Аналіз тяжкості перебігу негоспітальної пневмонії на стаціонарному етапі

Негоспітальна пневмонія (НП) належить до групи частих інфекційних захворювань, що характеризуються ураженням нижнього відділу дихальних шляхів і залученням до запального процесу альвеол. Незважаючи на те, що пневмонія відома ще з глибокої давнини, у ХХI столітті ця патологія все ще залишається недостатньо вивченою проблемою. І досі діагностика та лікування НП не задовольняють потреби практичних лікарів, що справляє значний вплив на медичну, економічну та соціальну сфери життя [5, 6].

Число хворих НП зростає з кожним роком. В Україні в 1998;2001 рр. захворюваність дорослих на НП становила 4,3−4,7 на 1000 населенняв Росії в 1999 р. серед осіб віком 18 років та старше було зареєстровано 440 049 випадків пневмонії (3,9 на 1000). Однак ці показники не відображають рівень справжньої захворюваності. Так, згідно з результатами зарубіжних епідеміологічних досліджень, захворюваність на НП у дорослих (> 18 років) коливається в широкому діапазоні: в осіб молодого та середнього віку — 1−11,6%- у старших вікових групах — до 25−44%. У США щорічно діагностується 3−4 млн хворих на НП, з яких близько 900 тис. госпіталізують. Летальність при НП виявляється в 1−3% осіб молодого та середнього віку без супутньої патології. В осіб старших вікових груп за наявності супутніх захворювань, а також у випадку тяжкого перебігу НП цей показник сягає 15−30% [2, 6, 7].

Одна з проблем, яка постає перед лікарями — це покращення якості діагностики пацієнтів з НП. Поняття «якісна діагностика» охоплює всі ланки цього складного процесу: збір скарг хворого, аналіз історії хвороби та епідеміологічного анамнезу, врахування результатів об'єктивного та додаткових методів дослідження, своєчасне виявлення можливих ускладнень, визначення тяжкості захворювання та вибір місця лікування, оцінка ефективності терапії [4, 6].

Аналіз клінічної картини пневмонії дозволяє виділити дві групи ознак. До першої групи відносяться прояви захворювання, що складають загальноінтоксикаційний синдром. Друга група ознак свідчить про ураження органів дихання, їх об'єднують під терміном «бронхо-легенево-плевральний синдром». В анамнезі захворювання та життя хворого значну увагу необхідно приділяти аналізу всіх подій, що передували виникненню захворювання, першим ознакам його прояву та динамічним змінам протягом часу, що людина хворіє [3, 4, 6, 7].

Особливу увагу при збиранні анамнезу необхідно приділяти можливості виявлення туберкульозної природи пневмонії. За даними М. В. Шилова, в Російській Федерації за період 1996;2000 рр. захворюваність на туберкульоз неухильно зростає: в 1996 р. цей показник становив 57,5, а в 2000 р. — уже 90,7 випадків на 100 000 населення. В цих ендемічних умовах 50−52% хворих на туберкульоз легень виявляються в лікувальних закладах загальної медичної мережі при зверненні з симптомами запального інфекційного захворювання легень [1, 6]. Досить часто в осіб літнього віку під виглядом пневмонії, особливо коли перебіг її атиповий, може розвиватися рак легень.

Шкідливі звички, особливо важливо враховувати при широкій розповсюдженості алкоголізму, паління та наркоманії серед людей в нашій країні, а також зростання чисельності «соціально незахищених» хворих та осіб без визначеного місця проживання, які не можуть дотримуватися лікарських призначень та виконувати їх в домашніх умовах. До цієї категорії також можна віднести хворих похилого віку, особливо одиноких, при лікуванні яких відсутня можливість адекватного догляду [3, 6, 7]. Важливо також дізнатися, чи лікувався пацієнт з приводу інших захворювань, якщо так — якими препаратамивизначити наявність супутньої патології та її загострення чи декомпенсацію.

Рис. 2 Класи ризику летального кінця у хворих на НП (PORT).

Цей ретельний аналіз дозволяє виявити «модифікуючі фактори», урахування яких дає змогу передбачити ймовірних збудників та перебіг пневмонії, визначитися щодо тактики ведення пацієнтів, а саме — вибору місця лікування [2]. До «модифікуючих факторів» належать: — вік понад 65 років;

• -.терапія b-лактамами, яку проводили протягом останніх трьох місяців;

• -.хронічний алкоголізм;

• -.імунодефіцитні захворювання/ стани, в тому числі лікування системними ГКС;

• -.множинні супутні захворювання внутрішніх органів;

• -.антибактеріальна терапія з приводу інших захворювань;

• -.соціальні фактори.

Оцінка тяжкості стану хворого необхідна для вибору тактики ведення пацієнта та місця лікування (в домашніх умовах, в умовах відділення стаціонару чи реанімаційного відділення). Однією з найбільш розповсюджених шкал для оцінки тяжкості та прогнозу пневмонії є шкала Pneumonia PORT, запропонована M. Fine в 1997 р. (таблиці 1, 2). Чим більша кількість балів у пацієнта, тим ймовірнішим є поганий прогноз захворювання. Пацієнти, які відносяться до I, II та III класів ризику, мають ризик невисокої летальності (менше 5%) і можуть отримувати терапію в позалікарняних умовахIV і V класів — мають більш високий ризик летальності (до 30%) і повинні лікуватися в стаціонарних умовах. Хворі, що належать до V класу, як правило, мають тяжку пневмонію та потребують проведення інтенсивної терапії в умовах ВРІТ [6, 8].

Рис. 3 Розподіл пацієнтів в залежності від терміну виникнення ускладнення НП Однак у медичній практиці не завжди є можливим визначення вищенаведених лабораторних ознак (даних, результатів), оскільки це потребує відповідного рівня лабораторної служби. Проблемою є також те, що прогностичні критерії не враховують соціальні фактори, згідно з якими госпіталізується значна кількість пацієнтів з НП нетяжкого перебігу, а також загострення та декомпенсацію супутніх захворювань [2, 6]. Це значно обмежує використання даної методики, тому можна використовувати спрощену систему (згідно з наказом МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499).

Несприятливі прогностичні фактори (НПФ) ризику летального кінця.

1. Основні:

• -.порушення свідомості;

• -.частота дихання 30/хв. та більше;

• -.артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск Ќ 90 мм рт. ст. та/або діастолічний артеріальний тиск Ќ 60 мм рт. ст.;

• -.азот сечовини > 7,0 ммоль/л.

2. Додаткові:

• -.двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт (за даними рентгенологічного обстеження);

• -.гіпоксемія (SaО2 < 90% або РаО2 < 60 мм рт. ст.).

3. Фактори, які спостерігалися у хворого до початку захворювання на НП:

• -.вік 50 років та старше;

• -.наявність супутнього захворювання (ХОЗЛ, бронхоектатична хвороба, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, застійна серцева недостатність, хронічні захворювання печінки, цереброваскулярні захворювання, хронічний алкоголізм, наркоманія).

Згідно з цією схемою, пацієнти з відсутністю НПФ підлягають амбулаторному лікуванню, однак за наявності негативних соціальних факторів можуть бути госпіталізовані. Хворих, які мають хоча б один з основних НПФ, необхідно госпіталізувати. Для пацієнтів, які мають додаткові або фактори, які були у хворого до початку захворювання на НП, при вирішенні питання про місце лікування (амбулаторно чи в умовах стаціонару) слід виходити з позиції конкретної клінічної ситуації [2].

У наказі МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499 НП з тяжким перебігом визначається як особлива форма захворювання різної етіології, що проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису або септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивної терапії. Рекомендують виділяти «малі» та «великі» критерії тяжкого перебігу НП.

" Малі" критерії тяжкого перебігу НП:

• -.частота дихання 30/хв. та більше;

• -.порушення свідомості;

• -.SaО2 менше 90% (за даними пульсоксиметрії), РаО2 нижче 60 мм рт. ст.;

• -.- двобічне або багаточасткове ураження легень, порожнини розпаду, плевральний випіт.

" Великі" критерії тяжкого перебігу НП:

• -.потреба у проведенні штучної вентиляції легень;

• -.швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях — збільшення розмірів інфільтрації більше ніж на 50% протягом найближчих 2 діб;

• -.септичний шок або необхідність введення вазопресорних препаратів протягом понад 4 години;

• -.гостра ниркова недостатність (кількість сечі менше 80 мл за 4 год., або рівень креатиніну в сироватці крові вище 0,18 ммоль/л, або концентрація азоту сечовини вище 7 ммоль/л, за відсутності хронічної ниркової недостатності).

Про тяжкий перебіг свідчить наявність не менше двох «малих» або одного «великого» критерію.

Керуючись сучасними підходами щодо ведення хворих з НП, значна їх кількість може лікуватися в домашніх умовах. Проте незважаючи на переваги при лікуванні НП нетяжкого перебігу в домашніх умовах (зокрема, зниження вартості лікування як для пацієнта, так і для держави, відсутність травматичності при ін'єкційному шляху введення препарату, неможливість приєднання госпітальної флори тощо), досить часто таких пацієнтів госпіталізують до стаціонару.

Метою нашого дослідження було визначення ступеня тяжкості і прогнозу НП та факторів, що сприяли госпіталізації пацієнтів з пневмонією нетяжкого перебігу.

Рис. 4 Частота основних факторів ризику у хворих ІІ групи У ході дослідження проведено ретроспективний аналіз 235 історій хвороб пацієнтів з НП, що перебували на стаціонарному лікуванні в терапевтичному відділенні з січня по грудень 2003 р. При розгляді історій хвороби ми оцінювали:

• -.клінічний перебіг НП;

• -.анамнез життя пацієнта (зловживання алкоголем, вживання наркотичних речовин, перенесені захворювання тощо), наявність супутньої патології;

• -.результати лабораторних та інструментальних методів дослідження;

• -.виникнення ускладнень захворювання;

• -.перебіг та прогноз НП.

Перебіг та прогноз НП визначався з урахуванням НПФ та за допомогою шкали Pneumonia PORT (M. Fine, 1997). У пацієнтів з нетяжким перебігом пневмонії без наявності НПФ визначали «модифікуючі» фактори і/або загострення супутньої патології та, якщо було можливим, враховували соціальні обставини, що могли бути причиною госпіталізації хворого.

Статистична обробка отриманих результатів виконувалася за допомогою стандартного пакету функцій «MS Excel» .

Проаналізовано 235 історій хвороб пацієнтів віком від 18 до 85 років (середній вік — 53 ё 8,7), серед них чоловіків — 157 (66,8%), жінок — 78 (33,2%). Число хворих віком до 50 років становило 96 (40,85%), старше 50 років — 139 (59,15%). Значна кількість хворих (157 або 66,8%) мали супутні захворювання: патологію серцево-судинної системи (71 або 45,22%), дихальної системи (36 або 22,92%), шлунково-кишкового тракту (9 або 5,73%), сечовидільної системи (9 або 5,73%), ендокринної системи (5 або 3,18%), цереброваскулярні захворювання (8 або 5,09%), хронічні захворювання печінки (10 або 6,36%), злоякісні новоутворення (7 або 4,45%), хронічний алкоголізм (14 або 8,91%), наркоманію (16 або 10,19%).

З анамнезу життя: 8 (5,09%) пацієнтів хворіли на туберкульоз легень. Із загальної кількості хворих 48 (20,42%) осіб потребували консультації фтизіатра і в 7 (2,97%) випадках на госпітальному етапі був підтверджений туберкульоз легень. Значна кількість хворих після лікування НП була виписана на подальше дообстеження в туберкульозному диспансері. Консультації онколога потребували 65 (27,65%) пацієнтів і діагноз рак легень підтвердився у 13 (5,53%).

У 59 (25,1%) хворих виникли ускладнення НП. Ми розподілили цих пацієнтів на дві групи, в залежності від терміну виникнення ускладнення — під час госпіталізації пацієнтапід час лікування (табл. 3).

Пацієнти з НП були розподілені на 5 груп в залежності від потреби у госпіталізації:

І - 21 (8,93%) особа з тяжким перебігом захворювання;

ІІ - 30 (12,76%) осіб, які мали один основний НПФ;

ІІІ - 108 (45,95%) осіб, що мали додаткові чи фактори, що були у хворого до початку захворювання на НП;

ІV — 34 (14,46%) особи, у яких були «модифікуючі» фактори чи загострення/ декомпенсація супутньої патології;

V — 42 (17,87%) особи, які були госпіталізовані за соціальними обставинами.

Хворі І групи мали один «великий» або не менше двох «малих» критеріїв ризику летального кінця. У 18 (85,71%) хворих наявні були 2 «малі» критерії, а саме — двобічне ураження легень та частота дихальних рухів понад 30/хв. Оцінюючи стан цих пацієнтів у кожному конкретному випадку, було вирішено проводити лікування у терапевтичному відділенні, а не у ВРІТ. За шкалою Pneumonia PORT, 6 (28,57%) хворих відносилися до III класу ризику та 15 (71,43%) — до IV класу ризику летального кінця. Середня тривалість перебування у стаціонарі становила 20,33 днівпацієнти були виписані після одужання за основним захворюванням.

До ІІ групи належали пацієнти з нетяжким перебігом НП. Дані щодо частоти, з якою спостерігалися основні фактори ризику, представлені в таблиці 4. За шкалою Pneumonia PORT, до III класу ризику летального кінця належали 13 (43,33%) пацієнтів та до IV класу ризику — 17 (56,66%). У більшості хворих (16 або 53,33%) були виражені ознаки дихальної недостатності. Середня тривалість госпіталізації становила 16,24 днів.

У ІІІ групі хворих віком понад 50 років було 73 (67,59%) особи, із них з супутньою патологією — 62 (57,4%), зокрема — патологія серцево-судинної системи (48 випадків, 77,41%), ХОЗЛ (9 випадків, 14,51%), цереброваскулярні захворювання (6 випадків, 9,67%), злоякісні новоутворення (5 випадків, 8,06%). У пацієнтів віком менше 50 років (32,4%) часто спостерігалося поєднання двостороннього чи багаточасткового ураженням легеневої тканини із супутньою патологією, серед якої найчастіше спостерігалася патологія шлунково-кишкового тракту (7 випадків, 20,0%) сечовидільної системи (5 випадків, 14,28%) та наркоманія (5 випадків, 14,28%), а також хронічні захворювання печінки, патологія ендокринної системи тощо.

За шкалою Pneumonia PORT, 14 (12,96%) хворих належали до II класу, 65 (60,18%) — до III класу, 29 (26,85%) — до IV класу ризику летального кінця. Середня тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі становила 14,82 днів.

Пацієнтів IV групи віком старше 65 років було 12 (35,29%) осіб. Терапія антибактеріальними препаратами з приводу інших захворювань проводилась у 4 (14,7%) хворих, системними ГКС — у 2 (5,88%) хворих, у 4 (11,76%) пацієнтів спостерігалося загострення супутньої патології. На хронічний алкоголізм страждало 6 (20,58%) осіб і 7 (20,58%) — на наркоманію. За шкалою Pneumonia PORT, до II класу належали 11 (32,35%), до III класу — 16 (47,05%), до IV класу ризику — 7 (20,58%) госпіталізованих пацієнтів. Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі становила 14,56 днів.

У V групу ми виділили пацієнтів, що перебували на лікуванні в терапевтичному відділенні не через тяжкість перебігу НП, а зважаючи, головним чином, на соціальні обставини. У цю групу ввійшли також пацієнти з супутньою патологією, хронічним алкоголізмом, але при вирішенні питання щодо госпіталізації керувалися соціальними факторами, а саме — неможливість виконання лікарських призначень в домашніх умовах (в основному, це були люди похилого віку, одинокі), особи без визначеного місця проживання, безробітні та соціально незахищені люди. За шкалою Pneumonia PORT, до II класу належали 27 (64,28%), до III класу — 12 (28,57%) та до IV класу ризику — 3 (7,14%) пацієнтів. Середня тривалість лікування у стаціонарі становила 16,22 днів.

Після визначення тяжкості перебігу та прогнозу НП за допомогою шкали Pneumonia PORT, а також після класифікації хворих відповідно до наявних факторів ризику, ми встановили, що до II класу належало 52 (22,12%) пацієнти, більшість з яких 27 (51,92%) входили до V групи і були госпіталізовані за соціальними обставинами.

Значна частина госпіталізованих хворих 112 (47,65%) належала до III класу ризику, головним чином, це були пацієнти ІІІ та ІV груп, більшість яких становили хворі віком старше 50 років, з супутньою патологією (захворювання серцево-судинної системи — 77,41%, дихальної системи — 14,71%) та хворі на хронічний алкоголізм чи наркоманію віком менше 50 років. Пацієнти цього класу могли лікуватись як в амбулаторних, так і в умовах стаціонару, вибір залежав від конкретної клінічної ситуації. Частина хворих, госпіталізованих до стаціонару, могли б лікуватися в домашніх умовах. На наш погляд, причиною цього було те, що при аналізі історій хвороб ми не в усіх випадках могли оцінити соціальні фактори.

До IV класу ризику було віднесено 71 (30,21%) пацієнта, які належали до І, ІІ та ІІІ груп і за тяжкістю свого стану потребували парентеральної терапії в умовах стаціонару.

Висновки.

1. 1.Серед 112 (47,65%) хворих, що належали до III класу, 62 (55,35%) пацієнти були старше 50 років із загостренням супутньої патології (переважно захворювання серцево-судинної системи та ХОЗЛ).

2. 2.Однією з причин госпіталізації пацієнтів молодого віку була наявність «модифікуючих» факторів та двобічного чи багаточасткового ураження легеневої тканини.

3. 3.Більша частина пацієнтів, які б мали лікуватись амбулаторно, а саме — 27 (51,92%) осіб були госпіталізовані через соціальні умови.

4. 4.Серед 59 (25,1%) пацієнтів з ускладненнями НП, 53 (89,83%) були госпіталізовані вже з наявними ускладненнями, що може бути пов’язано із тяжкістю захворювання або з пізнім зверненням пацієнта за медичною допомогою.

5. 5.Середня тривалість перебування хворих у терапевтичному відділенні була найбільшою у пацієнтів з тяжким перебігом НП (20,33 днів) та практично однаковою у хворих, що потребували терапії в умовах стаціонару (16,24 днів) та були госпіталізовані за соціальних умов (16,22 днів).

Література.

[1] Мишин В. Ю., Григорьев Ю. Г. Раннее выявление и диагностика туберкулеза органов дыхания: Руководство для врачей. — М., 2000.

[2] Наказ МОЗ України від 28.10.2003 р. № 499.

[3] Ноников В. Е. Внебольничные пневмонии: эмпирическая антибактериальная терапия// РМЖ. — 2003. — Т. 11, № 22. — С. 1268−1272.

[4] Синопальников А. И., Сидоренко С. В. Внебольничная пневмония: стандарты эмпирической антибактериальной терапии// Антибиотики и химиотерапия. — 1999. — Т. 44, № 5. — С. 22−28.

[5] Сильвестров В. П. Пневмония: исторические аспекты и современность// Тер. архив. — 2003. — № 9. — С. 63−69.

[6] Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Чернеховская Н. Е. Пневмония. — М., 2002.

[7] Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Яковлев С. В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей// Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. — Т. 5, № 4. — С. 99−117.

[8] Fine M. J., Auble T. E., Yealy D. M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia// N. Engl. J. Med. — 1997. — V. 336. — P. 428−436.