Результати та їх обговорення

На сьогодні радикальна цистектомія залишається золотим стандартом лікування хворих з локально розповсюдженим інвазивним РСМ. Незважаючи на вдосконалення хірургічних способів та післяопераційного догляду за пацієнтом, виживаність напряму залежить від глибини інвазії пухлини (Т), гістопатологічної градації (G) і коливається у діапазоні 36−65% [13, 14]. При цьому рівень 5-річної виживаності пацієнтів зі стадіями захворювання Т3-Т4 або метастатичним ураженням реґіонарних лімфатичних вузлів не перевищує 25%. Представлені дані можуть бути зумовлені лише високою агресивністю РСМ та наявністю мікрометастазування на момент виконання цистектомії.

Тобто, окрім радикальної цистектомії необхідне призначення додаткового лікування, яке може вплинути на прогресію як первинної пухлини, так і реґіонарних метастазів. Більш агресивна лімфаденектомія матиме як прогностичну, так і терапевтичну цінність, а ефективна системна терапія буде впливати на мікрометастази і сприятиме поліпшенню результів лікування.

Хіміотерапію можна призначати як до (неоад'ювантна), так і після (ад'ювантна) оперативного втручання для ерадикації субклінічного захворювання та збільшення тривалості життя хворих. На жаль, більшість клінічних досліджень, у яких визначали ефективність хіміотерапії, недооцінені, а тому на сьогодні хіміотерапію використовують не систематично, не завжди та не в усіх клініках.

У літературі є інформація про декілька хіміотерапевтичних агентів, ефективних у лікуванні пацієнтів з метастатичним ураженням сечового міхура. Комбінація препаратів виявилась більш ефективною, ніж застосування одного агента [15]. Дослідники з Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) в 1983 р. довели ефективність комплексу препаратів — метотрексат, вінбластин, адріаміцин та цисплатин — у лікуванні пацієнтів з метастатичними уротеліальними карциномами. Автори відмічають ремісію РСМ у більше ніж 70% пацієнтів з медіаною виживання 13 міс. З того часу схему ПХТ MVAC у хворих з IV стадією РСМ дуже широко застосовують у клінічній практиці. В опублікованій літературі усереднену відповідь на хіміотерапію виявляли у 40−72%, а повну клінічну відповідь — у 19−45% пацієнтів. Проте за тривалістю ефекту ПХТ результати дослідження не дуже обнадійливі [16].

Неоад’ювантну хіміотерапію проводять пацієнтам з клінічно операбельним інвазивним РСМ у стадії Т2-Т4а. Доцільність доопераційної хіміотерапії або радіотерапії полягає в спробі лікування мікрометастатичного ураження, яке не виявляють при звичайній діагностиці.

Дотепер у світовій онкоурологічній практиці не існує єдиної методики застосування хіміотерапії у хворих на інвазивний РСМ. Зазвичай проводять 3−6 курсів ПХТ за схемами: MVAC, СМV або GC.

Проаналізувавши дані світової літератури та результати дослідження існуючих схем ПХТ, нами була обрана схема гемцитабін — цисплатин у неоад’ювантному режимі через її високу ефективність та незначну токсичність [17, 18].

Всі хворі отримали 3−4 курси неоад’ювантної ПХТ. Під час проведення ПХТ серйозних побічних проявів не виявлено.

У 9 (32,1%) хворих виникли побічні реакції у вигляді нейтропенії І-ІІ ступеня (5 (17,9%) хворих); тромбоцитопенії І ступеня (2 (7,1%) пацієнти); анемії ІІ ступеня (2 (7,1%) хворих). Загострення виразкової хвороби шлунка на фоні анемії виявлено у 1 (3,6%) хворого. Усі побічні прояви не потребували повторної госпіталізації, не викликали суб'єктивних проявів. Нейтропенія купірувана за допомогою дексаметазону та нейпогену, при анемії хворому призначено еритропоетин, при виразковій хворобі шлунка — омепразол. В усіх випадках побічні прояви спричинили відстрочення введення хіміопрепаратів не більше ніж на 1 тиж.

Після проведення ПХТ здіснено комплексне контрольне обстеження хворих з оцінкою відповіді пухлини за критеріями RECIST.

Представлені дані свідчать, що стабілізацію пухлини за критеріями RECIST (регресія на 13,6±11,3%) відмічали у 9 (32,1%) випадках, прогресію виявлено у 3 (10,7%) пацієнтів (прогресія 33,4±2,9%), що стало показанням до виконання органовиносного оперативного втручання — простатзберігаючої цистектомії.

У 14 (50,0%) хворих під час проведення контрольного обстеження відмічено часткову регресію пухлини в середньому на 63,9±17,9%, що дало можливість провести органозберігаюче оперативне лікування.

Повна регресія пухлини (100,0%) після проведення 3 курсів неоад’ювантної ПХТ при контрольному обстеженні діагностована у 2 (7,1%) випадках. Під час контрольної цистоскопії з ТУР-біопсією стінки сечового міхура, патоморфологічне дослідження патології не виявило.

На нашу думку, цікавим було прослідкувати можливу залежність ступеня регресії РСМ від гістологічної структури та ступеня диференціювання пухлини.

Представлені в таблиці дані свідчать про наявність прямо пропорційної залежності ефективності неоад’ювантної ПХТ від ступеня диференціювання пухлини. Так, у 2 (7,1%) хворих з високодиференційованим РСМ (G1) ступінь регресії за RECIST становив 87,5±17,7%, при цьому в одному випадку було досягнуто повної регресії пухлини, та ще в одному — часткової регресії злоякісного процесу із зменшенням розмірів пухлини на 75%.

У 17 пацієнтів з помірно диференційованим (G2) РСМ після проведення 3 курсів ПХТ за даними RECIST у 1 (5,9%) хворого отримано повну регресію пухлини (рис. 1, 2), у 9 (52,9%) відмічено часткову регресію злоякісного процесу із зменшенням розмірів пухлини на 35−90% та у 7 (41,2%) — новоутворення зменшилися менше ніж на 35%, що відповідало стабілізації процесу. Середнє значення регресії пухлини у даній групі становило 46,5±32,0%.

Аналіз результатів оцінки ефективності неоад’ювантної ПХТ за даними RECIST у 9 хворих на РСМ з низьким гістопатологічним диференціюванням (G3) показав, що часткової регресії пухлини досягнуто тільки у 3 (33,4%) хворих, стабілізацію процесу було діагностовано ще у 3 (33,4%). У 3 (33,4%) хворих зафіксовано прогресію захворювання, що характеризувалася збільшенням розмірів пухлини на 25−35%. Загалом рівень пухлинної відповіді на проведену ПХТ становив 16,9±44,9%.

Результат проведеного нами дослідження — встановлення прямої пропорційної залежності між ступенем диференціювання пухлини (G) та ступенем регресії пухлини під дією ПХТ. Отримані дані є статистично достовірними лише при порівнянні ступеня злоякісності G1 та G3 (p<0,05). При порівнянні ступеня градації G1 і G2, G2 і G3 різниця була статистично недостовірною (р=0,11), що було зумовлено, у першу чергу, незначною кількістю досліджень.

Оперативне втручання після неоад’ювантної ПХТ дозволило провести рестадіювання РСМ: у 15 (53,6%) випадках відмічено зниження стадії захворювання за системою TMN (усі хворі з перехідно клітинним РСМ), у 2 (7,1%) з них під час проведення патоморфологічного дослідження матеріалу (ТУР) стінки сечового міхура пухлинних тканин виявлено не було (зріла м’язова тканина). Лише в 1 (3,6%) випадку при проведенні рестадіювання глибина інвазії пухлини збільшилась з глибокого м’язового шару (Т2в) до паравезикальної клітковини (Т3в).

Таким чином, статистично достовірно вищий рівень якості життя хворих відзначають після проведення неоад’ювантної ПХТ, що зумовлено в більшості випадків регресією пухлини та зникненням її клінічних проявів.

Діагностована регресія пухлинного процесу за критеріями RECIST у 57,1% хворих після проведення неоад’ювантної ПХТ дозволила провести в 12 випадках простатзберігаючу цистектомію. Збереження при проведенні цистектомії передміхурової залози, яка включає судинно-нервові пучки та компоненти дистального механізму сфінктера, забезпечує значне поліпшення функціональних результатів. Так, у групі хворих, яким виконано простатзберігаючу цистектомію, еректильну функцію збережено у 10 з 12 пацієнтів (83,3%) при середньому рівні IIEF-5 16,1±4,5 бала порівняно з 53 пацієнтами проспективної групи після радикальної цистектомії, еректильну функцію у яких зберегли лише у 22,6% хворих при середньому рівні IIEF-5 7,3±2,4 бала. Утримання сечі як денного, так і нічного, в групі хворих після простатзберігаючої цистектомії досягнуто в 100 та 87,5% випадків, на противагу радикальній цистектомії 90 та 10% відповідно. Отже, значно кращі показники денного та нічного утримання сечі, низький відсоток еректильної дисфункції та відповідно вищий рівень якості життя характеризує простатзберігаючу цистектомію як один з найбільш прийнятних варіантів лікування хворих на інвазивний РСМ при адекватному відборі пацієнтів (без інвазії РСМ в задню уретру, передміхурову залозу та за відсутності даних про наявність раку передміхурової залози).