Диагностика і консервативне лікування асиметрії таза у детей

На правах рукописи.

НЕРЕТИНА.

Олена Владимировна.

ДІАГНОСТИКА І КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.09 — педиатрия.

Диссертация.

на здобуття ученого степени.

кандидата медичних наук.

Науковий керівник: доктора медичних наук, профессор

Кувина В.Н.

Науковий консультант: доктора медичних наук.

Бутуханов В.В.

ІРКУТСЬК, 2001.

|ЗАПРОВАДЖЕННЯ. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .|4 | |.. .. .. .. .. .. .. .. ... | | |ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ І РЕАБІЛІТАЦІЙНІ АСПЕКТИ | | |АСИМЕТРІЇ ТАЗа У ДІТЕЙ (огляд літератури). .. .. .. .. ... | | |.. .. .. .. .. .. ... |8 | | |1.1. Особливості формування та поширення асиметрії | | | |костно-мышечных структур тазового компонента в дітей віком. ... |8 | | |1.2. Діагностика асиметрії таза в дітей віком. .. .. .. ... .|13 | | |.. .. .. .. .. | | | |1.3. Методи консервативного лікування асиметрії тазового | | | |компонента. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .|17 | | |.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. | | |ГЛАВА 2. ДІАГНОСТИКА АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДІТЕЙ. .. .. .. .. |26 | | |2.1. Характеристика власного матеріалу. .. .. .. .. .|26 | | |.. .. .. .. | | | |2.2. Методи обстеження. .. .. .. .. .. .. .. ... .|27 | | |.. .. .. .. .. .. ... | | | |2.3. Клінічна діагностика асиметрії таза в дітей віком. ... .|36 | | |.. .. | | |ГЛАВА 3. НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ АСИМЕТРІЇ ТАЗА У | | |ДІТЕЙ. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... |39 | | |3.1. Форми прояви компенсації на системному рівні. ... |39 | | |.. | | | |3.2. Адаптивні перебудови в корі великих півкуль, в | | | |кістякових м’язах в хворих дітей із асиметрією таза і | | | |перекрученням хребта. .. .. .. .. .. .. .. ... |40 | | |.. .. .. .. .. .. | | |ГЛАВА 4. КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ АСИМЕТРІЇ ТАЗА ФІЗИЧНИМИ І | | |БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ВПЛИВУ. .. .. .. .. .. .. .. | | |.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... |54 | | |4.1. Класичний метод лікування. .. .. .. .. .. .. .. |54 | | |.. .. .. .. .. ... | | | |4.2. Метод лікування за застосуванням асиметричної лікувальної | | | |гімнастики. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .|60 | | |.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. | | | |4.3. Метод лікування за застосуванням мануальної терапії, і | | | |постизометрической релаксації м’язів (БЕНКЕТ). .. .. .. ... .|61 | | |.. .. ... | | | |4.4. Особливості ведення пацієнтів до один рік .|70 | | |.. | | |ГЛАВА 5. ОЦІНКА ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ РІЗНИМИ МЕТОДАМИ У | | |ПОРІВНЯЛЬНОМУ АСПЕКТІ. .. .. .. .. ... |77 | | |5.1. Критерії оцінки результатів лікування. .. .. .. ... .|77 | | |.. .. .. .. .. | | | |5.2. Аналіз віддалених результатів лікування класичним | | | |способом. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .|85 | | |.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. | | | |5.3. Аналіз віддалених результатів лікування методом з | | | |застосуванням асиметричної лікувальної гімнастики. .. .. ... |88 | | |.. .. .. .. | | | |5.4. Аналіз віддалених результатів лікування за методикою з | | | |застосуванням мануальної терапії, і БЕНКЕТ. .. .. .. .. ... .|91 | | |.. .. .. ... | | | |5.4.1. Віддалені результати лікування пацієнтів у віці | | | |до один рік. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. |95 | | |.. .. .. .. .. ... | | | |5.5. Порівняльні результати лікування різними методиками |96 | | |5.6. Свідчення до якогось способу лікування. .. .. .. .|99 | | |.. .. .. | | |ВИСНОВОК. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .|103 | |.. .. .. .. .. .. .. .. ... | | |ВИСНОВКИ. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ... .|107 | |.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. | | |СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ЛІТЕРАТУРИ. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .|108 | |.. .. .. | |.

Інтенсивність промислового освоєння Східного Сибіру і пов’язані з цим високий рівень забруднення довкілля викликали необхідність вивчення екологічно обумовленої патології опорно-рухової системи дітей. Особливо великий вплив високого рівня забруднення на зростаючий організм дитини на несприятливих природно-географических зонах Східної Сибири.

Актуальність дослідження пов’язані з появою панівною і бурхливо прогресуючій формою диспластических станів кісток, хрящової і м’язових тканин тазового пояса у детей.

Диспластическая патологія тазового пояса у структурі хворих дітей із патологією опорно-рухової системи (за даними ортопедотравматологічного відділення і діагностичного центру Іркутської обласної дитячої клінічної лікарні) становить 85%, ізольована асиметрія таза має місце у 9%, а комплексі системної патології - в 48% случаев.

Після цього таким дітей формуються такі супутні захворювання, як сколіоз і дистрофічні поразки тазостегнового суглоба, що зумовлює їх ранній інвалідизації. Розвиток що деформує артроза в області тазового пояса причина професійних обмежень у зрілому віці, внаслідок чого постають проблеми соціальної адаптації. У дівчаток деформація таза призводить до патологічному перебігу вагітності і пологів. Усе це зумовлює актуальність розробки методів консервативного лікування асиметрії таза в дітей із метою запобігти розвитку різних осложнений.

Метою иследования явилось:

вдосконалення діагностики, розробка найефективніших методів фізичного і біомеханічного на нервово-м'язову систему тазового пояса в дітей віком і - оцінка їх эффективности.

Досягнення поставленої мети вирішувалися такі: 1. Накреслити й обгрунтувати критерії діагностики асиметрії таза в дітей віком. 2. Провести порівняльну характеристику результатів лікування різних фізичних і біомеханічних методів лікування асиметрії таза в дітей віком. 3. Виявити найефективніші методи консервативного лікування асиметрії таза в дітей віком. 4. Розробити тактику консервативного лікування асиметрії таза у детей.

Положення винесені на защиту Клинические прояви асиметрії таза відразу після його й застосування сучасних візуальних методів дослідження дозволяють діагностувати асиметрію таза на ранніх стадіях рентгенологічних змін Дані нейрофізіологічних досліджень дітей із структуральної асиметрією таза виявили стан неспецифічного напруги життєво важливих пристосувальних систем організму дітей із экогенной патологією, має системного характеру. Ранні діагностика, і консервативне лікування асиметрії таза призводять до відновленню функції нервово-м'язової системи тазового пояса в дітей віком. До ефективним методам консервативного лікування якщо тазового пояса ставляться комплексне використання прийомів мануальної терапії, і фізичних методів на ранніх етапах заболевания.

Докази обгрунтованості положень викладені у розділах диссертации.

Наукова новизна.

Наукова новизна дослідження у тому, що доведено високою ефективністю фізичних і біомеханічних методів консервативного лікування асиметрії таза в дітей віком на ранніх етапах заболевания.

Виявлено клинико-рентгенологические прояви асиметрії таза з народження дитину і тому рання діагностика, і лікування уповільнюють і зменшують інвалідизацію значних груп дитячого населения.

Доведено, що фізичні і біомеханічні методи лікування ліквідують осередки патологічної еферентної импульсации, сприяють гармонійному розвитку м’язових структур тазового пояса.

Встановлено, що комплексне використання прийомів мануальної терапії, і фізичних методів забезпечує стійкий позитивний ефект під час лікування асиметрії таза у детей.

Практична значимость.

Встановлена клинико-диагностическая значимість рентгенометрических критеріїв раннього виявлення асиметрії таза та висока ефективність физикобіомеханічних методів терапії асиметрії таза можна використовувати в практичної діяльності при консервативному лікуванні такий патології у детей.

Запропоновано обгрунтована тактика комплексного консервативного лікування дітей із асиметрією таза із метою попередження супутніх заболеваний.

Розроблено спосіб лікування асиметрії таза в дітей віком як сукупної використання фізичних методів лікування та профілактики мануальних приемов.

Практична значимість роботи залежить від розробці методів ранньої діагностику і консервативного лікування досліджуваної патології, що включає фізичні і біомеханічні методи впливу, що дозволить попередити інвалідизацію детей.

Впровадження в практику.

Метод консервативної корекції тазового компонента застосовується у ортопедо-травматологическом відділенні й у діагностичному центрі Іркутської обласної дитячої клінічної больницы.

Отримані результати використовують у викладанні на циклі лікувальної фізкультури і лікарським контролем ИГМУ.

За матеріалами роботи подали заявку на патент «Спосіб лікування асиметрії таза в дітей віком », через яку отримана пріоритетна довідка № 99 106 003 від 2 квітня 1999 г.

Апробація засад работы.

Матеріали досліджень представлені на Обласному дні хірурга. (р. Іркутськ, 1997 р.), Обласний конференції врачей-реабилитологов (р. Іркутськ, 2000 г.).

Опубліковано сім журнальних статей і методичні матеріали для лікарів, у яких викладено основні тези диссертации.

Обсяг і структура диссертации.

Дисертація складається з запровадження, огляду літератури, глави матеріалами і методи досліджень, трьох глав власних досліджень, укладання, висновків, списку літератури та приложения.

Текст викладено на 124 сторінках машинопису, ілюстрована 10 таблицями, 55 малюнками і графиками.

Бібліографічний список складається з 193 джерел, їх 148 вітчизняних і 45 иностранных.

ГЛАВА 1.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ І РЕАБІЛІТАЦІЙНІ АСПЕКТИ АСИМЕТРІЇ ТАЗа У ДЕТЕЙ.

(огляд литературы).

1.1. Особливості формування та поширення асиметрії костном’язових структур тазового компонента у детей.

ИСТОРИя ВОПРОСА.

Початок досліджень будівлі скелета таза виникло межі XVII-XVIII століть. Серед учених Росії ХІХ століття до цього напрям внесли значний внесок П. Ф. Лесгафт (1901), Ф. И. Вильпера (1938), В. Г. Штефко (1947). Незаперечні заслуги Н. П. Гундобина (1906), який описав вікові зміни скелета у дитячому похилому віці й зробив екскурсію до області ембріології таза. Вчений поділяє формування скелета на «утробний «і «дитячий «период.

Досліджуючи умови, що впливають формування та розвиток таза він віддає перевагу механічним чинникам, таких як тяжкість, без урахування особливості онтогенезу, функції нервово-м'язового апарату, рухливості суглобних поверхонь кісток таза.

В. Г. Штефко (1947) вперше зазначив, що тазовый пояс розвивається з мезенхимального листка, зростає до хребту і пов’язують із ним спочатку пласкою ембріональної сполучної тканиною. Першої є закладання клубової кістки, потім закладаються лонные і сідничні кістки. Енергійний зростання лобкової і сідничних кісток створює запирательное отвір, яке спочатку має вигляд вирізки. Наприкінці восьмий тижня ембріональної життя, стверджують J. Pincerton (1973), P. Alderson (1978), J.W. Fielding (1981), таз є зімкнуте кільце з ясно вираженим анатомічними особливостями. Вертлужная западина сформована вже в шостий тижню ембріональної життя, мезенхимальная тканину замінюється хрящової у ембріона довгою 11 мм виявляється у появу трьох точок хрящової ткани.

За даними V.H. Goel (1978) до 56-му дня життя зародка людини, вже є ядро окостеніння в крилі клубової кістки у верхній частини вертлужной западини. Відсутність другого ядра чи більше пізніше її появу веде до дисплазії вертлужной западини, до її недоразвитию. На рівні вертлужной западини ядра окостеніння розділені хрящем як літери У. До трьом років галузі У-образного хряща ще широкі, а на восьму хрящові платівки повністю з'єднуються між собою — і окостеневают. Повне зникнення хряща в вертлужной западині в дівчаток настає до 16 років, а й у хлопчиків в віці 13−18 років, так стверджує В.І. Садофьева (1987).

Вперше найповніше і професіонал-правознавець грунтовно питання особливості розвитку таза в дітей віком був висвітлений К. А. Татевосовым (1989). Автор виділяв: мезенхимальную, хрящову і кісткове стадію розвитку кісток таза.

Вивчаючи зростання таза О. И. Аксьонова (1964) показала, що найбільше приріст всіх розмірів таза зокрема у віці 12−13 років і до 18−19 років він закінчується. О. С. Завадова (1962) виділяє 4 періоду зростання кісток таза:

1. До 1 року — інтенсивний ріст кісток таза за всі направлениям.

2. 1−3 року — відносне уповільнення зростання передне-задних ж розмірів та швидке зростання поперечних размеров.

3. 3−7 років — сповільнюється зростання поперечних ж розмірів та інтенсивно ростуть продольные.

4. 7−15 років — рівномірний збільшення всіх розмірів таза.

У літературних джерелах досить повно представлені інформацію про вплив фтористих сполук для здоров’я дорослого насления в виробничих умовах (Линдбрег З.Я., 1958; Юсупов А. М., 1960; Мацух П., Барташова Л., Балашова Р., 1963; Першин А. А., 1952; Фесенко Н. П., Бродський О. Б., Волкова В. М., 1972; Соловйова Ю.І., 1975; Green H.H., 1946; Agate J.N., 1949).

До несприятливим виробничим чинникам алюмінієвих заводів ставляться газоподібний фтористий водень та змішана пил, яка містить порошкообразную глинозем (глинозем) домішкою фтористих солей і частинок вугілля (Гирская Е.Я., 1990). Фтор здатний проникати через плаценту і молочну залозу. Зміст фтору в пупкової вені плоду вище, ніж у крові матері. Фтор, який потрапляє організм за молоком матері, погіршує патологію, особливо у випадках, коли грудне молоко є із єдиним джерелом харчування (Feitman R., Rosel G., 1955; Rao S.R., Murty K.J., Murty T.V.S.D., Reddy S.S., Saxena M.K., 1975).

Під час експерименту на пацюках N.G. Leone (1955) доведено пряма залежність концентрації фтору в їжі пацюків з його в організмах крысят.

Збільшення виробничих потужностей алюмінієвих виробництв наводить до того що, що контингенти населення, які відчувають вплив фторсодержащих промислових викидів, дуже великі й відбудеться у майбутньому. Але вони підвищувався зміст фтору в сечі, нігтях, волоссі, кістковій тканині, що підтверджується динамічними дослідженнями населення М.С. Саділової (1967), Н. П. Шариповой (1975).

Осадження з повітря сполук фтору на поверхню землі, які становлять великих величин навколо заводів і житлових кварталах з відривом 8−10 км, відбилося у першу чергу найбільш вразливому дитячому контингенті населення. Це становище підтверджується дослідженнями М. И. Криловою, В. А. Гноевой (1956), Р. Д. Габович (1957), L. Michaelis, (1933), A. Lawrenz, H.H. Mithell (1941), D. Lehman, J.C. Muhler (1954), M. Teotia, S.P.S. Teotia (1973), C.E. Kay, P.C. Tourangean, C.C. Gordon (1975), R.L. Mittal, S.S. Makhni, D.K. Markau (1985) про переважному депонировании фтору кісткової тканиною на більш молодому возрасте.

У літературних джерелах бракує повних даних про клінічних проявах поразки кістковій тканині дітей, які проживають поблизу виробництв, хоча докладно описана клінічна картина кісткових форм эндемического і професійного флюороза.

Вперше поразка людей, тварин і звинувачують рослинності поблизу сталелитейных заводів було описане в Англії, тоді ж запропонований термін «сусідський флюороз », котрий обіймає проміжне становище між професійними й эндемическими (Jolly S.S., Prasad P. S., Sharma R., Chandler R., Faccini J.M., Teotia S.P.S., 1974; Nielson T.N., 1974; Speirs R.L., 1974; Franke J., Runge H., Grau P., Fehgler F., Wanka З., 1976; Posner A.S., Eanes E.D., Harper RA., Zipkin I., Falia med. Crasov, 1981; Krishnamachari K.A.V.R., 1982; Teotia S.P.S., Teotia M., 1982).

Більшість вітчизняних і зарубіжних ортопедів описують викривлений таз, як наслідок травми, інфекції, уроджених аномалій розвитку нижніх кінцівок, порушень м’язового балансу при неврологічних заболеваниях.

Англійськими вченими D. Brawn (1955), L. Cozen (1968), P.M. Dunn, (1976), N.E. Creen (1982) відзначалося, що асиметрія кісток таза виникає внутріутробно. Були досліджені діти в двотижневому віці. Під час вивчення рентгенологічних даних відзначені явні ознаки відставання в розвитку одній або кількох кісток таза, разом з м’язами тазового пояса. Клінічно відзначалася асиметрія ягодичных складок, асиметрія шкірних складок на стегнах, асиметрія статевої щілини в дівчат, різниця у відносних довжинах кінцівок, відзначався вроджений сколіоз поперекового відділу позвоночника.

Вперше многоплоскостная структуральная асиметрія таза, як самостійна нозологічна одиниця, було описано В. М. Кувиной (1984, 1985, 1986, 1988, 1990, 1991, 1993, 1995).

Через війну проведених досліджень було доведено, що продукти техногенного забруднення енергоємних виробництв Східного Сибіру викликають перекручене формування, зростання і дозрівання кістковій тканині дітей. Тривалість і рівень забруднення зумовлюють рівні порушень формування опорно-рухової системи. Залежно з початку на різних етапах онтогенезу хімічні елементи викликають відхилення у розвитку дитячого організму, що зумовлює уродженою системної чи диспластической патології, зокрема до многоплоскостной структуральної асиметрії таза, внаслідок збочення функціонування зон зростання кісток, їхнім виокремленням таз.

У проведені дослідження було виявлено кореляція частоти й тяжкості прояви патології тазового пояса від рівня забруднення зовнішнього середовища промисловими викидами, тривалості проживання 5549 дітей у екологічно несприятливі погодні умови у трьох промислових найбільших містах і 2511 дітей у контрольному. Клінічні дані підтверджено 805 рентгенограммами, по клінічним показанням здійснених у 660 пацієнтів. Підтверджені морфологічні, біохімічні зміни, зниження прочностных характеристик кістковій тканині і перекручення процесів кісткової регенерації. У подальшому що з Н.Г. Смирнової (1993, 1994) уточнювалася діагностика, і особливості проявів асиметрії таза.

D.R. Christie (1984) обстежив 289 пацієнтів, які проживають навколо алюмінієвих заводів, 251 пацієнт був молодший 16 років. Автор зазначив, що з дітей розвиваються зміни полиморфного характеру: общеинтаксикационные, локальні й костно-локальные. Костно-локальные зміни виражалися в вальгусном викривлення нижніх конечностей.

За даними В. М. Кувиной в дітей віком що у районах з техногенним забрудненням процесом, відзначається раннє синостозирование зон зростання кісток таза. С. С. Кувиным (1998, 2000) зазначено, що 70% хворих на асиметрією таза, частіше у дітей віком із 2 до 7 років, мають супутні захворювання — дистрофическое поразка проксимального відділу стегна. Найчастіше уражаються обидва тазостегнових суглоба, але у різного рівня виразності клинико-рентгенологических і патоморфологических змін, що також відзначали A. Drody, M. Strong, G. Babikian (1991).

Найбільш докладно вивчені й описані рентгенологічні прояви флюороза і дорослі (Scheinberg М., 1976). Опис стало класичним, наступні дослідники порівнювали свої спостереження із нею (Bishop B.W.F., 1936; Lyth O., 1946; Maclean F.C., Budy A.M., 1964).

Виділення патогномоничных для виробничого флюороза рентгенологічних ознак дозволило вивчити вплив фтористих сполук на кісткове систему жителів у осередках природного флюороза і поблизу алюмінієвих виробництв (Грінберг А.В., 1955; Сау С.Є., Тоrangean Р.С., Gordon C.C., 1975; Krishnamachari K.A.V.R., 1982).

О.П. Крисюк, Я. Б. Куценок з співавт. (1993) вважають, що частота і тяжкість патології скелета в дітей віком є «лакмусовим папірцем », по яких можна оцінювати рівень і характері екологічно несприятливого на організм дитини. Дитяча група населення найменш пристосована до проживання в несприятливі погодні умови, ніж доросла, а тому в дітей рано розвиваються і клінічно проявляється патологія опорнорухового апарату, органів дихання, нервової системи та т. д.

Отже, розглянувши літературу про зростання та розвитку таза, про змінах, що виникають у кістковій тканині при техногенному вплив все організм, ми дійшли висновку, що даних про розвиток і функціонуванні таза за умов несприятливих екологічних чинників в літературних джерелах вочевидь не досить, а способи лікування цієї патології до нашого часу не разработаны.

1.2. Діагностика асиметрії таза у детей.

ДОСЛІДЖЕННЯ РАЗВИТИя І СТРОЕНИя ТАЗА НЕМОЖЛИВО БЕЗ РЕНТГЕНОГРАФІЇ І У чАСТКОВОСТІ БЕЗ РЕНТГЕНПЕЛЬВИОМЕТРИИ. ЗНАчИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД У РОЗВИТОК ЦЬОГО НАПРАВЛЕНИя ВНЕСЛИ ТАКІ УчЕНЫЕ ЯК А.А. ГЛАГОЛЬЕВА-АРКАДЬЕВА (1921), Д.Г. РОХЛІН (1941), М.Є. БОКШТЕЙН (1949), П.О. БЕЛОШАПКО (1952), В.Л. ДЬячЕН-КО (1954), С.М. РЕЙЕБЕРГ (1964), Р.П. КАЗАРОСяН (1965), І.П. ЛАГУНОВА (1981), В.І. САДОФЬЕВА (1990), В.М. ЧЕПИКОВ (1978), K. PINARD (1897), P. FABRE (1899), H. THOMS (1927, 1946), J.J. BAARTON (1982), R. DUVANFERRIER (1984). У РЕЗУЛЬТАТІ ПРИМЕНЕНИя РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ БУЛИ ДЕТАЛЬНО ОПИСАНІ АНАТОМИчЕСКИЕ ФОРМИ І ОСОБЛИВОСТІ РАЗВИТИя ТАЗА, РОЗМІРИ ВЕЛИКОГО І МАЛОГО ТАЗА, ФОРМИ ВУЗЬКИХ І РАХИТИчЕСКИХ ТАЗОВ.

Отримані даних про розмірах таза з допомогою рентгенопельвиометрии і розміри таза, отримані при антропометричних вимірах, не збігалися. Це дозволило більш обережного ставлення до зовнішнім розмірам таза і до судженню з їхньої підставі про істинні розміри таза і про взаємини кісткових структур тазового пояса (Чаклин В.Д., 1957; Приріст Маси Авт., 1968; Ігнатов І.С., 1978).

За даними К.С. Павлової і П.І. Демкина (1969) розбіжність клінічних і рентгенологічних розмірів таза зокрема у 74.3%. Якщо анатомами і акушерами питання будову і вимірі таза досліджувався давно, то ортопедії це запитання вивчений ще досить, особливо такий крок його аспект як формування тазового пояса за умов техногенного забруднення зовнішнього среды.

О.Г. Лисих (1980) для дослідження формування та розвитку таза зазначив, зовнішні та внутрішні розміри таза мають однакові періоди зростання і розвитку. Процеси окостеніння тазових кісток (Юмашев Г. С., 1977), починаються ще внутріутробно, при народженні з'єднані хрящем вони заміщуються кісткової тканиною в дівчаток до 12−16 років, а й у хлопчиків до 16 годам.

Оскільки отримані даних про розмірах таза з допомогою рентгенометрии і дані антропометрії таза не збігалися (Власова І.С., Власова І.Б., 1996), та найбільш достовірними дослідженнями щодо форм та розвитку таза послужили комп’ютерна томографія і магнитно-резонансная томография.

Комп’ютерна томографія (КТ) і ядерно-магнииитно-резонансная томографія (ЯМР) займають міцне місце у діагностиці патології тазового пояса (Кувина В.М., Смирнова Н. Г., Шантуров В. А., 1993; Гафаров Х. З., 1997; Брюханов А. В., 1998; Кувин С. С., 1998; Селиверстов П. В., 1999; Fierre R.K., Oliver Th., 1984). Комп’ютерна томограма показано визначення просторового розташування тазових кісток, м’язових структур, просторового співвідношення западини і голівки стегновій кістці, має значення для вибору методу лікування (Jacken R., Casteleyn H., Handlberg F., 1982; Shiwilz P. S., Dustmann, 1991).

Томоденситометрия зі зниженим опроміненням показує якісні і кількісні характеристики тазового компонента, її доцільно використовуватиме контролю над перебігом захворювання (Shiwilz P. S., Dustmann, 1991).

Досліджуючи патологію тазового компонента Л.Ф. Васильєва (1999) розробила ознаки симетричності тазового пояса, куди входять точкиорієнтири (рис. 1): передня верхня подвздошная ость (а); крило клубової кістки (найбільш краниально розташована його точка) (в); задня верхня подвздошная ость (б); лонный горбочок лобкової кістки (найбільш краниально розташована точка); седалищная кістку (найбільш каудально розташована точка) (д).

Рис. 1. Ознаки симетричності тазового пояса (Васильєва Л.Ф., 1999).

При аналізі зіставляють величини відстаней між переліченими вище орієнтирами: o подвздошно-лобковое відстань (1) — між верхнім краєм клубової кістки (у і лобкової кістки (р); o межостовое відстань (2) — між передній й задньої (б) остными; o переднеостно-остистое відстань (3) — між передній остю (чи остистыми відростками п’ятого хребця; o подвздошно-остистое відстань (4) — між найбільш краниальной точки клубової кістки (у і остистым відростком п’ятого хребця; o заднеостно-остистое відстань (5) — між задньої верхньої остю (чи остистым відростком; o вертикальне лобково-седалищное відстань (6) — між краниальной поверхнею лонного горбка лобкової кістки (р) і нижнім краєм сідничного бугра (найбільш каудально розташованої точкою) (буд); o горизонтальне лобково-седалищное відстань (7) — між краниальной поверхнею лонного горбка лобкової кістки і заднім краєм сідничного бугра; o седалищно-копчиковое відстань (8) — між нижнім краєм сідничного бугра (буд) і копчиком.

У нормі фронтальні і вертикальні розміри між точками-ориентирами правого і лівого полутаза повинні бути однаковими. Що стосується невідповідності розташування задніх і в передпокоях безбородий і гребеня подвздошных кісток правої і лівої сторін таза разом із вариабельным відмінностями довжини ніг отримано 4 різні варіанти скручування таза:

1. Скручений таз суглобного генеза.

2. Скручений таз м’язового генеза.

3. Скручений таз зв’язкового генеза.

4. Скручений таз дурального генеза.

Оцінка клінічної картини одна із найважливіших моментів діагностики асиметрії таза в дітей віком. За даними Н.Г. Смирнової (1994) було зазначено, що 76% дітей із асиметрією таза скаржаться на «перекіс тіла », 82% пацієнтів відзначали біль у поперекової області, 10% пацієнтів мали скарги на кульгавість. За даними І.І. Кіна (1974) в $ 60% хворі, мають сколіоз хребта, мають аномалію розвитку кісток таза і виборча поразка головок стегон (Грацианский В.П., 1955; Абальмасова Е. А., 1974).

Під час огляду пацієнтів відзначалася асиметричне розташування крил клубової кісток, трикутники талії розташовувалися не симетрично, кути лопаток перебували на різному уровне.

Для аналізу антропометричних даних, і оцінки ефективності впливу лікувальної фізкультури, масажу, электростимуляции на певні групи м’язів застосовувалися методи дослідження, запропоновані Л. А. Комаровой (1983), Н. Ф. Сивун (1992), В.І. Дубровським (1994).

Н.Ф. Сивун (1992) запропонували вимір силовий витривалості м’язів спини і живота, використовуючи прийоми нахилів, і навіть вимір відносних довжин нижніх кінцівок. Для визначення здатність до тривалого напрузі м’язів спини дитина вкладається на кушетку долілиць, виконує завдання — напругою м’язів утримує тулуб в горизонтальному становищі. Час до втоми м’язів спини визначається по секундоміру (гаразд для дітей 7−11лет — 1−2 хвилини, для дітей 12−15 років — від 2 до запланованих 4 хвилин). Показник що характеризує м’язи черевного преса, визначається: лежачи — вагітною сидячи — і навпаки (гаразд для дітей 7−11 років від 15 до 20 раз, для дітей 12−15 років до 30 раз). Вимірювання довжин ніг здійснюється від гребенів подвздошных кісток до зовнішнього надмыщелка большеберцовых костей.

В.І. Дубровським (1994) запропонували визначення становий і ручний динамометрії в дітей віком віком від п’яти лет.

1.3. Методи консервативного лікування асиметрії таза.

МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ, НАВЕДЕНІ В.А. БОГДАНОВИМ (1976), О.П. ДРЕЙМОНИСОМ (1985), О.Г. КОГАНОМ (1986), Р.Ф. ТУРАЕВЫМ (1986), До. ЛЕВІТОМ (1993), Г. А. ИВАНИчЕВЫМ (1997) ДОЗВОЛИЛИ ИЗУчИТЬ ПАТОБИОМЕХАНИчЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИя ТАЗОВОГО КОМПОНЕНТА І ПІДІБРАТИ МЕТОДИ ЛЕчЕНИя АСИМЕТРІЇ ТАЗА, ВКЛЮчАя ПРИЙОМИ МАНУАЛЬНОЇ ТЕРАПІЇ І ПОСТИЗОМЕТРИчЕСКОЙ РЕЛАКСАЦІЇ М’ЯЗІВ (ИВАНИчЕВ Г. А., 1997).

K. Lewit (1973, 1999) — основоположник мануальної терапії, наводить даних про ознаках «викривленого «таза, саме наявність переразгибания колінних суглобів, асиметрії ромбу Михаэлиса, усунення одного стегна в бік, різний рівень ягодичных линий.

Описані Я. Б. Куценком (1979), О. Г. Коганом (1986), Дж.Г. Тревеллом і Д. Г. Симонсом (1989), Б. А. Никитюком (1993), Г. П. Драчуком (1997) порушення статики і біомеханіка тазового компонента лягли в основу проведення маніпуляційних прийомів, вкладених у корекцію таза.

Д.Д. Молоков (1998) провів аналіз результатів лікування дітей із сколиозами 1−2 ступеня, які мають зазначалося відносне скорочення однієї ноги. Цим дітям було застосовано стандартні прийоми мануальної терапії, створені задля корекцію хребта, але кінцеві результати виявилися эффективными.

Після застосування комплексної методики мануальної терапії, спрямованої на корекцію таза, відзначалася позитивна динаміка вирівнювання відносних довжин ніг (Емельченко Н.Г., 1987), усувався компенсаторний сколіоз поперекового відділу хребта (Казьмин А.І., 1981; Цив’ян Я.Л., 1986), зменшувалася асиметрія м’язів лица.

Усунення дисфункції таза, на думку В. П. Веселовського (1991), І.Р. Шмідта (1994), Д.Д. Черкес-Заде (1998), Л.Ф. Васильєвій (1999), і корекцію костно-мышечных структур необхідно проводити з допомогою спеціальних технічних прийомів, спрямованих На оновлення рухливості в крестцово-подвздошных зчленуваннях, лонных суглобах, правильного розташування куприка. Також обов’язково застосування прийомів, вкладених у розтягнення вкороченій квадратної м’язи попереку і вкороченій подвздошно-поясничной мышцы.

Останніми роками нагромаджено досвід застосування мануальної терапії в дітей віком, починаючи з періоду новонародженості (Коган О.Г., Мерзенюк О. С., 1990).

Прийоми, створені задля корекцію тазового пояса і хребта залишаються незмінними, а техніка проведення маніпуляційних прийомів різко відрізняється. Д. Д. Молоков (1998) стверджує, що полягають у тому, що прийоми проводять у становищі розвантаження хребта (лише лежачи), не застосовуються толчковые прийоми, застосовуються прийоми м’якої тракції (растяжения).

Враховуючи той факт, що асиметрія кісток таза призводить і до асиметрії м’язових структур, застосування фізичних методів лікування, є неодмінною умовою профілактики інвалідності дітей (Усоскина Р.Я., 1971).

З фізичних методів лікування найбільшого поширення отримали: класичний масаж, лікувальна гімнастика, електростимуляцію м’язів, грязелікування, водолечение.

Історія виникнення масажу іде у далеке минуле, а й перед нашим часу вчені вивчають вплив масажу на організм людини. Н.А. Біла (1983), П.І. Готовцев (1987), І.В. Васичкин (1990), В.І. Дубровський (1994), І.С. Красикова (1997) розробили свідчення і принципи проведення класичного массажа.

П.І. Готовцев (1987) стверджує, що чинним фізичним чинником масажу на організм є механічні роздратування, заподіяні тканинам спеціальними прийомами погладжувань, розтирання, вібрації. За твердженням І.П. Павлова (1948), В. Д. Сперанського (1957) масаж шкіри, м’язів викликає порушення механорецепторов, у яких відбувається перетворення енергії механічних подразнень в нервові імпульси, котрі за нервових волокнах вступають у центральну нервову систему. Механорецепторы в організмі є скрізь. Масаж, викликає деформацію шкіри, збуджує механорецепторы. Розташовані в тканинах механорецепторы, сприймаючи тиск на м’язи, сигналізують про стан м’язового тонусу. Що стосується зниженого тонусу м’язів однієї групи, центральна нервова система формує у відповідь реакцію дану групу м’язів. У цьому полягає основа методу біологічної зворотної связи.

На думку Э. А. Асратян (1960), П.К. Анохіна (1975), С.І. Сороко (1984) кора великих півкуль визначає на вирішальній ролі у процесах компенсації рухової функції. Однак питання перебудови біоелектричної активності у нею в дітей із асиметрією таза мало досліджувалися. Встановлено, що з аномальном розвитку м’язових структур збільшується потужність дельтаі тета-ритмов, це складно з порушенням метаболічних процесів у мозку і відставання його дозрівання (Ілюхіна В.А., 1977). Ушкодження скелета в дітей віком призводить до зниження частоти ЭМГ досліджуваних м’язів. Це з зменшенням активності авторегуляционной системи спинного мозку внаслідок зменшення надходження афферентных імпульсів і супраспинальных впливів (Бадалян Л.О., Скворцов І.А., 1976). Структура біоритмів дуже вразлива щодо навантажень і стресам. У той самий час оцінка цієї структури при патології може дати важливі інформацію про патогенезі низки захворювань. На думку М. М. Василевського (1975), Р. М. Баевского (1976) будь-яке відхилення від амплитудно-частотных характеристик біологічного ритму сприймається як внутрішній десинхроноз б і відбиває стан неспецифічного напряжения.

В.В. Бутухановым (1989) дано оцінку неспецифічного напруги організму, яка визначалася по розробленого їм індексу напряжения.

Під час стресових ситуацій в організмі постає цілий ряд защитнопристосувальних реакцій, що виявляються гормональними і висцеральными зрушеннями. Нервові структури, які організують ці реакції, точно локалізовано в структурах гіпоталамуса у середньому та довгастому мозку (Каменська В.М., 1976).

Усі прийоми масажу виявляють свою дію рефлекторно, стверджує В.І. Васичкин (1990). Шкірні і м’язові рецептори, сприймаючи механічні роздратування від масажних маніпуляцій, передають у вигляді нервових імпульсів в центральну нервову систему, звідки по эфферентным (відцентровим) шляхах (від центру до периферії) вони поширюються у різні тканини і органи, гальмуючи чи активізуючи їхня діяльність. Отже, при вплив масажу в організмі виникають пристосувальні реакції, змінюється функціональне стан м’язових структур.

Масаж надає різнобічніший впливом геть нервову систему, кровообіг, лімфотечію, обмін речовин, поліпшуючи функціональне стан організму (Красикова І.С., 1997).

Величезний вплив на зростаючий дитячий організм надають чинники довкілля. Малорухомий спосіб життя підлітків, стверджує Л. Бонев (1978), призводить до так званим гиподинамическим станам, при що у першу чергу страждають м’язові структури. Наявність слабкого м’язового корсета в дітей віком і порушена статика призводять до супутнім захворювань при асиметрії таза, саме до наявності сколіозу і дистрофічного поразки головок стегон (Кувина В.М., 1995; Кувин С. С., 1998, 1999, 2000). Недолік рухової активності може чудово заповнити масаж і лікувальна гімнастика (Гончарова М. Н., 1974).

Вітчизняні вчені С.М. Іванов (1970), В. М. Мошков (1977), М. И. Фонарев (1983), І.Дз. Ловейко (1988), В.А. Єпіфанов (1990) вивчали вплив фізичних вправ на асиметрично розвинені м’язові структури у разі порушення постави і сколиозах в дітей віком. За даними В.І. Садофьевой (1987, 1990), з допомогою роботи м’язів здійснюється вертикальне стійке становище тіла. Найбільшу роль збереженні вертикальної пози грають м’язи, выпрямляющие хребет і подвздошнопоперекові м’язи, що діють як згиначі хребта. Проте за вертикальне становище тіла дитини впливає кут нахилу таза, стверджує Х. А. Янсон (1975). Формування кута нахилу таза залежить від рівня розвитку мускулатури, особливо з розвитку м’язів передній стінки черевного преса, подвздошно-поясничных м’язів, і навіть від зв’язочного апарата таза. Кут нахилу таза в дівчаток більше, ніж в мальчиков.

На думку Я. Ю. Попелянского (1987), І.Дз. Ловейко (1988) фізичні вправи і м’язові скорочення, є потужним біологічним стимулятором більшість фізіологічних функцій організму. Це дозволяє вживати дозовані фізичні вправи для цілеспрямованого нарощування обсягу різних м’язових структур. Лікувальна фізкультура, стверджує А. А. Мертен (1985), є чільним чинником на відновлення та нормалізацію рухових навичок, і навіть єдиний засобом які забезпечують нормалізацію рухової сфери дитини. М. И. Фонарев (1983) стверджує, що з побудові плану застосування лікувальної фізкультури в комплексне лікування дефектів м’язових структур, розглядають можливі показання добору окремих коштів ЛФ і до лікувальної фізкультури загалом. Лікареві ЛФ, вважають А. Ф. Каптелин (1969), В. М. Великсон (1980), В. П. Правосудов (1980) необхідно зіставлення характеру патологічного процесу, визначального постановку конкретної лікувальної завдання, з характером гаданого дії вправи. З цього погляду умовне поділ різноманітного впливу фізичних вправ на дитячий організм виправдано. Проте, слід, що фізичні вправи діють у дитячому організмі не ізольовано, вони надають цілісне вплив попри всі боку дитячого організму, викликаючи одночасно зміни й у нервової, ендокринної системі, в м’язах, серцево-судинної, дихальної і видільної системах, змінюючи окислительно-восстанови-тельные і енергетичні процеси в м’язах і пов’язаних внутрішні органи. Тому, підбираючи спеціальні вправи для переважно трофічного дії на втягнуті у патологічний процес м’язи, на думку А. Ф. Тура (1967), К. А. Крумень (1968), В. Л. Андрианова (1987), С. Ш. Шамсиева (1989), С. Б. Тихвинского (1991), ми повинні враховуватиме й стимулююча дія цих вправ на сердечносудинну, дихальну, видільну та інші системи. З цією пов’язано, з одного боку, можливе обмеження фізичної навантаження щодо призначення лікувальної фізкультури дитині з дефектом м’язових структур, має супутні зміни інших органів прокуратури та систем. З іншого боку, розмаїття лікувального дії дозованої м’язової роботи у рамках лікувальної фізкультури дозволяє на вирішення кількох лікувальних завдань застосовувати поєднання порівняно небагатьох фізичних упражнений.

Основоположником доведеною теорії, про який вплив фізичних вправ, на зміна кісткової структури був П. Ф. Лесгафт (1870). За даними вченого, діти в анамнезі які мали порушення постави при регулярних заняттях гімнастикою, згодом або не мали порушень із боку опорно-рухового аппарата.

Даних щодо вітчизняної і закордонної літератури з проблемі лікувальної фізкультури дітей із асиметрією таза нами нема. Тому розробка методу фізичних вправ для дітей із асиметрією таза є актуальным.

До фізичним методам лікування належить електростимуляцію м’язів. В. М. Боголюбов (1983), М. Н. Виноградова (1988), А. А. Ушаков (1996) підтвердили, що імпульсні струми рефлекторно викликають м’язові скорочення, тому їх застосовують для электростимуляции поперечно-полосатых м’язів. Електростимуляцію — це метод электролечения з різних імпульсних струмів зміни в лікувальних цілях функціонального стану м’язів. Для электростимуляции довгих м’язів спини В. М. Боголюбовым (1983) було запропоновано застосування імпульсних струмів прямокутної, експоненційною і полусинусоидальной форми з тривалістю імпульсів не більше 1−300 мс, а також перемінні синусоїдальні струми частотою 2000−5000 гц, модулированные низькими частотами буде в діапазоні 10−150 гц. На думку М. Н. Виноградовій (1988) вплив електричним струмом викликає скорочення м’язи в останній момент зміни сили струму і, згідно із законом Дюбура-Реймона, від швидкості, з якій це зміна відбувається. Ефект роздратування струмом настає в момент замикання кайдани й посадили сягає найбільшої сили під катодом. Тому дражливе, стимулююча дія надають саме імпульси струму, а активним електродом при электростимуляции є катод. Електростимуляцію підтримує сократительную здатність м’язів, посилює кровообіг і обмінні процеси в тканинах, перешкоджає розвитку атрофий і контрактур. Електростимуляцію застосовується при вторинних атрофиях м’язів при гиподинамиях.

Серед усіх фізичних методів водолікування займає перше місце свою древність. На думку Л. Клячкина (1988), Н. В. Светова (1996), вода і його хімічні домішки є біологічними подразниками, які впливають на організм людини. Вона підвищує теплообмін, прискорює процеси обміну речовин, що сприяє прискореного розвитку кісткових трабекул.

До комплексу реабілітаційних заходів під час лікування асиметрії таза включається додатковий фізичний метод впливу — грязелечение.

На підвищення обмінних процесів в організмі, підвищення загального тонусу і реактивності організму Л. А. Комаровой (1983) запропонували використання грязелікування при захворюваннях опорно-рухового апарату, зокрема сапропелевых грязьових аплікацій галузь таза.

Лікувальні бруду є різні види мулових відкладень, які виникають дно якої водойм. У Західного Сибіру поширені сапропелевые бруду, утворювані дно якої відкритих прісних водойм зі стоячою водою. Лікувальні бруду курорту Усолья-Сибирского перебувають у великому кількості органічні речовини, збалансований сольовий склад парламенту й воду. На думку А. А. Федотченко (1995) походження сапропелевых грязей пов’язано з життєдіяльністю мікроорганізмів, результатом чого є накопичення у яких біологічно активних речовин (ферментів, гормонів, колоїдів, органічних кислот) і газів. Бруду курорту Усолья-Сибирского мають високої влагоі теплоемкостью, малої теплопроводностью, пластичністю, то є здатністю зберігати придаваемую їм форму. Основним лікувальним чинником сапропелевых грязей є термічний, тому грязелікування можна як одне із видів теплолечения. Другий чинник, який зумовлює специфічне дію грязелечебной процедури, є хімічний, пов’язані з наявністю у складі бруду біологічно активних речовин як органічної, і неорганічної природи. Хімічні інгредієнти впливають рефлекторно, через шкірні рецептори, і безпосередньо за її усмоктуванні через неушкоджену шкіру. Грязелечебные процедури тонізують і реактивність організму. Але треба пам’ятати про тому, що грязелікування, навіть у формі місцевих процедур, є высоконагрузочным і їх призначенні слід особливо звернути увагу на стан серцево-судинної системи. Лікувальні сапропелевые бруду, по думці Л. Клячкина (1988) слід призначати при захворюваннях опорнорухового апарату (зокрема хребта, суглобів, м’язів). Грязелікування призначається в фазі ремісії захворювання опорно-рухового апарату. Особливого значення, зазначає Л. Клячкин (1988) має спосіб зберігання свіжої бруду. І тому він рекомендує на курорті мати сховище для свіжої бруду, басейни на її регенерації (відновлення), грязьову «кухню », де лікувальну бруд готують для процедуры.

У лікуванні асиметрії таза потрібно використовувати, прості, широко дохідливі і атравматичные технології, створені задля відновлення, попередження супутніх захворювань, і інвалідизації детей.

Ефективність відновного лікування та профілактики результати реабілітації дітей великою мірою залежать від своєчасності та повноцінності заходів, здійснюваних у мережі лікувально-оздоровчих установ. У зв’язку з цим необхідна науково обгрунтована комплексна система консервативного лікування дітей із асиметрією таза.

Отже, розглянувши вітчизняну і закордонну літературу, ми дійшли висновку, що даних із комплексному лікуванню асиметрії таза у дітей у літературних джерелах недостатньо, що було обгрунтуванням до проведенню подальшого исследования.

ГЛАВА 2.

ДІАГНОСТИКА АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДЕТЕЙ.

2.1. Характеристика власного материала.

У УСЛОВИяХ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИчЕСКОГО ОТДЕЛЕНИя І У ДИАГНОСТИчЕСКОМ ЦЕНТРІ ІРКУТСЬКОЇ ОБЛАСТНОЙ ДИТЯЧОЇ КЛИНИчЕСКОЙ ЛІКАРНІ СПОСТЕРІГАЛОСЯ 137 ПАЦІЄНТІВ З АСИМЕТРІЄЮ ТАЗА. ПАЦІЄНТИ РАСПРЕДЕЛяЛИСЬ НА 4 ГРУПИ У ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД МЕТОДІВ ЛЕчЕНИя.

1 група — класичний метод лечения.

2 група — із застосуванням асиметричної лікувальної гимнастики.

3 група — із застосуванням мануальної терапії, і ПИР.

4 група (діти до 1 року) — із застосуванням масажу, ЛФ, ПИР.

У кожній групі проводилося розподіл пацієнтів віком, підлозі. Пацієнти до року виділено на окрему підгрупу у зв’язку з тим, у цьому віці в дітей віком, зазвичай, відсутня вертикальна навантаження таз. Розподіл хворих віком, підлозі представлено в таблицях 1, 2, 3.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за віком у групах |Возрастная|Возраст |У |% до спільного |% від загального | |група | | |кількості в |кол-ва | | | | |групі |обстежених | |1 група | |1 |0−1 рік |0 |0 | | |2 |1−3 року |2 |5.1 |1.7 | |3 |3−7 років |10 |25.6 |8.5 | |4 |7−15 років |27 |69.7 |23.0 | |Усього |39 |100 |33.3 | |2 група | |1 |0−1 рік |0 |0 | | |2 |1−3 року |0 |0 | | |3 |3−7 років |7 |17.9 |5.9 | |4 |7−15 років |32 |82.0 |27.3 | |Усього |39 |100 |33.3 | |3 група | |1 |0−1 рік |0 |0 | | |2 |1−3 року |1 |2.5 |0.8 | |3 |3−7 років |8 |20.5 |6.8 | |4 |7−15 років |30 |76.9 |25.6 | |Усього |39 |100 |33.3 | |4 група | |1 |0−1 рік |20 |100 |14.5 | |Усього |1 рік — 15 лет|117 | |85.5 | | |до 1 року |20 | |14.5 | |Усього |від 0 до 15 лет|137 |100 |100 |.

Таблиця 2.

Розподіл хворих по полу.

|Половая приналежність |Кількість |% і кількості | |Хлопчики |31 |26.5 | |Дівчатка |86 |73.5 |.

Таблиця 3.

Розподіл хворих підлогою в группах.

| |1 група |2 група |3 група |Усього | | |У|% |У|% |У|% | | |Хлопчики |12 |10.2 |13 |11.1 |6 |5.1 |31 | |Дівчатка |27 |23.0 |36 |22.2 |33 |28.2 |86 | |Усього |39 |33.3 |39 |33.3 |39 |33.3 |117 |.

2.2. Методи обследования.

У УСЛОВИяХ КЛІНІКИ ПРИ ОБСТЕЖЕННІ БОЛЬНЫХ МИ ЗАПОЛНяЕМ КАРТУ ОБСЛЕДОВАНИя ДИТИНУ, КОТОРАя ДАЄ МОЖЛИВІСТЬ УСТАНОВИТЬ ПРИчИНЫ І ПАТОГЕНЕТИчЕСКИЕ СВяЗИ ПОРУШЕНЬ У РОЗВИТОК ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ ДІТЕЙ З МІСЦЕМ І ТРИВАЛІСТЮ ЇХ ПРОЖИВАНИя, СПАДКОВОЇ СХИЛЬНІСТЮ, ТЕчЕНИЕМ ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО ПЕРІОДУ, СОСТОяНИЕМ ІНШИХ ОРГАНІВ І СИСТЕМ (ТАБЛ. 4). ОБСЛЕДОВАНИя ПРОВОДИЛИСЯ ПО ОБЫчНЫМ КЛИНИКОЛАБОРАТОРНИМ ПАРАМЕТРАМИ У ПРИСУТНОСТІ БАТЬКІВ З НАЛИчИЕМ АМБУЛАТОРНИХ КАРТ РАЗВИТИя ДИТИНУ ДЛя УТОчНЕНИя СУПУТНЬОЇ ПАТОЛОГІЇ І ХАРАКТЕРУ РАЗВИТИя ДИТИНУ. СОБИРАЛСя АНАМНЕЗ І ОПИСЫВАЛСя ОРТОПЕДИчЕСКИЙ СТАТУС, ЯКЕ ВКЛЮчАЛ У СЕБя: ОГЛЯД, ПАЛЬПАЦИЮ, ВИЗНАЧЕННЯ ОБСЯГУ АКТИВНЫХ І ПАСИВНИХ РУХІВ У ТАЗОСТЕГНОВОМУ СУГЛОБІ (ЗГИНАННЯ, РОЗГИНАННЯ, ПРИВЕДЕННЯ, ВНУТРІШНЮ РОТАЦІЮ, ЗОВНІШНЮ РОТАЦІЮ), ОСУЩЕСТВЛяЛАСЬ НАВАНТАЖЕННЯ НА ОСІ ШИЙКИ СТЕГНА, ИЗМЕРяЛИСЬ ОТНОСИТЕЛЬНАя І АБСОЛЮТНАя ДОВЖИНА НИЖНІХ КОНЕчНОСТЕЙ РАССТОяНИя ВІД ПУПКА ДО ГРЕБЕНІВ ПОДВЗДОШНЫХ КІСТОК, АТРОФИя М’ЯЗІВ СТЕГНА НА ОДНАКОВИХ УРОВНяХ ПРАВОРУЧ І СЛЕВА.

Таблиця 4.

КАРТА ОБСТЕЖЕННЯ РЕБЕНКА.

1. Прізвище, і. 2. Вік 3. Основний діагноз: 4. Супутній діагноз: 5. Дата обстеження: 6. Анамнез жизни:

. місце проживання, чи є об'єкти хімічної промышленности.

. перебіг беременности.

. розвиток ребенка.

7. Ортопедичний статус.

. осмотр

. пальпация.

. визначення обсягу активних і пасивних рухів у тазостегнових суглобах і позвоночника.

8. Антропометричні измерения:

. рост.

. вес.

. вимір абсолютних і відносних довжин конечностей.

. відстань від пупка до гребенів подвздошных костей.

. вимір обсягу бедер

. динамометрия становая, ручная.

. спирометрия.

9. Функціональні пробы:

. силова витривалість м’язів спины.

. силова витривалість м’язів живота.

. проба з дозованої фізичним навантаженням (10 присідань за 30 секунд), з метою оцінки реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження (часів відновленої пульсу до вихідному рівню менше ніж за 3 хвилини — хороший результат, 4 хвилини — середній, більше чотирьох хвилин — нижчий від середнього), нормотонический тип реакцію навантаження: максимальне артеріальний тиск підвищується на 10−15 мм. рт. ст., мінімальне знижується на 5−10 мм. рт. ст. (Дешин Д.Ф.,.

1968).

10. Рентгенографія таза із захопленням тазостегнових суглобів: 11. Комп’ютерна томографія (за наявності супутніх захворювань: сколіоз, некроз головок стегон) 12. Электромиография м’язів спини, сідниць, нижніх конечностей.

Додатково проводилися виміру силових якостей м’язових груп руки і спини. Ця статична працездатність досліджувалася ручним і становим динамометрами. Також визначалася силова витривалість м’язів спини і живота. Для визначення сили м’язів спини дитини вкладали на кушетку долілиць те щоб верхня частина тулуба до гребенів подвздошных кісток перебувала поза опори, ноги фіксуються дослідником. Руки на нозі. Дитина виконує завдання — напругою м’язів утримує тулуб в горизонтальному становищі. Час до втоми м’язів спини визначається по секундоміру. Для визначення сили м’язів живота проводяться безперервні повторення переходу із становища лежачи у безвихідь сидячи і навпаки, у своїй ноги фіксуються дослідником, темп повільний (16 разів у одну хвилину). Також проводилося дослідження рухливості крестцово-подвздош-ного зчленування (КПС) справа і зліва шляхом проведення повільного нахилу дитини вперед у своїй пальці дослідника щільно притиснуті у сфері (КПС). Основний метод обстеження, назначавшемся відразу після звернення за наявності відповідних клінічних проявів, була оглядова рентгенографія таза в прямий проекції лежачи із захопленням поперекового відділу хребта і головок стегон (рис. 2).

Рентгенографія таза проводилася на апаратах: в стаціонарі РУМ-20П. КОМПАКТ-ДИАГНОСТ-1 фірми Philips, в по-ліклінічних умовах на апараті EDR-750. Використовувалися які посилюють екрани Ренекс-Р формату 15×40, 30×40, 24×30. Технічні умови представлені у таблиці 5.

Таблиця 5.

Режими виконання рентгенографических исследований.

|Возраст |K V |mA/s | |0−1 рік |44 |150 | |1−3 року |50 |167 | |3−7 років |53 |167 | |7−15 років |60 |167 |.

Рис. 2. Оглядова R-графия хворий Ж., 12 років із асиметрією таза.

На рентгенограмме, виконаною у фронтальній площині здійснювалося порівняльне вимір діагональних розмірів — відстаней від нижніх країв крестцово-подвздошных зчленувань до середнього внутрішнього контуру протилежної вертлужной западини і высчитывался індекс деформації, який визначався як ставлення різниці діагональних розмірів таза до сумме.

З метою уточнення діагнозу призначалися: ЯМР-томография, комп’ютерна томография.

ЯМРТ виконувалася на магнитно-резонансном томографі 3 покоління Somatom Open 0.25 Te (Siemens — Германия).

Дослідження проводили в сагиттальной, коронарної і фронтальній площинах, в режимах Т1 і Т2 зважених станів (рис. 3).

Рис. 3. ЯМРТ хворого М, 10 лет.

КТ виконувалася на комп’ютерному томографі 4 покоління Somatom ARC (Simens — Німеччина). Дослідження проводили в трансверзальной проекції, за необхідності проводилися реконструкції в сагиттальной чи фронтальній плоскостях.

Рис. 4. КТ хворий До., 11 років: а — оглядова КТ таза із захопленням тазостегнових суглобів і бедер.

Рис. 4. (продовження). КТ хворий До., 11 років: б — просторове комп’ютерне моделювання нижнього сегмента таза і проксимального кінця кульшових костей.

Оцінка інформації проводилися за рівнях та ширині вікна, оптимальних для кісткової і м’яких тканин по візуальної оцінці. Розраховувалися цікаві для нас відстані і кути, розміри таза.

При дослідженні таза оцінка стану кісткових і м’яких тканин проводилися за фіксованих рівні, і ширині вікна. Для кістковій тканині - 2400/+200, для м’яких — 350/10. Кількість зрізів для дослідження таза становила 8−12 при параметрах 5/5 мм шаг/срез. Зрізи ділилися на 3 групи: які відбуваються лише на рівні даху вертлужной западини, лише на рівні голівки стегнової кістки, через нижній край вертлужной западини і від. У верхньої групі основним вважається зріз лише на рівні даху вертлужной западини. У цьому зрізі добре визначалися нижні відділи тіла клубової кістки, що у освіті вертлужной западини, нижні крестцовые і копчиковые хребці, а в оцінці як для м’яких тканин — м’язи (велика, середня, мала сідничні, подвздошная, портняжная, пряма, внутрішня запирательная, грушоподібна, натягивающая широку фасцію стегна) (рис. 5).

Рис. 5. КТ — зріз лише на рівні даху вертлужной впадины.

У середній групі лише на рівні геометричного центру голівки стегнової кістки видно: голівка, шийка, великий вертів, суглобове щілину, дно, передній і задній край суглобної западини, седалищная кістку, верхні галузі лонных кісток і лонное зчленування, копчиковые хребці. У режимі «м'які тканини «визначалися м’язи (велика й відповідна середня сідничні, верхня і нижня близнецовые, подвздошная, пряма, натягивающая широку фасцію стегна) (рис. 6).

Рис. 6. КТ — зріз лише на рівні геометричного центру голівки стегнової кости.

У нижньої групі лише на рівні сідничних бугрів добре було винесено: сідничний горб, нижній край вертлужной западини, шийка і великий вертів, нижній край лонного зчленування, і навіть м’язи: (подвздошная, пряма, велика ягодичная, внутрішня запирательная, верхня і нижня близнецовые, зовнішня запирательная, гребешковая, довга що відводить портняжная, тонка, латеральна, широка, натягивающая широку фасцію стегна). Усі дослідження проводились становищі хворого лежачи на спині (рис. 7).

Рис. 7. КТ — зріз лише на рівні сідничних бугрів. Просторове конструювання асиметричного таза.

Під час проведення комплексу лікувальної гімнастики проводився врачебнопедагогічний контролю над хворим, який включал:

— оцінку організації та методики проведення занять фізичними вправами з урахуванням віку, статі, стану здоров’я, загальної фізичної підготовленості і тренированности;

— оцінку впливу занятий;

— перевірку умов санітарно-гігієнічного змісту місця занять, спортивної одежды;

— визначається хронометраж занятия;

— визначається щільність заняття і обчислюється по формуле:

Час, витрачений на упражнения.

*100% = щільність занятия.

Тривалість всього занятия.

— визначення типу фізіологічної кривою заняття (рис. 8).

Рис. 8. Графік визначення типу фізіологічної кривою занятия.

Для оцінки результатів консервативного лікування асиметрії таза ми застосували розроблені нами критерії, які докладно описані у главі 5.

2.3. Клінічна діагностика асиметрії таза у детей.

СТРУКТУРАЛЬНУЮ МНОГОПЛОСКОСТНУЮ АСИМЕТРІЮ ТАЗА МОЖНА ПРЕДПОЛОЖИТЬ ВЖЕ У ПОЛОГОВОМУ ДОМІ, А ВЕРИФІКУВАТИ — ПІСЛЯ ПРОВЕДЕНИя РЕНТГЕНОГРАФІЇ ТАЗА. КЛІНІКА ЇЇ ИДЕНТИчНА ДИСПЛАЗІЇ АБО ОДНОСТОРОННЬОМУ УРОДЖЕНОМУ ВИВИХУ СТЕГНА. ХАРАКТЕРНА АСИММЕТРИя СТАТЕВОЇ ЩІЛИНИ, ОСНОВНИХ ШКІРНИХ СКЛАДОК, ЯК ПРАВИЛО, ОГРАНИчЕНИЕ ОТВЕДЕНИя СТЕГНА НА ОДНІЄЇ СТОРОНЕ. ОТЛИчИя ОПРЕДЕЛяЮТСя КЛИНИчЕСКИ: (РАЗЛИчИЕ РАССТОяНИЙ ВІД ПУПКА ДО ПЕРЕДНІХ ВЕРХНІХ БЕЗБОРОДИЙ ПРАВОРУЧ І ЛІВОРУЧ, РАЗЛИчНАя ФОРМА сІДНИЦЬ, ОДНОСТОРОННІЙ СИМПТОМ «ВІЖОК », РІЗНИЦЯ У ВІДНОСНИХ ДОВЖИНАХ КОНЕчНОСТЕЙ) І РЕНТГЕНОЛОГИчЕСКИ (САГИТТАЛЬНАя ОРИЕНТАЦИя ОДНОГО ЇХ КРИЛ ПОДВЗДОШНЫХ КІСТОК З ФРОНТАЛЬНІЙ ОРІЄНТАЦІЄЮ ЛОБКОВО-СЕДАЛИЩНОГО ФРАГМЕНТА, І ПРОТИЛЕЖНІ ИЗМЕНЕНИя У ОРІЄНТАЦІЇ ДРУГИЙ ПОЛОВИНИ ТАЗА, ВІДПОВІДНІ ИЗМЕНЕНИя КОНТУРІВ МАЛОГО ТАЗА І ОРИЕНТИРОВАНИя ЗАПИРАТЕЛЬНЫХ ОТВОРІВ) (РИС. 9).

Рис. 9. Рентгенологическа картина асиметрії таза з сагиттальной орієнтацією крила правої клубової кістки і фронтальній орієнтацією лобково-седалищного сегмента.

Ці прояви відзначаються у дітей до початку ходьби. Дистрофічні прояви у голівках стегон, подібні за своїми проявам з хворобою Легга-Кальве-Пертеса, дистрофія кісток таза виявляється у віці від 2 років і більше. Причиною їх проявів ми вважаємо неправильне навантаження на голівки стегон за умов невідповідності форми змінених суглобних западин, неправильно орієнтованих у просторі (з одного боку у фронтальній, з другого ближчі один до сагиттальной площинам), та його асиметричним положенням за висотою, як наслідок різної статичної навантаження на тазостегнові суглоби. Сколиотическая чи кифотическая деформація хребта проявляється, зазвичай, починаючи з 5−6-летнего віку, посилюючись під час стрибків зростання. Сколиотическая установка хребта завжди визначається при асиметрії таза вагітною стоячи. У на відміну від істинного сколіозу вона зникає вагітною лежачи, а рентгенологическая картина не виявляє ротації тіл хребців. Системне порушення зон зростання всіх кісткових утворень зумовлює зміни зон розвитку і в тілах хребців, унаслідок чого розвивається істинний сколіоз з характерними проявами. Тож у нашої групи хворих він позначений 53% випадків. У зв’язку з ці необхідний диференціальний діагноз цих станів, навіщо необхідні клінічний огляд пацієнта вагітною лежачи і стоячи, з наступної рентгенографией таза з поясничным відділом хребта лежачи (рис. 10).

Рис. 10. Оглядова рентгенограма таза і хребта хворого Х., 11 лет.

ГЛАВА 3.

НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ ПАТОГЕНЕЗУ АСИМЕТРІЇ ТАЗА У ДЕТЕЙ.

3.1. Форми прояви компенсації на системному уровне.

ОДНІЄЮ З ВАЖЛИВИХ ЗАКОНОМІРНОСТЕЙ НАСЛІДКІВ ЗАХВОРЮВАНЬ ОПОРНОРУХОВОГО АПАРАТУ У ВИСОКОРОЗВИНЕНОЇ ОРГАНІЗМУ яВЛяЕТСя НЕ ТІЛЬКИ ЛОКАЛЬНЕ, А Й ДИФУЗІЙНА ЗМІНА ЦЕНТРАЛЬНОЇ ТА ВЕГЕТАТИВНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ (БУТУХАНОВ В.В., 1989). ЦІ ИЗМЕНЕНИя МАЮТЬ ВЕЛИКЕ ЗНАчЕНИЕ У ВІДНОВЛЕННІ ПОРУШЕНИХ ФУНКЦІЙ. ТОМУ ПРИ АНАЛІЗІ ПРИСТОСУВАЛЬНИХ РЕАКЦІЙ ОРГАНІЗМУ НЕОБХІДНО МАТИ ЧЕРЕЗ, щО ВОНИ ПРОТІКАЮТЬ ЯК НА ТЛІ ИЗМЕНЕНИя СПІЛЬНОГО УРОВНя ЖИЗНЕДЕяТЕЛЬНОСТИ ОРГАНІЗМУ З чАСТИчНЫМ АБО ПОВНИМ ПОРУШЕННЯМ ГОМЕОСТАЗУ, ТАК І НА ТЛІ ИЗМЕНЕНИя ОКРЕМИХ ФУНКЦІЙ, ЯКІ ДО ДАНИХ МЕХАНІЗМАХ ПРИСПОСОБЛЕНИя ОКАЗЫВАЮТСя НАЙБІЛЬШ ВОВЛЕчЕННЫМИ. «ВРАч ПОВИНЕН, НАСАМПЕРЕД, ПОСТАВИТИ ПИТАННЯ ТЕ, ЯКІ ВАЖЛИВІ КОНСТАНТИ І ЧИННИКИ ОРГАНІЗМУ ПОДВЕРГАЮТСя У ПЕРШУ ОчЕРЕДЬ ВОЗДЕЙСТВИяМ У КОЖНОМУ СЛУчАЕ ЗАБОЛЕВАНИя. ТАКИЙ АНАЛІЗ МОЖЕ ДАТИ МОЖЛИВІСТЬ РАСКРЫТЬ ПАТОГЕНЕЗ І СТАНОВИТИ ПРОГНОЗ ОТНОСИТЕЛЬНО ПОДАЛЬШОГО ХОДУ ЗАБОЛЕВАНИя «(АНОХІН П.К., 1975).

Усього дітей було обстежено 13 з онкозахворюваннями та 10 здорових (контрольна група). У всіх обстежуваних здійснювалася реєстрація биопотенциалов мозку (электроэнцефалограмма — ЕЕГ) і м’язів (электромиограмма — ЭМГ). ЕЕГ реєструвалася з допомогою энцефалографа «Энцефалан », а ЭМГ з допомогою нейроі миоанализатора «Нейромиан «(«Медіком », р. Таганрог). Реєстрація перелічених вище параметрів здійснювалася за стандартної методиці. Запис трехминутной електрокардіограми з наступним розрахунком здійснювалася з допомогою автоматизованого комплексу, що складається з блоку попередньої обробки електрофізіологічних сигналів «АГНИС-16) і спеціально розробленої програми (Бутуханов В.В. з співавт., 1988).

Клінічні ознаки і середній вік представлені у таблиці 6. З табличных даних видно, що у групі обстежених хворих переважає опущення правої половини таза і відносне скорочення лівої ноги. У відсотковому відношенні це становило 77%.

Таблиця 6.

Клінічні ознаки і середній вік обследованных.

|N |Ф.И.О. |Возраст|Диагноз | |1. |Б-а |13 |Асиметрія таза (довші права нога) | |2. |М-ь |15 |Асиметрія таза (довші права нога) | |3. |Г-о |14 |Асиметрія таза (довші права нога) | |4. |Б-ч |14 |Асиметрія таза (довші ліву ногу) | |5. |С-а |10 |Асиметрія таза (довші права нога) | |6. |С-а |8 |Асиметрія таза (довші права нога) | |7. |П-а |8 |Асиметрія таза (довші права нога) | |8. |Ю-а |9 |Асиметрія таза (довші права нога) | |9. |Ш-а |15 |Асиметрія таза (довші права нога) | |10. |А |15 |Асиметрія таза (довші ліву ногу) | |11. |Ш-х |12 |Асиметрія таза (довші права нога) | |12. |Ф-в |12 |Асиметрія таза (довші ліву ногу) | |13. |Х-а |12 |Асиметрія таза (довші права нога) |.

3.2. Адаптивні перебудови в корі великих полушарий,.

в кістякових м’язах в хворих дітей із асиметрією таза і перекрученням позвоночника.

ВІДОМО, щО КОРІ ВЕЛИКИХ ПІВКУЛЬ НАЛЕЖИТЬ РЕШАЮЩАя РОЛЬ У ПРОЦЕССАХ КОМПЕНСАЦІЇ РУХОВИХ ФУНКЦІЙ (АСРАТяН Э.А., 1960). А БІОРИТМИ МОЗКУ ВІДБИВАЮТЬ СОСТОяНИЕ ЙОГО РЕГУЛяТОРНЫХ СИСТЕМ, АКТИВНА ПОШУК ЙОГО ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ЛАНОК (ВАСИЛЕВСЬКИЙ М.М., 1975). ОДНАК, ПЕРЕБУДОВА БИОЭЛЕКТРИчЕСКОЙ АКТИВНОСТІ ЙОГО ЗА ЧАС ПРОВЕДЕННЯ АДАПТАЦІЇ ДИТИНУ До ДЕФОРМАЦИяМ ПОЗВОНОчНИКА, ТАЗА І ТАЗОСТЕГНОВИХ СУГЛОБІВ ПРАКТИчЕСКИ НЕ ИССЛЕДОВАЛАСЬ.

Функціональне стан кори великих півкуль оцінювалося по электроэнцефалограмме (ЕЕГ) лобно-затылочного відведення. Проведені раніше засвідчили, що у нормі у спокої залежно від його віку переважає тетачи альфа-ритми (Зенков Л.Р., 1996; Князєва М.Г. з співавт., 1996). У 15−17 років енцефалограма набуває всіх ознак дорослої людини. Наші показники групи здорових повністю узгоджуються з літературними даними. При досліджуваної нами патології спостерігається зрушення в розподілі потужності ритмів вліво, тобто реєструється збільшення потужності дельта-ритма, що характеризує порушення метаболічних процесів, зокрема пов’язаних зі стовбуровими структурами мозку (рис. 11).

Рис. 11. Варіаційне розподіл ритмів ЕЕГ (лобно-затылочное відведення): 1 — здорової дитини у віці 10−13 років; 2 — хвору дитину з асиметрією таза у віці 10−13 лет.

При аналізі ймовірності розподілу ритмів (Сороко С., 1984; Сидоренко Г. В. з співавт., 1989) найхарактерніше збільшення зв’язків (ймовірність від 0.5 до 0.8) між дельта-тетаритмами (рис. 12).

Рис. 12. Можливість розподілу перетинів поміж ритмами: 1 — у здорового;

2 — в дітей із асиметрією таза. — 0.4; - 0.6;

— 0.8; - >0.8.

Функціональне стан mm. Erectum spinae, Gluteus macsimum, Rectus femoris, Biceps femoris.

У здорових переважають у всіх досліджуваних м’язах реєструється интерференционная биоэлектрическая активність. Середні значення частот ЭМГ в м’язах піднімаючих хребет склали зліва в 25.2±4.3 гц, справа 24.1±2.2 гц, у великих ягодичной — зліва 24.1±3.7 гц, справа 25.0±6.1 гц, в двоголовою стегна — зліва 27.6±5.5 гц, справа 27.6±4.4 гц, у прямій стегна — зліва 28.2±3.3 гц, справа 29.4±2.2 Гц.

Діти з асиметрією таза интерференционная ЭМГ часто чергується з повільними хвилями. Середнє значення частот ЭМГ відповідно становила: зліва 16.6±7.1 гц (достовірність відхилення від норми р