Антибактериальная терапія при гострих інфекції ЛОР-органів

Антибактериальная терапія при гострих інфекції ЛОР-органов

Профессор О. С. Лопатин МЦ Управління справами президента РФ, Москва Инфекционные захворювання ЛОР-органов — дуже велика група запальних захворювань, кожна з які людина переносить кілька разів на життя. У цю групу входять запальні хвороби околоносовых пазух (риносинуситы), горлянки і мигдалин (тонзиллофарингиты, ангіни) й середнього вуха (отити). Значення цих захворювань визначається їхніми надзвичайної поширеністю, особливо у дитячому віці. Так було в таки США щороку реєструється 31 мільйон випадків гострого риносинусита (ОРС). По розрахунковим даним, у Росії ОРС щорічно переносять 10 млн. людина, але і це цифра виглядає заниженою, оскільки враховує лише важкі манифестированные форми. За даними Національного центру статистиці хвороб США, витрати, пов’язані з діагностикою і лікуванням ОРС, 1996 року склали 5,8 млрд. доларів.

Острый середній отит (ОСО) — одне з поширених захворювань дитячого віку. До трирічній віку ОСО переносять 71% дітей, а й за перші 7 років життя до 95% дітей мають у своєму анамнезі хоча б тільки епізод цього захворювання [10,11]. За даними HMO (Health Maintenance Organization), у 48% дітей відзначаються однократные епізоди гострого перфоративного чи неперфоративного середнього отиту у перших 6 місяців життю або більш 2 епізодів за 12 місяців життя.

Точных даних про поширеності ангін й гострих тонзиллофарингитов (ОТФ) немає, але зрозуміло, що це теж одні з найпоширеніших інфекційних захворювань людини. Дорослі типовим є поразка нёбных мигдалин, в дітей віком частіше зустрічається аденоидит — запалення глоточной мигдалини. У ранньому дитячому (до 3 років) й у похилому (після 50 років) віці частота виникнення ангін нижче, що пов’язано за віковим недосконалістю чи вікової інволюцією лімфоїдної тканини горлянки.

В основі патогенезу ОРС, ОСО і ОТФ лежить запальна реакція, розвиваючись зазвичай і натомість гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ). Вірусне інфікування слизової оболонки є першою фазою захворювання. Дослідження з допомогою комп’ютерною та магнитно-резонансной томографії показали, що з 90% хворих ГРВІ в околоносовых пазухах розвивається катаральне запалення слизової оболонки, є застій секрету [6]. Це, фактично означає, що катаральный синусит вірусної етіології поруч із ринітом, ларингітом і ларинготрахеитом одна із типових проявів ГРВІ. Але тільки у 2% хворих розвивається вторинне гнійне запалення, викликане приєднанням бактеріальної інфекції, умови на яку творяться у пошкодженій вірусом слизової оболонці. У разі нормально функціонуючого мукоцилиарного транспорту бактерії немає можливості досить довго контакти з клітинами епітелію порожнини носа. При поразку вірусом реснички слизової оболонки що неспроможні повну силу, і швидкість мукоцилиарного транспорту піддається суттєвому зниженню. У разі стагнації секрету та зниження парциального тиску кисню в околоносовых пазухах створюються оптимальні умови у розвиток бактеріальної інфекції.

Основными збудниками ОРС вважаються Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae: вони высеваются з пазух приблизно в 70−75% хворих [2,6]. Серед інших збудників називають Moraxella catarrhalis, Staphilococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans та інших. Анаэробные бактерії виявляються при РС в 4−11% випадків, основними є анаэробные стрептококи. Проте спектр збудників ОРС може істотно варіювати в залежність від географічних, социально-экономических та інші умов.

Аналогичный механізм є основою патогенезу ОСО, причому провідної ролі у розвитку захворювання відіграє порушення прохідності слуховий труби. Вона веде до створення негативного тиску в барабанним порожнини і транссудации рідини. Виниклий экссудат спочатку є стерильним, тільки після влучення в барабанну порожнину патогенних бактерій він швидко приймає запальний характер. Результати мікробіологічного дослідження пунктата барабанним порожнини свідчать, що, як і за ОРС, основними збудниками ОСО є Streptococcus pneumoniae і Haemophilus influenzae — саме ті мікроорганізми, різні штами яких заселяють носоглотку в багатьох дітей. Ці дві мікроорганізму складають у сумі приблизно 60% бактеріальних збудників захворювання [7,11]. Рідше высеваются Moraxella catarrhalis (3−10%), Streptococcus pyogenes (2−10%), Staphylococcus aureus (1−5%). Близько 20% посівів з барабанним порожнини виявляються стерильними. Значна частка власності ОСО має вірусну етіологію. Певну роль етіології ОСО може мати Mycoplasma pneumoniae, яка, зокрема, здатна буллезный геморагічний мирингит, Chlamydia trachomatis і Chlamydophila pneumoniae.

Примерно 70% ОТФ викликаються вірусами (риновирусы, коронавирусы, респіраторний синцитиальный вірус, аденовірус, віруси грипу і парагриппа), серед яких найтиповішим збудником є риновирусы. Основним бактеріальним збудником ангін і ОТФ вважаєтьсягемолитический стрептокок групи, А (БГСА), наявність підтверджується приблизно в 31% хворих [9]. Серед інших можливих збудників згадують гемолитические стрептококи інших груп, золотавий стафілокок, энтеробактерии, гемофильную паличку.

Существует кілька специфічних форм ОФТ, серед яких важливого значення мають такі. Гострий эпиглоттит — запалення лімфоїдної тканини надгортанника. Збудником захворювання частіше буває Haemophilus influenzae типу У, рідше — P. S. pneumoniae, P. S. aureus й інших збудників. Захворювання проявляється високої температурою, сильними болями в горлі, іноді труднощами дихання. Під час огляду гортанним дзеркалом чи ендоскопом видно різко збільшений набряклий надгортанник, під слизової оболонкою нерідко видно осередки абсцедирования. У важких випадках різко збільшений надгортанник займає весь просвіток гортаноглотки і призводить до розвитку стеноза гортані, котрі можуть зажадати трахеостомии.

Ангина бічних (тубофарингеальных) валиків горлянки частіше розвивається в осіб, перенесли раніше тонзиллектомію. І тут відзначається компенсаторна гиперплазия тубофарингеальных валиків, які об'єднують у собі трубні мигдалини і скупчення лімфоїдної тканини в бічних стінках горлянки, які за запаленні яскраво гиперемированы, отечны, містять дрібні абсцеси, просвітчасті через слизову оболонку. Клінічна картина майже не від звичної ангіни, крім характерною иррадиации болів у вуха из-за залучення трубних мигдалин.

Аденоидит — запалення глоточной мигдалини зазвичай зустрічається в дітей віком і виявляється труднощами носового дихання, стеканием слизисто-гнойного відокремлюваного по задній стінці горлянки, шийним лимфаденитом. Задня риноскопия чи, точніше, ендоскопія носоглотки дозволяють встановити правильний діагноз.

Основными цілями лікування при інфекції ЛОР-органов є:

снижение тривалості і виразності симптомів захворювання;

предупреждение розвитку ускладнень (орбітальних, внутричерепных, ревматичної лихоманки, флегмон і абсцесів);

эрадикация збудника.

С цих позицій основним методом лікування інфекцій ЛОР-органов є системна антибіотикотерапія, що базується на знанні типових збудників чи тестуванні чутливості культури конкретних мікроорганізмів, виділених з ураженої пазухи, горлянки чи порожнини середнього вуха. Хоча мікробіологічні дослідження та грають певну роль виборі оптимального антибіотика, в вона найчастіше цей вибір є емпіричним. Вибір антибіотика, направлений замінити конкретного збудника, ідентифіковану при бактеріологічному дослідженні, зовсім на гарантує успіх у зв’язку з високою ймовірністю влучення в досліджуваний матеріал «шляховий» мікрофлори при паркані матеріалу [2]. З іншого боку, клінічна картина среднетяжелых і тяжких інфекцій диктує необхідність системного призначення антибіотиків, без очікування результатів мікробіологічного дослідження, яке за кілька днів.

Прямая бактериоскопия може у какой-то ступеня припустити вид збудника. Наявність у препараті ланцюжків чи пар дрібних грамположительных кокков свідчить про тому, що імовірним збудником є стрептокок (пневмококк), великих грамположительных кокков — стафілокок. Виявлення грамотрицательных бактерій зазвичай свідчить про наявність гемофильной палички, різноманітних мікроорганізмів — про змішаної аэробно-анаэробной інфекції. При виборі антибактериального препарату першочергового значення має чутливість до нього типових збудників захворювання: P. S. pneumonia і H. influenzae. Дедалі більша останніми роками резистентність цих мікроорганізмів до багатьох основним антибіотиків є головним проблемою в раціональної антибіотикотерапії бактеріальних інфекцій. Вже сьогодні майже 5% штамів H. influenzae не чутливі до незахищеним пенициллинам [3].

Острый риносинусит. Ефективність і доцільність антибіотикотерапії при ОРС найчастіше обговорюється з критичних позицій, і плацебо-контролируемые дослідження нерідко дають суперечливі результати. Це обумовлено двома основними чинниками:

преимущественно вірусної этиологией захворювання;

выраженной тенденцією до спонтанного одужанню.

Два недавніх дослідження взагалі виявили статистично без значних відмінностей між доксициклином і плацебо і амоксициллином і плацебо під час лікування ОРС. У цьому зі згаданих досліджень клінічна ефективність амоксициллина становила 83%, а плацебо — 77% [8]. У зв’язку з цим вважається, що лікуванню антибіотиками підлягають в повному обсязі ОРС, лише їх среднетяжелые і досить важкі форми. Оскільки додаткові методи дослідження (РГ, КТ, УЗД і було диафаноскопия) неможливо диференціювати вірусне і бактеріальне поразка ОНП і є показниками рівня тяжкості захворювання, основними критеріями під час вирішення питання про призначення антибіотика стають загальний стан й касаційної скарги хворого, анамнез та наявність гнійного відокремлюваного в носових ходах.

С клінічної погляду ознаками ОРС, викликаного типовими збудниками (P.S. рneumoniae і H. influenzae), є наявність рівня рідини на рентгенограмме, зниження нюху і добрий ефект від участі традиційної терапії. Відмітними рисами ОРС, викликаного іншими мікроорганізмами, є наявність смердючих виділень з носа, тотальне зниження пневматизации ОНП на рентгенограмме і більше повільна позитивна динаміка рентгенологической картини і натомість проведеного лікування [5].

Микробиологическое дослідження вмісту околоносовых пазух які завжди виявляє істинного збудника ОРС, і результати до-слідження чутливості виявленого мікроорганізму in vitro який завжди корелюють із клінічною ефективністю конкретних антибіотиків. Причинами цього може бути значне посилення антибактеріальної активності у результаті односпрямованого ефекту антибіотика та її метаболіту і можливість препарату цілеспрямовано досягати бактерицидних концентрацій в осередку інфекції. Ці якості притаманні макролидных антибіотиків, зокрема, кларитромицина, клінічна ефективність якого значно перевищує результати лабораторного дослідження чутливості.

С урахуванням спектра типових збудників і російських даних про їхнє антибиотикорезистентности препаратом першого вибору при ОРС є амоксициллин. Адекватна доза для дорослих — 3−3,5 г/сут., для дітей — 80−90 мг/кг/сут.; добову дозу ділять втричі прийому, незалежно від їжі. Ефект емпіричну антибіотикотерапії повинен мониторироваться, і критерієм ефективності є, насамперед, динаміка основних клінічних проявів захворювання (головного болю, виділень, заложенности носа) і спільного стану хворого. При відсутності помітного клінічного ефекту після трьох днів слід змінити амоксициллин на антибіотик, активний проти пенициллинрезистентных пневмококков і які продукуютьлактамазы штамів гемофильной палички. У цьому випадку, коли лікування проводиться амбулаторно, перорально призначають амоксициллин-клавуланат. Маленьким дітям препарат призначають як порошку для приготування суспензії. Іншим варіантом лікування є цефалоспорины, в частковості, цефуроксим аксетил.

Помимо амоксициллина і цефалоспоринов, при лікуванні ОРС можна використовувати сучасні макролиды, наприклад, кларитромицин (Фромилид), що є препаратом вибору при непереносимості препаратів пенициллинового низки, коли из-за можливості перехресною алергії не можна призначати і цефалоспорины. Дослідження останніх років показують, що у клінічної ефективності і показнику ерадикації бактеріального збудника кларитромицин нічим не поступається захищеною пенициллинам і цефалоспоринам. З іншого боку, встановлено, що кларитромицин має иммуностимулирующими властивостями. Зокрема, він підвищує фагоцитарную активність нейтрофилов і макрофагів, збільшує дегрануляцию фагоцитів, бактерицидную активність лейкоцитів, і навіть збільшує активність Т-киллеров.

Кларитромицин має місцевим протизапальною дією, що обумовлено гальмуванням продукції цитокінів, зменшенням гиперсекреции слизу і мокроти в дихальних шляхах і в’язкості мокроти. Ці властивості кларитромицина можуть надавати додатковий ефект (крім антибактериального) під час лікування хронічних інфекцій ЛОР-органов, як-от отит, синусит.

В більшості досліджень відзначається хороша перенесення кларитромицина. По зведеним даним контрольованих досліджень, під час лікування кларитромицином небажані явища спостерігалися у 19,6% пацієнтів, серед яких частіше реєструвалися нудота (3%), діарея (3%), диспепсія (2%), біль у животі (2%), біль голови (1%). У порівняльних дослідженнях показано, що частота побічних явищ при застосуванні кларитромицина була однаковою з азитромицином, рокситромицином, амоксициллином і меншою проти эритромицином.

Фромилид (кларитромицин) випускається в таблетках прийому всередину (250 і 500 мг).У дорослих при гострому тонзиллофарингите кларитромицин призначають всередину в дозі 250 мг кожні 12 год; тривалість лікування становить 10 днів. За більш важкому перебігу синусита, і навіть підозрюваної чи документованої інфекції, викликаної H. influenzae, дозу кларитромицина доцільно збільшити до 500 мг кожні 12 год. Діти кларитромицин призначають з розрахунку 7,5 мг/кг 2 десь у день.

Если хворий госпіталізований і кращим є внутрішньом'язовий шлях запровадження, можливо призначення ингибиторозащищенного антибіотика пенициллиновой групи — ампициллин-сульбактама або цефалоспоринов: цефотаксима чи цефтриаксона. Оптимальними препаратами для внутрішньовенного запровадження є амоксициллин-клавуланат, кларитромицин і цефалоспорины.

Препаратами другого вибору, які призначають у разі неефективності першого курсу анибиотикотерапии, нині є фторхинолоны III-IV поколінь: левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин. Спектр антимикробного дії цієї групи препаратів максимально адаптований до збудників інфекцій ВДП, і їх калькулируемая бактеріологічна ефективність наближається до 100%, що підтверджено і дослідженнями, проведеними Росії. Під час розробки нових фторхинолонов був усунутий недолік препаратів I-II покоління — низька ефективність у відношенні P. S. pneumonia, характерна, зокрема, для ципрофлоксацина. Головним побічним ефектом фторхинолонов III-IV покоління був частиною їхнього негативне дію на дедалі більшу сполучну і хрящову тканину, тому ті препарати протипоказані дітям і підліткам. У цій ситуації препаратами другий лінії в хворих молодший 16 років знову стають сучасні макролидные антибіотики.

Острый середній отит. Не всі форми ОСО вимагають призначення антибіотиків, оскільки при неускладненому перебігу цього захворювання 80−90% дітей видужують і антибактеріальної терапії. У таких випадках буває достатнім призначення анальгетиків, препаратів місцевого дії, теплових процедур, туалету і анемизации слизової оболонки порожнини носа. При зниженні температури, зменшенні болів у вусі і симптомів інтоксикації можна обмежитися однією симптоматической терапією. Хворі ОСО, не отримують системну антибиотикотерапию, має перебувати під наглядом лікаря у тому, щоб у разі відсутності продукції клінічного поліпшення протягом 24−48 годин була можливість провести повторне обстеження і відповідно скоригувати лікування. Вважається обов’язковим призначення антибіотиків переважають у всіх випадках ОСО в дітей віком менше двох років (при отоскопически підтвердженому діагнозі!), і навіть пацієнтам з иммунодефицитными станами [1]. Лікування антибіотиками знижує ризик розвитку мастоидита і внутричерепных ускладнень ОСО.

Как і за ОРС, початковий вибір антибіотика при ОСО зазвичай буває емпіричним. Стандартний протокол антимікробної терапії, наведений у багатьох клінічних рекомендаціях, мало відрізняється від цього, було сказано щодо лікування ОРС. З урахуванням типових збудників і російських даних про антибиотикорезистентности препаратом першого вибору при ОСО є амоксициллин. Адекватна доза для дітей — 80−90 мг/кг/сут., для дорослих — 3−3,5 г/сут., розділена втричі прийому, незалежно від їжі. За відсутності достатнього клінічного ефекту по спливанні трьох днів слід змінити амоксициллин на антибіотик, активний проти пневмококков із високим рівнем пенициллинорезистентности ілактамазопродуцирующих штамів гемофильной палички: або амоксициллин-клавуланат, або цефалоспорины (цефуроксим аксетил всередину чи цефтриаксон в/м 1 разів у добу протягом трьох днів).

Острый тонзиллофарингит/ангина. Антибактеріальна терапія за цих захворюваннях має такі цілі:

снижение виразності симптомів хвороби та її тривалості;

снижение ризику ревматичної лихоманки;

уменьшение частоти гнійних ускладнень (паратонзиллит, флегмона шиї);

профилактика поширення стрептококковой інфекції.

У пацієнтів із болями в горлі, нежитем, кашлем, гіперемією горлянки і відсутність лихоманки, зазвичай, має місце вірусна інфекція, коли він немає потреби у призначенні антибіотиків. Питання призначенні системної емпіричну антибіотикотерапії при ОТФ виходить з наявності чотирьох основних клінічних критеріїв хвороби: нальоту на мигдалинах, хворобливості шийних лімфовузлів, підвищення температури та не кашлю. Хворим з экссудативным ОТФ, лихоманкою і шийним лимфаденитом за відсутності кашлю (3−4 згаданих ознаки) показано системне призначення антибіотика через високу ймовірність БГСА-инфекции. За наявності 1 чи 2 зі згаданих ознак антибактеріальна терапію призначають лише за позитивному результаті культурального дослідження або позитивному відповіді экспресс-анализа. Останній метод діагностики БГСА-инфекции грунтується на ідентифікації стрептококкового антигену в мазках з горлянки шляхом ферментативної чи кислотною екстракції антигену з наступної його агглютинацией, що демонструє освіту комплексу «антиген-антитело».

Антибактериальная терапія при ОТФ спрямовано эрадикацию основного збудника ангін і метатонзиллярных ускладнень — БГСА. Препаратом вибору є феноксиметилпенициллин [4,12] достоїнствами якого є вузький і цілеспрямований спектр дії, хороша перенесення, мінімальне вплив на нормальну мікрофлору желудочно-кишечного тракту і низька ціна. При рецидивирующих ангинах/ОФТ лікування рекомендують розпочинати з амоксициллина-клавуланата чи макролидных антибіотиків (азитроміцину, кларитромицина, мидекамицина), що дають, по крайнього заходу, не менший відсоток ерадикації збудника. Ерадикація БГСА зазвичай досягається і пероральным прийомом цефалоспоринов, проте він більше широкий, спектр дії і сильніший вплив на нормальну мікрофлору кишечника ставлять в розряд альтернативних лікарських засобів. Що стосується клінічної неефективності першого курсу емпіричну антибіотикотерапії необхідно микробиологическое дослідження мазків з зіва й визначення чутливості виявленого збудника. При вираженої клінічної симптоматикою і симптоми інтоксикації показано парентеральное запровадження антибіотиків.

Известно, що БГСА викликає лише третина ОТФ і який завжди його у горлянці корелює із тяжкістю клінічної картини. Лише у 30−50% людей мікробіологічна ідентифікація БГСА у горлянці підтверджується клінічними проявами. У зв’язку з цим Американська академія педіатричних інфекцій не рекомендує проведення повторних курсів антибіотикотерапії пацієнтам, які мають з зіва висівається БГСА. Виняток становлять тільки з обтяженим сімейним анамнезом по ревматизму [12]. Розмаїття форм запальних захворювань горлянки та його збудників робить обгрунтованим призначення препаратів з ширшим, ніж в пеніциліну, спектром антимикробного дії - під час першого чергу, сучасних макролидов (кларитромицин).

Особого уваги вимагає лікування гортанної ангіни (эпиглоттита). Щоб запобігти розвитку стеноза гортані потрібно термінова госпіталізація і парентеральное призначення цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон) чи амоксициллина-клавуланата. За наявності явного абсцедирования надгортанника (воно підтверджується при непрямий ларингоскопии) обов’язково розтин абсцесу гортанним ножем.

Список литературы

1. Косяків С.Я., Лопатін О.С. Сучасні принципи лікування гострого середнього, тривалого і рецидивирующего гострого середнього отиту. РМЗ 2002; 10, № 20: 903−909.

2. Лопатін О.С. Гострі запальні захворювання околоносовых пазух. Довідник поліклінічного лікаря 2002; № 1: 29−32.

3. Страчунский К. С., Каманін Є.І., Тарасов А. А. Вплив антибиотикорезистентности вплинув на вибір антимікробних препаратів в оториноларингологии. Consilium Medicum 2002: 3, № 8: 352−357.

4. Страчунский К. С., Козлов С. Сучасна антимікробну терапія. Керівництво для лікарів. СD. — 2002.

5. Тарасов А. А. Особливості клінічної картини та обґрунтування вибору антибіотиків при гострому бактериальном синусите різної етіології. Автореф. діс. канд. мед. наук. Смоленськ, 2003.

6. Antimicrobial Treatment Guidelines for Acute Bacterial Rhinosinusitis / Sinus and Allergy Partnership. Otolaryngol. Head Neck Surg 2000; 123, N1, Part 2: S1-S32.

7. Bergeron MG, Ahroheim З, Richard JE et al. Comparative efficacies of erythromycin-sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 654−660.

8. van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary-care-based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997; 349: 683−687.

9. Dagnelie CF. Sore Throat in General Practice. A Diagnostic and Therapeutic Study. Thesis. Rotterdam, 1994.

10. Daly KA, Brown JE, Lindgren BR et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics 1999; 103: 1158−66.

11. Healy GB. Otitis media and middle ear effusions. In: Ballenger JJ, Snow JB, Ed. Otorhinolaryngology: Head and Neck Surgery. 15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1003−1009.

12. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: Background. Ann Emerg Med 2001; 37: 711−719.