, то є, показано діагностична лапаротомия. Поширеність процесу з периферичним лімфатичним вузлам визначається пальпацией. Залучення у процес лімфатичних вузлів средостения, коренів легких, легеневої тканини, плеври, кісток, можна знайти з допомогою рентгенологічних досліджень, зокрема комп’ютерної томографії. Для дослідження парааортальных лімфатичних вузлів застосовують лимфографию. Метод сканування заочеревинних лімфатичних вузлів недостатньо точний (відсоток хибнопозитивних і ложноотрицательных відповідей сягає 30−35%). Кращим методом є пряма контрастна лімфографія (помилка методу 17- 30%). З 1971 року діагностична лапаротомия зі спленэктомией для з’ясування поширеності процесу в хворих лимфогранулематозом рекомендована Міжнародним комітетом з визначення стадій як обов’язкове методу обстеження в хворих на 1, 2 і трьох стадіями захворювання. Діагностична цінність операції на сьогодні поза сумнівами — внаслідок операції встановлена до спленэктомии стадія лимфогранулематоза переглядається у 15−50% хворих. Операція дає повну інформацію про стан селезінки, мезентериальных лімфатичних вузлів, лімфатичних вузлів воріт селезінки й печінки, деяких випадках дозволяє виявити поразка печінки (огляд, крайова біопсія, пункційна біопсія), уточнити стан заочеревинних лімфатичних вузлів. Емпірична перевірка стадії додатковими методи дослідження, які включают:

1. збір докладного анамнезу і лікарський осмотр;

2. рентгенографія грудної клетки;

3. чрезкожная біопсія кісткового мозга;

4. сканування печінки, селезінки і радіонуклідне сканування з допомогою Ga67(галлий);

5. контрастна ангіографія; більшості хворих на стадіях 1, 2, 3А рекомендовані лапаротомия (з взяттям тканини лімфатичних вузлів для гістологічного дослідження), спленэктомия, біопсія печінки. У хворих із стадіями 3 В і 4 ці процедури виконувати не обязательно.

4. Променеві методи діагностики Умовні обозначения:

РРИ — рутинне рентгенологічне исследование;

КТ — комп’ютерна томография;

МРТ — магнитно-резонансная терапия;

ЭТГС — эхо-томо-грамма средостения;

СТГ — сцинтиграфія з цитратом галия 67;

НСГ — нефросцинтиграфия;

ОСГ — остеосцинтиграфия;

СГГМ — сцинтиграфія головного мозга;

ПХТ — полихимиотерапия;

І. Комплексна променева діагностика поразки органів грудной.

порожнини при хвороби Ходжкина.

При первинної діагностиці захворювання найефективнішою проти РРИ у виявленні поразки органів у грудній порожнині в хворих БХ виявилася КТ, що дозволяла чітко візуалізувати лімфатичні вузли (ЛУ) переднього і заднього средостения (погано выявляемые з допомогою РРИ), з достовірністю визначати перехід патологічного процесу на легеневу тканину, плевру, грудну стінку. Разом про те, КТ виявилася недостатньо інформативною при діагностиці поразки ЛУ, розташованих у процесі великих судин. У хворих на малої масою тіла через брак жирових прошарків між анатомічними структурами виявлення поразки ЛУ средостения також викликало значні труднощі. У таких випадках істотну допомогу надавала ЭТГС (що дозволяло ще визначати ознаки поразки у неувеличенных ЛУ). Високої діагностичної цінністю мала КТ у викритті променевого пульмонита. У цьому на комп’ютерних томограмах значно чіткіше, ніж рентгенограммах відображались кордону зон поразки, і динаміка розвитку пульмонита. Оцінюючи ефективності терапії, і виявленні рецидиву захворювання (особливо в зонах раніше які піддалися опроміненню) найбільш інформативною була РГД. Відбиваючи пролиферативную активність пухлинної тканини, вона чуйно реагувала на регрес пухлини зниженням накопичення галію і навпаки у разі осередків гиперфиксации препарату достеменно констатувала рецидив. Інформативність МРТ в розпізнаванні поразки органів у грудній порожнині у хворих БХ виявилася меншою, ніж КТ (мали місце хибнонегативні результати поразки внутригрудных ЛУ). Аналіз даних показав, що променева діагностика поразки органів у грудній порожнині в хворих БХ, має здійснюватися індивідуально, з використанням найбільш інформативних кожної клінічної ситуації променевих методик.

ІІ. Променева діагностика враження нирок при хвороби Ходжкина.

При сукупний застосуванні променевих методик ознаки специфічного поразки нирок виявили ні в 5 з 134 хворих БХ, їх при первинної діагностиці у 2, прогресуванні захворювання — у 3. Вузлове поразка встановлено у 4, дифузійна — у 1 хворого. В усіх випадках отримана морфологічна верифікація результатів променевого обстеження: при операційній біопсії у 1, пункційної (під ультразвуковим наведенням) -у 2, на аутопсии — у 2 хворих. Променева семіотика вузлового поразки характеризувалася виявленням при УЗД переважно гипоэхогенных утворень, КТ — осередків зниженою щільності, НСГ — «холодних «осередків, МРТ — зон з гиперинтенсивными сигналами Найбільш інформативним серед променевих методик виявилося УЗД (його діагностична ефективність значно підвищувалася під час використання прицільної пункції). Дифузійна поразка не мало характерних ознак: при РГ визначалося порушення секреторно-экскреторной функції канальцев, НСГ — порушення клубочковой фільтрації та подальше зниження накопичення РФП, при КТ — дифузійна зменшення щільності паренхіми, тоді як УЗД не виявило змін. Порушення уродинамики внаслідок компресії ураженими забрюшинными лімфатичними вузлами (ЛУ) сечовивідних шляхів виявлено у 4 з 134 хворих. Більше інформативними у встановленні рівня компресії збільшеними ЛУ були УЗД і було КТ, а виявленні функціональних порушень — РГ і НСГ. Проведений аналіз отриманих результатів свідчить про високої діагностичної ефективності УЗД і було КТ у виявленні вузлового враження нирок в хворих БХ, що дозволяє рекомендувати використовувати ці методики як першочергові переважають у всіх клінічних ситуаціях. Разом про те, відсутність патогномоничных ознак дифузійного поразку нирок при БХ підштовхує до пошуку нових діагностичних підходів, однією із видається більш широке застосування прицільних пункцій нирок під УЗ наведенням при підозрі з їхньої специфічне поразка. Застосування радіонуклідних методів виправдано у діагностиці функціональних порушень нирок, причиною яких може бути як поразка самих нирок, і компресія сечовивідних шляхів збільшеними забрюшинными ЛУ.

ІІІ. Променева діагностика поразки печінки, селезёнки і підшлункової залози при хвороби Ходжкіна При комплексному променевому обстеженні поразка печінки встановлено у 43, селезінки — у 61, підшлункової залози — у 3 з 324 хворих БХ. Частота поразки печінки у первинних хворих становила — 7,8%, селезінки — 35,2%, підшлункової залози — 0,4%. Найбільш інформативним методом діагностики поразки печінці та селезінки при БХ виявилося УЗД. Сонографически вузлове поразка характеризувалося наявністю гипоэхогенных утворень в паренхиме органів розмірами від 0,5 див і більше. Дифузійна поразка виявлялося чергуванням численних дрібних ділянок із підвищеною і зниженою эхогенностью. Цей вид поразки був найбільш важким для розпізнавання. Чутливість УЗД у виявленні поразки селезінки становила 86,3%, печінки — 86,9%, специфічність відповідно — 98,5% і 98,1%, точність — 92,0% і 93,1%. Ефективність методу у діагностиці поразки печінки значно зростала при використанні прицільної пункційної біопсії під УЗИ-мониторингом. Разом з тим, при підозрі на поразка селезінки категорично не рекомендується застосовувати цей вид пункционного втручання, приймаючи до уваги особливості анатомічного будівлі органу і небезпека внутрішньої кровотечі. У цих випадках віддається перевагу пункції під візуальним контролем під час виконання діагностичної лапароскопії. Діагностична інформативність КТ у викритті поразки печінці та селезінки була близька до інформативності УЗД. Вузлове поразка органів виявлялося наявністю в паренхиме округлих утворень розмірами від 0,5 див і більше, щільність яких завжди була нижчою від щільності оточуючої тканини. При диффузном поразку печінці та селезінки КТ, як і УЗД, виявила характерних ознак, які б свідчити про наявність специфічних змін. У той самий час і УЗД, і КТ виявилися високо інформативними методами у діагностиці поразки лімфатичних вузлів в воротах цих органів. ГСГ мала значно меншою діагностичної інформативністю в виявленні поразки печінці та селезінки: чутливість методу в діагностиці поразки печінки становила 84,2%, селезінки — 81,%5, специфічність соответствено — 71,1% і 85,3%, точність — 78,3% і 83,8%. Разом про те, ГСГ дає чітке уявлення про функціональному стані паренхіми печінці та селезінки, що робить незамінною в оцінці ефективності терапії, і констатації ремісії, соціальній та виявленні ускладнень, що викликаються проведених лікуванням (токсичних гепатитів, постлучевых змін). ГЛГ виконувалося 21 хворому. Дослідження проводили за програмою клінічних випробувань липосомного рентгеноконтрастного препарату — «липотраста15 ». В усіх життєвих спостереженнях на рентгенограммах отримано чітке контрастування селезінки й цирози печінки, що дозволяло оцінити форму, становище цих органів, виявити осередкові і дифузійні зміни у них. Найбільшу інформацію удалося одержати про стан селезінки й у меншою мірою — печінки. Поразка підшлункової залози виявили з допомогою УЗО та КТ. В усіх життєвих 3 випадках можна говорити про вузлове поразка, ознаками якого було при УЗД гипоэхогенные освіти, при КТ — ділянки зниженою щільності (40−43 од. М.). В усіх хворих поразка підшлункової залози було наслідком переходу процесу з сусідніх органів. Аналіз проведених досліджень свідчить у тому, що інформативними методиками у діагностиці поразки печінки, селезінки і підшлункової залози в хворих БХ виявилися УЗД і було КТ. Радіонуклідні методи, дають уявлення про функціональному стані досліджуваних органів доцільно використовувати в оцінці ефективності терапії, і повноти ремісії, соціальній та виявленні змін, виникаючих під впливом терапії. Комплексне застосування променевих методик дозволило правильно розпізнати поразка зазначених органів у 94,4% больных.

IV. Променева діагностика поразки скелета.

при хвороби Ходжкина.

З допомогою комплексного застосування методів променевої діагностики вдалося знайти кісткові ураження в 44 з 289 хворих (частота поразки становила 15,2%). Найчастіше (88,3%) залучення у процес кісток було результатом прогресування захворювання. При РРИ провідними рентгенологическими симптомами поразки скелета були осередки деструкції частіше склеротического та мішаного характеру, рідше — литического. У 39,5% осередки були одиночними, з переважної локалізацією у хребті, ребрах, грудине. Чутливість РРИ у діагностиці кісткових поразок становила 71,6%, специфічність -76,5%, точність — 72,6%. З допомогою ОСГ поразка кісток, зазвичай, виявляли за 3−7 місяців до появи перших рентгенологічних ознак, набагато раніше визначалися та ознаки регресу поразки. Разом про те, ОСГ мала невисокою специфічністю: чутливість — 80%, специфічність -77,8%, точність — 79,1%. Найбільшу діагностичну цінність у викритті поразки скелета мала РГД: чутливість — 85,7%, специфічність — 94,1%, точність — 90,9%. Відбиваючи пролиферативную активність пухлинної тканини, вона дуже рано реагувала як у виникнення, і на зникнення поразки. Це істотно допомагало у діагностиці рецидиву захворювання в оцінці ефективності терапії. КТ дозволяла уточнити розміри осередків, поширеність поразки не тільки в кістки, а й у оточуючих м’яких тканинах, Планування променевої терапії також здійснювалося підставі даних КТ. При МРТ симптоматика поразки скелета характеризувалася зміною інтенсивності і рівномірності сигналів в зонах поразки: изо-, гипочи помірковано гиперинтенсивное зображення визначалося на знімках зважених по Т1 і гиперинтенсивное на знімках, зважених по Т2. Водночас у багатьох випадках одночасно визначалося поразка прилеглих до кістяку м’яких тканин, характеризовавшееся гиперинтенсивным зображенням на знімках по Т2. З огляду на терапії відзначалися ознаки регресу змін, що проявлялися зменшенням інтенсивності сигналів від уражених хребців (по Т2), неоднорідність структури у своїй відображалася більш отчетливо.

Анализ отриманих результатів свідчить про високої діагностичної інформативності у виявленні поразки скелета при БХ РГД, КТ і МРТ. У наших спостереженнях комплексне застосування методів променевої діагностики дозволило правильно розпізнати залучення в патологічний процес кісток у 93% больных.

V. Променева діагностика поразки центральної нервової системы.

при хвороби Ходжкина С допомогою клинико-лучевого обстеження ознаки поразки ЦНС встановлено у 9 з 17 хворих: мозку — у 5, спинного — у 4. Частота поразки ЦНС становила 2,8%. В усіх випадках залучення в патологічний процес ЦНС було результатом пухлинної диссеминации при прогресуванні захворювання. Морфологічна верифікація поразки отримана у 6 з 9 хворих, у інших 3 хворих при динамічному спостереженні після опромінення відзначений регрес ознак поражения.

В діагностиці поразки мозку найбільш інформативними виявилися КТ і МРТ та практично неинформативными РР і СГГМ (застосування визнано недоцільним). Разом про те, у 2 хворих на верифицированным поразкою оболонок при ОСГ встановлено гиперфиксация. РФП в кістках зводу черепа (найімовірніше що стала результатом реактивних змін — у у відповідь поразка мозкових оболонок). При виявленні поразки спинного мозку найбільшої інформативністю мала МРТ, що дозволяла діагностувати залучення в патологічний процес як самого речовини мозку, але його оболонок, і навіть хребців. КТ в цих ситуаціях виявилася менш інформативною. ОСГ і РГД сприяли розпізнаванні поразки хребта, від якого, зазвичай, пухлинний процес переходив на спинний мозг.

При спостереженнях чутливість комплексу променевих досліджень, у розпізнаванні поразки ЦНС в хворих БХ становила 89,6%. При підозрі на залучення в патологічний процес мозку ми вважаємо доцільним використання КТ і МРТ, якщо спинного мозку — МРТ.

VI. Променева діагностика залишкових медиастинальных утворень в хворих лимфогранулематозом.

Встановлення повноти ремісії по закінченні терапії є нелегкої завданням. Ці труднощі пов’язані з наявністю залишкових медиастинальных утворень, під якими розуміємо освіти, перевищують 2 див в діаметрі за даними КТ і зберігають свої розміри протягом 2 місяців. Клінічні ознаки захворювання відсутні. Залишкові медиастинальные освіти можуть бути як пухлиною, і фиброзом. Нами обстежено 99 хворих (чоловіків — 41, жінок — 58) віком від 14 до 56 років (медіана 25). Усього проведено 370 досліджень: КТ з внутрішньовенним контрастним посиленням проведена 23 хворим, виконано 33 дослідження. УЗД средостения проведено 84 хворим, виконано 24 дослідження. Радиоизотопное дослідження 67Gaцитратом проведена 59 хворим, выпонено 83 исследования.

Критерии отбора:

1. Вихідний масивне поразка средостения на початок заболевания;

2. Залишкові медиастинальные освіти по закінченні ПХТ і променевої терапии.

Разработана і впроваджена практику модифікована методика комп’ютерної томографії з внутрішньовенним контрастним посиленням. Спочатку проводилося стандартне компьютернотомографическое дослідження. Вибирався ділянку, на якому було пухлина чи залишкове медиастинальное освіту. У подальшому внутрішньовенно капельно вводився контрастний препарат протягом 3−5 хвилин зі швидкістю 0,5−1 мл/сек так і безпосередньо по закінченні инфузии проводилося сканування на вибраних рівнях. Через 30 хвилин після закінчення запровадження контрастного речовини проводилося повторне сканування. Після закінчення досліджень проводилося вимір щільності аорти і лімфатичних вузлів кожному етапі томографії. Описана методика застосовувалася в хворих на початок ПХТ, відразу по закінченні, по закінченні променевої терапії, і при рецидиве захворювання. У дослідження не включалися пацієнти з алергічної реакцією на йод і йодсодержащие препарати. У час проведення дослідження був виявлено жодного побічного ефекту. Якщо складних випадках відбувалося швидке накопичення контрастного речовини і крізь 30 хвилин показники щільності оказывалиь рівні чи перевищували показники у аорті, то слід було казати про високу ймовірність рецидиву захворювання чи що залишилася пухлини. Якщо накопичення препарату усім трьох етапах немає, те є картина фиброза. Чутливість методу дорівнює 92%, точність 97%. Крім комп’ютерної томографії з внутрішньовенним контрастним посиленням ми використовували УЗД средостения і радиоизотопное дослідження з 67Ga-цитратом.

При УЗД средостения пухлина представлена конгломератом лимфатеческих вузлів, мають неоднорідну структуру, гипоэхогенных стосовно оточуючої його клітковині, без чітких меж. Під час лікування обсяги зменшуються, конгломерат може розділятися деякі лімфатичні вузли, ехогенність їх підвищується. Підвищення эхогенности говорить про заміні пухлинної тканини фіброзною. Іншим ознакою фиброза є зменшення УЗ вікна. Радиоизотопное дослідження з 67Ga-цитратом дає можливість виявлення пухлини за наявного фиброзе легеневої тканини і клітковини средостения. Нагромадження препарату відбувається саме у пухлинної тканини, хоча він завжди слід враховувати і можливість накопичення у сфері запального процесу (наприклад, туберкульозу). Залишкові медиастинальные освіти який завжди свідчить про сохраняющуюся пухлина. Проведення ПХТ без гістологічного підтвердження рецидиву не обгрунтоване. Такі хворі вимагають частішого спостереження (4−5 на рік) без проведення ПХТ. Продовження чи поновлення лікування можливе лише після біопсії залишкових медиастинальных утворень і гістологічного підтвердження опухоли.

Таким чином, комп’ютерна томографія органів грудної клітини з внутрішньовенним контрастним посиленням є методом диференціальної діагностики між фиброзом і пухлиною при залишкових медиастинальных утвореннях 92% хворих. УЗД средостения є простою й доступним методом для динамічного контролю під час лікування. Радиоизотопное дослідження з 67 Ga-цитратом використовують як метод диференціальної діагностики між фиброзом і пухлиною в хворих з постлучевыми змінами у клітковині средостения.

5. Способи лечения Эффективным методом лікування вважається опромінення лімфатичних вузлів в сумарною дозі 40 — 45 Грн з допомогою мегавольтных джерел, при несприятливих гістологічних варіантах (смешанно-клеточный, лимфоидное виснаження) дозу опромінення на осередках ураження збільшують на 10 Грн. Радикальна променева терапія дозволяє цілком вилікувати 90% хворих на локальними формами захворювання. У зв’язку з частотою пізніх променевих ускладнень (пневмонит, міокардит, фиброз підшкірній жировій клітковини) прагнуть зменшенню загальної дози опромінення з допомогою комбінації з хіміотерапією. Тривала цикловая полихимиотерапия стала новим етапом при лікуванні лимфогранулематоза. Однією з найкращих комбінацій хіміопрепаратів є схема МОПП лікування за цією схемою дає від 55 до 88% повних ремиссий у хворих на III — IV стадіями хвороби, причому у 66% цих хворих досягається ремісія протягом п’яти — 10 років. Лікування за схемами МВПП і АБВД не поступається МОПП-терапии за кількістю повних ремиссий, але де вони коротше. 1. МОПП — мустаген, онковир (вінкристин), прокарбазин, преднізолон. Застосовують по крайнього заходу, протягом 6 циклів плюс 2 додаткових циклу після досягнення повної ремісії. 1. АБВД — адриамицин (доксрубицин), блеомицин, вінбластин, дакарбазин. Ця схема высокоэффективна в хворих з рецидивами. При комбінованої хіміотерапії частіше використовують схему АБВД. 2. МВПП (аналогічна схемою МОПП, онковин замінений винбластином в дозі 6 мг/м2).

6. Променеві методи лечения Лучевую терапію як статичної рентгенотерапии почали застосовувати при лимфогранулематозе з 1902 року. Принципи излечивающей променевої терапії вперше обгрунтував Гілберт в 1928 року. Радикальна променева терапія, тобто променева терапія на початку захворювання на дозах 35−45 Грн на осередок на достатні площі (широкі поля, які включають усі групи лімфатичних вузлів та шляхи відпливу), з досить високої енергією пучка (мегавольтная терапія), здатна цілком вилікувати 90% хворих на локальними формами захворювання. Виняток становлять хворих із 1−2 стадією, які мають лімфатичні вузли средостения більше 1/3 поперечника грудної клітини. Ці хворі повинні будуть отримувати додатково хіміотерапію. Нині відомі 2 модифікації радикального опромінення при лимфогранулематозе: многопольное, з послідовним опроміненням щодо великими полями уражених лімфатичних вузлів і зон субклинического поширення, і крупнопольное, чи мантиевидное, коли патологічні і субклинические зони опромінюються практично одномоментно. При крупнопольном опроміненні з допомогою гама променів створюється значна нерівномірність у розподілі спожитих доз у різних точках поля, дози значно менші надходження до латеральних зонах поля. Крупнопольная методика опромінення вимагає чіткої дозиметрії, складних технічних пристосувань. Проте, порівняно з многопольным методом застосування мантиевидных полів дозволяє скоротити тривалості курсу лікування та профілактики запобігти виникненню «гарячих «зон межах полів. У нашій країні найбільшого поширення отримала методика послідовного многопольного опромінення. Сумарна доза в осередках поразки доводиться до 40−45 Грн за 4−6 тижнів, а зонах профілактичного опромінення становить 35−40 Грн за 3−4 тижня. При несприятливих гістологічних варіантах — смешанноклеточном і лимфоидном виснаженні - доза опромінення на осередках ураження поповнюється 10 Грн. Локальна променева терапія застосовується й як паллиативного методу на чотири стадії заболевания.

І. РОЛЬ ПРОМЕНЕВОЇ ТЕРАПІЇ У ЛІКУВАННІ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ З ПОРАЖЕНИЕМ.

ПЕЧІНЦІ Залучення печінки в патологічний процес в хворих лимфогранулематозом (ЛГМ) реєструється при первинної діагностиці захворювання на 5−10%, а при рецидивах в 70−86% випадків. Специфічне поразка печінки як із первинної діагностиці ЛГМ, і при прогресуванні нерідко є чинником, визначальним малу ефективність терапії, і поганий прогноз. Серед які під наглядом 247 хворих специфічне поразка печінки констатовано у 38. У період діагностики захворювання воно виявлено у 16 підтверджено даними біопсії під час діагностичної лапаротомии чи лапороскопії. У 22 пацієнтів поразка печінки виявлено у процесі динамічного спостереження як наслідок рецидиву чи прогресування захворювання й підтверджено результатами рентгенорадиологического обстеження цитологічного дослідження матеріалу, отриманого при чрезкожной біопсії чи аутопсии. Отже, поразка печінки виявлено у 6,2% хворих при первинному обстеженні і в 15,8% - при динамічному спостереженні. Усім 38 хворим зі специфічним поразкою печінки, наблюдавшимся з 1983 року, здійснено тотальне опромінення її як однієї з етапів комплексної терапії. 16 пацієнтам із первинним поразкою печінки до опромінення проведено 6 циклів поліхіміотерапії (ПХТ), ерадикація поразки досягнуто лише у 3-х випадках. Наступне опромінення дозволило досягти повної регресії специфічного поразки печінки в усіх 11 хворих на дифузійною поразкою печінці та у 4 з 5 з великовузловим. З 16 пацієнтів цієї групи у найкоротші терміни від 1 до 15 років живі 11 больных.

22 пацієнтам із поразкою печінки під час рецидиву опромінення проводилося в межцикловые проміжки (проводилася хіміотерапія за схемами 2-ой черги). У 16 з 22 хворих після ЛТ досягнуто повна ерадикація поразка печінки, у інших з даним комплексу рентгенорадиологических досліджень зберігалися ті чи інші ознаки поразки. При порівнянні тривалості життя хворих цієї групи не виявили відмінностей у залежність від того була або було досягнуто ерадикація поразки у печінки. Прогноз в даної групи хворих визначався ефективністю ПХТ і залученням в патологічний процес інших экстранодальных органів. Отже, проведене дослідження дозволило дійти невтішного висновку у тому, що опромінення печінки показано пацієнтам із залученням їх у патологічний процес при маніфестації ЛГМ. При залученні печінки в патологічний процес у час рецидиву опромінення її показано лише у випадках, коли остання є переважним осередком поразки, і коли ПХТ ефективно контролює пухлинний зростання на інших зонах.

ІІ. РОЛЬ ТОТАЛЬНОГО ОПРОМІНЕННЯ ЛЕГКИХ У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ БОЛЬНЫХ БОЛЕЗНЬЮ.

ХОДЖКИНА В останні роки інтенсивні режими поліхіміотерапії (ПХТ) майже зовсім витіснили променеве лікування під час хворих лимфогранулематозом з диссеминированными стадіями. При множині поразку легких, як правило, використовуються різні схеми ПХТ, особливо коли дані поразки виявляються при рецидивах захворювання. Проте, навіть высокодозная ПХТ, що передбачає аутотрансплантацию кісткового мозку, який завжди призводить до досягненню повної ремісії. Його застосування лімітується високої спільної програми та локальної токсичністю, і навіть високої вартістю лікування. Вивчена ефективність тотального опромінення легень у комплексної терапії лимфогранулематоза в хворих під час маніфестації захворювання і за рецидивах. Під наглядом перебувало 14 хворих на множинним специфічним поразкою обох легких. У 10 пацієнтів поразка легких виявили в період рецидиву захворювання і в 4 під час первинної маніфестації лимфогранулематоза. Серед хворих було 9 чоловіків, і 5 жінок, їх вік коливався від 13 до 46 років. Після виявлення специфічного поразки легких всім пацієнтам проводилася ПХТ за схемою ВЕАСОРР. Оцінка первинної ефективності терапії здійснювалася після трьох курсів. Повна регресія осередків поразки у легких була досягнуто у 3 пацієнтів із первинної маніфестацією лимфогранулематоза і в 4 пацієнтів із поразкою легких, виявленій під час рецидиву. Цим пацієнтам була продовжено ПХТ в аналогічних режимах чи з допомогою схем МОРР/АВVD. У цьому групі ремісія тривала 3, 6, 7, 11, 13, 14 місяців. Рецидиви супроводжувалися, зокрема появою специфічних осередків в легких в усіх хворих цієї групи. Другу групу склали 8 пацієнтів, яким поруч із ПХТ по аналогічним першої групи схемами проводилося тотальне опромінення легких. У 5 пацієнтів показанням до променевої терапії стало збереження специфічних осередків в легких після 3 курсів ПХТ, трьом опромінення проведено, попри ефективність ПХТ, враховуючи множинність і покладають великі розміри осередків поразки у легких. Тотальне опромінення легких здійснювалося у режимі мультифракционирования дози, сумарні осередкові дози коливалися від 12 до 17. Грн. В усіх випадках було досягнуто повна ерадикація поразки у легких, підтверджена результатами рентгенографического дослідження, комп’ютерної томографією і сцинтиграфией з цитратом галлия-67. Немає зазначено жодного випадку важких променевих реакцій. Після цього хворим була продовжено ПХТ за вищезгаданими схемами. При наступному спостереженні в терміни від 8 до 39 місяців 6 з 8 пацієнтів зберігається повна ремісія. У пацієнта рецидив протікав з поверненням поразки легких, в другого при констатації рецидива-диссеминации осередків специфічного поразки у легких знайдено був. Отже, тотальне опромінення легень у режимі мультифракционирования дози ефективне і безпечним методом лікування множинного поразки легких в хворих лимфогранулематозом.

ІІІ. ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ У ЛІКУВАННІ БОЛЬНЫХ ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗОМ З ЛОКАЛІЗОВАНИМ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫМ (IЕ — IIЕ СП.) І ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ (III — IV СП.) ПОРАЖЕНИЕМ.

З віддалених результатів променевої, полихимиолучевой, лікарської терапії понад 2.000 первинних хворих лимфогранулематозом (ЛГМ) розроблено диференційовані програми лікування за урахуванням, крім стадії і спільних симптомів, низки прогностичних ознак: поширеність процесу щодо діафрагми, локалізація поразки у черевної порожнини, характер экстранодального поразки, розміри медиастинальных лімфатичних вузлів та інші. Представлені результати лікування 291 хворого ЛГМ з локализованными экстранодальным (IЕ — IIЕ ст.) і генерализованным (III-IV ст.) поразкою. Дослідження було проведене період із 1990 по 1997 рр. у Московському відділенні променевої терапії гематологических захворювань. Програми лікування включали 2−4 циклу поліхіміотерапії (ПХТ), променеву терапію з наступним продовженням ПХТ до 6 циклів. Опроміненню піддавали осередках ураження в лімфатичних областях в СОД 40 Грн, суміжні зони — в СОД 20−25 Грн, уражені відділи легкого, плеври, кістки та інших экстранодальных осередків при локалізованому (стадія «Є «) экстранодальном поразку — в СОД 20−40 Грн, легкі тотально при генерализованном поразку: в СОД 18−20 Грн — одне, 16 Грн обидва легких. При наддиафрагмальной локалізації процесу опроміненню при комбінованому лікуванні піддавали лімфатичні області вищий діафрагми і селезінку, при локалізації поразки з обох боків діафрагми — все лімфатичні області, крім пахово-подвздошных, які опромінювали лише за поразку пахово-подвздошных лімфатичних вузлів. При велику кількість осередків поразки, і поширеності процесу з обидві сторони діафрагми, і навіть при множині поразку кісток проводив 6 циклів ПХТ і променеву терапію. У цьому СОД в зонах з повним після ПХТ регресією пухлини знижували до 20−25 Грн. Променеву терапію проводили на гама-терапевтичних установках в традиційному режимі, в разової дозі 2 Грн, 5 днів, у тиждень. Використовувався многопольный варіант променевої терапії. ПХТ проводили за схемами СОРР, CVPP. Основними відзнаками представлених програм лікування були: застосування в першій-ліпшій нагоді комбінованого лікування; проведення променевої терапії більш ранньому (переважно після 2-го циклу ПХТ) етапі; використання тактики чергування променевою і поліхіміотерапії; опромінення всіх экстранодальных осередків; диференційований підхід обсягу і сумарним осередковим дозам опромінення. Хворі, які мають перші 2 циклу ПХТ розцінені як неефективні, отримували у наступному індивідуальне лікування та включені у інше дослідження. Резистентність до першим двом циклам ПХТ за схемами COPP, CVPP становила 1−5%. IЕ — IIЕ ст. ЛГМ встановлено у 169 чол. (група, А — 124 чол., група Б — 45 чол.), IIIA — 33 чол., IIIБ — 19 чол., IV ст. — 70 чол. (група, А — 32 чол., Б — 38 чол.) з 291 хворого. При локалізованому экстранодальном поразку здебільшого зазначалося залучення у процес легеневої тканини, плеври (82%), рідше кісток, щитовидної залози, м’яких тканин та інших органів. Велика медиастинальная маса (МТИ>0,35) була у 76 чол. ЛГМ IЕ — IIЕ ст. при генерализованном экстранодальном поразку (IV ст.) також в більшості хворих можна говорити про поразка легеневої тканини (60%), кісток (27%), рідше інших органів (13%). 241 (82,8%) чол. від кількості хворих спостерігається понад п’ять років. в результаті комбінованого лікування ремісія досягнуто у 282 чол. (96,9%) хворих, у 9 хворих можна говорити про прогресування процесу у період проведення лікування. Рецидиви виникли у 17 чол. (істинні - 2, поширення на непораженные і піддані опроміненню лімфатичні області нижче діафрагми — 5 чол., экстранодальные — 10 чол.). Загальна кількість невдач лікування становило 26 випадків (IЕ — IIЕ ст. — 11 чол. — 6,5%; III — IV ст. — 15 чол. — 12,3%). За період спостереження померло 14 хворих: від прогресування ЛГМ — 9 чол., з інших причин — 5 чол. сердь причин невдач лікування треба сказати недооцінку вихідної поширеності процесу (4 чол.), невиконання програми лікування (5 чол.). Результати лікування представлені у таблице.

|Стадия |Кількість |Выживаемост| | |захворювання |хворих |и (в %) (М | | | | |±m) | | | | |Загальна |Без рецидиву і | | | | |прогресування | |IIEXA |56 |98,2 ± 1,8 |94,5 ± 3,1 | |IIEA |68 |97,2 ± 2,0 |92,7 ± 3,2 | |IIEXБ |20 |95,0 ± 4,9 |90,0 ± 6,7 | |IIEБ |25 |92,0 ± 5,4 |88,0 ± 6,7 | |IIIA |33 |93,7 ± 4,2 |93,7 ± 4,2 | |IIIБ |19 |94,7 ± 5,1 |89,5 ± 7,0 | |IVA |32 |93,7 ± 4,3 |86,7 ± 5,7 | |IVБ* |38 |94,7 ± 3,6 |84,4 ± 5,9 | |РАЗОМ |291 | | |.

*Більшість хворих на наддиафрагмальной локалізацією поражения.

Отримані дані свідчить про високої ефективності полихимиолучевого лікування за використанням ПХТ за схемами COPP, CVPP і застосуванням диференційованих програм променевої терапії хворих ЛГМ з локалізованим экстранодальным і генерализованным поражением.

Список використовуваних джерел 1. Посібник із гематології, 1 тому. Під редакцією А.І. Воробйова. Москва,.

Медицина, 1985 р. 2. Класифікація злоякісних пухлин, видання 4 доповнене і виправлене, 1989 г. 3. Хірургія, керівництво для лікарів і, Геотар Медицина, 1997 р. 4. Радіологічний центр Карелії, internet 1999 г.

Показати весь текст

Заповнити форму поточною роботою