Антиангінальні засоби

Ижевская Державна Медична Академия.

Кафедра загальної площі і клінічної фармакологии.

Реферат пропущеній лекції на тему:

Антиангинальные средства.

Исполнитель:

Студентка 313 грн. Стом.факультета.

Дуброва А.С.

Іжевськ, 2002. Оглавление:

1.

Введение

.

2. Кошти, знижуючі потреба міокарда в кисні й покращують його кровоснабжение.

3. Кошти, знижуючі потреба міокарда в кислороде.

4. Кошти, що б доставку кисню до миокарду.

5. Кошти, застосовувані при інфаркті миокарда.

6. Порівняльна характеристика коштів, що застосовуються купірування і профілактики нападів стенокардии.

7.

Литература

.

1.

Введение

.

Антиангинальные препарати використовують із лікування та профілактики профілактики тяжкого захворювання серцево-судинної системи — ішемічну хворобу серця (ІХС) і її ускладнень (інфаркт миокарда).

ІШЕМІЧНА ХВОРОБА СЕРЦЯ (ІХС) (синонім «коронарна хвороба серця») походить від терміна «ішемія» — затримувати, зупиняти кров. У результаті недостатнього надходження крові у клітинах серцевого м’яза порушуються метаболічні процеси, энергообразование, знижується сократительная функція міокарда у зоні ішемії, з’являється біль. Перший документально зафіксований випадок прояви ІХС в 1870 року був розцінено, як медичний курьёз. До 1952 року спричинити цю недугу вже саме з самих поширених серед захворювань серцево-судинної системы.

Біль — найяскравіше клінічне прояв ішемії міокарда, її ще називають ангинозной. Основний патогенетичний механізм ангинозной болю — перевищення потреби міокарда в кисні над можливостями його постачання. Найчастіше доставка обмежується через звуження просвітку артерій, що живлять серцевий м’яз, атеросклеротическими бляшками чи то з спазму артерій. У залежність від тяжкості і тривалості ішемія може звестися до стенокардії, коли процес виражається больовим ангинозным приступом (angina pectoris), або у більш важкій разі призвести до загибелі частини серцевого м’яза, то є розвитку інфаркту міокарда чи наступові раптової коронарної смерті. Крім названих форм ІХС може виявлятися різними порушеннями серцевого ритму, недостатністю кровообігу, у яких больові відчуття йдуть другого план.

Ангинозной болю властиві чіткі клінічні особливості, дозволяють за умови правильного зборі анамнезу розпізнати її за розповіді хворого. Рекомендується при расспросе з’ясувати такі моменти: 1) характер больових відчуттів; 2) локалізацію; 3) умови виникнення; 4) тривалість больових відчуттів; 5) иррадиацию.

СТЕНОКАРДІЇ притаманні стискаючі, давящие чи жагучі болю, локализующиеся в загрудинной чи предсердечной області зліва грудини, які під час фізичної навантаженні чи емоційній наснаженості, триваючі 2−3, але з більш 10−15 мін та зникаючі із зменшенням навантаження чи припиненням її. Найчастіше яка трапляється іррадіація — ліва рука по ульнарному краю до мізинцю, ліва лопатка, нижня челюсть.

Дещо специфічною є для стенокардії залежність толерантності до фізичного навантаженні від погоди й часу діб. У холодну вітряну погоду хворий без зупинки може пройти, зазвичай, значно менше відстань, ніж у теплий день. Найбільш важкі для пацієнта ранковий час і залізниця з дому на работу.

Структурно напад стенокардії характеризується поступовим наростанням біль і швидким її припиненням. На початку захворювання хворі, описуючи свої відчуття в останній момент нападу стенокардії, частіше кажуть й не так про болю, як про почутті дискомфорту у грудях (тяжкості, тиску чи стисненні). При спробі описати ці відчуття хворі докладають руку, стиснуту в кулак, до області грудини, висловлюючи цим жестом вулицю значно більше, ніж словами. Звідси назва симптому — «стиснений кулак».

При атипичном перебігу стенокардії замість больових відчуттів пацієнт може скаржитися на задишку чи ядуха, печію чи напади слабкості у лівій руці. Правильно ці відчуття можна інтерпретувати, якщо врахувати, що згадані напади індукуються тими самими чинниками і виникають за ті самі умовах, у яких розвиваються й болючі напади. Цінним діагностичним підмогою є характер зміни цих відчуттів на у відповідь прийом нітрогліцерину, як найбільш розповсюдженого кошти використовуваного при даної патології. Якщо вони самі швидко проходять після прийому нітрогліцерину, то вони мають розцінювати як еквівалент стенокардических проявлений.

ІНФАРКТ МІОКАРДА (ЇМ) — ишемическое поразка (некроз) серцевого м’яза, обумовлене гострим порушенням коронарного кровообігу переважно внаслідок тромбозу одній з коронарних артерій. Відповідно до сучасними уявленнями, виникнення тромбу ініціюється розривом чи ерозією атеросклеротичної бляшки, порушенням цілісності ендотелію із наступною адгезией на місці ушкодження тромбоцитів і формуванням тромбоцитарной «пробки». Наступні нашарування еритроцитів, фібрину і знову тромбоцитів внаслідок фибрининдуцируемой агрегації платівок забезпечують швидке зростання пристеночного тромбу і повну окклюзию просвітку артерії з формуванням некрозу. Нині немає незаперечних доказів ролі спазму коронарних артерій у розвитку ЇМ. Проте тривалий спазм, пошкоджуючи цілісність ендотелію атеросклеротичної бляшки і утруднюючи кровотік, сприяє процесу тромбообразования в коронарної артерії. Процес необоротною деструкції з загибеллю клітин починається через 20−40 хв від часу окклюзии коронарної артерії. Ішемічні зміни, та був і інфаркт розвиваються під час першого черга у субэндокардиальном відділі міокарда та поширюються кнаружи, в результаті розширення зрештою стаючи трансмуральными. У цьому спочатку порушується функція діастолічного розслаблення миокардиальных волокон, потім знижується систолическая сократительная активність. Після цього виникають ознаки ішемії на ЕКГ і, нарешті, клінічні проявления.

Описана ланцюг послідовних подій, які у результаті коронарної окклюзии, отримав назву «ішемічний каскад».

У шляхах корекції даної патології можна назвати дві основні пути:

1. Терапевтичний (медикаментозні лікування та профилактика).

2. Хирургический.

Коронарна недостатність виникає при невідповідність між потребою серця в кисні та її кровопостачанням. Звідси випливає два основних принципу дії речовин, ефективних при стенокардії. Вони мають або зменшувати роботу серця й цим знижувати його потребу у кисні, або підвищувати кровопостачання сердца.

При детальному розгляді можна назвати чотири шляху ліквідації ішемії миокарда.

1. Зниження опору коронарних сосудов.

2. Зменшення потреби міокарда в кисні рахунок зниження його сократительной активности.

3. Перемикання з аэробного на анаеробний шлях отримання энергии.

Вплив до процесів мікроциркуляції в міокарді, перерозподіл кровотоку від субэпикарда до субэндокарду.

Усі ліки використовувані при ІХС можна розділити на группы:

1. Кошти, знижуючі потреба міокарда в кисні й покращують його кровоснабжение:

. Органічні нитраты.

. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальция).

. Різні средства.

2. Кошти, знижуючі потреба міокарда в кислороде.

3. Кошти, що б доставку кисню до миокарду:

. Коронарорасширяющие кошти миотропного действия.

. Кошти, рефлекторного дейставия, устраняющие коронароспазмы.

4. Кошти, застосовувані при інфаркті миокарда.

2. Кошти, знижуючі потреба міокарда в кисні й покращують його кровоснабжение.

Ця група коштів включає органічні нітрати, блокатори кальцієвих каналів і амиодарон.

До препаратів групи органічних нітратів належить нитроглицерин.

НІТРОГЛІЦЕРИН (Nitroglycerinum) .

У хімічному відношенні нітрогліцерин є тринитратом гліцерину. Cинонимы: Angibid, Anginine [одне із синонімів пармидина], Angiolingual, Angised, Angorin, Glyceryl trinitrate, Myoglycerin, Nitrangin, Nitrocardiol, Nitroglycerol, Nitroglyn, Nitromint, Nitrostat, Nitrozell, Trinitrin, Trinitroglycerol, Trinitrol і др.

Безбарвна маслообразная рідина. Погано розчинний у питній воді, добре — в спирті, ефірі, хлороформе.

Для застосування у медичній практиці нітрогліцерин випускається як готових лікарських форм: а) розчин нітрогліцерину 1% (Solutio Nitroglусеrini 1% чи Nitrogliсеrinum solutum); 1% розчин нітрогліцерину в спирті; прозору безбарвну рідину; б) таблетки нітрогліцерину (Тabulettае Nitroglycerini), містять по 0,0005 г (0, 5 мг) нітрогліцерину, що він відповідає приблизно 3 краплях 1% розчину; в) розчин нітрогліцерину 1% у маслі в капсулах (Solutio Nitroglycerini 1% оleosa in capsulis), містять по 0,5 мг чи 1 мг нитроглицерина.

Ці лікарські форми застосовують переважно для купірування гострих нападів стенокардії. Щоб запобігти нападів переважно призначають препарати пролонгованої дії (див. ниже).

Для внутрішньовенного запровадження випускається спеціальна лікарська форма нитроглицерина.

Нітрогліцерин легко всмоктується слизуватими оболонками і шкірою, але погано — з шлунково-кишкового тракту, й тому він значно ефективніший при сублингвальном применении.

При сублингвальном прийомі (як розчину, таблеток чи капсул), нітрогліцерин швидко проникає до крові. Ефект настає через 1 — 2 мін та триває 20 — 30 хв. При заподіянні на слизові оболонки у складі полімерних плівок, нітрогліцерин всмоктується повільніше, але діють понад тривало. Ще повільніше всмоктується і триваліша діє нітрогліцерин прийому всередину як спеціальних лікарських форм (див. Нитрогранулонг, Сустак та інших.). При внутрішньовенному запровадження ефект розвивається быстро.

Залежно від лікарської форми і способу застосування, нітрогліцерин та її готові лікарські форми призначають для купірування чи попередження нападів стенокардии.

Застосовують нітрогліцерин також за левожелудочковой недостатності, в тому числі при інфаркті міокарда, іноді - при емболії центральної артерії сітківки глаза.

Нітрогліцерин надає гнітюче дію на симпатичний тонус судин, впливає на судинний компонент болю. Поруч із зниженням опору коронарних і периферичних судин, нітрогліцерин зменшує венозний повернення крові до серця, сприяє перерозподілу кровотоку в міокарді на користь вогнища ішемії і поступового зменшення при інфаркті міокарда осередків ішемічного поразки, посилює инотропную функцію міокарда. Як і інші органічні нітрати, нітрогліцерин покращує метаболічні процеси в міокарді, зменшує потреба міокарда в кислороде.

Нині 1% (спиртової) розчин нітрогліцерину для сублингвального застосування використовують рідко. Частіше застосовують пігулки чи капсули. При застосуванні 1% розчину завдають 1 — 2 краплі під мову чи змочують 2 — 3 краплями невеличкий шматок цукру й тримають його в роті (під мовою), не ковтаючи, до всасывания.

Пігулки (½ — 1 таблетку) поміщають під язик, і не ковтають (тримають в роті також до всасывания).

Вищі дози 1% розчину нітрогліцерину для дорослих: разова 4 краплі, добова 16 крапель (відповідно 1, 5 таблетки разова і шість таблеток суточная).

Капсули теж тримають під мовою до розсмоктування, проте до прискорення ефекту можна розчавити капсулу зубами.

Частота і тривалість застосування крапель, пігулок і капсул залежить від частоти, інтенсивності нападів стенокардії, ефективності і переносимості. Зазвичай після купірування нападів переходять приймання препаратів пролонгованої дії. При нерезко виражених спазмах іноді призначають нітрогліцерин (1 — 2% спиртової розчин) всередину в суміші з ментолом чи валідолом, настойкою конвалій, беладони («Краплі Вотчала »).

У практиці невідкладної і надання швидкої допомоги (при інфаркті міокарда, гострої серцевої недостатності) призначають нітрогліцерин внутрішньовенно. На початок внутрішньовенного запровадження дають по 1 — 2 таблетки сублингвально через щоп’ять — 10 мин.

При застосуванні нітрогліцерину (та інших нітратів) у різних лікарських формах треба враховувати, що безперервний тривалий їх прийом призводить до розвитку толерантності, коли задля досягнення попереднього антиангинального і гемодинамического ефекту, потрібно збільшення дози, а часом і частоти приемов.

Розвиток толерантності до органічним нітратів пов’язано, очевидно, з поступовим зниженням активності цГМФ і зменшенням освіти NО.

Оскільки хворим звичайно припадає дуже довго користуватися нітратами, необхідно постійно контролювати ефективність терапії, старанно регулювати дози, за потреби збільшуючи, тимчасово (на за кілька днів) скасовувати прийом цих препаратів і заміняти їх антиангинальными препаратами інших групп.

При застосуванні препаратів нітрогліцерину часто виникає минуща біль голови, можливі запаморочення, зниження АТ (особливо в вертикальному становищі), а при передозуванні - ортостатический коллапс.

Протипоказання: крововилив у головний мозок, підвищену внутрічерепне тиск, виражена гипотензия, і навіть закрытоугольная форма глаукоми з високим внутріочним тиском. При открытоугольной глаукомі нітрогліцерин не противопоказан.

Форми випуску: 1% розчин нітрогліцерину в спирті в склянках по 5 мл; таблетки, містять по 0,0005 р (0, 5 мг) нітрогліцерину, в скляних трубках по 40 штук; 1% розчин у маслі в капсулах (кулеподібної форми, червоного кольору) по 0, 5 і одну мг в упаковці по 20 штук, і навіть ін'єкційні лікарські форми і препарати пролонгованої действия.

Збереження: список Б; 1% розчин — на добре укупоренных склянках в прохолодній, захищеному від світла місці, далеко від вогню; таблетки — в захищеному від світла місці; капсули — в сухому, прохолодній, захищеному від світла місці, далеко від вогню. Працюючи з нітрогліцерином слід дотримуватись обережність, оскільки може відбутися вибух, якщо значну кількість буде пролито і спирт испарится.

Слід остерігатися влучення розчинів нітрогліцерину на шкіру, так як препарат може усмоктатися і може викликати головну боль.

До нітратів тривалої дії відносять також нитросорбит, эринит і деяких інших. Ефективність цих препаратів трохи нижче, ніж прологированных препаратів нітрогліцерину. При прийомі всередину дію їх розвивається приблизно 30 хвилин і радіомовлення продовжується 1−4 часа.

До блокаторам кальцієвих каналів L-типа належить, нифедипин, верапамил, дилтиазем та інших. препарати. НИФЕДИПИН (Nifedipinе). 2,6-Диметил-4-(2 «-нитрофенил)-1, 4-дигидропиридин- «З, 5дикарбоновой кислоти диметиловый эфир.

Синоніми: Адалат, Кордафен, Кордипин, Коринфар, Нифангин, Нифекард, Аdаlat, Аdarat, Саlcigard, Соrdafen, Соrdipin, Соrinfar, Nifangin, Nifacard, Nifelat, Рrocardia і др.

Відповідний вітчизняний препарат — фенигидин (Рhenyhydinum; Рhenigidin, Рhenihidin). Жовтий кристалічний порошок. Практично нерозчинимо у питній воді, важко розчинний в спирте.

Нифедипин (фенигидин) є основним представником антагоністів іонів кальцію — похідних 1, 4-дигидропиридина. Препарат має антиадренергической активністю. Раніше думали, що його терапевтичне дію зумовлено ослабленням симпатичних імпульсів, вступників до кровоносних судинах, серцю та інших органам. У час його належать до антагоністам іонів кальцію, і якого є однією з основних препаратів цієї группы.

Викликає розширення коронарних судин серця й збільшує коронарний кровотік; знижує потреба серця в кисні. При ішемічних процесів у міокарді препарат сприяє зменшенню диспропорції між потребою постачанням серця киснем як шляхом збільшення кровопостачання, і кращої утилізацією і більше ощадливим витрачанням доставляемого кислорода.

Препарат зменшує сократимость міокарда, та у з розширенням периферичних судин і зменшенням судинного опору, серцевий викид істотно не змінюється. Препарат придушує агрегацію тромбоцитов.

Надає негативне инотропное дію, зменшує потреба міокарда в кисні. На відміну від верапамила не надає яка пригнічувала впливу котра проводить систему серця й має слабкої антиаритмической активністю. У порівняні з верапамилом сильніше зменшує периферичний судинне опір і більше істотно знижує АД.

Препарат швидко всмоктується прийому всередину. Максимальна концентрація в плазмі крові спостерігається через ½ — 1 год після прийому. Має період напіввиведення — 2 — 4 год. Близько 80% виводиться нирками в вигляді неактивних метаболітів, близько 15% - з калом. Встановлено, що з тривалому прийомі (2 — 3 міс) розвивається толерантність (на відміну верапамила) до дії препарата.

Застосовують нифедипин (фенигидин) як антиангинального кошти при ІХС з нападами стенокардії, зниження АТ що за різних видах гіпертензії, включаючи ниркову гіпертензію. Є вказівки, що нифедипин (і верапамил) при нефрогенной гіпертензії уповільнює прогресування ниркової недостаточности.

Застосовують й у комплексної терапії хронічною серцевою недостатності. Раніше вважали, що нифедипин та інші антагоністи іонів кальцію не показані при серцевої недостатності через негативного инотропного ефекту. Останнім часом встановлено, всі ці препарати завдяки периферичному вазодилататорному дії покращують функцію серця й сприяють зменшенню його розмірів за хронічної серцевої недостатності. Спостерігається також зниженні тиску в легеневої артерії. Проте виключати можливість негативного инотропного дії нифедипина, необхідно виявляти обережність при вираженої серцевої недостатності. У найостанніше час з’явилися повідомлення про недоцільність застосування нифедипина при артеріальною гіпертензії, в зв’язку зі збільшенням ризику інфаркту міокарда, ні з можливістю збільшення ризику смертей в хворих ішемічної хворобою серця за тривалого застосування иденфата.

Стосується це загалом застосування «звичайного «нифедипина (короткого дії), але з його пролонгованих лікарських форм і дигидропиридинов тривалої дії (наприклад, амлодипина). Питання це, проте, залишається дискуссионным.

Є даних про позитивний вплив нифедипина на церебральну гемодинаміку, його ефективності при хвороби Рейно. У хворих бронхіальної астму значного бронхорасширяющего дії не зазначено, але препарат може застосовуватися у сполученні з іншими бронхорасширяющими засобами (симпатомиметиками) для підтримує терапии.

Приймають нифедипин (фенигидин) всередину (незалежно від годин прийому їжі) по 0, 01 — 0, 03 р (10 — З0 мг) 3 — 4 десь у день (до 120 мг в добу). Тривалість лікування 1 — 2 міс і более.

Для купірування гипертоничсского кризу (інколи ж під час нападів стенокардії) застосовують препарат сублингвально. Таблетку (1О мг) поміщають під мову. Для прискорення ефекту таблетку фенигидина розжовують і тримають, не ковтаючи, під мовою. У цьому способі, хворі за тридцяти — 60 хв має перебувати вагітною лежачи. За необхідності через 20 — 30 хв повторюють прийом препарату; іноді збільшують дозу до 20 — 30 мг. Після купірування нападів переходять на пероральное применение.

Новітні результати дозволяють вважати сублингвальное застосування нифедипина недоцільним, у зв’язку з збільшенням ризику проявів побічні ефекти дії, при швидкому підвищенні «піка «концентрації препарату у крові. Фенигидин (нифедипин) зазвичай добре переноситься. Проте щодо часто спостерігаються почервоніння обличчя та шкіри верхню частину тулуба, біль голови, мабуть, пов’язана з зниженням тонусу церебральних судин мозку (переважно емкостных) та його розтяганням внаслідок збільшення припливу крові по артериовенозным анастомозам. У цих випадках, дозу зменшують чи препарат приймають після еды.

Можливі також серцебиття, нудота, запаморочення, набряк нижніх кінцівок, гипотензия, сонливість. Протипоказання: важкі форми серцевої недостатності, синдром слабкості синусного вузла, виражена артеріальна гипотензия. За помірної гипотензии призначають препарат в зменшених дозах (0, 01 р 3 десь у день) під обов’язковим контролем АД.

До групи різних коштів, які мають антиангинальной активністю належить амиодарон.

Амиодарон є основним представником антиаритмических препаратів III групи. Спочатку амиодарон було запропоновано як коронарорасширяющего (антиангинального) засоби лікування хронічних форм ІХС. Надалі виявлено його антиаритмические властивості й у час його широко застосовують у ролі високоефективного антиаритмического препарату. Але як антиангинальное засіб амиодарон значення не потерял.

Антиангинальное дію амиодарона зумовлено частково його спазмолитическим (судинорозширювальним) і антиадренергическим дією. Він надає гальмує впливом геть a і bадренорецепторы серцево-судинної системи, не викликаючи повної їх блокади. Разом із тим він підвищує тонус симпатичної нервової системи. Препарат зменшує опір коронарних судин серця й збільшує коронарний кровотік, урежает серцеві скорочення, зменшує потреба міокарда в кисні, сприяє збільшення енергетичних резервів міокарда (збільшує зміст креатининсульфата, аденозина і глікогену). Він кілька знижує периферичний судинне опір і системне АД.

3. Кошти, знижуючі потреба міокарда в кислороде.

Основними представниками цієї групи є [pic]-адреноблокаторы. Антиангинальный ефект їх обумовлений блоком [pic]-адренорецепторов серця й усуненням адренергических впливів. Це виявляється у зменшенні частоти і сили серцевих скорочень. Робота серця зменшується, у зв’язку з ніж падає потреба міокарда в кисні. Гипотензивный ефект [pic]- адреноблокаторов також сприяє розвантаженні серця, Коронарне кровообіг не поліпшується і навіть може бути кілька ухудшиьться. Таким чином, що виник при стенокардії дисбаланс між потреби у кисні та її доставкою усувається рахунок зниження потреби міокарда в кисні. Певний фрмакотерапевтическое значення має тут і впливу [pic]-адреноблокаторов на ЦНС, який проявляється як анксиолитического эффекта.

Для лікування стенокардії використовують [pic]-адреноблокаторы неизбирательного дії (анаприлин) і [pic]1-адреноблокаторы (талинолол, метопролол, атенолол. Дуже доцільно застосування [pic]- адреноблокаторов що з нітратами, оскільки це дозволяє усунути ряд несприятливих ефектів кожної з групп.

ТАЛИНОЛОЛ (Таlinololum)*. (#)-1-[пара (3-трет-Бутиламино-2- оксипропокси)-фенил]-3-циклогексилмочевина, чи 1-[4-(3-циклогексилуреидо) — фенокси]-2-окси-3-трет-бутиламинопропан. Синоніми: Корданум, Соrdanum.

Кардиоселективный b-адреноблокатор. Надає помірковане негативне инотропное і хронотропное дію на серце, впливає на bадренорецепторы бронхів. Володіє гипотензивным дією, не викликаючи ортостатической гипотензии. Надає антиаритмическое дію при синусовой тахікардії і за суправентрикулярных і желудочковых порушеннях ритма. Назначают при стенокардії, артеріальною гіпертензії, порушеннях серцевого ритму (суправентрикулярная і желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахікардія, тріпотіння і мерехтіння передсердь, желудочковая тахікардія) .

Приймають всередину, починаючи з 0, 05 р (1 драже) 3 десь у день. При необхідності збільшують дозу до 2 драже 3 десь у день. Максимальна добова доза 400 — 6ОО мг.

Можливі побічні явища: почуття спека, запаморочення, нудота, блювота. Протипоказання таку ж, як інших bадреноблокаторов. Слід дотримуватися обережності щодо призначення препарату беременным.

4. Кошти, що б доставку кисню до миокарду.

Ця група включає препарати, розширюють коронарні судини чи устраняющие коронароспазмы. Механізми їхні діяння різні. Вони може бути безпосередньо зв’язані із впливом на гладкі м’язи судин або опосредованы через гуморальные чи нейрогенные влияния.

А) Коронарорасширяющие кошти миотропного дії. До цій групі препаратів належить дипиридамол.

ДИПИРИДАМОЛ (Dipyridamolum). 2, 6-Бис-[бис-(bоксиэтил)-амино]-4, 8-диN-пиперидино-пиримидо (5, 4-d) пиримидин.

Синоніми: Курантил, Персантин, Anginal, Antistenocardin, Apricor, Cardioflux, Coribon, Corosan, Coroxin, Curantyl, Dilcor, Dipiridamole, Dirinol, Novodil, Padicor, Peridamol, Persantin, Stenocardil, Trancocard, Vadinar, Viscor і др. Желтый кристалічний порошок. Важко розчинний в воде.

Дипиридамол був спочатку запропонований ролі коронарорасширяющего (антиангинального) кошти. По експериментальним даним, препарат розширює коронарні судини, збільшує об'ємну швидкість коронарного кровотоку, покращує постачання міокарда киснем. Підвищує толерантність міокарда до гіпоксії. При порушенні кровообігу в основних коронарних посудинах, препарат сприяє поліпшенню кровообігу в коллатеральной судинної мережі. Під його впливом зменшується також загальне периферичний опір, кілька знижується системне АТ, поліпшується мозковий кровообращение.

У механізмі судинорозширювального дії дипиридамола істотну роль грає посилення освіти аденозина, однієї з учасників ауторегуляции коронарного кровотоку. Дипиридамол є ингибитором аденозиндезаминазы — ферменту, расщепляющего аденозин. Важливою особливістю дипиридамола можна його здатність гальмувати агрегацію тромбоцитів і перешкоджати освіті тромбів у судинах. Очевидно, препарат стимулює біосинтез простациклина і гальмують синтез тромбоксанов.

Як коронарорасширяющае засіб дипиридамол має у справжнє час обмежений застосування. Використовується іноді за хронічної ішемічну хворобу сердца.

Приймають всередину (натщесерце за 1 год до їжі) по 0, 025 — 0, 05 р (1 — 2 драже по 0, 025 р) 3 десь у день. У важких випадках по 0, 225 р (225 мг — 3 драже по 0, 075 р) на добу в 3 прийому. Курс лікування триває від кількох тижнів за кілька місяців. Здебільшого застосовують як антиагрегационное засіб попередження післяопераційних тромбозів, при інфаркті міокарда, порушеннях мозкового кровообігу. Є дані про поліпшення під впливом дипиридамола реологічних показників і функції нирок в хворих хронічним гломерулонефритом.

Дипиридамол впливає на метаболізм арахидоновой кислоти і сприяє збільшення продукції простациклина в стінках судин. По антиагрегационной активності дипиридамол поступається тиклопидину, близький до ацетилсаліцилової кислоті. Разом із тим він краще переноситься, ніж ацетилсаліцилова кислота, не надає ульцерогенного действия.

Б) Кошти рефлекторного дії, устраняющие коронароспазмы.

Таким препаратом є валидол.

ВАЛІДОЛ (Vаlidоlum).

Розчин ментолу 25% в ментиловом ефірі изовалериановой кислоти. Прозора масляниста безбарвна рідина із ароматом ментолу. Дуже легко розчинний в спирті. Практично нерозчинимо в воде.

По дії близький до ментолу. Надає заспокоююче впливом геть центральну нервову систему, має як і помірним рефлекторним судинорозширювальним дією, діючи на рецеторы слизової оболонки порожнини рта.

Приймають по 4 — 5 крапель при легких приступах стенокардії, неврозах, істерії, і навіть як противорвотное засіб при морської авіації та повітряної хвороби. Завдають на шматочок цукру й тримають в роті до розсмоктування. Випускається й у вигляді таблеток, містять валідол (Про, О6 р, що відповідає 3 краплях) і цукор, і у вигляді капсул світло-жовтого кольору, містять по 0, 05 чи 0, 1 р препарату. Капсулу з валідолом тримають в роті (під мовою) до розчинення. Разова доза для дорослих: 1- 2 капсули по 0, 05 р чи 1 капсула по Про, 1 р; добова доза — зазвичай 4 капсули по 0, 05 р чи 2 капсули по Про, 1 р. За необхідності добова доза то, можливо увеличена.

Під час прийому валідолу в поодинокі випадки можливі легке подташнивание, сльозотеча, запаморочення; ці негативні явища зазвичай швидко проходять самостоятельно.

5. Кошти, застосовувані при інфаркті миокарда.

Лікування інфаркту міокарда проходить за наступних напрямах: купірування ангинозного нападу (знеболювання), обмеження зони ішемічного ушкодження, лікування ускладнень, відновлення илиулучшение кровотоку у зоні окклюзии коронарної артерії, психологічна фізична реабилитация.

Першу дію по купированию ангинозного нападусублингвальный прийом таблетки нітрогліцерину (0,5 мг). Якщо після цього больовий синдром зберігається, а АТ не наростає і нітрогліцерин задовільно переноситься, препарат слід давати через кожні 5−10 хв до приїзду надання швидкої допомоги, бажано трохи більше 4 раз (при постійному контролі АТ кратність то, можливо більшої). До госпіталізації ще треба розжувати аспірин (325 мг).Наиболее ефективним методом знеболювання при ангинозном нападі є нейролептаналгезия (НЛА).

Використовується поєднане запровадження наркотичного анальгетика фентанілу (1−2 мл 0,005% розчину) і нейролептика дроперидола (2−4 мл 0,25% розчину). Суміш вводиться внутрішньовенно повільно після попереднього розведення удесятеро мл фізіологічного розчину під медичним наглядом рівня АТ й частоти дыхания.

Початкова доза фентанілу становить 0,1 мг (2 мл). Особам старше 60 років, хворих на масою менш 50 кг чи хронічні захворювання легких — 0,05 мг (1 мл). Дія препарату, досягаючи максимуму через 2−3 хв, триває 25−30 хв, що необхідно враховувати під час поновлення біль і перед транспортуванням больного.

Дроперидол викликає стан нейролепсии і виражену периферичну вазодилатацию зі зниженням артеріального тиску. Тому доза дроперидола визначається вихідним рівнем АТ. При систолическом АТ до 100 мм рт. ст. рекомендована доза становить 2−5 мл (1 мл), до 120 мм — 5 мг (2 мл), до 160 мм — 7,5 мг (3 мл) і від 160 мм рт. ст. — 10 мг (4 мл). Морфін застосовується при яскраво вираженому ангинозном статусі, особливо у поєднані із недостатністю кровообігу і гіпертензією. Купируя біль, морфін усуває власний страх і ядуха, спричиняє почуття ейфорії. У цьому зберігається небезпека гноблення дихання, атонії кишечника і сечового міхура. Призначається морфін внутрішньовенно по 10 мг (1 мл 1% розчину), за поєднані із 0,5 мл 0,1% розчину атропіну в 10−15 мл фізрозчину. Наркотичний анальгетик бупренорфін (норфин) має порівнянними з фентанилом знеболюючим дією, триваючим до 6−8 год. Норфин вводиться внутрішньовенно повільно по 0,3 мг (1 мл). Для купірування важкого ангинозного статусу доза збільшується до 0,6 мг (2 мл). При швидкому запровадження може виникнути нудота, блювота, легка сонливость.

Може використовуватися клофелин, у якого крім гипотензивного потужним знеболюючим і седативним дією. При повільному внутрішньовенному запровадження 0,1 мг (1 Мл 0,01% розчину) виражена аналгезия настає через 4−5 хв, супроводжуючи усуненням емоційних і моторних реакцій. Що стосується передозування наркотичних анальгетиків як антидоту внутрішньовенно вводиться налорфин, 1−2 мл 0,5% раствора.

До найефективніших шляхів обмеження розмірів ЇМ относятся:

1. Відновлення коронарного кровотоку шляхом застосування тромболитических средств.

2. Гемодинамическая розвантаження серця з допомогою вазодилататоров чи (3- блокаторов).

Тромболитическая терапія (ТЛТ). Свідчення до ТЛТ при ЇМ. ТЛТ слід проводити всім пацієнтам із підозрою на гострий ЇМ у години з початку ангинозного нападу, якщо відсутні протипоказання і є такі критерии:

1. Біль у грудній клітині ішемічного характеру тривалістю не менш 30 хв, не купирующаяся повторним прийомом нитроглицерина.

2. Підйом сегмента ЗТна 1−2 мм більше за меншою мірою у два суміжних прекардиальных отведениях (при підозрі на передній ЇМ) чи 2 з 3 «нижніх» відведень від кінцівок, тобто II, III, і aVF (при підозрі на нижній ИМ).

3. Поява блокади одній з ніжок пучка Гиса чи идиовентрикулярного ритма.

4. Можливість розпочати ТЛТ пізніше 12 год з початку заболевания.

По закінченні 12 год ТЛТ показано особам з найбільш несприятливим прогнозом (старше 75 років, у разі великого поразки, триваючих чи рецидивирующих ангинозных болю, артеріальною гипотензии).

Слід, проте, враховувати, що раніше розпочато ТЛТ, тим більша її ефективність яких і нижче летальність. Тому ТЛТ є доцільним на догоспитальном етапі спеціалізованими бригадами надання швидкої допомоги, що дозволяє заощадити загалом 60 хв дорогоцінного времени.

Якщо є відносні протипоказання до ТЛТ, необхідно проаналізувати користь і соціальний ризик проведеного лікування. У разі, коли відновлення коронарного кровотоку з допомогою екстреної ангиопластики не можна, ухвалення рішення проведення ТЛТ має бути максимально оперативним, а про усунення неї - старанно взвешенным.

Схеми проведення ТЛТ. Стрептокиназа (стрептаза, кабикиназа, авелизин, целиаза). 1,5 млн ME препарату розчиняється в 50−100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію чи 5% розчину глюкози і внутрішньовенно капельно протягом 20−30 мін або 750 тис ME в $ 20 мл фізрозчину внутрішньовенно протягом десяти хв, потім 750 тис ME в 100 мл фізрозчину за тридцяти хв. З метою профілактики алергічних реакцій перед запровадженням стрептокиназы необхідно призначати кортикостероиды (90−120 мг преднізолону чи 75−150 мг гидрокортизона внутривенно).

Урокіназа (абокіназа, альфакиназа, укидан, урокидан) вводять у дозі 2 млн ME внутрішньовенним болюсом протягом десяти мін або 1,5 млн ME болюсом, а потім ще 1,5 млн ME капельно протягом часа.

ТАП (тканевый активатор плазминогена, альтеплаза, активаза, актилизе) найбільш показаний при алергічних реакціях на стрептокиназу в анамнезі чи при недавньому (до 6 міс) її запровадження, в хворих молодого віку і її при вихідної артеріальною гіпотонії. Перші 10 мг препарату вводяться болюсом, потім 50 мг капельно протягом часу й 40 мг протягом 2 год. Використовується також прискорена схема запровадження ТАП: 2 болюса по 50 мг з інтервалом за 30 я мин.

АПСАК (Anisoylated Plasminogen Streptokinasae Activator Complex, антистреплаза, эминаза) вводиться болюсно в дозі 30 мг в розмірі 5 мл води для ін'єкцій за 2−5 хв, що полегшує його застосування на догоспиталъном етапі. Обов’язково запровадження кортикостероидов.

Гемодинамическая розвантаження міокарда здійснюється з допомогою периферичних вазодилататоров і р-блокаторов під медичним наглядом ЧСС і АТ. Швидкість запровадження препаратів регулюється те щоб систолічний АТ було не нижче 100 мм рт. ст., а ЧСС — трохи більше 90 один хв (під час введення нітратів) і проінвестували щонайменше 50 один хв (під час використання [pic]-блокаторов).

6. Порівняльна характеристика коштів, що застосовуються купірування і профілактики нападів стенокардии.

При виборі коштів, що використовуватимуться для купірування і профілактики стенокардії, потрібно враховувати як загальний стан хворого, так і можливі ускладнення, які можуть виникнути під час використання препаратів, доцільність застосування. Важливе значення має розпізнавання стадії течії захворювання і її проявів, позаяк у різні періоди течії вибір коштів различен.

Більшість хворих протягом стенокардії характеризується відносної стабільністю. Під цим розуміють деяку давність виникнення ознак стенокардії, напади якої цей період мало змінювалися за частотою і силі, наступають за умови повторення одним і тієї ж або за виникненні аналогічних умов, відсутні поза цих умов і вщухають за умов спокою (стенокардія напруги) або після прийому нітрогліцерину. Інтенсивність стабільної стенокардії кваліфікують так званим функціональним класом (ФК). До IФК відносять осіб, які мають стабільна стенокардія проявляється рідкісними нападами, викликуваними лише надмірними фізичними напругами. Якщо напади стабільної стенокардії з’являються і при звичайних навантаженнях, хоча й завжди, таку стенокардию відносять до II ФК, а разі нападів при малих (побутових) навантаженнях — до III ФК. IV ФК фіксують в хворих з нападами при мінімальних навантаженнях, котрий іноді в відсутність их.

Купірування нападу є доцільним примененением препаратів групи органічних нітратів чи антиангинальных коштів рефлекторного дії: нітрогліцерин під мову (1 таблетка чи 1—2 краплі 1% розчину на шматочку цукру, на таблетці валідолу), повторний прийом препарату при відсутності ефекту через 2—3 хв; корвалол (валокардин) — 30—-40 крапель всередину з седативною метою; артеріальна гіпертензія під час нападу не вимагає екстрених лікарських заходів, оскільки зниження АТ настає спонтанно в багатьох хворих; якщо нітрогліцерин погано переноситься (распирающая біль голови), то призначають суміш із 9 частин 3% ментолового спирту і одну частини 1% розчину нітрогліцерину по 3—5 крапель на цукрі на прием.

Лікування в межприступном періоді: рідкісні напади стенокардії (ФК I) — нітрати (нитросорбид 10—20 мг приймання) в передбаченні значних навантажень. Стенокардія ФК II вимагає постійної прийому (роками!) блокаторів бета-адренергических рецепторів (анаприлин, обзидан та інших.); доза їх індивідуальна (від 10 до 40—60 мг приймання), вкрай бажаний прийом 4, а не 3 десь у день (нині з’явилися препарати пролонгованої дії), причому востаннє пізніше 3—4 год до відходу до сну; у своїй частота серцевих скорочень повинна знизитися до 60— 70 один хв Нітрати (нитромазин, нитросорбид, тринитролонги ін.) треба використовувати систематично, а, по припинення нападів (стабілізація течії) — лише перед навантаженнями (поїздка містом, емоційні напруження і т. п.); нитросорбид приймають по 10—20 мг4—6 разів у день (дію репарата триває 2,5−3 год); мазь нитрол завдають на шкіру через кожні 4— 6 год (діє 4—5 год), зокрема так і безпосередньо перед відходом до сну.

Лікування стенокардії під час нестабільного її течії: 1) нітрати — постійно в/в чи формі мазі; 2) гепаринотерапия — по 1000 ОД за годину в/з капельно безупинно 2—3 сут. або п/к в клітковину передній черевної стінки по 5000 ОД 4 десь у добу; 3) обов’язково ацетилсаліцилова кислота по 100—200 мг 1 разів у день (до полудня) після їжі; 4) прийом бета-блокаторов продовжувати (хворі їх, зазвичай, вже приймають); 5) седативні препарати; психотерапевтичне воздействие.

Антагоністи іонів кальцію призначають: 1) додатково у разі нападів стенокардії у спокої, в нічні й у передранкові годинник, і навіть вранці, до приймання їжі; при тенденції до брадикардии (пульс рідше 60—55 один хв), що заважає збільшити дозу бета-бпокаторов, коли це потрібно; 2) изолированно—взамен противопоказанных хворому бета-блокаторов. У першому разі зазвичай є досить 30—40 мг корінфара щодня, прийнятих ввечері, на ніч, рано-вранці; у другий випадок добову дозу корінфара збільшують до рівня, забезпечує антиангинальный ефект (якщо брадикардия відсутня, то придатний і верапамил по 40 іг 4—6 разів у сутки).

При стенокардії ФК II і від — припинення прийому антиангинальных препаратів (особливо бета-блокато-ров — феномен «віддачі»!) навіть у стислі терміни невиправдане і тому нецелесообразно.

7.

Литература

.

1. Харкевич Д. А., Фармакологія.- М.:ГЭОТАР Медицина, 1999. 2. Крилов Ю. Ф., Фармакология.- М.: Політех — 4, 1999. 3. Довідник лікарських засобів 2.3 (Build 2.3.0.1), автор програми: Pavel Kozlovsky. 4. «Медична бібліотека, довідник терапевта» 1.0 (Build 1.0.0.2), Упорядник: проф. Мінського медичного інституту Г. П. Матвейков. 5. Лекційні матеріали. 6. Вельтищев Ю. Е., Довідник практичного лікаря. — С-Пб.: Друкарню, 1992.

Design by: [email protected].