Розрив матки

Реферат на тему:

Розрив матки Розрив матки, тобто порушення цілості її стінок, є дуже важкою патологією пологів. Частота розривів матки становить 0,015- 0,1% від загальної кількості пологів.

Розрив матки — одне з найнебезпечніших ускладнень пологів. Через обширні травми, масивну крововтрату, шок, при­єднання інфекцій надання медичної допо­моги при цій патології є складним зав­данням, що включає необхідність не тільки кваліфікованого екстреного хірургічного втручання, а й цілеспрямованих реанімаційних дій та подальшої тривалої інтен­сивної терапії.

Навіть при сучасному рівні акушерської допомоги розриви матки часто призводять до смерті матері й загибелі плода.

Летальність при розриві матки досягає 12−18%, у спеціалізованих установах цей показник майже удвічі нижчий. Причиною смерті жінок у переважній більшості випад­ків є шок та анемія, рідше — септичні ускладнення. Дуже важливим чинником, що призводить до розвитку цих ускладнень, є запізнення хірургічного втручання та про­тишокових заходів, включаючи переливання крові й кровозамінників.

Будучи грізним ускладненням для мате­рі, розрив матки ще більшою мірою згубний для плода, частота його загибелі становить 35−40%, а діти, які вижили, нерідко страж­дають від наслідків гіпоксії та пологової травми.

Розрив матки трапляється переважно у жінок, які народжують повторно або народ­жували багато разів. У молодих жінок, що завагітніли вперше, ця патологія буває рідко.

Найчастіше матка розривається в період зганяння плода. У тих випадках, коли у стінці матки є значні патологічні зміни, розрив може статися в період розкриття шийки матки і навіть на самому початку пологів. Відомі також випадки розриву матки під час вагітності.

Головна небезпека розриву матки поля­гає у великій крововтраті та розвитку трав­матичного шоку. Джерелом кровотечі є ушкоджені під час розриву судини маткичим більший їхній просвіт, тим сильніша й небезпечніша кровотеча. Наслідки крово­втрати ще більше обтяжуються травматич­ним шоком.

Плід у разі розриву матки в більшості ви­падків гине. Причини виникнення розриву матки чисельні й різноманітні. У минулому сторіччі L. Bandl запропонував механічну теорію виникнення розриву матки, згідно з якою розрив матки під час пологів поясню­ється невідповідністю між розмірами пе-редлежачої частини плода й таза роділлі. Як відомо, така невідповідність може виник­нути при вузькому тазі, неправильних пе-редлежаннях (лобне, задній вид лицьового) або при асинклітичних вставленнях голівки, при великому (гігантському) плоді, гідро­цефалії. Така сама невідповідність буває й при поперечних та косих положеннях плода.

Якщо при перелічених аномаліях роз­вивається бурхлива пологова діяльність, нижній сегмент матки дедалі більше розтягується, його стінка дуже стоншується. У цей розтягнутий нижній сегмент матки по­стійно переміщується плід. В умовах тривалої пологової діяльності нижній сегмент матки не витримує перерозтягнення й роз­ривається.

На початку XX ст. Я. Ф. Вербов та І.М.Іванов висловили власну думку щодо виник­нення розриву матки. Вони вважали, що цілість матки порушується внаслідок пато­логічних змін її стінки (неповноцінність міометрія). До змін, котрі сприяють розри­вові матки, належать також рубці після операцій (кесарів розтин, вилущування міоматозного вузла тощо), ушкодження матки під час аборту, дегенеративні й запальні процеси, перенесені до даної вагітності, інфантилізм та інші аномалії статевих ор­ганів, що характеризуються морфологічною та функціональною недостатністю міо­метрія. У цих випадках матка, об'єднана м’язовою тканиною, стає менш еластичною і навіть при невеликому напруженні й перерозтягненні може розірватися. У жінок з такими патологічними змінами матки розрив її може статися ще під час вагітності або при перших переймах.

У наш час обидві ці теорії визнані. Дове­дено, що обидва механізми відіграють суттєву роль у патогенезі розриву маткиструктурні зміни стінки матки є сприяючим чинником розриву за наявності механічної перешкоди, причому чим більш виражене ушкодження стінки матки, тим менший механічний вплив може призвести до роз­риву її. Від співвідношення цих чинників, особливо від переваги того чи іншого з них, залежить клінічна картина загрозливого розриву матки.

Серед причин розриву матки особливе місце посідають рубці на матці після опе­рації кесаревого розтину (особливо корпорального) — перенесені операції на матці (міомектомія, перфорація матки під час аборту), оскільки це зумовлює неповно­цінність стінки матки, коли може виникнути розрив її під час пологів (і навіть під час вагітності), якщо виникають умови, які хоча б невеликою мірою утруднюють зганяння плода.

До рідкісних причин розриву матки належать грубі травми, при цьому небезпечні не тільки удари в живіт, а й падіння на сідниці, навіть стрибки з невеликої висоти, сильні рухи плода тощо.

Класифікація розривів матки. Най­більш поширеною та всеохоплюючою є класифікація розривів матки, розроблена Л.С.Персіаниновим (1961).

За патогенетичною ознакою.

1.Самовільні розриви матки:

Типові.

1) механічні (в разі механічної перешкоди для розродження та при здоровій матковій стінці).

Атипові.

1. 2)гістопатичні (при патологічних змінах маткової стінки);

2. 3)механічно-гістопатичні (при поєднанні механічної перешкоди для розродження та патологічних змін маткової стінки).

2.Вимушені розриви матки:

1. 1)травматичні (від грубого втручання під час пологів, якщо немає перерозтягнення нижнього сегмента матки або під час вагітності та пологів від випадкової травми);

2. 2)змішані (від зовнішньої дії, якщо нижній сегмент матки перерозтягнутий).

За ступенем ушкодження.

1. 1)Тріщина (надрив).

1. 1)Неповний розрив (не проникає у черевну порожнину).

1. 2)Повний розрив (проникає у черевну порожнину).

За локалізацією.

1. 1)Розрив у дні матки.

2. 2)Розрив у тілі матки.

3. 3)Розрив у нижньому сегменті матки.

4. 4)Відрив матки від склепіння піхви.

За часом виникнення.

1. 1)Розрив під час вагітності.

2. 2)Розрив під час пологів.

За клінічним перебігом.

1. 1)Загрозливий розрив.

2. 2)Розпочатий розрив.

3. 3)Завершений розрив.

Загальноприйнятий поділ усіх розривів матки на самовільні та вимушені (вони трапляються значно рідше — у 5,6−12% випадків). Уже з самої назви випливає, що самовільний — це розрив матки, який ви­ник без будь-яких зовнішніх впливів. Вимушеним вважається розрив, що стався внаслідок зовнішнього впливу. Трапляється це найчастіше внаслідок упущень та помилок під час оперативного втручання, а також у разі недоцільного застосування пологостимулювальних засобів, особливо тоді, коли в матці наявні рубці, при пере-розтягненнях стінки матки, при загрозі розриву її тощо. Уникнути цього ускладнення можна, якщо лікар, який веде пологи, добре знає показання й протипоказання до акушерських операцій, володіє технікою їх виконання.

Поділ самовільних розривів на механічні (при нездоланних для плода перешкодах під час пологів у разі здорової маткової стінки), гістопатичні (при патологічних змінах мат­кової стінки) та механічно-гістопатичні (при поєднанні перешкоди для плода з патоло­гічними змінами маткової стінки) має умов­ний характер і підкреслює переважаючий чинник, що викликав розрив матки. При цьому виділення механічних причин у разі розриву матки має більше практичне зна­чення, оскільки розриви матки, що трапля­ються за умов нездоланних для плода перешкод під час пологів, мають таку чітку, добре вивчену картину, що при появі цього симптомокомплексу, вчасному розпізна­ванні його та лікуванні загрозі розриву матки можна запобігти, не допустивши його.

Вимушені розриви матки виникають або внаслідок прямої грубої травми (удар у жи­віт тощо), або в результаті додаткового роз­тягнення нижнього сегмента матки при грубому й невмілому оперуванні, особливо якщо з’явиться загроза розриву матки (спро­ба повернути плід на ніжку при запущеному поперечному положенні плода, накладання високих акушерських щипців у разі невід­повідності між розмірами голівки плода й таза матері, застосування окситоцину, пітуїтрину в разі неповного розкриття шийки матки й невідповідності розмірів голівки плода й таза, під час піхвового дослідження при загрозливому розриві матки, що прово­диться без глибокого наркозу тощо).

За ступенем ушкодження стінки матки розриви поділяються на повні, неповні й трі­щини, коли є лише невеликий надрив матко­вої стінки.

Якщо ушкоджені всі шари матки (слизова та м’язова оболонки, очеревина), роз­рив матки називається повним (мал. 432). У цих випадках порожнина матки без­посередньо сполучена з черевною порож­ниною, а вміст їх може помінятися місцями, таке трапляється, коли плід, кров, навко­лоплідні води виходять у черевну порож­нину, а петлі кишківника й сальник про­никають у матку.

Якщо розрив захоплює слизову й м’язо­ву оболонки, не ушкоджуючи очеревину, розрив матки називається неповним (мал. 433). Рихло прикріплена очеревина над розривом м’язової стінки матки не розри­вається, а відсувається вмістом та кров’ю, що виходять із матки, в такому разі розви­вається гематома у заочеревинному просторі, збільшення її супроводжується внутрішньою кровотечею.

Часто плід або частини плідного яйця зганяються в ділянку гематоми, тоді цей про­цес супроводжується розривом очеревини, розрив матки переходить із неповного у повний, що проникає у черевну порожнину.

Локалізація розриву матки. Найчас­тіше матка розривається у ділянці нижнього сегмента. Розриви матки можуть бути попе­речні, навскісні, поздовжні, можуть пере­ходити на бічні або на передню та задню поверхні матки, можуть мати різноманітну форму та величину.

Рідше трапляються розриви в ділянці дна й тіла матки (мал. 434).

При розривах матки по рубцю або в разі проростання її хоріоном локалізація розриву може бути дуже різноманітною, зокрема в ділянці дна та по задній поверхні матки (це буває досить рідко). Розриви матки по рубцю обмежуються ділянкою давнього рубця або переходять на незмінений м’яз матки. У цьому випадку найчастіше розвиваються шок та анемія.

У виняткових випадках як казуїстику описують «подвійні» розриви матки — розриви в різних місцях, розділені неушкод-женою тканиною. Ще рідше розрив матки виникає по лінії прикріплення шийки до склепіння піхви, в такому випадку матка відривається від нього (мал. 435). Цей відрив матки, що виникає поблизу шийки у перед­ній або задній частині склепіння піхви, може бути повним, проникаючим у черевну порожнину, та неповним, обмеженим ушкод­женням склепіння піхви без порушення цілості вкриваючої його очеревини.

Щодо часу виникнення розривів матки, то більшість з них виникає під час пологів, найчастіше в період зганяння плода. У разі неповноцінності міометрія (інфантилізм, рубцеві зміни стінки матки, аномалії при­кріплення плаценти з глибоким вростанням хоріона тощо) або при прямій травмі живота розрив матки може статися під час вагітності чи при перших переймах. Тільки 8:-10% розривів матки виникають під час вагітності.

За клінічним перебігом розриви матки поділяють на загрозливі, розпочаті та завер­шені. Поняття «загрозливий розрив матки» означає стан, коли ні розриву матки, ні надривів (тріщин) у її стінці ще немає. Початковий розрив характеризується наяв­ністю надриву тканин стінки матки, який захоплює поверхневі її шари і не проникає крізь усю товщу м’язів. Завершений роз­рив — це розрив, який захоплює всі шари матки (повний розрив), або розрив слизової та м’язової оболонок без ушкодження очеревини (неповний розрив).

Клініка розривів матки відзначається великою різноманітністю, що пов’язано з численними чинниками, котрі впливають на розвиток клінічної симптоматики: різні поєднання механічних та гістопатичних чинників, травми, локалізація розривів (нижній сегмент, дно матки і т.д.), характер ушкодження (повний, неповний розрив), повний або частковий вихід плода у черевну порожнину або параметрій, величина ка­лібру ушкоджених судин та їх локалізація, напрямок кровотечі (у черевну порожнину, параметрій, зовнішня кровотеча). Великий вплив на швидкість та важкість розвитку геморагічного шоку (головної причини загибелі хворих при розриві матки) відіграє тло, на якому відбувається катастрофа: су­путні екстрагенітальні захворювання, токси­коз вагітних, психічне виснаження роділлі, приєднання інфекції.

За клінічною картиною розриви матки поділяються на 3 групи, що є стадіями розвитку одного процесу — загрозливий, розпочатий та завершений, проте доцільніше виділяти тільки дві групи розривів: загроз­ливий та завершений, оскільки розрізнити симптоми розпочатого і завершеного розри­вів практично неможливо, а лікарська так­тика при них однакова.

Загрозливий розрив матки Розриву матки звичайно передують клінічні ознаки, які характеризують стан цього небезпечного явища. Ці ознаки виникають у зв’язку з наявністю механічних перешкод для зганяння плода. Описані Бандлем, вони настільки характерні, що за ними закріпилася назва типового симптомо-комплексу Бандля при загрозливому розриві матки, коли є просторова невідповідність між передлежачою частиною плода і тазом матері (вузький таз, розгинальні вставлення голівки, поперечне положення плода тощо). Типовий симптомокомплекс характеризу­ється такими ознаками: а) роділля збуджена, стривожена, скаржиться на сильний біль у животі, кричить від болю, що майже не сти­хає між переймами. Жінка не знаходить собі місця, приймає найхимерніші пози. Обличчя червоне, вираз переляканий. Пульс звичайно частіший, температура тіла підвищена, язик сухийб) пологова діяльність сильна, при­чому перейми інколи набувають бурхливого характеру, потім стають судомнимив) паль­пація живота дає незвичайні дані: матка надзвичайно напружена, між переймами не розслаблюється, має дуже чіткі контури. Плід із порожнини матки зганяється в ді­лянку нижнього сегментаг) нижній сег­мент матки перерозтягнений, стоншений, болісний під час пальпаціїд) контракційне кільце підіймається високо, доходить до рівня пупка, розташовується косоє) матка набуває форми піскового годинника (мал. 436) — є) круглі зв’язки матки сильно напру­жені та болісніж) частини плода промацати не вдається, серце його б'ється ледь чутно або його зовсім не чутиз) під час піхвово­го дослідження виявляється набрякла, не­рідко ущемлена передня губа шийки маткии) з’являється набряк шийки матки, що поширюється на піхву та промежину. Поло­гова пухлина на голівці різко виражена, у зв’язку з чим важко визначити характер вставлення голівкиі) утруднене сечовипус­кання, причиною чого є стиснення сечового міхура та сечівника між голівкою плода та кістками тазаї) сукровичні виділення із піхви свідчать про те, що ушкодження тканин вже розпочалося.

Така типова картина загрозливого роз­риву матки, іноді вона може бути стертою у зв’язку із застосуванням анестезії під час пологів.

Діагностика загрозливого розриву матки у типових випадках за наявності механічної перешкоди для проходження плода полого­вим каналом при типовій клініці утруднень не викликає. Діагностика полегшується при своєчасному розпізнаванні причин, які створили перешкоду для проходження плода крізь таз матері (вузький таз, великий плід, неправильне вставлення голівки, поперечне положення плода тощо).

При загрозливому розриві матки внас­лідок змін у міометрії бурхливої пологової діяльності бути не може. Перейми часті, бо­лісні, але не дуже сильні. Спостерігаються також і інші симптоми (перерозтягнення та болісність нижнього сегмента матки, набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів, порушення сечовипускання тощо), але вони бувають менш виразні, ніж при загрозливому розриві внаслідок механічних причин.

Діагностика загрозливого розриву матки при патологічних змінах маткової стінки завжди утруднена. Як правило, у жінок цієї групи попередні пологи й викидні усклад­нювалися аномаліями пологової діяльності, травмами шийки матки, кровотечами, аку­шерськими операціями, запальними проце­сами жіночих статевих органів, мертвона-родженнями. Майже у всіх жінок цієї групи при загрозі розриву матки є невідповідність між болем і характером перейм, неефек­тивна пологова діяльність, поява потуг при високому стоянні голівки, несвоєчасне від-ходження навколоплідних вод, поява ознак гіпоксії плода. Діагностика в таких випадках утруднена, оскільки ознаки загрозливого розриву матки виражені нечітко.

Загрозливий розрив матки за наявності рубця на матці відбувається атипово. По­стійною ознакою є скарга на біль у ділянці післяопераційного рубця, під час пальпації виявляється стоншення, наявність ніш та болісність рубця.

Треба звернути увагу на неспокій роділлі, невідповідність її скарг на болісність перейм об'єктивній оцінці їх сили. Часто при зовні інтенсивній пологовій діяльності шийка матки не розкривається або розкривається дуже повільно, передлежача частина плода довго залишається рухомою. Нерідко навко­лоплідні води відходять невчасно, але роз­рив матки може статися й при цілому плідному міхурі. Поява непродуктивних потуг при високому стоянні голівки плода викликає підозру на загрозу розриву матки по рубцю.

Діагностика загрозливого розриву матки по рубцю значною мірою полегшується знанням самого факту перенесеної операції на матці. Про неповноцінність рубця свід­чать такі дані: лихоманка у післяопераційний період, загоювання швів вторинним натягом, невеликий (до 2 років) проміжок часу між перенесеним кесаревим розтином та даною вагітністю, дані гістерографії, якщо вона проводилася до вагітності, та біль у ділянці рубця під час даної вагітності.

Важливими діагностичними ознаками загрозливого розриву матки по рубцю є: сильний біль у ділянці рубця, який не зникає між переймами, пальпаторне виявлення болючих місць, стоншення та ніші на рубці, болісна й дискоординована пологова діяль­ність, затримання просування плода, поява потуг при неповному розкритті шийки матки, кров’янисті виділення з пологових шляхів. Діагностика неповноцінності рубця полег­шується за допомогою ультразвукового ска­нування.

Лікування. Допомога роділлі з ознаками загрозливого розриву матки має бути надана негайно, бо розрив матки може статися у найближчу мить. Допомога надається на місці, будь-яке транспортування протипока­зане, оскільки віддаляє надання допомоги, а пов’язані з ним перекладання, трясіння та інші фізичні навантаження можуть приско­рити розрив матки. Як тільки виникають симптоми загрозливого розриву матки, не­обхідно вжити таких заходів: а) припинити або ослабити пологову діяльністьб) негайно завершити пологи оперативним шляхом.

Для припинення (або ослаблення) поло­гової діяльності існує єдиний шлях — ввести роділлю у стан глибокого наркозу. При за­грозливому розриві матки наркоз потрібен не стільки для знеболювання, скільки для розслаблення скорочених м’язів матки, тому грубою помилкою є застосування коротко-термінового поверхневого наркозу, ін'єкцій промедолу, пантопону, які, притуплюючи болісні відчуття, не припиняють скоротливої діяльності матки і не запобігають її розри­вові, а коли він настає, змазують клінічну картину й утруднюють діагноз.

Вид наркозу залежить від клінічних мож­ливостей. Найкращим є ендотрахеальний ефірно-кисневий наркоз або наркоз су­мішшю закису азоту з киснем у поєднанні з міорелаксантами та апаратною штучною вентиляцією легенів. У надзвичайних си­туаціях не можна нехтувати навіть примі­тивним наркозом крізь маску Есмарха. Тільки тоді, коли роділля перебуває у гли­бокому наркотичному сні, а матка цілком розслабилася, жінку можна перекласти на каталку й перевозити до операційної, класти на операційний стіл.

Розродження проводять надзвичайно обережно і обов’язково під глибоким нар­козом. Якщо плід живий і ознак інфекції немає, застосовують кесарів розтин, а якщо плід мертвий, пологи завершують плодо-руйнівною операцією. Для інших розроджу-вальних операцій (накладання акушерських щипців, вакуум-екстр'акція плода, поворот плода на ніжку з подальшим діставанням), якщо існує загроза розриву матки, прогаяний час, пропущені умови для їх виконання, існують категоричні протипоказання. У разі загрози розриву матки не можна робити поворот плода на ніжку й накладати аку­шерські щипці, оскільки навіть сама спроба зробити їх неминуче призведе до розриву матки. Якщо надати вчасно кваліфіковану допомогу не можна, загрозливий розрив матки переходить у завершений.

Завершений розрив матки Клінічна картина завершеного розриву матки дуже відрізняється від клініки загроз­ливого розриву матки. У момент розриву матки виникає надзвичайно гострий біль у животі, відразу після розриву пологова діяль­ність цілком припиняється. Роділля більше не кричить, не кидається, а лежить спокійно, не ворушачись, обличчя апатичне, перейми припинилися, біль стих, хвора заспокоюється. Проте вдаване поліпшення самопочуття хво­рої дуже швидко минає, роділля стає млявою, загальмованою, з’являються слабкість, холодний піт, запаморочення. Незабаром настає важкий стан, пов’язаний з травма­тичним шоком та зростаючою крововтра­тою. Шкіра та видимі слизові оболонки бліднуть, риси обличчя загострюються, пульс стає ниткоподібним, частим, артері­альний тиск різко падає. Часто трапляються нудота й блювання. Форма матки зміню­ється, живіт набуває невиразної форми, під час пальпації - болісний на всьому протя­зі, але більше у нижній половині. Симптом Щоткіна-Блюмберга позитивний. Живіт швидко здувається внаслідок метеоризму, причиною якого є рефлекторний парез кишківника. Під час перкусії у пологих частинах живота відзначається притуплення звуку.

При завершеному розриві матки плід гине й цілком або частково виходить крізь новоутворений отвір у черевну порожнину. Тому під час пальпації частини плода вираз­но промацуються безпосередньо під че­ревною стінкою. Передлежача частина плода, раніше фіксована, відходить угору, стаючи рухомою. Поряд з плодом вдається промацати скорочене тіло матки. Серцебиття плода не прослуховується.

При неповному розриві матки вихід плода або частин його з матки також мож­ливий, але плід у таких випадках менш рухомий і гірше промацується. Зовнішня кровотеча звичайно не дуже сильна, інколи навіть незначна. При розриві матки кров вливається у черевну порожнину (в разі неповного розриву матки у рихлій клітковині таза утворюється гематома).

Заочеревинна гематома промацується як болісна пухлина тістуватої консистенції, з нерізкими контурами, які злилися зі стінка­ми таза. При переході неповного розриву у повний поширення гематоми параметрія поєднується з внутрішньочеревною крово­течею.

Втрата крові при розривах матки може бути відразу дуже значною і призвести до швидкої загибелі хворої. Інколи події роз­гортаються по-іншому. Зниження артері­ального тиску, уповільнення течії крові та погіршення діяльності серця сприяють тромбоутворенню та припиненню кровотечі. Настає уявне поліпшення стану: жінка при­ходить до тями, артеріальний тиск підви­щується, що призводить до поновлення кровотечі. Таке «перемежовування» шоку та поліпшення стану, якщо не надати негайної допомоги, може повторюватися кілька разів, поки не наступить необоротний стан. Тому розраховувати на повне й остаточне при­пинення кровотечі при розриві матки не можна, спроба консервативного лікування неповного розриву матки є помилкою, і досить ризикованою.

Розриви матки по рубцю після корпо-рального кесаревого розтину можуть вини­кати раптово, швидко або під час вагітності, або на початку пологів і супроводжуються бурхливою клінічною картиною: симптоми анемізації, шоку та загибель плода розвива­ються надзвичайно швидко. Подальша клініка така сама, що й при типовому ме­ханічному розриві матки.

Розриви матки по рубцю у нижньому сегменті матки найчастіше виникають під час пологів, вони супроводжуються не та­кими сильними кровотечами, і шок розвив­ається дуже рідко. Інколи в таких випадках утворюється заочеревинна гематома.

При розриві матки по рубцю, вкритому припаяним до ділянки рубця сальником, кишками та іншими органами, симптоми розриву матки бувають настільки стертими, що їх вважають за прояв якихось терапев­тичних захворювань (непрохідність кишків­ника, харчове отруєння тощо). Часто ознаки розриву зводяться до несильного болю внизу животапальпація тканин над лобком ви­кликає відчуття крепітації, як при під­шкірній емфіземі, інколи відчувається випуклість та болісність у ділянці рубця. Незабаром приєднується біль і відчуття важкості у надчеревній ділянці, нудота, нетривале запаморочення, блювання, не­великий парез кишківника, у подальшому з’являються гіпоксія плода та невиразні симптоми подразнення очеревини, згодом розвивається перитоніт.

Діагностика завершеного розриву матки. Цілком безсимптомно розрив матки статися не може. Тому для правильної та своєчасної постановки діагнозу необхідно уважно прислухатися до скарг вагітної та роділлі, ретельно оцінювати анамнез та всі вини­каючі під час пологів особливості. У типових випадках діагностика завершеного розриву матки утруднень не викликає, діагноз вста­новлюють на підставі попередньої бурхливої картини симптомокомплексу Бандля, рап­тового затишшя з подальшим, також швид­ким, розвитком клініки гострої анемії та шоку. При повному розриві матки та зга­нянні плода у черевну порожнину легко пальпуються його частини, сам плід стає рухомим, фіксована раніше голівка відхо­дить угору. Серцебиття плода зникає. Поряд з плодом може промацуватися скорочена матка. Характерне погіршення стану роділлі (або вагітної) з виразною картиною шоку, симптоматикою внутрішньої кровотечі та швидким розвитком перших ознак пери­тоніту.

Якщо матка відірветься від склепіння піхви (кольпорексис), клінічна картина за­грозливого розриву супроводжується типо­вим симптомокомплексом Бандля, сам момент відриву матки від склепіння піхви роділля не завжди може визначити, але після нього, як після завершеного типового роз­риву матки, відразу припиняється пологова діяльність, розвивається геморагічний шок, з’являються кров’янисті виділення з поло­гових шляхів і діагноз розриву матки не ви­кликає сумніву.

Зазначена симптоматика повного розри­ву матки буває не завжди. Частіше трапля­ються менш виразні ознаки розриву матки, особливо при його гістопатичній та трав­матичній етіології. У таких випадках треба враховувати додаткові симптоми розриву матки, властиві окремим акушерським ситуаціям при даній патології, наприклад, якщо акушерська операція — внутрішній поворот плода на ніжку або декапітація — спочатку не вдалася, незважаючи на певні зусилля, а потім несподівано легко завер­шилася. У такому разі треба під наркозом увійти рукою у порожнину матки, відок­ремити і виділити послід і дуже ретельно перевірити цілість усієї стінки матки, потім оглянути шийку матки за допомогою дзер­кал. Те саме показане при будь-якому піхвовому розродженні з приводу загроз­ливого розриву матки, при кровотечі у послідовий період, після безуспішних спроб виділити послід зовнішнім прийомом за допомогою методів Гентера та Креде.

Додатковою діагностичною ознакою може бути наявність крові у сечі, отриманої за допомогою катетеризації, що може свід­чити про супутню розривові матки травму сечового міхура або бути наслідком над­мірного стискування стінки сечового міхура між голівкою плода й тазом матері.

Важче діагностуються неповні розриви матки, які не проникають у черевну порож­нину. Плід у таких випадках перебуває у порожнині матки, а інколи народжується самостійно, оскільки пологова діяльність після неповного розриву матки припи­няється не завжди. При цьому важливою ознакою неповного розриву матки є поява та збільшення заочеревинної гематоми. Вона виявляється з боку лівої або правої здухвинної ділянки поряд з маткою як м’я­ка без чітких контурів пухлина, причому збільшення гематоми поєднується з посту­пово наростаючою картиною геморагічного шоку: блідість шкірних покривів, при­скорений пульс, зниження артеріального тиску, падіння вмісту гемоглобіну в крові. Важливою діагностичною ознакою є наяв­ність болю під час пальпації в ділянці ниж­ньої частини живота, особливо на тому боці, де розташована гематома.

Додатковою діагностичною ознакою при неповному розриві матки є різкий біль у ділянці крижів, який віддає у праву або ліву ногу з боку гематоми. У деяких випадках крізь розрив стінки матки в навколоматкову клітковину й далі крізь навколоміхурову — на передню черевну стінку проникає повітря, що зумовлює крепітацію (відчуття хрусту) під час пальпації живота — це дуже важли­вий симптом розриву матки.

Під час піхвового дослідження відчува­ється, як рухається голівка, її легко відсунути вгору, хоч незадовго до цього вона була фік­сована у вході в малий таз. Для розриву матки характерна поява зовнішньої крово­течі із заочеревинної гематоми, якщо від­сувається голівка. Для уточнення діагнозу розриву матки відразу після пологів слід провести ретельне ручне обстеження порож­нини матки та оглянути шийку матки й склепіння піхви за допомогою дзеркал.

Розрив матки по рубцю діагностується за фактом наявності неповноцінного рубця на матці і за симптоматикою атипового розриву матки. Інколи симптоми розриву матки по рубцю бувають настільки стертими, що їх вважають за прояв різних терапевтичних захворювань, і правильний діагноз встанов­люється надто пізно, тобто тоді, коли розвивається картина перитоніту або непрохід­ності кишок. Тому для уточнення діагнозу у всіх випадках, коли можна запідозрити розрив матки, відразу після народження дитини або в будь-який день післяполо­гового періоду необхідно зробити ретельне ручне обстеження порожнини матки. Якщо виконати його неможливо, допустиме дуже обережне зондування порожнини матки.

Прояви рідкісних форм розриву матки, зумовлених порушенням її стінки ворсин­ками хоріона, подібні до проявів порушеної позаматкової вагітності: слідом за раптово виниклим нападом болю у животі роз­вивається картина гострої внутрішньої кровотечі. Діагностика цього розриву дуже важка, оскільки матка залишається м’якою, майже безболісною, серцебиття плода не порушується. Ознаки прогресуючого недо­крів'я змушують лікаря вдатися до операції.

Лікування завершеного розриву матки. Реанімаційні заходи Розрив матки завжди супроводжується кровотечею, геморагічним шоком, порушен­ням гемодинаміки та пов’язаними з ними змінами гомеостазу. Тому лікування розриву матки має включати в себе багато необхідних компонентів, об'єднаних у поняття «реані­маційні заходи», виключення навіть одного з них може звести нанівець усю терапію.

Реанімаційні заходи при розриві матки складаються з трьох головних моментів: зупинення кровотечі, повноцінне знеболю­вання з тривалою штучною вентиляцією легенів та трансфузійно-інфузійна терапія. Усі ці ланки реанімаційної тактики викону­ються не почергово, а водночас, терміново, тому що тільки невідкладність виконання всіх компонентів реанімації при розриві матки може врятувати життя роділлі.

Для того щоб зупинити кровотечу після діагностування розриву матки, треба не­гайно зробити череворозтин. Із черевної порожнини видаляють плід, послід і кров, що вилилася туди, а в разі великих розривів та інфікування матки роблять надпіхвову ампутацію або екстирпацію матки. Перед операцією попереднє розродження крізь піхву не рекомендується, оскільки будь-яка спроба призводить до збільшення розриву, додаткової крововтрати та погіршення стану хворої. Вибір обсягу операції залежить від важкості стану хворої, характеру та вели­чини ушкодження матки та інших моментів, сукупність яких оцінюється у кожному кон­кретному випадку. Якщо операція прово­диться на тлі перитоніту, у всіх випадках необхідно робити екстирпацію матки й добре дренувати черевну порожнину після ЇЇ ретельної попередньої санації.

Наприкінці операції треба провести реві­зію сечового міхура та прилеглих відділів кишківника.

Повноцінне знеболювання найкраще за­безпечується ендотрахеальним наркозом (ефірно-кисневим або сумішшю закису азо­ту з киснем) у поєднанні з міорелаксантами та апаратною штучною вентиляцією легенів. Глибоке знеболювання необхідне не тільки для проведення череворозтину. Неефективне знеболювання або відсутність його посилює травматичний компонент шоку й погіршує стан хворої, тому треба вважати лікарською помилкою, якщо від моменту завершеного розриву матки до початку операції наркоз не застосовують, а вводять тільки знеболю­вальні засоби, які протипоказані або неприй­нятні при шокових станах, вживають анес­тезіологічних заходів (місцева анестезія, рауш-наркоз).

Відразу після встановлення діагнозу розриву матки необхідно терміново ввести хвору в інтубаційний наркоз із штучною вентиляцією легенів з метою профілактики, знеболювання та для боротьби з легеневою недостатністю (повнокрів'я легенів, крово­виливи у тканини легенів, набряк), що нерідко розвиваються при шоку.

У хворих, які перенесли розрив матки й масивну крововтрату, дихальна недостат­ність тривалий час не ліквідується, тому після закінчення операції штучна вентиля­ція легенів повинна тривати ще багато годин і закінчитися лише в разі появи адекватного самостійного дихання та стійкої гемодина­міки.

Трансфузійно-інфузійна терапія прово­диться не тільки з метою компенсації крово­втрати та відновлення центральної гемоди­наміки, але й для поліпшення периферич­ного кровообігу та інфузії тканин, вона нор­малізує артеріальний тиск, коригує пору­шення кислотно-основного стану крові та водно-електролітного балансу, поліпшує діурез, тобто запобігає розвиткові гострої ниркової недостатності.

Для відновлення кровообігу кількість перелитої крові та кровозамінних розчинів має у 2−2,5 разу перевищувати вирахува­ну крововтрату, яка завжди менша за фак­тичну. Під час лікування геморагічного шоку трансфузія крові обов’язково має поєдну­ватися з переливанням кровозамінників (поліглюкіну, реополіглюкіну, полідезу, желатинолю, плазми, альбуміну, сорбіту, манніту тощо). Оптимальним співвідно­шенням кількості крові та кровозамінників є від 1:2 до 2:1 залежно від величини кро­вовтрати. Для боротьби з метаболічним ацидозом на ранніх стадіях шоку внутріш­ньовенно вводять натрію гідрокарбонат — 200−250 мл 4−5% розчину.

У післяопераційний період продовжують проводити інтенсивну інфузійно-транс фузійну терапію, корекцію порушень водно-електролітного балансу, ретельно контро­люючи склад крові, гематокритне число, кислотно-основний стан крові, вміст елект­ролітів, аналізи сечі. Навіть при сприятли­вому перебігові післяопераційного періоду потрібні ретельний нагляд за хворою, ра­ціональне лікування та харчування, постійна турбота всього медичного персоналу.

Профілактика розривів матки Високий процент материнської та дитячої смертності при розривах матки змушує звертати увагу на профілактику цього одного з найважчих ускладнень вагітності та поло­гів. Основу профілактики розривів матки становить чітка, злагоджена, кваліфікована робота жіночої консультації, об'єднаної з родопомічною стаціонарною установою, що забезпечує послідовність нагляду та ліку­вання вагітних, роділь та породіль. Заходи профілактики розривів матки: 1. Своєчасний облік усіх вагітних у жіно­чій консультації та ретельне виявлення вагітних групи ризику виникнення розривів матки (вузький таз, великий плід, непра­вильне положення та передлежання плода, жінки, у яких квола матка внаслідок багато­разової народжуваності, переношена вагіт­ність, попередні патологічні пологи, усклад­нені аборти, перенесені операції на матці, інфантилізм тощо). За всіма вагітними цієї групи має бути встановлений ретельний нагляд, а в разі необхідності треба призна­чати відповідне лікування. Якщо патоло­гічний стан вагітних даної групи ризику зберігається, то за 2−3 тиж до терміну по­логів їх направляють у пологовий будинок, де є лікарі високої кваліфікації.

1. 2.Вчасне проведення лікарями жіночої консультації консервативної терапії для виправлення неправильних положень плода (поперечне, косе), раціональне харчування, якщо маса тіла матері і плода перевищують нормальну, вжиття заходів щодо переношування вагітності.

2. 3.Госпіталізація до стаціонару вагітних жінок з рубцем на матці, якщо з’являться симптоми неповноцінності рубця, для передчасного планового розродження шляхом повторної операції кесаревого розтину.

3. 4.Передчасна госпіталізація до пологового будинку для розродження наприкінці вагітності або у перший період пологів вагітних жінок з повноцінним рубцем на матці в поєднанні з такою патологією, як звужений таз, поперечне положення плода або великий плід.

4. 5.Складання докладного плану ведення пологів з рекомендацією заходів щодо боротьби з можливими важкими ускладненнями для вагітних із групи ризику розриву матки.

5. 6.Недопущення грубих або необережних акушерських втручань, які можуть викликати вимушений розрив матки.

6. 7.Своєчасне запобігання завершеному розриву матки шляхом ранньої діагностики загрозливого розриву матки та своєчасного купірування його глибоким наркозом та відповідним оперативним розродженням.

7. 8.Зменшення частоти операцій кесаревого розтину (особливо корпорального) шляхом більш суворого врахування умов та показань до операції, оскільки після кесаревого розтину на матці нерідко залишається дефектний рубець.

8. 9.Виконання по змозі кесаревого розтину у нижньому сегменті матки, краще інтраперитонеальним ретровезикальним методом, який майже виключає загрозу розриву матки при наступній вагітності.

Уважний та постійний нагляд за перебігом вагітності й пологів взагалі, а особливо у.