Вплив ВІЛ-інфекції на прогресування ПВГ HBV-інфекції

• * У ВІЛ-інфікованих пацієнтів гепатит B зустрічається частіше і протікає важче.
• * У хворих з поєднаною інфекцією HBV/ ВІЛ некрозо-запальні процеси в тканині печінки зазвичай менш виражені. Однак активна реплікація HBV посилює розвиток фіброзу і підвищує (у 4,2 рази) ризик виникнення цирозу, при цьому швидше настає термінальна стадія захворювання печінки (ТСЗП).
• * У пацієнтів з поєднаною інфекцією HBV/ ВІЛ та цирозом ГЦК виникає раніше і прогресує швидше, ніж у пацієнтів без ВІЛ-інфекції.При ко-інфекції частіше спостерігаються багатовогнищеві ураження печінки.
• * ВІЛ-інфекція, підвищує ризик реактивації гепатиту B після сероконверсії за HBsAg.
• * При ко-інфекції ВІЛ-1 та HBV, особливо при малому числі CD4+ лімфоцитів, підвищується ризик смерті від захворювань печінки.(Ел.ресурс —

В+С

Аналіз клінічної характеристики мікст-гепатиту В+С у поєднанні з детальною оцінкою інфекційного процесу показав, що наслідки гострого мікст-гепатиту більш сприятливі, ніж при моноінфекціях ГГВ і ГГС, віруси надають транзиторне взаємопригнічуючу дію в гостру фазу хвороби, хронізація мікст-гепатиту визначається виключно HCV-інфекцією. Тривала циркуляція HBV ДНК і HBeAg (більше 30 днів), анти-HCV core IgM (понад 2−3 міс) в поєднанні з повторним підйомом показників АЛТ і повторним появою HCV РНК в період реконвалесценції можуть бути основними критеріями прогнозування загрози хронізації при гострому мікст-гепатит В+С.

У внутрішньовенних споживачів наркотиків мікст-гепатити реєструються в 45,7% випадків. Домінують середньотяжкі і тяжкі форми перебігу хвороби (71,7%), нерідко реєструються явища печінкової недостатності, що найімовірніше обумовлено проявом мікст-інфекції на тлі вихідного неблагополуччя печінки. Клініко-лабораторні особливості мікст-гепатитів у споживачів внутрішньовенних наркотиків характеризуються переважанням середньотяжких і тяжких форм хвороби (71,7%), вираженими проявами інтоксикації у жовтяничний періоді, гепатомегалією (89,3−100,0%) і нерідко явищами гепатоцелюлярної недостатності, а також високими показниками тимолової проби.

Результати динамічного контролю за маркерами вірусів при різних поєднаннях (ГГС+ХГВ, ХГС+ХГВ, ХГС+ОГВ) показали, що HCV-інфекція не тільки протікає як моноінфекція, але і пригнічує активність HBV. У всіх хворих з ХГВ з високою реплікативної активності в структурі мікст-гепатиту спостерігалося зниження активності HBV.

Виділено три варіанти клінічного перебігу хронічного мікст-гепатиту C+B:

— типовий,.

• -холестатичний
• -мікст-гепатит з перевагою позапечінкових проявів.

При типовому варіанті наявні симптоми переважного ураження печінки — гепатомегалія, больовий та цитолітичним синдроми при відсутності вираженого холестазу і позапечінкових проявів. Холестатичний варіант характеризується вираженим внутрішньопечінковим холестазом при наявності симптомів ураження печінки — гепатомегалія, цитолітичний синдром, гіпербілірубінемія. При позапечінковому варіанті домінують симптоми позапечінкового ураження. Холестатичний варіант мікст-гепатиту С+В характеризується найбільш значною альтеративною компонентою (наявність вогнищ некробіозу і некрозу, апоптотичних тілець Каунсільмена, постнекротичних гранульом) і фіброзних змін печінки, що дозволяє разглядати цей варіант як найбільш несприятливий у плані розвитку цирозу печінки.

Інші автори серед особливостей клінічного перебігу поєднаних гепатитів відмічають, що 86% - це особи молодого віку від 17 до 24 років, які вживали наркотичні препарати, клініко лабораторні дані в більшості хворих свідчили про приєднання ВГВ до вже наявного ВГС, та нерідко спостерігались дві хвилі, перша — розвиток ВГС з мало вираженою клінічною симптоматикою, друга — ВГС.

Формування сімейних вогнищ HBV-інфекції характеризує висока розповсюдженість HBV-інфекції серед членів сім'ї (68,5%), зараження тісно контактують родичів з реалізацією різних шляхів передачі. Клініко-лабораторні та морфологічні показники HBV-інфекції у хворих з сімейних вогнищ неспецифічні, не залежать від генотипу вірусу і визначаються перебігом інфекційного процесу. У всіх хворих з генотипом, А HBV, які отримали курс противірусної терапії, був відсутній вірусологічна відповідь.

Клініку гострих вірусних гепатитів у наркоманів відрізняє переджовтяничний період з поліморфною симптоматикою, наявність больового синдрому у правій підреберній та епігастральній областях, що зберігається в перші дні жовтяниці, гепатомегалія, пролонгована гіпербілірубінемія і пізня нормалізація рівня АЛТ і АСТ.

При вивченні біохімічних параметрів виявлено, що для наркоманів характерно помірне, поступове підвищення рівня білірубіну в крові (до 150 мкм /л) впротягом 1−15 діб з нормалізацією показника до кінця третього тижня. Концентрація АЛТ і АСТ у крові становить звичайно 1500−2000 МО, тоді як у решти хворих показники вище 1000 МО зустрічаються рідко. Відзначено більш пізня нормалізація рівня цих ферментів в осіб, що вводятьнаркотики. Достовірної різниці в динаміці ЩФ, функціонування белковообразующей і згортання систем печінки у хворих ВГС в залежності від вживання наркотиків поки виявити не вдалося.

Хронічним гепатитом вважається дифузне захворювання печінки, протікає без поліпшення протягом 6 місяців і більше. Кількість вперше виявлених хворих хронічними вірусними гепатитами збільшується протягом останніх 10 років, і, за деякими оцінками, кількість хворих хронічним гепатитом В у Росії становить 3−5 млн осіб, хронічним гепатитом С — від 1,5 до 3 млн осіб. Прогресивно зростає кількість осіб, які одночасно інфікованих декількома вірусами, що викликають розвиток гепатиту, а також вірусом імунодефіциту людини, що суттєво погіршує прогноз захворювання і ускладнює терапію.

Тяжкість перебігу хвороби слід оцінювати в початковому періоді, але не раніше, ніж розвинуться всі клінічні симптоми захворювання. При оцінці форми тяжкості беруть до уваги:

• * ступінь вираженості загальної інтоксикації;
• * стан печінки (паралельно інтоксикації);
• * ступінь вираженості жовтяниці;
• * результати біохімічних досліджень

У більшості хворих спостерігається циклічний перебіг ГВГ, з зворотною динамікою клінічних симптомів і нормалізацією хімічних показників за 1,5—3 міс (гостра фаза — 1−1,5 міс). У цих випадках тривалість жовтяниці при легкій формі становить менше 3 тижнів, при середньотяжкій — 3−4 тижні, при тяжкій — утримується до 1,5 міс. Ациклічний перебіг може бути представлено варіантом затяжного, персистуючого і рецидивуючого ГВГ.

При затяжному перебігу, що спостерігається у 5−10% хворих, хвороба затягується на стадії жовтяниці, частіше в розпал її, гостра фаза патологічного процесу утримується протягом 3 міс і більше. Рецидивуючий перебіг характеризується наявністю загострень, тобто посиленням симптомів гепатиту в період стихання або, здавалося б, настало одужання. Нерідко повторний підйом вмісту сироваткових ферментів спостерігається при дельта-коінфекції. При персистуючому перебігу СМГ після швидкої ліквідації гострої фази тривало зберігається підвищеною активність сироваткових ферментів.

Серед військовослужбовців Російської армії перебіг ВГС — середньоважкий і важкий (87,9%), ВГВ — легкий (75,5%) при відсутності важких.

Легка типова форма характеризується слабко вираженими симптомами інтоксикації і порушенням загального стану; незначними суб'єктивними скаргами, помірною жовтяницею з тривалістю 1−2 тижні, невеликим збільшенням печінки (до 2−3 см), рідко селезінки. Сеча темна, кал ахолічний протягом 1−1,5 тижня. У сироватці крові вміст загального білірубіну не вище ніж 100 мкмоль/л у дорослих. При підвищенні в 2−5 разів рівня АлАТ і АсАт у крові показники протеїнограми і сулемовой проби, а також протромбіновий індекс залишаються без суттєвих відхилень від норми. Показники тимолової проби помірно підвищені.

Середньотяжка форма характеризується помірно вираженою інтоксикацією. Жовтяниця більш інтенсивна і тривала — 2−3 тижні. Печінка виступає з-під підребер'я на 3−5 см. Забарвлення калу і сечі змінені до 2−2,5 тижні. Рівень загального білірубіну у дітей від 85 до 200 мкмоль/л, у дорослих — від 100 до 200 мкмоль/л Активність ферментів АлАТ і АсАТ у крові перевищує норму в 5−10 разів. Протромбіновий індекс знижений до 70−60%, сулемовий титр — до 1,6 од. Показники тимолової проби значно підвищуються.

Важка форма зустрічається майже виключно при ВГВ і BГD. При цій формі на перший план виступають симптоми інтоксикації.

Фульмінантна форма частіше обумовлена поєднаною дією HBV і HDV (70−90%) і характеризується гострим важким ураженням печінки з порушенням її синтетичної функції, коагулопатією (міжнародне нормалізоване відношення — МНО >1,5, протромбіновий індекс — ПТІ <40%) і/або енцефалопатією з відсутністю у пацієнтів вказівок на попередню патологію печінки.